Download Material presentado por la Dra Rocculi, María Teresa

JORNADAS APUBA 2011
Dra Rocculi, María Teresa G.
Bioquimica de Planta del Laboratorio Central
del Instituto de Oncología Angel Roffo.
Mail marite_dorre@yahoo.com.ar
ASPECTOS VINCULADOS A
LA GESTIÓN DE CALIDAD EN
EL LABORATORIO Y EL ROL
DEL ADMINISTRATIVO Y EL
TECNICO
Preguntas que intentaremos resolver:
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Que se entiende por calidad
Que se entiende por gestión de calidad
Que es un proceso y que tipos de proceso
Como los representamos.
Donde insertamos el laboratorio
Etapas del proceso del laboratorio
El administrativo y técnico de laboratorio
Que es un indicador de calidad
Formas de establecer la no conformidad del cliente
Esta es la historia de unas
personas llamadas
TODOS ALGUIEN
CUALQUIERA
NADIE
La calidad era un trabajo muy importante que
debía hacerse y TODOS estaban seguros
de que ALGUIEN lo haría.
CUALQUIERA lo podría haber hecho
pero NADIE lo hizo.
Debido a ello ALGUIEN se enfureció
porque era obligación de TODOS.
TODOS pensaron que CUALQUIERA lo haría, pero
NADIE se dio cuenta de que no TODOS lo harían.
Finalmente TODOS culparon a ALGUIEN
cuando NADIE hizo
lo que CUALQUIERA podría haber hecho.
Que se entiende por calidad?
La norma IRAM ISO (organización Internacional de
Normalización) 8402:1994 define como calidad el
conjunto de características de una entidad que le confiere
la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas y las
implícitas.
Ishikawa** (1986) dijo que trabajar en calidad consiste en
diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo
más económico posible y siempre satisfactorio para el
usuario.
**Filósofo japonés de la administration de empress
La teoría de Ishikawa era manufacturar a bajo costo
Una valiosa aportación de Ishikawa es el diagrama
causa- efecto que lleva también su nombre (o de pescado).
El diagrama causa-efecto es utilizado como una
herramienta que sirve para encontrar, seleccionar y
documentarse sobre las causas de variación de calidad
en la producción
CALIDAD
ES LA
GENTE
A
C
A
P
C
D
A
P
C
D
P
MEJORA
CONTINUA
D
MEJORA
CONTINUA
MEJORA
CONTINUA
Dra Telma Brich
Que se entiende
calidad
y tipos de calidad
Cuales
sonporlas
consecuencias
de
no trabajar con calidad?
Las consecuencias son “el costo de la no calidad” que son las
perdidas económicas y una forma de graficarla es la PIRAMIDE DE
HARRINGTON
1
10
100
Detectar y arreglar problemas en el
área de trabajo
Detectar y arreglar problemas una
vez que ha salido del área de
trabajo
Reparar el problemas detectado
Por el cliente
CALIDAD EN SALUD
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•
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•
Un alto nivel de excelencia profesional
Un eficiente uso de los recursos
Un mínimo riesgo para el paciente
Un alto grado de satisfacción del paciente
Impacto final en la salud
Organización Mundial de la Salud
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•
Enfoque al usuario
Liderazgo
Participación del personal
Enfoque de Sistema para la Gestión
Mejora continua
Enfoque basado en hechos
Enfoque basado en procesos
CAMBIO EN EL CONCEPTO DE
TRABAJO
• Viejo enfoque de trabajo:
centrado en la producción
• Actual enfoque de trabajo SGC
centrado en la satisfacción de los
usuarios=clientes=pacientes
Que se entiende por gestión de calidad?
• La formaGestión
según la cual
un
Sistema
de
Salud,
de calidad
un Programa de Salud, una Red de servicios o
un establecimiento maneja el tema calidad
dentro de su ámbito de acción.
» OPS-2004-DOCUMENTO DE TRABAJO DR
AZEVEDO
*GARANTÍA DE CALIDAD
*CALIDAD TOTAL
*MEJORA CONTINUA
Y requiere del trabajo de todos
TODOS!!!
!!!
¿ Por qué TODOS ?
Crea una atmósfera psicologica segura
Promueve y estimula la creatividad
Convoca el consenso para tomar decisiones
Crea un compromiso común
Aumenta la eficacia de la tarea. En el equipo
siempre hay un plus de producción
Baja la omnipotencia y el personalismo
Descubre intereses y genera opciones
“Nadie puede ser mejor en todo.
