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PSICOTROPOS EN SPCD GUIÓN SPCD Protocolos de actuación farmacológica de los diferentes SPCD Fármacos utilizados en los SPCD Clasificación de los SPCD (IPA) GRUPO I (Más frecuentes / más exasperantes) GRUPO II (Moderadamente frecuentes / moderadamente exasperantes) Psicológicos Ideas delirantes Alucinaciones Depresión Insomnio Ansiedad Psicológicos Identificaciones erróneas Conductuales Agresividad física Deambulación errática Inquietud Conductuales Falta de motivación Agitación Desinhibición Gritos Conducta socioculturalmente inapropiada GRUPO III (Menos frecuentes / controlables) Conductuales Llanto Lenguaje malsonante Preguntas repetitivas Seguir a otros Aunque no existe una relación uniforme entre la severidad de la demencia y los síntomas que aparecen, sí hay unas pautas generales: 1.- Estadíos iniciales la depresión y la ansiedad son relativamente frecuentes así como la retracción social y la falta de iniciativa que podrían ser interpretadas como manifestaciones de la depresión pero actualmente se prefiere entenderlas como una entidad distinta, la apatía. 2 -Estadíos moderados la irritabilidad, las ilusiones delirantes y la agitación son más frecuentes. Cambios de personalidad. Deambulación errática. 3 - Estadíos avanzados un comportamiento desinhibido o inapropiado, la repetición de acciones sin ningún objetivo, la agresividad o una apatía muy marcada son lo más habitual. Psiquiatría geriátrica 2ª edición - Todos los SCPD pueden aparecer en cualquier tipo de Demencia - 90% de Demencias - Descartar causa médica tratable Importancia de las medidas no Farmacológicas - Recomendaciones uso Psicofármacos en Anciano con demencia. El tratamiento farmacológico ha de evitarse siempre que no sea absolutamente necesario. Evitar en lo posible fármacos que bloqueen receptores adrenérgicos y colinérgicos, los muy sedativos o con Vm larga y los que inhiban las enzimas metabolizadoras hepáticas. Iniciar dosis bajas y aumentar más lentamente que en el adulto joven (raramente se recomiendan dosis superiores a la mitad de las usadas en el adulto). Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005. Recomendaciones uso Psicofármacos en Anciano con demencia. No tratar efectos secundarios con otros fármacos, es mejor cambiar el fármaco que los origina. Mantener pauta medicamentosa tan simple como sea posible, idealmente en una toma diaria. A veces, la polimedicación psicofarmacológica puede empeorar los SPCD por induccción de efectos yatrogénicos (como en el delirium) Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005. Agitación 1.Agitación de origen psicótico identificable •Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina 2.Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología afectiva •ISRS y/o Trazodona 3.Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad •Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina, carbamacepina 4.Agitación grave (aguda/subaguda) •Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride Consenso Español sobre Demencias (SEPG), 2005 Demencia con agitación Guías de consenso y recomendaciones de expertos. Empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos. GS Alexopoulos, JE Streim, D Carpenter. The Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 65 (suppl 2) Preferido También considerar Con ideas delirantes Antipsicótico solo Estabilizador + antipsicótico Sin ideas delirantes (Ninguno) Antipsicótico solo Estabilizador del humor solo Preferido También considerar Risperidona 0,5 – 2 mg/día Quetiapina 50 – 150 mg/día Olanzapina 5 – 7,5 mg/día Duración del tratamiento antes de cambiar de dosis si no hay respuesta efectiva: 5 –7 días Duración del tratamiento después de haber obtenido respuesta: 3-6 meses Agresividad 1.Agresividad leve •ISRS y Trazodona •Gabapentina •Ácido Valpróico •Risperidona / Quetiapina 2.Agresividad grave y aguda •Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride, zuclopentixol... 