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LESIONES NERVIOSAS
EN LOS BLOQUEOS
NERVIOSOS
PERIFÉRICOS
BLOQUEOS NERVIOSOS
PERIFÉRICOS
 Mejor control del dolor
 < incidencia de NVPO
 < estancia hospitalaria
 > satisfacción del paciente
 Disponibilidad de nuevos materiales
BNP: COMPLICACIONES
Sólo pueden estimarse en series muy grandes.
Varía entre 0,02 y 3,5 %.
Sólo 11 % relacionadas con técnica anestésica.
95 % recuperación en 4-6 sem. Y 99% en 1 año.
Depende de:
tamaño muestra
tipo estudio:
prospectivo 10-15 %
retrospectivo 0,5-1 %
definición de lesión y tiempo de seguimiento del paciente
BNP: INCIDENCIA
Brull R. Anesthesia and Analgesia 2007;104: 965-74
revisión de 32 trabajos
BPB IE 2,84 %, BPB Ax 1,48 %, BF 0,34 %
Barrington MJ. RAPM 2009; 34: 534-541
8200 BNP
incidencia 0,04 % (IC 95% 0,008-0,1 %)
Orenbaugh SL. RAPM 2009; 34: 251-255
5436 BNP. Incidencia 0,05 %
Borgeat A. Anesthesiology 2001; 95: 875-880
521 BPB IE. Incidencia 3,6 % (plexopatía severa 0,2 %)
BNP: INCIDENCIA
 Auroy Y. Anesthesiology 1997; 87: 479-86
 21.278 BNP
 Prospectivo observacional 10 meses
Lesión Radiculopatía paraplejia convulsiones
nerviosa
N
4
4
0
16
n/10000
1,9
1,9
0
7,5
IC 95 %
0,5-4,8
0,5-4,8
0-1,7
3,9-11,2
BNP: INCIDENCIA
 Auroy Y. Anesthesiology 2002; 97: 1274-80
 43946 BNP. Prospectivo observacional 10 meses
BIE
BSC
Bax
BMH
BPL
BF
BC
BHP
3459
1899
11024
7402
394
10309
8507
952
neuropatía
1 (2,9)
0
2 (1,8)
1 (1,4)
0
3
(2,9)
2 (2,4)
3 (31.5)
convulsiones
0
1 (5,3)
1 (0,9)
1 (1,4)
1
(25,4)
0
2 (2,4)
0
ANATOMÍA
 Red vascular intrínseca
 Dentro del endoneuro
 Función nutricia
 Red vascular extrínseca
 En el tejido conectivo
extraperineural
 No función nutricia
 Control adrenérgico
TIPOS DE LESIÓN
 NEUROAPRAXIA (CONTUSIÓN AXONAL)
 Lesión nerviosa reversible
 En ENG disminución velocidad de conducción
 AXONOTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL AXÓN)
 NEUROTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL FASCÍCULO)
TIPOS DE LESIÓN
 NEUROAPRAXIA (CONTUSIÓN AXONAL)
 AXONOTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL AXÓN)
 Preservación del perineuro
 Inicio regeneración a las 6 sem
 Mejor regeneración en jóvenes y lesiones distales
 NEUROTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL FASCÍCULO)
TIPOS DE LESIÓN
 NEUROAPRAXIA (CONTUSIÓN AXONAL)
 AXONOTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL AXÓN)
 NEUROTMESIS (INTERRUPCIÓN DEL FASCÍCULO)
 Afectación completa de todo el soporte conectivo
 Recuperación incompleta
FACTORES DE RIESGO
 FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE
 FACTORES DEPENDIENTES DE LA CIRUGÍA
 FACTORES DEPENDIENTES DE LA ANESTESIA
FACTORES DE RIESGO
 DEPENDIENTES DEL PACIENTE
 Hábitos corporales extremos
 DM previa
 Edad
 Sexo masculino
 Lesión neurológica previa (teoría del doble crush)
FACTORES DE RIESGO
 DEPENDIENTES DE LA CIRUGÍA
 IQª
 1-5 % lesión n peroneo en PTR
 Hasta 5 % en artroplastia de hombro
 0,7-3,5 % lesión n ciático en PTC
 Compresión (torniquete, hematoma, edema, fibrosis
postcirugía…)
 Distensión o estiramiento. Tracción prolongada o mala
posición de la extremidad.