Pero cuando todos combinamos
nuestros talentos podemos ser
mejores en casi todo.”
Aristóteles
ETAPAS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
DEL LABORATORIO (SGC)
Certificar/Acreditación
El modelo de SGC que se describe a continuación, se alinea a los requisitos de la Norma ISO
9001:2000
Que es un proceso y que tipos de proceso hay?
“Serie de tareas de
valor agregado que se relacionan
para transformar un insumo en producto “R. Chang
“Es una serie de tareas y actividades desarrolladas de manera lógica y secuencial ,
con un objetivo común, que se vinculan entre sí directa o indirectamente para la
satisfacción del usuario para transformar insumos en productos, bienes o servicios”.
Comisión Central de Control de calidad de la CABA
Diferencia entre proceso y
procedimiento
Escribir lo que
se hace y hacer
lo que se
escribe.
Todo trabajo es un PROCESO.
Proceso
Procedimiento
Qué se hace.
Cómo se hace.
PROCEDIMIENTO
Conjunto de instrucciones que indican cómo hacer una tarea.
Características:
• Los procedimientos pueden ser generales u operativos.
• Definen las responsabilidades individuales.
• Establecen los documentos (planillas, informes) requeridos.
• Definen el tipo y forma de controlarlo.
Dra Telma Brich
Tipos de procesos
•
•
•
•
Proceso clave
Sub procesos
Procesos estratégicos
Procesos de apoyo
Veamos la atención hospitalaria como un
proceso global…
Docencia e
Investigación
PROCESOS
ESTRATEGICOS
Dirección
PROCES
O
PRINCIP
AL
PROCESOS
DE APOYO
Consejo Asesor Técnico
Administrativo
Como
¿Como representamos un proceso?
Flujograma
Representación
gráfica mediante
símbolos de las
etapas de un
proceso para su
análisis, discusión
o comunicación.
Dra Telma Brich
Paciente con
prescripción medica
Ingresar datos al SIL
Toma de muestra
Tiene
preparación
adecuada?
Espera en sala
extracciones
SI
N
O
Reprogramar
turno
Preparación
muestra
Muestra para
procesamiento
analítico
Dra Telma Brich
Vamos a dedicar el resto de la charla al
proceso de atención de pacientes en el
laboratorio y principalmente, al rol del
administrativo y técnico.
Que pasa con un paciente
efectuarse un análisis?
necesita
)
El médico y el paciente son clientes (internos y
externos) del laboratorio y esperan de él…
El médico:
Menú adecuado de análisis
Información
Resultados confiables
Tiempo de respuesta razonable
Informe claro, con valores de
referencia y asesoría de interpretación
Que el laboratorio sea investigador,
educador, consultor y miembro del
equipo de trabajo
El paciente :
Trato cordial
Obtener turno para la fecha que
necesita
Cumplimiento de horarios
Instrucciones claras y por escrito
Exámenes de alto valor diagnostico
Confidencialidad
Un cuando se hace análisis
Las etapas que transita el paciente
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•
Localizar el laboratorio (Señalética)
Esperar para ser atendido (Tiempo de espera administrativo)
Solicitar turno (Trato personal administrativo, oportunidad del turno)
Recibir las instrucciones (Información)
Realizar los trámites administrativos previos a la atención (Información y
trato del personal involucrado)
Concurrir el día de la citación
Admisión en el laboratorio (Tiempo de espera y trato personal administrativo)
Aguardar para ser atendido (Tiempo de espera y confort de la sala de espera)
Toma de muestra (Trato personal profesional y/o técnico)
Retirar los resultados (Demora en la entrega, tiempo de espera administrativo,
trato del personal)
Pero otra forma de expresar el proceso es…
Proceso clave
Sub Procesos
Bioseguridad
Administración
Comienza: solicitud de
Análisis
(insumo)
Política de
calidad
Objetivo de
calidad
Recepción del paciente
Suministros/
compras
Etapa preanalitica
Toma de muestra
SGC
Tratamiento de la muestra
Mantenimiento
Etapa analítica
Mediciones
Autoevaluación
validaciones
Soporte informático
Informe
Etapa postanalítica
Procesos
de apoyo o
logísticos
termina: informe
(producto)
Interpretación y
recomendaciones
Mejora
continua
Proceso
estratégico
El laboratorio deberá asegurar la
calidad
• Previniendo errores anticipándose al mismo
• Evaluando errores y establecer su impacto (no se
buscan culpables si no soluciones)
• Corrigiendo errores al menor costo ($)
Pero siempre el mensaje es que el error más fácil de
subsanar es el que no se comete por eso es clave
la prevención.