3.Agresividad grave y crónica •Risperidona •Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales •Ziprasidona (¿?) •Ácido Valpróico, Carbamazepina, Gabapentina •Trazodona J. Olivera, 2008 Conducta sexual inapropiada • Terapia conductual, de elección Benzodiacepinas: no parece estar indicado, dado que estas sustancias no poseen un efecto antilibidinal específico; en ocasiones concretas puede resultar útil su capacidad sedativa, pero no como tratamiento continuado. • ISRS: Paroxetina a dosis de 20 mgrs/día. Neurolépticos atípicos: Efecto de reducción del impulso sexual puede estar mediado por la producción de hiperprolactinemia. Especialmente indicados en el caso de que las alteraciones del comportamiento sexual se presenten con otros síntomas, como agresividad o síntomas psicóticos. Risperidona a dosis de 0,5-2 mg/día. Pindolol a dosis de 20 mg/día para disminuir la hipersexualidad en la enfermedad de Alzheimer. Conducta sexual inapropiada Correlación positiva entre los niveles de testosterona en plasma y la presencia de conductas agresivas en pacientes ancianos varones con demencia, mientras que los niveles de estrógenos presentaban una correlación negativa Ventaja de Neurohormonas: una respuesta rápida, la capacidad de efectuar una valoración fisiológica de su actuación a través de la medición de los niveles de testosterona la facilidad de administración (oral, inyectable, parches). Conducta sexual inapropiada Antiandrógenos: Pueden provocar fatiga, ganancia de peso y depresión. • Acetato de Medroxiprogesterona Puede exacerbar una diabetes 3 estudios: 100 mgrs. vía oral ; 100 mgrs por vía im cada 2 semanas ; 300 mg./semana por vía intramuscular durante un año. Todos mejoría a las 2 semanas. Acetato de Ciproterona (Androcur): reducir el impulso y la respuesta sexual 1 comprimido cada 12 horas durante 4 semanas. Transcurrido este tiempo puede incrementarse la dosis hasta 2 comprimidos cada 12 horas. Cuidado en Diabetes, disfunción hepática y ginecomastia. Estrógenos (transdérmicos...) - dietilestilbestrol, comenzando con una dosis de 1 mg/d - parches: alternativa especialmente útil en el caso de pacientes con problemas de comorbilidad con enfermedades somáticas - cuidado: tromboflebitis, embolismo pulmonar – especialmente en pacientes ancianos con movilidad reducida -, enfermedad cerebrovascular, y trombosis retiniana. Tratamiento insomnio en demencia ¿Insomnio Primario o Secundario? Insomnio Secundario Insomnio Primario IACEs Tratar la causa: Zolpidem, Zoplicona -Ambiental Trazodona/ Hipnóticos BZDs Clormetiazol -Médica Mirtazapina NLP sedantes Estabilizantes J. Olivera, 2008 Tratamiento del sundowning (síndrome del anochecer) Trazodona Clormetiazol Zolpidem Considerar neurolépticos y/o estabilizantes Modificado de Pelegriny cols. 2005 Ansiedad Ansiedad secundaria: tratar la causa Ansiedad primaria: Aguda: Benzodiacepinas Pregabalina Clometiazol Crónica: ISRS: de primera elección Trazodona Neurolépticos TRATAMIENTO ANSIEDAD DEMENCIA Trastorno de ansiedad generalizada: Pregabalina 25-225 mgrs. ISRS BZD de vida media intermedia: Loracepam 1-3 mgr/día Síntomas TOC: Sertralina 100-200 mgr./día Fluoxetina 30-40 mgr./día Benzodiacepinas Son menos eficaces que los neurolépticos en la agitación, pero han demostrado más eficacia que placebo. Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión! Lorazepam(0.5 –3 mg) de elección. Alprazolam (semivida intermedia): bien tolerado 0,25-1,5 mgrs. Clonazepam(0.25 –1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal Revisar periódicamente. Inicio y retirada paulatina. Efecto techo de dosis. Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos Trastornos de la memoria (cuadros demencialike) Disminución de la alerta y la concentración Inhibición motora Ataxia, aumento del riesgo de caídas y fracturas Confusión Hipotensión Reacciones de ansiedad paradójica. Abuso y dependencia (riesgo en personas que viven solas) BZD. de Vm larga presentan más riesgo SÍNTOMAS FÁRMACOS EFICACIA Delirios Neurolépticos Alta Alucinaciones Neurolépticos Alta Falsos reconocimientos Neurolépticos Dudosa Depresión Antidepresivos Alta Alteraciones de personalidad No farmacológico Dudosa Deambulación errática Neurolépticos Baja Insomnio Neurolépticos Clometiazol Trazodona Benzodiacepinas Media Conductas inapropiadas Neurolépticos Baja Agitación/Agresividad Neurolépticos Anticonvulsivantes Betabloqueantes Media Neurolépticos Antidepresivos ISRS Hormonas sexuales Media Conductas sexuales inadecuadas Utilidad de diversos fármacos para el tratamiento