Download RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
FACULTAD DE MEDICINA “ALBERTO HURTADO”
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Caso Clínico
Roger Hernández Díaz
RESUMEN HISTORIA
CLÍNICA





Nombre: GCC
Edad: 6 años
Sexo: Masculino
Lugar procedencia: Cusco
RELATO



Tiempo Enfermedad
Inicio
Curso
: Cinco días
: Insidioso
: Progresivo

RELATO: Previamente asintomático

5 dai:


4 dai:


Se agrega malestar general.
3 dai:


Paciente presenta tos seca intermitente, sensación de alza
térmica y cefalea frontal.
Comienza a presentar aumento de volumen en región
submaxilar y parotídea bilateral. Tos persiste sin variación.
1 dai:

Se añade dolor abdominal, vómitos en 3 oportunidades,
además de dolor en región submaxilar y parotidea. Malestar
general se acentúa y acude a la emergencia de este
hospital donde se decide su hospitalización.

FUNCIONES BIOLÓGICAS


Apetito
Actividad
: Disminuido (2 días)
: Disminuida desde inicio de
la enfermedad



Sed
: Aumentada
Deposiciones: Normales
Sueño
: Alterado desde hace un día

ANTECEDENTES

BCG, polio, DAT, DIVA, HIB, SPR
FA

PATOLÓGICOS




Hospitalizado en Centro de Salud por “Infección
Intestinal”.
Primo de 4ª: 3 dai inicio de enfermedad presenta
aumento de volumen en región submaxilar.
FAMILIARES

No contributorios

EXAMEN FÍSICO



ASPECTO GENERAL





FC: 120 FR: 24x’
T: 38º axilar
P/T: 102%
P/E: 125% T/E: 104%
Paciente en regular estado general
quejumbroso, con tendencia al sueño.
febril,
Piel: Caliente, No lesiones
TCSC: No edemas
Ojos: Eritema conjuntival leve
Aumento de volumen bilateral en región
parótida con dolor a la palpación.

Tórax y Pulmones:





: Amplexación conservada
: Sonoridad conservado
: VV normales
MV pasa bien
CV :


Inspección
Percusión
Palpación
Auscultación:
RCR bi pulsos periféricos presentes y simétricos,
Abdomen:


RHA (+), dolor difuso a la palpación
Hígado a 3cm DRCD.

Genito urinario:


RHA (+) dentro límites normales
Sistema Nervioso:




Paciente somnoliento
Fuerza: Difícil de evaluar por dolor intenso
muscular.
Tono: 2/4
Signos meníngeos: Ausentes.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. Parotitis
2. Síndrome doloroso abdominal

D/C pancreatitis aguda
3. Eutrófico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS





1.-Presentación de curso corto, con signos y
síntomas inespecíficos.
2.-Paciente que presentan hinchazón de la
glándula salival, sin complicaciones
3.-Pacientes con parotiditis y complicaciones.
4.-Sin síntomas aparentes ,pero con una
típica respuesta de anticuerpos
5.-Pacientes con orquitis o epididimitis sin
compromiso de las glándulas salivales
MANIFESTACIONES CLINICAS

Pródromo: En promedio de 1 a 2 días
Fiebre , anorexia ,cefalea (particularmente
marcada), dolor muscular (especialmente en
el cuello).

La temperatura se incrementa lentamente
alcanzando 38.9 -39.4 Al momento de que la
enfermedad se expresa totalmente la fiebre
es leve o está ausente.
HALLAZGOS (Columbus Children’s Hosp)
Hallazgo
Fiebre
Vómitos
Letárgia
Hinchazón (Parótida)
Convulsiones
Dolor abdominal
Diarreas
Delirium
Porcentaje
94%
84%
69%
47%
18%
14%
08%
06%
COMPLICACIONES

