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BRADICARDIA FETAL DURANTE LA ANALGESIA EPIDURAL PARA EL PARTO CASO CLÍNICO • 32 a, secundípara, 50 kg, 1.50 cm. No antecedentes médicos ni qx. • Meconio en líquido amniótico.FCF 118, dilatación 4 cm.perfusión continua oxitocina dosis? • AE en L2-L3 previo relleno vascular 500 ml RL. • 20 mg bupi 0.25 % •Nivel snsorial adecuado,sin hTA •FC 53 •FCF 120 • 20’ 15 mg bupi 0.25% atropina 0.6 mg. CASO CLÍNICO • 90’ • Tratamiento deceleraciones tardías (DIPS tipo II ) Variabilidad normal Posición decúbito lateral izq Oxigenoterapia pH = 7.22 Oxitocina • A los 20’ pH = 7.19 CESÁREA 60 mg bupi 0.5% 50microgr fenta MONITORIZACIÓN FETAL • Placenta v. Umbilical oxigenación fetal PRESIÓN PERFUSIÓN HIPOXIA FETAL •Hipertensión arterial GC •bradicardia SFA •Meconio en líquido amniótico •Alteraciones RCF, equilibrio ácido base • Cardiotocografía método fiable. • RCF normal • FC basal 120 – 160 lpm • fluctuaciones entre 5 – 25 lpm de amplitud • Ausencia de desaceleraciones ANOMALÍAS RCF • Anomalías ritmo basal FCF • Bradicardia marcada, < 100 lpm malf.cardiaca • Bradicardia intensa y prolongada, < 60 lpm SFA • Taquicardia aislada, moderada, 160 – 180 lpm FCF • Taquicardia > 180 lpm corioamnionitis • Taquicardia > 200 lpm taquiarritmia fetal frm vagoliticos SI SE ACOMPAÑAN ALTERACIÓN EN VARIABILIDAD PEORDE PRONÓSTICO • Desaceleraciones regulares DIP I • Desaceleraciones precoces, orígen vagal reflejo por compresión cabeza fetal. • No se acompañan de acidosis DIP II HIPOXIA FETAL • Acidosis aparece dp de 5 episodios • Hipoxia miocárdica y reacción vagal • Hiperactividad uterina • hTA o HTA FLUJO UTEROPLACENTARIO •Toxemia gravídica •Frms simpát efecto alfa • Diabetes materna, hipotrofia fetal • Desaceleraciones irregulares • Compresión del cordón umbilical. DIPS III • No se corrige al administrar O2 a la madre. • Si amplitud > 70 lpm y > 60’’ SFA • Desaparición de fluctuaciones • Variaciones espóntaneas, confirman buena adaptabilidad del feto. • CAUSAS • Prematuridad, sueño fetal • Taquicardia • Opiáceos, anestésicos, BZD, vagolíticos, sulfato magnésico • Hipóxia, ácidosis • Medición del pH fetal • Micropunción del cuero cabelludo. • Anomalías en cardiotocograma o color meconial de líquido amniótico. •Se requiere dilatación de 2 – 3 cm y rotura de membranas. • Además se mide pO2 y pCO2 y se calcula exceso de bases xa dicernciar acidosis respiratoria de metabólica • En algunos casos de SFA se mantiene normal (hiperventilación materna, prematuridad,anomalías congénitas...) pH = > 7.25 pH 7.20 – 7.24 pH < 7.20 ANESTESIA PERIDURAL LUMBAR • Dificultades en la gestante • escasa cooperación • Problemas de flexión de columna • Dificultad en identificación de estructuras por edema • Posición de la gestante TÉCNICA • Punción L3-L4; L4-L5 • Técnica pérdida resistencia • Aguja Tuohy cal 17 –18 • DOSIS TEST. • Fijar cateter y decúbito lateral • Después de inducción control de FC y TA. • 15’ control nivel de analgesia. • Reducir ligeramente dosis AL • Oxígeno a la madre, sb en fase de expulsión ELECCIÓN ANESTÉSICO LOCAL FASE DILATACIÓN • Bloqueo sensitivo, manteniendo tono ms perineales. No obstaculizar rotación normal de cabeza fetal FASE EXPULSIÓN • Relajación perineal (S2, S3, S4) y mantener tonicidad ms abdominales ( T11, T12) ÉSTERES ( 2 – cloroprocaina) • Rápida hidrolización (seudocolinesterasas plasmáticas) • Poca toxicidad materno fetal. • Instauración anestésica rápida y bloq sensit-motor excelente. Analgesia instaurauración rápida: cesárea, forceps... AMIDAS Bupivacaína: • Inicio de acción más lento. • bloqueo motor moderado 0.25% - 0.125% • larga duración de acción Ropivacaína: Similar a la bupi con efecto más breve y menos tóxico Lidocaína: • 1% FASE DILATACIÓN • 2% FASE DE EXPULSIÓN 0.2% SOLUCIÓN ADRENALINA INDUCCIÓN Lido 1% Lido 2% 1/200000 MANTMINTO PERINEAL 4-8 4-6 4-6 3-5 Bupi 0.125% 1/400000 Bupi 0.25% 1/200000 Bupi 0.5% 1/200000 15 6-10 4-6 10 5-10 3-5 15 6-14 5-12 Mepi 2% Mepi 3% 8 - 8 - 10-15 1/200000 Dosis de anestésicos locales en analgesia peridural lumbar en parto vaginal 6- 14 5-12 PERFUSIÓN CONTINUA Ventajas • Analgesia más estable • Reinyec. Innecesareas o menos fr • [ AL]p más bajas en madre y feto. • Menos riesgo inyección IV accidental • Menos FR Hta. • Bloqueo motor menos intenso Técnica Inducción: 10-12 ml bupi 0.25 % Perfusión: 10-25 ml/h bupi 0.125% 0.0625% EFECTOS DE AP EN EMBARAZADA Dilatación cervical • resistencia cervical: analgesia reduce catecol. Y bloq señales nerviosas superiores. Trabajo uterino más • actividad uterina eficaz • Posibles alt acomodación fetal Los oxitócicos normalizan la contractilidad y duración de FASE I Contracciones uterinas • Efectos directos: AL, opiáceos, adrenalina (efecto betamimético)..( > depresión contrc con Lido) • Efectos indirectos: cambios en circulación uterina, inhb reflejo Ferguson, catecol maternas, compresión VCI, hTA • ¡¡ Evitar hTA y compresión aortocava • Es fr observar contracciones uterinas, ceden en 10-15’. • AP APENAS INFLUYE EN PROGRESIÓN DEL PARTO Fase de expulsión • La AP prolonga la fase expulsión casi en el 50%, en primíp y multíparas • Hipotonía de elevadores del ano • Disminución de deseo de empujar ( reflejo de Ferguson) Dificultad en flexión rotación, sbtodo presentaciones posteriores FORCEPS AP CON DOSIS REDUCIDAS DE ANESTÉSICO LOCAL SIN BLOQUEO MOTOR EXCESIVO APENAS MODIFICA DESARROLLO DEL PARTO EFECTOS AP EN EL FETO • Sólo concentraciones tóxicas de AL modifica gravemente el RCF • Desaparición transitoria variabilidad • Desaceleraciones tardías ( breves, entre 27 contracciones) • Hipótesis • FSUP • Efecto directo AL en corazón fetal ALTERACIÓN RCF Complicación obstétrica • AP limita la intensidad de la acidosis fetal No daño fetal