sintomático de los SPCD Grupo Síntomas que pueden mejorar Anticonvulsivos Agresividad, hostilidad, conductas maníacas, agitación/inquietud psicomotriz Antidepresivos Depresión/síntomas depresivos, trastornos del sueño, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad Benzodiacepinas Trastornos del sueño, ansiedad, inquietud psicomotriz Neurolépticos Alucinaciones, ideas delirantes, agresividad, agitación/inquietud psicomotriz, trastornos del sueño, falta de impulso IACEs Depresión, ansiedad, apatía, alteraciones afectivas, alteración sueño, alucinaciones Memantina Agitación, agresión, impulsividad, sexualidad inapropiada, desinhibición, retraso aparición SPCD EUTIMIZANTES Valproato Comenzar 200-400 mgrs/día. Subir 200 cada 5 días. Ancianos máximo: 15/20 mgr/kilo 1 o 2 tomas. Se metaboliza vía hepática y elimina vía renal. Niveles plasmáticos estables en 5-7 días (monitorizar cada 2 semanas los 2 primeros meses, luego cada 6 meses). Rango terapéutico 50-100 ug/ml Contraindicado en Insuficiencia H. y requiere ajuste de dosis en I.R. Valproato Efectos adversos: Bien tolerado. SNC: Sedación, temblor (bajar dosis o dar B1-antagonista), ataxia Digestivos: naúseas y vómitos, hiperfagia (+), anorexia, pancreatitis, elevación de transaminasas, hepatitis. Otros: trombopenia, leucopenia, agranulocitosis, alopecia (minimiza con zinc y selenio), poliquistosis ovárica. Carbamacepina Se transforma en numerosos metabolitos: Epóxido neurotóxico. Metabolización vía hepática: Cit. P450 interacciones: Disminuye concentración: haloperidol, teofilina, prednisona, VPA, LTG, Ad. Tricíclicos. Aumenta concentración: diltiacem, verapamilo, eritromicina, propoxifeno. Efectos secundarios: Digestivos: diarrea SNC: tics, ataxia, sedación, confusión Cardiovasculares: bradicardia, retraso conducción A-V Hematológico: leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, esplenomegalia Dosis inicial: 100-200/12 h. Subir 200 cada 7 días hasta 400-1200 mg/día. Rango terapeutico: 6-12 ug/ml Si afectación hepática o renal: mitad dosis. Analítica cada 15 días en 2 primeros meses y luego cada 3-4 meses. Anualmente ECG. Estudios aislados (Essa M. 1986, Leibovici 1988, Marin 1989) se observa mejoría en alteración del comportamiento en la Demencia. Otros estudios sin resultados positivos, probablemente debido a dosificación baja (100-300 mg/día) Oxcarbacepina Derivado de CBZ No genera Epóxido (responsable de toxicidad de CBZ). Se metaboliza en hígado independiente de Cit. P450. Buena tolerabilidad en ancianos y escasas interacciones: Aumenta niveles plasmáticos de fenitoina y fenobarbital Reduce el de Carbamacepina No requiere controles hematológicos ni bioquímicos. Eficaz en conductas impulsivas. Dosis: Iniciar con 300 mgr/día y subir 300 semanalmente. Dosis eficaz 600 mgrs. en 2 tomas. Si aclaramiento renal menor de 30 ml/min. Reducir dosis de inicio al 50%. Oxcarbacepina Efectos secundarios: Vómitos, mareos, somnolencia, aumento peso, exantema Hiponatremia: Precaución en I. Renal y pacientes tratados con F. reductores de Sodio como diuréticos, AINES. Medir natremia antes, a las 2 semanas y al mes durante 3 meses de inicio del tratamiento. Se resuelve disminuyendo dosis y restricción hídrica. Estudio Vieta 2008 en TB, se observó mejoría en la impulsividad. Estudio Sommer 2009 para evaluar la eficacia de conductas agresivas y agitación en Alzheimer y Demencia vascular no detectó diferencias. Gabapentina Bien tolerado ancianos. Poca afectación cognitiva. Se elimina sin metabolizar por orina. Insuficiencia renal: ajuste de dosis Efectos secundarios leves (disminuyen con titulación lenta): mareo, somnolencia, confusión, ataxia, mioclonías. Inicio 300 mgrs. Subir 300 mgrs/día semanalmente hasta 600-1800 mgrs./día. En tratamiento de agitación y agresividad en Alzheimer, pocos estudios y contradictorios (series de casos) Estudios de Konalov, Moretti: efecto positivo en SPCD como agresividad, agitación, desinhibición sexual. También en ansiedad e insomnio. Pregabalina Pocos estudios en ancianos. Dolor, epilepsia, ansiedad generalizada, estabilizador ánimo (como coadyuvante). Precisa reducción dosis en IR, no en I. Hepática. Pocas interacciones: potencia efectos de alcohol y loracepam. Efectos secundarios: somnolencia, mareo. Comenzar 25 mgrs noche y subir 25 mgrs. cada 5-7 días hasta 150. Dar en ansiedad, insomnio en demencia. Lamotrigina Dosis: 25 mgrs/día y subir cada 15 días hasta máximo de 200 mgrs/día. Efectos secundarios: (similares a los jóvenes) Mayor riesgo de rash: (Síndrome Stevens-Johnson) Cefalea, nauseas, diarrea, insomnio, inquietud, diarrea, rash. Dosis inicial elevada Escalada rápida Asociación con VPA. Pocas interacciones farmacológicas. Favorable en agitación y agresividad asociada a demencias. No efectos negativos en cognición.