El compromiso del SNC ocurre al 5 día
de inicio de la enfermedad (3 a 10 d)
Puede preceder al compromiso de la
parótida o en ausencia de esta.
EXAMEN DE LABORATORIO
FECHA:
 Hcto
 Leucocitos
 Bastones
 Segmentados
 Eosinófilos
 Monocitos
 Linfocitos
 Plaquetas
 TP
 TTP
19-02
35
12, 100
4%
78%
1%
9%
8%
80,000
19-02
13,300
0%
89%
0%
03%
8
80,000
13.9/12.3
36.6/33.4
EXAMEN DE LABORATORIO
FECHA:
• Glucosa
• Urea
• Creatinina
• Calcio
• Sodio
• Potasio
• Cloro
• Proteínas T.
• Albúmina
• TGO
• TGP
19-02
56
43
0.5
7.9
129
3.81
101
5.4
2.8
54
141
19-02
39
0.5
136
3.34
108
-
20-02
127
047
141
3.84
108
-
-
35
58
Sindrome de Reye


Inicio abrubto de vómitos y encefalopatía
en pacientes que se están recuperando de
una Enf. Viral (Varicella e Influenza)
CDC: 1.-Evidencia de encefalopatía.
2.-Compromiso hepático (Hig graso
o elevación de enzimas hep.)
3.-No mejor explicacion.
Hipoglicemia, TP, Bilirrubinas normales
EXAMEN DE ORINA
FECHA:
19-02
21-02
21-02
• Hematies
0
• Leuco.
1-3
0-2
• Urocultivo
Neg
Neg
EXAMEN BACTERIOLOGICO Y VIRAL
• Tifico O
Neg
Neg
• Tifico H
Neg
Neg
• Brucella
Neg
Neg
• Hemocultivo
Neg
Neg
Neg
• Leptospira
IgM 6.9 (VN < 10 (-))
• HIV *(23/02)
Neg
Influenza
19/02/
EVOLUCIÓN (18 horas)




Paciente NPO
Paciente presenta vómitos en forma persistente.
BHE = - 685 Vómitos = 300 cc/18 horas.
ABD: Doloroso, impresiona resistencia a la
palpación RHA (-)

Dx = Pancreatitis aguda

Solicitan  Hgma. SU, ecografía I/C cirugía.
19/02/05







9:30 a.m.
PA = 80/50
Taquicárdico, pulsos filiformes se indica bolo
ClNa 20 cc/mg
Posterior al bolo pulsos normales
PA = 90/60 se indica mantenimiento
2,300 cc/m2/2 g h
Paciente persiste con vómitos
EVALUACIÓN POR Cx


ABD: Dolor a la palpación profunda en
epigastrio
Mc
Burney
dudoso
RHA
(disminuida rebote (-1)).
Imp. Dx.
1. Pancreatitis
2. Sind. Doloroso Abdominal


D/C pancreatitis
D/C apendicitis
Pancreatitis



Cc: 80% Dolor ABD ,dolor máximo en
pocas horas, fiebre en el 30%.
Amilasa elevada en mas del 90%
Normal en 24 – 72 horas,elevada en
Apendicitis,colecistitis,parotitis ,etc..
Ecografía: Menos densa que el higado
Pancreatitis
Etiología:
 No Infecciosas.
Trauma, drogas, Enf. metabólicas, Vasculitis,
S. Reye
 Infecciosas:
Paperas y coxsackievirus, adenovirus,
influenza, CMV
Salmonella ,Mycobacterium TB, Leptospira,
Brucella, E colli.
Toxoplasma, Plasmodium, taenias




Coxsackievirus B: Meningitis aséptica,
miocarditis, diarrea moderada.
Daño en el acino pancreático.
Como parte de Sindrome
mononucleosido.
Asociado a CMV en pacientes HIV.
ECOGRAFÍA



Páncreas: De características normales
Bazo: Tamaño adecuado 90 x 25 mm a
nivel del hilio pequeño bazo accesorio.
Informe:



Esplenomegalia
Poliesplenia
Líquido libre abdominal escaso.

Plan:





Hemograma
Solicitan lipasa
TAC: De acuerdo a evolución
Evaluación por cx pediátrica.
Amilasa = 30
19/02/1:30 a.m.







