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Primera Reunión Internacional en Hipertensión Arterial Pulmonar
Diagnóstico. Estratificación y Tratamiento
Fisiopatogenia I
Dr. Jorge O. Cáneva
Profesor de Medicina
Jefe Sección Neumonología
Hospital Universitario
Fundación Favaloro
Buenos Aires. Argentina
18-19 de abril de 2008
Monterrey. México
Arteria Pulmonar
Normal
Hipertensión Pulmonar
Fisiopatogenia
Introducción
....” Finalmente, debo decir que yo uso el término Endarteritis deformante,.......
que adicionalmente estoy convencido que esta enfermedad está causada por el
crecimiento de una masa del tejido interior vascular durante su desarrollo hacia
una nueva formación pseudomembranosa de tejido conectivo, mientras que
esto es ocasionalmente, pero de ninguna manera siempre, causado por
inflamación.....Yo he repetidamente expresado que el término “inflamación”
particularmente con el apósito de “crónica”, tan usado para caracterizar
procesos, realmente no tiene nada que ver con procesos de inflamación real”.
(Journal of the Association of Doctors in Vienna, Year XXI, 8.11. 1865, pp
357-361)
Profesor Dr. Julius Klob, 1839-1879, patólogo del Rudolfsspital,
Viena. Primera descripción de hipertensión pulmonar primaria.
Caso clínico
 Mujer 38 años
 CF III
 HTP severa
 TVRP negativo
 Fallo de VD (3 internaciones entre enero y febrero 2006)
 Distancia al 6’ wt: 192 m
 Insuficiencia respiratoria tipo I
Hipertensión Arterial Pulmonar. Fisiopatogenia
Directorio
Características anatómicas y fisiológicas
Mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores
Segundos mensajeros. Papel en la vasculatura pulmonar
Canales de Potasio. Rol en el tono vasomotor
Sustancias mediadoras del tono vascular pulmonar
Catecolaminas
NO
Prostaciclinas
Endotelinas
Péptidos natriuréticos
Mecanismos vasoconstrictores
Vasoconstricción pulmonar hipóxica (Euler-Liljestrand)
Aumento de la presión venosa pulmonar (Kitajew)
Fisiopatogenia
Fisiología de la circulación pulmonar
Rasgos especiales de la circulación pulmonar
1- Ausencia de capa de células musculares lisas arteriolares
2- Baja resistencia de perfusión
3- Reflejo de vasoconstricción hipóxica
4- Ausencia de control central de la PAP, aún en ejercicio
5- Vasodilatación activa por regulación autonómica
6- Vasodilatación pasiva
7- Vasodilatación activa pulmonar vs extrapulmonar
Comparación de las Circulaciones Pulmonar y Sistémica
Esquema de la circulación pulmonar
arterial
microvascular
venoso
Pc
Pa
Pv / PLA
Rc
Ra
Rv
.
Q
Compliance
Mediciones pulmonares
Circulación pulmonar. Zonas de West
Distancia
I Colapso
Pa = PA
II Cascada
PV = PA
III Distensión
IV Presión intersticial
Flujo sanguíneo
Balance intracelular de calcio
Influencia de los mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores
a1, 5HT2, TXA2, A1, AVP1, ETA
Fosfolipasa C
VC
IP3, IP4
PGI2, b2, D1
NO, ANP, BNP
Proteína Gs
GC
AMPc
GMPc
VD
ICa2+
SCa2+
IK (Hiperpolarización)
Proteína G1
NO, EDHF, O2, ANP, PGI2
TXA2, A1, D2
Tono vascular de reposo
Relación entre endotelio y células musculares lisas
Ca2+
Hiperpolarización
Kv
KATP
K+
Dexf
K+
O2
Ca2+
Hiperpolarización
Ca2+
IP3, IP4
KCa
K+
GMPc
AMPc
Miosina
ATP
?
Actina
Miosinkinasa
GMPc 
Guanilato-ciclasa
PDE
Bombas
de Ca2+
AMPc 
Adenilato-ciclasa
Célula muscular lisa
Ca2+
Ca2+
NO
PGI2
NO-sintetasa
Prostaciclin-sintetasa
Célula endotelial
Biología del endotelio vascular pulmonar
Fisiología de la circulación pulmonar
Mecanismos vasoconstrictores de la circulación
pulmonar
1- Vasoconstricción pulmonar
hipóxica (Euler-Liljestrand)
2- Aumento de la presión venosa
pulmonar (Kitajew)
Incremento de la vasoconstricción hipóxica pulmonar
durante la acidosis
Acidosis
Despolarización CE
Actividad sintetásica de NO en CE
Hipoxia
Mecanismo
Vc hipóxica
Vasoconstricción
(Euler-Liljestrand)
Inhibición
Activación
Causas de hipertensión pulmonar precapilar
Trombo- Cardiopatía Factores de
embolismo congénita riesgo débiles
Hipertensión portal
Anorexígenos
Anfetaminas, HIV
Obstrucción
Mecanismo
stress
Desconocido
HPI
Esporádica
Familiar
Predisp.
genética
Enf. del
colágeno
Sínd. del
aceite
tóxico
Inflamación
Hipoxia
EPOC
Fibrosis
pulmonar
Vc pulm.
hipóxica
Mecanismos patogénicos
Remodelación
Vasoconstricción
Hipertensión pulmonar
Trombosis
Reacción de la pared vascular al stress mecánico
Distensión pulsátil
Trombosis/
Lesiones mecánicas
Luz
PGI2 Endotelina
Endotelio
PAI-1
+ NO
Célula
muscular
lisa
Fibroblastos
Hipertrofia
Contracción
+ prot. de matriz
+ Elastina
Relajación
Hipertrofia
+ prot. de matriz
+ Colágeno
Espacio intersticial
Mediadores secuenciales
Fuga
de
proteínas
plasmáticas.
Trombina
Fibrinógeno
Rol del hiperflujo en Hipertensión pulmonar
Hipertensión pulmonar cardiogénica
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Presión venosa pulm. 
Cardiopatía congénita
CIA
Presión pulm. + flujo 
Flujo pulmonar 
Stress hidrostático
(pulsátil)
Stress de rozamiento
Expresión genética
Endotelina ... NOS
Daño
endotelial
Proliferación CML
+ Fibrosis intimal
Vasoconstricción
HP
Trombosis
Remodelación
Causas de hipertensión pulmonar en EPOC
Hipoventilación
Shunt
Bajo V/Q
Hipoxia
alveolar
Hipoxia
arterial
Poliglobulia
Vc pulm.
hipox
Inflamación
Remodelación
intersticial
Inactividad
física
expresión genética
Pérdida
de vasos
Viscosidad
Vasoconstricción
Remodelación
HP
Trombosis
Tromboembolismo
Caso clínico
 Mujer 38 años
 HTP severa
 CF III
 TVRP negativo
 Fallo de VD (3 internaciones entre enero y febrero 2006)
 Distancia al 6’ wt: 192 m
 Insuficiencia respiratoria tipo I
Hipertensión pulmonar idiopática
Trombosis
Proliferación miointimal
Arteriopatía plexogénica
Arteria pulmonar muscular
Ac monoclonales anti a actina
músculo liso
Tinción de orseína para fibras
elásticas
Barbera. Eur Respir J 2003; 21: 892-905
Muchas gracias por su
atención