(hay estudios que incluso dicen que mejora la cognición- Tekin, Aldenkamp) Topiramato De 2ª elección en ancianos. Interacciones: Acetazolamida y Metformina Efectos secundarios más frecuentes en ancianos: Deterioro cognitivo. Síntomas psicóticos y trastornos depresivos. Acidosis láctica (st. en patología respiratoria y renal) Osteoporosis Pérdida de peso Dosis: Inicio 25/día y subir 25 a la semana hasta un máximo de 100-200 mg./día. Indicado en comportamientos impulsivos y agresivos en demencia (cuidado con efectos secundarios) Estudio de Mowla comparado con Risperidona a 25-50 mgrs da similares resultados. ANTICOLINESTERASICOS EN SPCD CARACTERÍSTICAS DE LOS IACES Donepezilo Rivastigmina Galantamina Mecanismo de Inhibición Reversible Pseudoirreversible Reversible Inhibición AChE/BuChE AChE >>>BuChE AChE G1 = BuChE AChE>> BuChE Semivida eliminación Metabolismo dependiente de P450 Excreción Dosis / Día 70 horas 1-2 horas 5-7 horas Si No Si Renal Renal Renal Comenzar 5 mgrs. a la noche. Al mes subir a 10. Parches 4,6 – 9,5 mg/día Oral Max12 mg/día en 2 tomas 24 mg/día, opción liberación retardada EFECTOS SECUNDARIOS Intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, pérdida de Cefaleas. Aparición/empeoramiento de incontinencia urinaria. Obstrucción vesical. Sensación de inestabilidad/mareo/síncope. Alteraciones del sueño: insomnio, sueños vívidos, alucinaciones Crisis epilépticas. Inquietud psicomotora y agitación (al inicio del tto.) Síntomas extrapiramidales. peso… hipnopómpicas (donepezilo). CONTRAINDICACIONES Contraindicación Absoluta: - Alteraciones en la conducción cardiaca (excepto BRD) ó síncopes de origen no aclarado. Contraindicaciones Relativas: - Ulcus activo o hemorragia gastrointestinal reciente. - Crisis comiciales. - EPOC o asma. - Afección hepática severa - Alcoholismo. Aumentan los efectos de los relajantes musculares tipo succinilcolina (informar a Anestesista). - No asociar 2 IACEs entre si. - Cambio de IACE: - si es por intolerancia, esperar a que cedan efectos secundarios (descanso de 15 días tras el donepecilo y de 7 días tras la rivastigmina y la galantamina). - si es por ineficacia, esperar a instaurar el nuevo un periodo de tiempo equivalente a unas 5 veces la semivida del que se retira. - Eficaces en la apatía( no dar AD si no hay depresión) - Evitar Donepezilo en pacientes con bajo peso. - Evitar Galantamina en pacientes con I. Renal o Hepática. - Evitar Rivastigmina en pacientes con I. Hepática severa. - DONEPEZILO ES EL ÚNICO QUE SE PUEDE USAR EN PACIENTES CON DETERIORO HEPATICO / RENAL MODERADO. Donepezilo Comenzar con 5 mgrs. y al mes subir a 10 mgrs. 1 toma diaria nocturna. Mejoría en depresión, apatía y ansiedad en fases leves y moderadas-graves. Fluoxetina, paroxetina aumentan los niveles de Donepezilo. FDA ha aprobado recientemente una formulación de liberación retardada de donepecilo de 23 mg para estadios moderados y moderadamente graves de la EA. Cuidado con: AINES: mayor riesgo de úlcera gastroduodenal Beta-bloqueantes: aumentan sus efectos cardiacos Efectos secundarios: Diarreas, nauseas, calambres, fatiga, pérdida de peso. Convulsiones, agitación, bloqueo SA o AV, alucinaciones. Ulcera gastroduodenal. Rivastigmina Presenta menos interacciones farmacológicas. Mejor perfil en Demencias con síntomas como apatía, déficits atencionales y trastornos conductuales. Efecto sobre alucinaciones, agitación, apatía, irritabilidad, trastorno apetito, alteración sueño. Dosis de 3-12 mgrs/día vía oral. Parche de 4,6 y al mes subir a 9,5. Efectos secundarios: Nauseas y vómitos st. al inicio Parche: reacciones cutáneas. Mareos, somnolencia, astenia. No se ha demostrado aumento de incidencia de úlcera péptica. Galantamina Retrasan aparición de SPCD en D. vascular y Alzheimer con componente vascular. Conducta motora aberrante, apatía y desinhibición. Comenzar con 8 mgrs. en comprimidos de liberación retardada y subir 8 mgrs. mensualmente hasta 24 mgrs. Prevención en no aparición de SPCD. Efectos secundarios: Dolor abdominal, diarrea, cefalea. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Los 3 IACE a dosis recomendadas durante 6-12 meses, producen mejorías en la función cognitiva, en AVD, el comportamiento y estado clínico general. No hay diferencias de eficacia entre ellos. Los 3 mejoran las funciones cognitivas tras 6 meses de tratamiento, que se traduce más en un retraso en el declinar que en una mejora en tareas específicas deterioradas. Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane 2008 ) MEMANTINA Antagonista no competitivo del receptor NMDA Metabolismo renal: no debe ser administrado en enfermos con insuficiencia renal grave. Dosis de mantenimiento: 20 mg/día Efectos secundarios: Sequedad de boca Cansancio Agitación o nerviosismo Cefalea Náuseas Mareos Escozor urinario Aumento de la libido Hipertonía Alucinaciones MEMANTINA: precauciones Bajo potencial de interacciones farmacológicas o con las comidas. En los ensayos clínicos se excluyó a los pacientes con historia de IAM reciente, ICC en grados III-IV de la NYHA. Se debe vigilar a los pacientes con estas patologías. Evitar el uso simultáneo con otros antagonistas NMDA (amantadina, ketamina, dextrometorfano) Puede incrementar los efectos de L-Dopa, Ago. dopaminérgicos o anticolinérgicos Puede reducir la excreción de hidroclorotiazida. Puede modificar el efecto de antiespásticos como baclofén (Lioresal) o dantroleno. MEMANTINA: precauciones Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de Crisis comiciales. No debe asociarse a fenitoína (disminución). Puede reducir los efectos de barbitúricos y neurolépticos. Los pacientes que la toman deben seguir una revisión oftalmológica periódica. ANTIDEPRESIVOS H1 ADT IRS M1 ISRS IRS ISRN IRN IRN IRND IRD H1 IRN IRNS IRN HT2 IRS NaSSA 5HT IRNS IRN 2 IRS TRICICLICOS - Imipramina (Tofranil) 10-50 mgr./día - Amitriptilina (Triptizol) 10-50 mgr./día H1 - Clomipramina (Anafranil) 10-50 mgr/día ADT M1 IRN IRS - Maprotilina (Ludiomil) 25-75 mgr/día - Nortriptilina (Martimil) 10-75 mgr/día. Es el de mejor perfil de efectos adversos - Lofepramina (Deftan): retirado SON DE SEGUNDA ELECCIÓN -Eficacia contrarrestada por perfil de efectos secundarios: 1.- Estreñimiento: Impactación fecal. Laxantes. 2.- Hipotensión ortostática y mareos: caídas, fracturas 3.- Aumento peso: Obesidad, sobrecarga articular 4.- Toxicidad cardiológica 5.- Toxicidad cognitiva: Alteración memoria y confusión 6.- Sequedad de boca: Caramelos o chicles. 7.- Visión borrosa: Colirio de Pilocarpina 1% cada 4-6 h. 8.- Retención urinaria: Betanecol 10-30 mg cada 3-4 h vo 9.- Sedación 10.- Disminución umbral convulsivo. ISRS •Paroxetina 10-40 mgr. 1 vez/día •Fluvoxamina 50-200 mgr. 2 veces/día ISRS IRS •Fluoxetina 20-40 mgr. 1 vez/día •Sertralina 50-200 mgr. 1 vez/día •Citalopram 20-30 mgr. 1 vez/día •Escitalopram 10-20 mgr. 1 vez/día •Son inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina. •Inhiben diferentes isoenzimas del Citocromo P450: -Farmacocinética ·Buena absorción tras administración oral. Dar con la comida incidencia nauseas y diarrea ·Alcanzan su concentración máxima en 4 a 8 horas. ATD SEMIVIDA Fluoxetina 2 – 3 días Sertralina 26 h Citalopram 35 h Paroxetina 21 h Fluvoxamina 15 h Escitalopram 30 h MET. Norfluoxetina no activos SEMIVIDA 7 – 9 días Características grupo farmacológico: •Su eficacia más su perfil de efectos secundarios los convierte en fármacos de primera elección, excepto en depresiones de las demencias con síntomas parkinsonianos y vasculares. •Si falla un primer ISRS se debe intentar con otro: el 50% de los pacientes que no responden a un primero si lo hacen a un segundo (variabilidad) •No afectan al rendimiento cognitivo. •Valorar interacciones farmacológicas de cada fármaco. (los que menos dan son Sertralina, Citalopram y Escitalopram) y su vida media. Efectos secundarios: 1.- Trastornos gastrointestinales: suelen ceder a los días.(Paroxetina más estreñimiento y Sertralina diarrea) 2.- Pérdida de peso: Cuidado en anciano débil. 