FC: 112
FR: 28
T: 38º
Paciente febril, irritable
Refiere dolor abdominal y vómito porraceo
Piel: DLN
TCSC : No edema
T y P: DNL
CV : NCR bi pulsos periféricos normales SS
II/VI


ABD: Hígado 3 cm DRCD. Dolor difuso a
la palpación a predominio cuadrante
superior derecho no se palpa bazo.
SNC: Alerta Glasgow 15 pupilas
simétricas, no rigidez nuca, no Babinsky.
Imp. Dx

I





II.
Síndrome febril
Parotiditis complicada con pancreatitis
Síndrome mononucleósico
D/C EAV
Fiebre tifoidea
HDA

HEMOGRAMA









Leucocitos
Bastones
Segmentado
EDS
Monocitos
Linfocitos
Plaquetas
TP
TPT
:
:
:
:
:
:
:
:
:
13,300
0
89
0
03
08
80,000
13 9/12.3
36.6/32.4

PLAN






Monitorización
Hidratación EV
Repetir Hgma. E, v, creatinina, TP, TTP
Fibrinógeno AGA Aglutinación hemocultivo
Lipasa.
Anticuerpos heterófilos

Lamina Periferica:




Leucocitosis con desviación izquierda
Trombocitopenia moderada.
Amilasa: 30
Lipasa: 29
Mononucleosis Infecciosa (MI)


Es la presentación más característica de
la infección por virus Epstein Barr
(EBV)
Síndrome caracterizado por: fiebre,
faringitis, linfadenopatía general,
esplenomegalia, linfocitosis atípica y
producción de anticuerpos heterófilos.
Manifestaciones Clínicas

Otros agentes responsables de MI con
anticuerpos heterófilos (-):
CMV
 Toxoplasma
 Rubeolla
 Hepatitis A
 HIV
 Adenovirus

Manifestaciones Clínicas


Sx principales: Fiebre, linfadenopatía y
severo dolor faríngeo
Severidad de cuadro:


Niños: leve generalmente
Adultos: más severo
Fiebre


Duración : 6 días en promedio –
ocasionalmente 2 semanas
Niños pequeños pueden cursar afebriles
Faringitis


Dolor faríngeo, sx
cardinal.
Hallazgos:




Amígdalas
hipertróficas
Congestión / eritema
50% exudados
25% petequias
Linfadenopatía


Generalizada
Características





No confluente
(único)
Dolor leve
Consistencia
aumentada
2-4 cm de tamaño
Involución:
Desaparece en días a
semanas
Hepatitis



Hepatomegalia: 10 a 15%
Hiperbilirrubinemia: 25%
Transaminasemia: 80%
Manifestaciones dermatológicas


Presente en 3 -19%
Presentaciones:










Eritematoso
Macular
Papular
Morbiliforme
Urticariforme
Escarlatiniforme
Petequial
Hemorrágico
Vesicular
Frecuencia ↑ con uso de
Ampicilina
Esplenomegalia


Entre 2da y 3ra semana, presente en el
50% de pacientes
Complicaciones: ruptura espontánea o
post traumática, hemorragia, shock
Manifestaciones Neurológicas








Meningitis aséptica
Encefalitis
Polineuritis
Neuritis óptica
Parálisis de nervios craneales
Mielitis transversa
Ataxia cerebelar aguda
Panencefalitis Esclerosante Subaguda
Otras Manifestaciones






Tos paroxística, neumonía atípica, derrame
pleural
Pericarditis, miocarditis
Púrpura trombocitopénica, anemia
hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis
Orquitis
Nefritis, Insuficiencia renal, GN
Artritis, pancreatitis, proctitis
Anormalidades Hematológicas

Recuento de leucocitos es variable
1ra semana: Leucopenia o leucocitosis

2da semana: Linfocitosis atípica > 10%
(Menos frecuente en niños pequeños)