En la guía de hematología y hemoterapia del hospital Virgen
de las nieves (España-Versión 1-2008)
Clin. Chem. 1997 Aug; 43: de un total de 40.490 análisis totales se
observó una frecuencia de error del 0,47% y cuando se analizó el origen
arrojó el siguiente resultado:
Etapa preanalitica
68,2%
Etapa analítica
13,3%
Etapa postanalítica
18,5%
De lo consultado podemos ver que occila entre 60-80%
ETAPA
PREANALITICA
Etapa preanalitica
La secretaría junto al extraccionista son
las principales caras visibles del
laboratorio, son quienes tiene acceso al
paciente, y sobre los que suele recaer el
juicio de valor de cómo funciona el
laboratorio
:
Percepción de calidad
• de Espera:
Sala
Ubicación
Accesibilidad
Señalética
Espacio adecuado
Personal de
seguridad
Climatización
Sanitarios
Secretaría:
Recepción adecuada
Personal suficiente
Puntualidad
Turnos
No perdida de
resultados
Información o
instrucciones
Área de extracciones:
Puntualidad
Orden y limpieza
Espacio y confort
Material descartable
Trato personal
Idoneidad del extracc.
Normas de bioseguridad
(descartadores y manejo
de cortopunzantes)
Errores frecuentes administrativos:
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•
•
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•
Aceptación de solicitudes incorrectas
Omisión/confusión de datos
Omisión/confusión de prácticas
Ingreso de prácticas no solicitadas
Instrucciones incorrectas o incompletas: clearence de creat.
Ingreso de pacientes sin preparación adecuada: ayuno,
estudios hormonales, marcadores oncológicos.
• Ingreso de muestras sin identificación
• Ingreso de muestras no adecuadas
• Turnos mal asignados o no registrados.
No debe olvidarse que muchos errores comienzan en una
orden mal confeccionada
Los sistemas informatizados de laboratorio han reducido parte
de estos errores
La preparación cuidadosa del paciente, la toma y el
manejo adecuados de las muestras son los primeros
pasos que garantizan resultados válidos. Son muchas
las variables que en estas etapas se presentan, que
influirán en el resultado de la medición y afectarán a
la calidad del servicio que se ofrece.
Existen diversos factores relacionados con el paciente
que pueden afectar los resultados del Laboratorio.
Estos factores pueden dividirse en aquellos que no se
pueden modificar y los que pueden controlarse por
medio del paciente, médico o personal del
Laboratorio.
Factores relacionados con el paciente
la raza, el sexo, la edad, embarazo, y fase del ciclo menstrual
Como curiosidad en lo referente a el
tiempo.
• Con referencia a las muestras a veces hablamos de años: Ej
Fosfatass alcalina en adultos o niños
• A veces hablamos de meses: títulos de anticuerpos en
infecciones virales.
• A veces hablamos de días del mes Ej hnas del ciclo
femenino
• A veces hablamos de hora Ej cortisol basal y 17 hs o
prueba de sobrecarga de glucosa (basal y 120 min)
• A veces hablaremos de minutos: prueba de TSH/TRH.
Basal y 30 min.
Por lo tanto en un mismo paciente tenemos
circunstancias que pueden determinar una
variabilidad que impacta en el resultado
• Estrés es un estimulo para la concentracion plasmática de
hormona del crecimiento,
prolactina, cortisol,
catecolaminas,
aldosterona , renina y metabolitos
como la glucosa, colesterol, las proteínas transportadoras,
los factores de coagulación, lactato, y las células
sanguíneas, se ven afectados por períodos largos de
tensión.
Ejercicio intenso: Evitar
el ejercicio o el trabajo
muscular vigoroso durante
tres días previos a la toma
de una muestra evita la
alteración de los niveles de
Creatinquinasa,
Lactatodeshidrogenasa,
Potasio, Glucosa, Lactato,
Creatinina, Urea, y factores
de la coagulación
Ingestión de alcohol etílico-
Enzimas hepáticas
Glucosa
Triglicéridos
Ácido úrico
Lactato
 Fumar puede producir
resultados equívocos en
algunos analitos, como el
colesterol, lipasa, amilasa,
glucosa,antígeno
carcinoembrionario,y
afecta
la
absorción
gástrica en la prueba de
tolerancia a la glucosa.