3.- Sintomatología extrapiramidal. 4.- Inquietud, ansiedad (st. Fluoxetina) e insomnio: Puede descompensar un equilibrio emocional frágil. 5.- Disfunción sexual 6.- Cefalea. Amiodarona, Clorpromacina, Ziprasidona, Risperidona, Haloperidol, Zuclopentixol, Quetiapina. IRNS IRNS IRN IRS •Venlafaxina (Dobupal, Vandral). • Inhibe recaptación de Serotonina, Na y a dosis altas de Dopamina •A dosis bajas IRS. •A dosis medias se añade IRNA (150 mgr.) •A dosis altas inhibición Dopamina. •Dosis: Inicio con 75 retard/día hasta 375 mgr. •Fórmula retard. •Efectos secundarios: Astenia, cefalea, dolor abdominal, palpitaciones, HTA (diastólica) •Mejor alternativa a los ISRS si no son efectivos (según consenso de Demencias) IRNS Duloxetina (Cymbalta, Xeristar) También indicación en dolor neuropático periférico del diabético y en incontinencia urinaria de esfuerzo de moderada a grave. Dosis: 30 o 60 mgrs. 1 dosis al día. Dosis máxima de 120 mgrs. Efectos 2º: insomnio, estreñimiento, nauseas, sequedad de boca. Evitar si Ccr es menor de 30 ml/min. No dar junto a Ciprofloxacino, enoxacino y fluvoxamina. No dar en insuf. Hepática o renal grave. Puede producir mejoría en la cognición Buen perfil cardiovascular. IRNS -Eficacia antidepresiva similar a los tricíclicos. - Pocas interacciones farmacológicas. Escaso efecto sobre Citocromo P450 (menos la Venlafaxina, más interacciones la Duloxetina) - Retirada del tratamiento lenta: evita sínd. Abstinencia. - Efectos secundarios: - Dosis bajas Dosis altas Nauseas HTA Agitación Insomnio severo Disfunción sexual Agitación severa Cefalea Nauseas severas Insomnio Cefalea NASSA - Mirtazapina . Fórmula flash. H1 NaSSA5HT - Antagonismo alfa2, bloquea receptores histamina y 3 receptores de serotonina. - Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico específico. Antagonista H1. - Dosis: 15-60 mgr. 1 vez/día. 2 - Dosificación nocturna. Dosis bajas en insomnio. -No afecta casi Cit. P450. NASSA Efectos ansiolíticos y favorecedores del sueño. Efectos secundarios: 1.- Somnolencia 2.- Ganancia de peso: Útil en Alzheimer que pierde peso. No aconsejable en pacientes con: 1.- Hipersomnia. 2.- Retardo motor. 3.- Enlentecimiento cognitivo. 4.- Sobrepeso. Asociación de antidepresivos en ancianos, sólo en caso de falta de respuesta. (ISRS+Mirtazapina) IRND IRND IRN IRD Bupropion (Elontril) Bloquea la recaptación de NA y Dopamina. Dosis: 150-300 mgr./día Dar en una dosis por la mañana. Fármaco activador (se da en pacientes muy apáticos y enlentecidos) Útil en Parkinson. No efectos secundarios en esfera sexual (carece de efecto serotoninérgico). Reduce el ansia asociada a dejar de fumar. Insomnio, cefaleas y puede aumentar la TA. AGONISTA MELATONINA Agomelatina (Valdoxan) Agonista de los receptores melatoninérgicos MT1 y MT2 y antagonista de los receptores serotoninérgicos 5HT2c, aumenta la liberación de dopamina y noradrenalina especificamente en corteza frontal. Dosis: 25 mgrs. antes de acostarse (1 comp.) Si a las 2 semanas no hay mejoría aumentar a 50 mgrs. antes de acostar. Está contraindicada la administración de Valdoxan junto con inhibidores potentes del CYP1A2 (ej. fluvoxamina, ciprofloxacino) Contraindicado en insuficiencia hepática Precaución con otros inhibidores moderados del CYP1A2 (ej. estrógenos,propranolol, grepofloxacino, enoxacino) Vida media de 1-2- horas. TRAZODONA (Deprax) Antagoniza e inhibe la recaptación de serotonina. Dosificación: 50-300 mgr./día Dosificación nocturna Efectos secundarios: - Sedación. - Hipotensión ortostática. - Priapismo. Eficaz Eficaz en Demencia con síntomas de: ansiedad o inquietud insomnio agitación en demencia Frontotemporal. Trazodona interacciona con digoxina. / Sedació n Efectos anticolinér g Hipotens. Efectos cardiacos +++ +++ +++ +++ ++ Clomipramina ++ +++ ++ +++ +++ Imipramina ++ ++ ++ +++ ++ Lofepramina ++ + ++ + + Nortriptilina + +++ + + + Maprotilina ++ ++ ++ ++ +++ Mianserina ++ + + + ++ Trazodona +++ - ++ -/+ - Mirtazapina +++ + + + + Citalopram -/+ - - - -/+ Fluoxetina -/+ - - - -/+ +/++ - - - - Paroxetina -/+ -/+ + - - Sertralina -/+ - - - - - - - -/+ ? Amitriptilina Fluvoxamina Venlafaxina Convul. Neurolépticos alfa1 M1 Haloperidol H1 M1 H1 alfa1 Antipsicótico convencional alfa1 D2 alfa2 Clozapina D2 D2 Antipsicótico