Anemia Hemolítica : 3%

Trombocitopenia : 50 %
19/02/06 h

EXAMEN FISICO



Fotofobia, febril, inyección conjuntival, rush
mácula eritematoso en tórax.
Aumento de volumen simétrico, en región
parotidea.
ABD:


SNC:



B/D hígado a 2 cm DRCD traube libre.
Activo despierto no signos meníngeos.
Se envía muestra IgM para leptospira
Serología para EBV (Negativo)
20/02/05
EXAMEN FÍSICO
 FC : 130x’
FR: 20x’
94/62
 SNC:

T: 38.4º
Somnoliento, rigidez de nuca (+)

Resto examen sin variación

Punción Lumbar




Leucocitos
Hematíes
Glucosa
Proteínas
=
=
=
=
0
300
35 mg / dl
143 mg/dl
PA:
22/02/05
EXAMEN FÍSICO





Paciente en REG quejumbroso con tendencia al
sueño.
Inyección conjuntival
ABD: Hígado a 3 CDRCD RHA (+) B/D dolor
difuso a la palpación
SNC: No signos meníngeos.
RyP: Examen sin variación

Se solicita:



Aglutinaciones
: Negativas
HIV
: Negativa
Ecografía cardiaca : Efusión pericárdica leve
No vegetaciones
HIV



El crecimiento bilateral de la parótida es
un hallazgo común de los pacientes con
HIV.
Es secundario a infiltración de los
linfocitos CD8 dentro de la glándula.
Esta en el 20 – 50% de pacientes con
HIV que adquieren SIDA
HIV


Frecuentemente es la primera manifestación
de la infección adquirida en forma perinatal (x
= 4.6años)
HIV puede predisponer a otros virus
Como CMV, Epstein Barr virus.
Am. J. Dis Child. 147:45-48,1993
23/02/
EXAMEN FÍSICO
 Paciente en mejor estado general, febril.
 Presenta dolor muscular generalizado.
 ABD:



Distensión abdominal leve, RHA (+),
Dolor difuso a la palpación
Hígado a 3 cm DRCD

Resto Examen sin variación

Se solicita:

Eco Abdominal: Líquido libre en cavidad

Paracentesis



Leucocitos
Glucosa
g/dl
: 1,120 (PMN: 20% MN: 80%
: 43 g/dl
Proteínas: 1.29
Rp: Cloranfenicol 75 mg/k + Amk 20
mg/mg x 1 d.
Peritonitis primaria



Peritonitis en ausencia de hallazgos
intraperitoneales, como perforación.
Raramente se desarrolla en paciente
previamente sano, el factor más
predisponente es el sindrome nefrótico.
Mecanismo fisiopatológico desconocido
Vía hematógena, siembra linfática,
migración transmural a través del intestino
edematoso, ascenso del tracto
genitourinario femenino.
Peritonitis Primaria

Streptococcus pneumoniae ,S pyogenes
Staphylococcus aureus.

Escherichia coli y klebsiella spp.

Mycobacterium tuberculosis.
Peritonitis

Aire libre, sangre o bilis, multiples
bacterias, proteina >1g/dl, glucosa <
50mg/dl.
--->P. Secundaria.
24/02/
EXAMEN FISICO
 Paciente luce mejor
 FC : 80x´
FR: 23x’ T: 37.7º
100/65


Dolor muscular: En disminución
IgM EB (-)
PA:
25/04/
 Piel: No lesiones

CV:

No se encuentran soplos
Se recibe IFI viral Influenza A control (+)x2
26/02
EXAMEN FÍSICO
 ABD:


RHA (+) no masas. No dolor a la palpación hígado
a 3 cm. DRCD
Resto: Normal
28/02
 Se indica alta
 Dx Influenza A.
Influenza
Epidemiología




Es el primero de los virus respiratorios
aislados y caracterizados.
Gran impacto en la morbimortalidad 38,000
muertes al año en EE.UU. 300,000
hospitalizaciones al año.
Las
epidemias
ocurren
con
cambio
antigénicos menores de las proteínas de los
virus.
Las pandemias con cambios antigénicos
mayores.