 Neuritis inflamatoria (sd. Parsonage-Turner)
FACTORES DE RIESGO
 DEPENDIENTES DE LA ANESTESIA
 Trauma mecánico
 Isquemia
 Toxicidad AL
FACTORES DE RIESGO
 TRAUMA MECÁNICO: LESIÓN POR LA AGUJA
 Lesión más frecuente con bisel largo (15º), PERO MÁS SEVERA con
bisel corto (30º o 45º).
 Es más probable el avance interfascicular de la aguja, por donde
encuentra menos resistencia (Sala Blanch X. RAPM 2009; 34:201-205).
 Lesión más grave si el bisel se inserta transversal a las fibras
nerviosas.
 NO HAY EVIDENCIA de que las agujas 18 G aumenten riesgo de lesión
nerviosa.
FACTORES DE RIESGO
 ISQUEMIA: USO DE VASOCONSTRICTOR
 Red vascular extrínseca bajo control adrenérgico.
 AL
flujo, pero poca repercusión en humanos:
 Lido 2 %
39 %
 Lido 2% + VC 78 %
 Ropivacaina
65 %
 Epinefrina segura si epineuro intacto.
FACTORES DE RIESGO
 ISQUEMIA: INYECCIÓN INTRAFASCICULAR
 Precisa
de la presión al inyectar del 57 %.
 NO PERCIBIDO por anestesiólogo (no hay sensación de
mayor resistencia).

de presión intraperineuro
(intrínseca).
circulación endoneural
FACTORES DE RIESGO
 LESIÓN QUÍMICA
 AL efecto neurotóxico que aumenta con [ ] y tiempo de
exposición.
 No evidencia de que AL en PC aumente riesgo de lesión.
¿influye la técnica
de localización ?
parestesias
neuroestimulación
ecografía
PARESTESIAS
 Contacto aguja-nervio.
 No hay evidencias de >
nº de lesiones nerviosas.
 ¡¡¡ATENCIÓN!!! EN
ESPACIOS
ANATÓMICOS
REDUCIDOS
NEUROESTIMULACIÓN
 “aproximación” al nervio.
 < nº parestesias ~ 15 %
 ¿PERMITE ACERCARSE
AL NERVIO SIN
RIESGO?
ECOGRAFÍA
 visión directa aguja y nervio.
 Robards C. Anesth Analg 2009; 109:
673-7.
Ausencia de respuesta motora no
excluye localización intraneural
 Sala Blanch X. BJA 2009; 102: 85561.
66
% pac.
intraneural
criterios
inyección
ECOGRAFÍA

Permite comprobar inyección intraneural.
¿DESCARTA POSIBILIDAD DE LESIÓN
NERVIOSA?
ECOGRAFÍA
No influye en los factores dependientes del paciente
ni en los dependientes de la cirugía.
origen de ~ 89 % de las lesiones nerviosas
perioperatorias
Dificultad de mantener en el mismo plano de visión
aguja y nervio.
no desaparece riesgo de trauma mecánico
Hebl JR. Anesthesiology 2008; 108: 186-8.
¿QUÉ HACEMOS?
 PREVENCIÓN ( recomendaciones ASRA )
 EMPLEAR
MODELOS
DE
CURVA
APRENDIZAJE DURANTE LA FORMACIÓN
DE
 REGISTRO DE LAS TÉCNICAS
 SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
 PROTOCOLOS
DE
ACTUACIÓN
SOSPECHA DE COMPLICACIÓN
ANTE
PREVENCIÓN
 Técnica aséptica.