Atípico DOSIS EN AGITACIÓN Haloperidol: de 1-10 mgrs. Media: 2-3 mgrs. 1 gota= 0,1 mgr Tras 6 semanas se relaciona con progresión del deterioro cognitivo. Zuclopentixol (Clopixol): - 2-15 mgrs. al día. 1 gota= 1mgr. (los comp. son de 10 mgrs) - Comenzar con 2 mgrs. al día. - Dosis única diaria - Mantener 4-6 semanas - Eficaz en agitación, agresividad, conductas disruptivas. Dosis recomendadas de neurolépticos típicos Fármaco D. máxima Anciano(máx.) Haloperidol 30 10 Tiapride 600 300 Zuclopentixol (cisordinol) 150 50 Clorpromazina 1000 300 Modificado de Maudsey Prescribing Guidelines, 2003 Efectos secundarios: - Extrapiramidales: st. Parkinsonismo y akatisia (el anciano es más frecuente) - Hiperprolactinemia - Anticolinérgicos: Centrales: agitación, confusión, empeoramiento cognitivo Periféricos: sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria, glaucoma. - Antiadrenérgicos: hipotensión postural. - Sedación. Neurolépticos típicos Más efectos secundarios que los atípicos. Revisión de Haloperidol por la Cochrane demuestra más eficacia que placebo en el control de la agresividad. Recomiendan uso individualizado dependiendo de tolerancia. Ningún estudio justifica el uso indiscriminado de haloperidol en casos de agitación o trastorno de conducta en demencia. Solo justificado para control de agitación puntual. Clozapina Comenzar con 25 mgrs. Dosis no debe superar 200 mgrs. Puede reducir la violencia y agresividad en casos dificiles. No es un tratamiento de primera elección Puede mejorar la discinesia tardía Efectos secundarios: - Efectos anticolinérgicos: alteración cognitiva. - Puede causar neutropenia (3%) o agranulocitosis (0,52%) - Incrementa el riesgo de convulsiones en relación a la dosis. - Dosis por encima de 550 mg/día pueden requerir tratamiento anticonvulsivo concomitante - Puede causar aumento significativo de peso - La sedación y sialorrea pueden ser molestas - Taquicardia -Antagonismo 5HT2A y D2 -5HT7 Risperidona -Alfa 1 y alfa 2 Dosis en ancianos: 0,5 -3 mg/día. Comenzar con 0,5 o 0,25 en ancianos frágiles. Subir 0,5 cada 5 días (orientativo, valoración individual). Una única dosis al día es posible y suficiente. Tiene sentido emplear dos tomas diarias en pacientes ancianos durante la titulación de dosis. A dosis bajas los SEP son similares a placebo; a dosis altas, aumentan aunque menos que con Haloperidol. La prolactina aumenta igual o más que con Haloperidol (posiblemente el único atípico) Menor aumento de peso que con otros atípicos, pero puede producirlo. Otros: hipotensión (cuidado al principio con antihipertensivos), dolores abdominales, agitación. Bien aceptada en el tratamiento de la agitación y agresividad en pacientes ancianos con demencia. Único con indicación en demencia. Antipsicótico atípico con menos interacciones clínicamente relevantes sea la Risperidona. PERFIL RECEPTORIAL DE RISPERIDONA vs PALIPERIDONA EN RECEPTORES “IN VITRO” (1/Kd nM x 100) Paliperidona Risperidona D2 D2 H1 D2 5HT2a H1 ALFA2 5HT2c ALFA1 ALFA2 ALFA2 5HT2a H1 ALFA1 5HT2a ALFA1 5HT2c 5HT2c PALIPERIDONA Comprimidos de liberación retardada de 3, 6 y 9 mgrd. Efectos secundarios: dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Puede aparecer somnolencia, estreñimiento y sequedad de boca. Puede aparecer aumento de peso. Una vez al día, tomada por la mañana. Tragarse enteros Precaución en pacientes que tengan problemas hepáticos graves. No se recomienda su administración a pacientes con problemas renales graves. Olanzapina -Antagonismo 5HT2A y D2 -D1, D3, D4 -5HT2C, 5HT3, 5HT6 -Alfa 1, M1, H1 Dosis en ancianos: 2,5-10 mg/día. Dosis más altas de 10 mgrs. son menos eficaces y no se han distinguido significativamente del placebo. Una única administración al día nocturna. Eficaz en el tratamiento de psicosis, agitación y agresión en la demencia pero no autorizada por aumento de riesgo de sufrir ACVs. SEP inusuales, excepto acatisia ocasional Riesgo de aumento de glicemia y dislipemia. Mayor aumento de peso que con otros antipsicóticos Las mujeres pueden requerir dosis más bajas que los hombres, pues sus niveles plasmáticos son más altos. Quetiapina Ancianos: Comenzar con 12,5-25 mgrs a la noche. Dosis media de 100. Puede subir hasta 300-400 mgrs. día. Ansiolítico, hipnótico, menos efectos