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Cáncer de mama y cáncer de mama
metastásico.
Dr. Juan Alberto Serrano Olvera
Oncología Médica
Centro Médico ABC
Foro de Incidencia en Política Pública de Cáncer de mama
Agosto 25, 2014.
Anatomía y función.
Objetivos.
•
Breve panorama mundial y nacional del cáncer.
•
Qué es el cáncer de mama?
•
Factores de riesgo
– Paciente de alto riesgo
•
Signos y síntomas
•
Estudios para llegar al diagnóstico.
•
Principios del tratamiento.
Mundialmente…
1.38 millones de nuevos casos (23%).
Segunda neoplasia
458 mil muertes
Quinta causa de muerte por cáncer
GLOBOCAN 2008. www.globocan.iarc.fr
Número de muertes
Mortalidad por cáncer
en México, 1922 – 2007.
INEGI. Estadísticas de Mortalidad.
Causas de defunción
en México.
•
•
•
Total de defunciones:
– 590, 886
Defunciones en hombres:
– 331, 216.
70,240
(11.9%)
105,144
(17.8%)
82,964
(14.%)
Defunciones en mujeres:
– 259, 348.
INEGI 2010: Boletín de estadísticas vitales
Defunciones por tumores
malignos, 2006-2007.
INEGI. Estadísticas de Mortalidad 2009.
Mortalidad: principales 5
canceres, 1998 – 2008.
Porcentaje de defunciones en mujeres debidas a tumores malignos (cinco principales causas)
1998-2008
15.6
15.8
15.4
14.8
13.8
13.5
12.9
12.3
11.7
11.6
7.9
7.4
7.3
6.9
1998
6.8
6.8
1999
11.6
11.8
7.6
7.6
7.6
7.5
7.6
7.5
6.7
6.6
2000
2001
6.9
2002
Cuello del útero
Estómago
Tráquea, de los bronquios y del pulmón
12.1
7.9
12.7
7.7
7.5
7.4
6.7
6.8
2003
2004
12.9
13.1
13.4
12.6
12.5
12.0
11.5
7.5
7.9
7.5
7.2
6.6
6.6
2005
2006
7.2
7.1
6.4
2007
Mama
Hígado y de las vías biliares intrahepáticas
Nota: El porcentaje está en relación con el total de defunciones por tumores registradas en cada año, en general y por sexo.
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1998-2008. Bases de datos.
11.2
7.5
7.1
6.2
2008
Defunciones por cáncer
de mama en México.
Distribución porcentual de defunciones por tumor maligno de mama en mujeres por grupos de edad
1998-2008
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
15-19
0.1
0.1
0.0
0.1
0.0
0.1
0.1
0.0
0.1
0.0
0.0
20-29
1.4
1.2
1.0
1.1
1.1
1.2
0.1
1.1
1.0
1.0
1.1
30-39
11.0
10.2
10.6
10.4
9.9
9.7
10.0
8.9
9.5
8.4
7.9
40-49
23.0
23.4
22.1
24.0
23.3
23.7
22.6
22.2
21.4
21.9
20.8
50-59
23.8
25.5
26.2
24.1
25.7
23.3
24.9
25.7
26.1
26.8
27.5
60 años y más
40.7
39.6
40.1
40.3
40.1
42.1
41.2
42.1
42.0
41.9
42.7
Grupos de edad
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1998-2008. Bases de datos.
Qué es el cáncer de mama?
• Definición:
– Tumor maligno localizado en la glándula mamaria de
cualquier sexo .Se caracteriza por la presencia de un
tumor en cualquier cuadrante de consistencia dura, con o
sin límites precisos y con afectación ganglionar o sin ella.
Quién está en riesgo??
Factores de riesgo en
cáncer de mama…
•
No Modificables:
– Edad
– Raza, etnicidad, variación
geográfica y migración.
– Factores genéticos e historia
familiar.
– Menarca y menopausia
– Densidad mamaria
– Talla
– Hormonas endógenas
– Hiperplasia atípica
•
Modificables:
– Dieta
– Consumo de alcohol
– Tabaquismo
– Actividad física
– Obesidad
– Edad al primer embarazo,
paridad y lactancia.
– Terapia de reemplazo
hormonal.
Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.
Síndromes genéticos.
•
Síndrome hereditario de cáncer de mama/ovario.
– BRCA1 y BRCA2
– Ashkenazi
– Triple negativo
•
Síndrome de Li-Fraumeni (1%).
– Mutaciones de TP53
– Sarcomas, prmenopáusicas, tumores adrenales o cerebrales.