 Agujas aisladas, de bisel corto y de longitud adecuada para cada
bloqueo. Usar NE que detecte desconexiones en el circuito.
 Maniobras de avance y retirada de la aguja de forma lenta.
 Inyectar AL de manera fraccionada y lenta con aspiraciones
frecuentes. Evitar inyecciones forzadas.
 Usar AL de forma racional, ajustando volumen, [ ] y dosis total al
paciente y tipo de cirugía.
 Evitar realizar BNP en pacientes anestesiados, así como repetir
un BNP previamente fallido.
www.nysora.com
PREVENCIÓN
 ASRA Practice Advisory on Neurologic
Complications in Regional Anesthesia and
Pain Medicine.
Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 4044-415.
PREVENCIÓN
 Clase I
Eficacia y utilidad de la evidencia basada en estudios en
animales o en humanos, o en el acuerdo de expertos.
 Clase II
Utilidad de la evidencia se basa en la opinión de expertos.
 Clase III
La utilidad de la recomendación está limitada por la ausencia
de evidencia y/o por las opiniones contrarias de los expertos.
Clasificación de la fuerza de la evidencia modificación de la realizada por la ACC/AHA
PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES PARA LIMITAR LESIONES

No hay datos ni en animales ni en humanos que apoyen la
superioridad de una técnica de localización (parestesias, NE o US)
en la disminución de la incidencia de lesión nerviosa. (clase I)

En animales se ha demostrado la relación entre presión alta de
inyección y lesión nerviosa. En humanos no hay datos que confirmen
o rechacen la eficacia de la monitorización de la presión de
inyección para reducir la incidencia de lesión nerviosa. (clase II)

No hay datos en humanos que apoyen la superioridad de un
anestésico local o aditivo sobre otro para reducir la probabilidad de
neurotoxicidad. (clase I)
PREVENCIÓN
 Pacientes con enfermedades o lesión nerviosa previa (DM, arteriopatía
periférica severa o quimioterapia) pueden tener mayor riesgo de
lesión nerviosa relacionada con el bloqueo. Datos obtenidos en
animales aconsejan evitar AL potentes, reducir la dosis o la [ ] y el uso
de vasoconstrictores. (clase II)
 Si se sospecha una lesión del tejido conectivo protector (perineuro)
por la presencia de una parestesia o inyección dolorosa debe
detenerse la inyección y reposicionar la aguja. (clase I). Debería
suspenderse el bloqueo para evitar mayor depósito de AL junto al
nervio lesionado. (clase III)
PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
 Ante la ausencia completa de función nerviosa no explicable por la
duración de acción del AL o ante la sospecha de un déficit neurológico
progresivo se precisa la valoración de un neurólogo/neurocirujano.