sobre delirio y alucinaciones. Dosificación: -Antagonismo 5HT2A y D2 -5HT6, 5HT7 -Alfa 1, alfa 2 y H1 - dos veces al día - una dosificación única diaria para dosis totales inferiores o iguales a 400 mg y una vez el paciente ha sido estabilizado. Formulación retardada (prolong). Para problemas de sueño no usar el prolong. Antipsicótico de elección en la Demencia de la enfermedad de Parkinson y Demencia por cuerpos de Lewy. Ziprasidona -Antagonismo 5HT2A y D2 -5HT1A, 5HT1D, 5HT2C, 5HT7 -D3 -Alfa 1 -Inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina Comenzar 20 mg dos veces al día (aumentando hasta 80mg/12h) No inhibe Cit. P-450: pocas interacciones (interesante en anciano). Pocos efectos secundarios extrapiramidales. Poco aumento de peso (el que menos de los atípicos). Su perfil farmacológico sugiere ventajas potenciales para la ansiedad y la depresión asociadas. Somnolencia y mareo como principales efectos secundarios Prolonga ligeramente la media del intervalo QT Se recomienda su administración con la comida pues aumenta su biodisponibilidad. Existe la vía parenteral: Cada vial contiene 20 mg de ziprasidona en 1 ml de solución inyectable Aripiprazol Posología: - La dosis inicial es de 5 mg/día, administrada una vez al día. - Subir cada 2 semanas hasta 10 mgrs. - No se requiere ajuste de dosis en sujetos 65 años, aunque la experiencia en esta población es limitada. Escasos estudios. - No se requiere ajuste de dosis en pacientes con daño renal, daño hepático . - Pocos síntomas extrapiramidales. Buen perfil metabólico. - La concentración en plasma en estado estacionario se logra en unos 14 días. - Los niveles se reducen con carbamacepina, (por lo que habría que aumentar la dosis de aripiprazol) y aumentan con la fluoxetina y paroxetina. Aripiprazol Efectos secundarios: - Puede interaccionar con antihipertensivos produciendo hipotensión. - Cuidado en diabéticos por posible aumento de glicemia. - No se la ha asociado con la prolongación del QT - No aumenta los niveles de prolactina - Casi no afecta al peso - Carece de efectos secundarios extrapiramidales Otros efectos: dolor de cabeza, ansiedad, insomnio, náuseas, vómitos, somnolencia, mareos, cansancio, estreñimiento y dolor, sobre todo en los brazos, las piernas o las articulaciones Elección según enfermedades intercurrentes - Enfermedad de Parkinson: Quetiapina - Diabetes, dislipemia, obesidad: evitar Olanzapina, clozapina y antipsicóticos típicos (especialmente los de potencia baja y media) - Prolongación del espacio QT o insuficiencia cardiaca: evitar clozapina, ziprasidona y antipsicóticos convencionales (especialmente los de potencia baja y media). - En general, el antipsicótico de elección ante enfermedades intercurrentes: Risperidona en primer lugar, seguido de Quetiapina. Guías de consenso y recomendaciones de expertos. Empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos. GS Alexopoulos, JE Streim, D Carpenter. The Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 65 (suppl 2) Haloperidol 1 mg 5 mg 10 mg 20 mg 30 mg Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina 5 75 2.5 100 10 250 10 325 20 425 20 600 30 675 30 900 35 900 45 1200 Risperidona Ziprasidona 1 40 3 100 5.5 140 10.5 15 180 240 60 250 500 900 Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos típicos Clorpromacina 1300 The Expert Consensus Guideline Series; Optimizing Pharmacologic Treatment of Psycotic Disorders. Editors: J.M. Kane, S. Leucht, D. Carpenter, J.P. doherty. Journal of Clinical Psychiary 2003: 64 (suppl 12). Página 25 Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer La risperidona y la olanzapina tienen una eficacia significativa para el tratamiento de la agresividad en las personas con demencia y la risperidona también es eficaz en el tratamiento de la psicosis. El riesgo sustancialmente aumentado de accidente cerebrovascular y de otros resultados adversos con la risperidona y la olanzapina y el aumento general de la mortalidad asociado con el uso de los antipsicóticos atípicos en las personas con demencia, hacen que estos tratamientos sean inadecuados para su uso sistemático en la práctica clínica, a menos que los síntomas impliquen un riesgo marcado o perturbación extrema. Ballard C, Waite J. (Revisión Cochrane, 2008 )