En el siglo XX se han demostrado varias
pandemias.
1918 influenza española (20 millones de
muertos)
1957 la gripe asiática
1968 Hong Kong
1977 Russia
Peru: (2001) en Tumbes Lambayeque y La
Libertad.
pacientes febriles (174) con gota gruesa (-)
* 35% dengue3
* 30% influenza
Agentes Etiológicos

Orthomyxouviridae



Tres grupos básicos A B C
* Poner dibujo pagina 23
Clasificación


La Hemaglutinina (HA)  15 subtipos
La Neurominina (NA)  3 subtipos
Virus Influenza
Agentes Etiológicos

Nomenclatura






Tipo de virus
Lugar geográfico donde se aisló por primera vez
Número de cepa
Año de aislamiento
Sub tipo
Ejemplo:

Pandemia de 1977 A/USRR/90/77/H1N2
Diferencia entre los Diferentes
Subtipos
Caracteris Serotipo A Serotipo B Serotipo C
ticas
Huesped
Humanos,
aves, cerdos,
equinos
Manifestación Grandes
Clínica
pandemias
Solo humanos Humanos,
cerdos
Enfermedad
severa
No pandemia
Enfermedad
leve
Infección
Viral
Modo de Infección


Mediante aspiración de secreciones
Contacto directo con una persona
afectada
PERIODO DE CONTAGIOSIDAD
 Influenza A


Influenza B



6 días antes de inicio de síntomas y 1 semana
después de la infección.
1 día antes de iniciar síntomas
2 semanas después de la infección
Se considera que es mayor 24 horas antes del
inicio de los síntomas y el periodo
sintomático.
PERIODO DE INCUBACION
 24-72 horas
Eventos Inmunológicos




Los anticurepos contra (HA) son críticos para
la neutralización del virus.
Los anticuerpos contra la (NA) no están
asociados con la disminución de la severidad
de la enfermedad ni con la disminución de los
porcentajes de transmisión.
Los anticuerpos IgG en sangre y locales son
importantes para neutralización del virus.
Despuées de una infección de duración de la
inmunidad decrece paulatinamente y la
protección contra una variante viral es
variable.
Eventos Inmunológicos



La inmunidad contra un tipo de
influenza dura al menos 4 años.
La reinfección (3 años) es 2%
(influenza al 12% / influenza B)
Edad es un factor importante en la
reinfección (< en niños pequeños)
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones
Gastrointestinales




Croup
Las mialgias en los músculos de la pantorrila
son particularmente notorias.
Son sintomas GI mas frecuentes en niños
pequeños (4-10 años)
Caracterizados por:



Dolor agudo abdominal intenso
Diarrea
Vómitos
Lancet 1:23 291-291, 1975
Text Book Pediatric Infectious Disease (Feigin)
Manifestaciones
Gastrointestinales


Convulsiones febriles asociadas a inicio
abrupto de la fiebre
35% de los pacientes hospítalizados en
A. Hong Kong 68/H3N2.
Complicaciones

La complicación mas frecuente de
influenza son las infecciones
bacterianas del tracto respiratorio: 10%




Otitis
Neumonia
Sinositis
Miositis aguda
Compromiso Neurológico




La patogenia es desconocida y podría
ser el resultado de invasión de virus a
nivel del SNC o a niveles de
citoquinas proinflamatorias.
Encefalitis y meningitis
Sindrome de Reye (58/100,000)
Sindrome de Guillain Barré
J med Viral 58: 430-435, 1999
Complicaciones



Enfermedad cardiaca: parotiditis y
miorcarditis
Parotiditis aguda
Otras complicaciones observadas:



CID
Muerte subita
Glomerulonefritis y falla renal
J Clin Invest. 38: 199-212, 1959
Tratamiento



Terapia de soporte
Control de fiebre y mialgias
Tratamiento infección sobreagregadas
(S.
pneumoniae,
Haemophilus,
Influenzae y S. pyogenes)
Tratamiento