(clase I)
 Las lesiones incompletas asociadas a déficit neurológico moderado o
severo requieren una exploración neurológica para valorar la
realización de un estudio electrofisiológico o de imagen. (clase I)
 LA lesión nerviosa que no se resuelve entre 2 y 5 semanas requiere
valoración por el neurocirujano. (clase II)
PREVENCIÓN
PACIENTES CON DÉFICIT NEUROLÓGICO PREVIO
 Los pacientes con DM, enfermedad vascular periférica severa,
esclerosis múltiple, quimioterapia (cisplatino, vincristina) pueden tener
evidencia clínica o subclínica de neuropatía periférica. Los BNP
pueden, en teoría, aumentar el riesgo de complicación neurológica
postoperatoria, aunque no existen datos que lo confirmen. En estos
casos debe realizarse una valoración riesgo-beneficio. (clase II)
 Si se decide un BNP, la disminución de la dosis, volumen y/o [ ] de AL,
el uso de AL menos potentes y no usando vasoconstrictores se podría
minimizar el riesgo potencial de lesión nerviosa. Los datos en humanos
ni avalan ni rechazan esta teoría. (clase II)
PREVENCIÓN
PACIENTES ANESTESIADOS O SEDACIÓN PROFUNDA
 La capacidad de la sedación profunda o la anestesia general para
enmascarar los síntomas de la toxicidad por AL no es una razón para
no emplear los BNP en estos pacientes. (clase I)
 LA monitorización de la presión de inyección, NE o US no disminuyen
el riesgo de lesión nerviosa periférica en estos pacientes. (clase I)
 El bloqueo interescalénico NO debe realizarse en estas condiciones
(existen casos documentados de lesión de la médula espinal). (clase I)
 Los BNP no deben realizarse rutinariamente en estas condiciones
(valorar riesgo-beneficio en determinadas situaciones ej. demencia)
(clase II)
 En población pediátrica se considera adecuada la realización de BNP
bajo sedación/anestesia. (clase II)
CURVA DE APRENDIZAJE
 Una curva de aprendizaje describe el
grado de éxito obtenido durante el
aprendizaje en el transcurso del
tiempo
 A mayor pendiente, mayor es la
eficiencia del aprendizaje.
 La inclinación de la curva depende de:
 Conocimiento del tema:
capacidad y talento
habilidad,
 Método de enseñanza
 Contexto del aprendizaje: armonía
entre el método, el lugar del
aprendizaje y la personalidad del
maestro.
CURVA DE APRENDIZAJE
 En BNP aumenta la eficiencia del
aprendizaje:
 Conocimientos teóricos
 Práctica en modelos animales,
phamtoms…
 El bloqueo supraclavicular es el
que menos tiempo necesita (se
identifica antes la sonoanatomía)
REGISTRO DE LOS BLOQUEOS
 Elaboración de un protocolo para registrar:





Nervio estimulado
Intensidad mínima de corriente
Duración del impulso
Distribución del AL (ecografía)
Aparición de dolor/parestesia a la inyección
 Utilidad en caso de demandas judiciales
REGISTRO DE LOS BLOQUEOS
CONTROL DE LOS
PACIENTES
 Control postoperatorio
 Formación de la enfermería
 Efectos fisiológicos del bloqueo
 Protección de extremidades bloqueadas
 Manejo del dolor postoperatorio
 Control de catéteres
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
SOSPECHA DÉFICIT NEUROLÓGICO
TRAS ANESTESIA REGIONAL
SOSPECHA LESIÓN
NERVIOSA CENTRAL
SOSPECHA LESIÓN
NERVIOSA PERIFÉRICA
Examen clínico
ECOGRAFÍA o RNM
o test de sudor
TAC o RNM
patológico
Tratamiento médico o quirúrgico
normal
PESS o PEM
ELECTRONEUROGRAFÍA
anormal
repetir en 1 mes
normal
repetir en 3-4 sem
normal
anormal
repetir en 3 meses
anormal
repetir en 1 mes
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
 En sospecha lesión central de elección RNM, debe hacerse antes de 8 h.
 Ante sospecha de lesión nerviosa periférica eco o RNM (plexo lumbar o sacro),
debe realizarse antes de 4 h.
 Los test de función simpática del plexo braquial se realizan ante sospecha de
lesión del plexo braquial.
 Los cambios neurofisiológicos son más evidentes a los 14-21 días de la lesión. El
ENG precoz bilateral puede ser útil para descartar alteraciones preexistentes.
 La mejoría clínica y la evidencia de reinervación sugieren un tratamiento
conservador.
 No existe consenso sobre cuando una lesión nerviosa precisa exploración
quirúrgica.
TRATAMIENTO
 Descompresión quirúrgica
primeras horas)
 Corrección
establecidas ?
(mejor resultados en las 4
quirúrgica
de
lesiones
 Tratamiento de los síntomas si dolor
neuropático
 Protección
sensitivos
en
caso
de
déficits
sólo