Otros factores que influyen
•
•
•
•
•
Postura
Procedimientos médicos
Palpaciones y masajes
Cirugias o inyecciones intramusculares
Medicaciones
En los sistemas biológicos, los cambios suelen ocurrir
siguiendo ritmos biológicos bien definidos. Los más
comunes son el período menstrual y el ritmo
circadiano.
Es importante
comprender los
patrones
rítmicos y programar
la toma de muestra
adecuadamente,
aplicando este
conocimiento a la
interpretación de los
resultados. Estos
ritmos además, varían
con la etapa de la vida.
En las pruebas dinámicas o de estimulación o
supresión, se deben tener bien en cuenta el apego
estricto a los tiempos programados y la correcta
identificación de cada uno de los tubos con la
hora
en
que
se
tomó.
Analicemos ahora la toma de muestra
Este es el momento en que el extraccionista es la vedette del laboratorio
• Una muestra mal recolectada ( por fallas previas o
asociadas a la extracción) dará lugar a un informe
confuso o incorrecto y ello conducirá a una
evaluación equivoca del estado homeostático del
paciente determinando la toma correcta de
decisiones por parte del plantel médico.
• Algunos errores se pueden evitar interrogando al
paciente y otros dependen de nosotros.
Ya atendimos al paciente, y le sacamos sangre… y
ahora: PREPARAMOS LA MUESTRA
1.-El orden de llenado de tubos.
2.- Es crítica la calidad, la cantidad y la representatividad de la muestra
3.-Se agita suavemente y evitando espuma. Luego se colocan los tubos en gradilla
con las tapas hacia arriba
4.-Mediante la centrifugación se produce
Suero se separe por activación
El plasma por el anticoagulante.
Siempre los tubos tapados para evitar evaporaciones y proyecciones.
5.- Si no se procesaran a corto plazo guardar en heladera de 2-8C. Si requieren ser
guardadas a largo plazo se recomienda freezer a -20°C previa separación del
paquete globular o coagulo. Protegidas de la luz (optativo).
6.- Causas de remuestreo:
Inherentes a la extracción inadecuada o
defectuosa muestra, recipiente, conservación,
identificación inadecuada.
Inherentes a interferentes: hemólisis, lipemia,
bilirrubina
Estasis venoso
• El torniquete no debe durar más de 2 min.
Si no se altera la relación entre elementos formes de la sangre
y el líquido
El orden de carga del tubo
Clinical and laboratory stándard
Hemolisis
Debe evitarse la hemólisis de la muestra, ya
sea por trauma, por expulsión demasiado
rápida de la sangre, por contaminación con
antisépticos , agitación muy vigorosa, o por
dejar la muestra almacenada demasiado
tiempo sin separar. Los compuestos más
afectados son aquellos que tienen
concentraciones altas a nivel intracelular,
como el potasio, fosfato, Ck, LDH, TGO.
Almacenamiento:
Hay situaciones…
Cada Laboratorio debe tener su protocolo
operativo para aceptar o rechazar muestras
basándose en las consideraciones expuestas.
Las muestras que son inadecuadas por falta de
información,
procedimiento
de
toma
incorrecto, preparación inadecuada del
paciente, que no se hayan preservado
correctamente, o que se hayan viciado por
almacenamiento o transporte inapropiado, o
por cualquier otra razón válida, deben
rechazarse, y tomar medidas para la toma de
nuevas muestras bajo las condiciones
adecuadas.
Consecuencias del remuestreo
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1-Insatisfacción del cliente
2.-Demora diagnóstica
3.-Aumento de $
4.-Complicaciones severas.
Como medimos la calidad en la etapa
preanalitica?
•
Con INDICADORES
• Un indicador es un elemento de screening para
detectar problemas. Matemáticamente son
cocientes entre datos.
• Exiten tres tipos
– De estructura Ej: n° de técnicos / sección
– De proceso Ej n° de repeticiones/ total de paciente
– De resultados Ej: n° de orinas/ sección
Veamos algunos indicadores de la
etapa preanalítica
• Pacientes/ Extraccionista
• Asientos en sala de espera/ total de pacientes
• % de reextracciones
– N° de repeticiones por hemólisis
– N° de repeticiones por escasa muestra
• Boletas rechazadas o con problemas / total de boletas
· N° de omisiones semanales en el ingreso de análisis solicitados
• Tiempo de espera promedio de la atención de pacientes
En general la recaudación de datos conviene hacerla durante 15 días cada
6 meses y comparar el antes y despues de la aplicación de una medida
de mejora
Las formas de ver la conformidad
del paciente son
• Encuestas de satisfacción por escrito
• Información directa durante el contacto con el paciente (
Ej.: durante la toma de muestra)
• Consulta telefónica
• Registro de quejas ( Libro de quejas)
Las quejas son un indicador habitual de un bajo grado
de satisfacción, pero la ausencia de las mismas no
necesariamente indica un elevado grado de
satisfacción, por lo que esta herramienta por si sola
no es un buen elemento de medida.
MANUAL PROCEDIMIENTO
OPERATIVO DE
HEMATOLOGÍA DEL
INSTITUTO ANGEL ROFFO
POQ01-00VERSION 00
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CONTENIDO DEL DOCUMENTO OBJETIVO El objetivo es describir
el proceso, los procedimientos, como a si mismo los formularios y registro
de la sección Ej hematologia
ALCANCE Muestras sangre entera con EDTA destinada para la
realización del hemograma .
REFERENCIAS Manual de Toma de muestra, Manual de
eliminación de deshechos. Manual del equipo automatizado.
DEFINICIONES
RESPONSABILIDADES
DESARROLLO
ANEXOS
REGISTROS
MANUAL DE
CONTINGENCIA DEL
INSTITUTO DE ONCOLOGIA
ANGEL ROFFO POQ0200VERSION 00
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Información sobre seguridad, general y complementaria a los procedimientos…………………………………………...2
Principios generales de seguridad y salud……………………………………………………………………………….....2
Manipulación de sustancias químicas
Productos químicos como factores de riesgo…………………………………………………………………….3
Identificación de sustancias……………………………………………………………………………………………...…4
• Almacenamiento de Productos Químicos………………………………………………………………………………..6
• Manipulación de material de vidrio……………………………………………………………………………………....7
• Manipulación de equipos eléctricos……………………………………………………………………………………... 7
•
Heladeras…………………………………………………………………………………………………………………...7
• Dispositivos de calefacción……………………………………………………………………………………………….7
Baños de incubación……………………………………………………………………………………………………….7
Estufas.……………………………………………………………………………………………………………………..8
Centrífugas………………………………………………………………………………………………………………..8
Instrumental analítico……………………………………………………………………………………………………..8
Actuaciones en casos de emergencias:
- Incendios………………………………………………………………………………………………………………….8
-Frente a la contingencia de incendio……………………………………………………………………………………. 13
- Contingencia con productos químicos………………………………………………………….. ……………………...14
-Frente a la contingencia de derrame químico…………………………………………….… …………………………..16
- Conductas ante la contaminación o exposición al químico…………………………… ……………………………….17
- Electrocución…………………………………………………………………………………………………………… 18
Manipulación de deshechos……………………………………………………………………………………………..18.
Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………..……19
Anexos…………………………………………………………………………………………………………………….20
•
CAMBIOS OPERACIONALES PRODUCIDOS EN EL LABORATORIO CENTRAL DEL
INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL ROFFO A PARTIR DE LA INCORPORACION DE
NUEVA TECNOLOGIA Y SISTEMA INFORMATICO
Ashcar, S; Pérez, N; Rosasco, J; Coggiola, O; Ross, A; López Delgado,N; Rocculi, M.; Miotti, J; Bruke, A; Godoy, R; Campagna, R .
Conclusiones:
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Los cambios experimentados por el laboratorio tras la incorporación del
sistema informático OMEGA y la modernización del equipamiento fueron:
Aumento en la capacidad resolutiva del laboratorio.
Reducción en la demora de entrega de informes.
Elaboración de un informe único.
Mejora en la trazabilidad de las muestras.
Reducción en los errores en las etapas pre y post analíticas.
Mejoras en la implementación de Controles de Calidad Interna y Externa.
Generación de una base de datos con un archivo único por historia clínica.
Agilización de la estadística.
Racionalización de gastos.
Mejora en el clima laboral y mayor motivación en la tarea
diaria.
CambiosOmega
operados
• Sistema informatico
3000
• Sysmex xs1000 vs ks
• Cobas 911
• Cobas E 411
• Contratación de CCE: CEMIC
• CCI: Insight (hematologia)/ QCS para hnas,
Marcadores tumorales, y química.
“
Somos lo que hacemos día a día,
de modo que la excelencia no es
un acto sino un hábito.”
Aristóteles
Dra Telma Brich