•
Síndrome de Cowden
– Mutaciones de PTEN
– Hamartomas y diversos tumores
– Riesgo 25% - 50%
National Comprehensive Cancer Network 2011 V1.
En México…
• 35% de las mujeres tienen sobrepeso (IMC 25 – 29)
• 31.7% tienen obesidad (IMC >30).
• Consumo promedio de carbohidratos= 64% (357 gr/día).
• Baja ingesta de vegetales y frutas en el 97% (< 400 gr/día).
• Deficiencia en folato y vitamina B12 en 17%.
Romieu I, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 172-80.
Factores de riesgo en
cáncer de mama.
Factor
RR
Alto riesgo
Edad
7.8
> 50 años
Edad de menarca
1.1 – 1.2
1 año antes
Edad de menopausia
1.03
1 año después
Edad al primer embarazo
0.97
Por cada año
Lactancia
0.96
Por cada año
Nuliparidad
1.3
Nulipara
Talla
1.07
Cada 5 cm
Indice de masa corporal
0.94 – 1.03
Por aumento de 2 kg/m2
Densidad mamaria
4.7
> 75% de la mama
Consumo de alcohol
1.0.7
Por cada 10gr/día
Actividad física
0.97
Por cada 7 MET hora x sem
Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.
Factores de riesgo en
cáncer de mama.
Factor
RR
Alto riesgo
Terapia hormonal de
reemplazo
1.02
Por cada año de uso de THR en
usuarias actuales o recientes
Estradiol
2.0
Altos niveles de concentración
plasmática
BRCA1 /BRCA2
> 30
Portadoras de mutación
Historia familiar de
cáncer mamario
1.8
1 familiar de primer grado
afectado
Biopsia previa benigna
4.4
Hiperplasia atípica
Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.
Factores de riesgo:
Modelo de Gail.
• Edad actual (>50 años)
• Menarca (edad de inicio de la menstruación).
• Edad al primer embarazo o nuliparidad.
• Número de familiares en primer grado con cáncer de mama.
• Número de biopsias mamarias previas benignas.
• Hiperplasia atípica en biopsia previa.
• Raza
Autoexámen.
Se debe realizar:
1) Mensualmente.
2) A partir de la menstruación.
3) Premenopausia:
a) Entre el 7º y 10º día
4) Post-menopausia
a) Día elegido fijo.
NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002
Mastografía
Ultrasonido mamario.
Resonancia magnética nuclear.
Tamizaje: Detección temprana.
• Riesgo promedio, sin síntomas.
– Mujer de 25 – 40 años.
• Examen clínico cada 1 – 3 años.
– Entre 40 – 49 años.
• Examen clínico y mastografía anual
– Entre 50 y 75 años
• Examen clínico anual y mastografía anual o cada 2 años.
Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.
Tamizaje en alto riesgo.
•
•
•
•
Mujeres > 35 años con Gail > 1.7%
Carcinoma lobular in situ
Radiación previa
Pedigree sugestivo
– Examen clínico cada 6 – 12 meses y mastografía anual y/o resonancia
magnética.
– Con fuerte historia familiar
• Comenzar a los 30 años
Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.
Signos y síntomas.
• Examen físico (69.5%).
•
•
•
•
•
Masa palpable y/u otro signo
Secreción a través del pezón
Alteraciones en el pezón
Inflamación de la piel, enrojecimiento
Ganglios axilares crecidos
64.7%
2.4%
1.2%
0.1%
0.4%
Signos y síntomas.
Masa tumoral palpable
Signos y síntomas.
Asimetría mamaria
Signos y síntomas.
Retracción del pezón
Inflamación de la piel
Signos y síntomas.
Masa tumoral palpable
Signos y síntomas.
Piel de naranja
Signos y sintomas
Sintomas y signos
Aumento de volúmen
Edema
Eritema
Ulceración
Sintomas y signos
Recurrencia local
Lesiones nodulares
Signos y síntomas
Cáncer inflamatorio.
Signos y sintomas.
Recurrencia contralateral
Biopsia: confirmación
del diagnóstico.
Aguja Fina (BAAF)
Dirigida o guiada.
Quirúrgica.
Cáncer in situ o invasor?.
Etapa I
T1 N0 M0
T1a: T < 0.5 cm
T1b: 0.5 cm < T < 1 cm
T1c: 1 cm < T < 2 cm
T1
T < 2 cm
N0 = no ganglios regionales
Etapa II
T0
T1
T0
T1
}
N1 M0
T2 N0 M0
No evidencia
de tumor
T < 2 cm
N1 = metastásis móviles a ganglios axilares ipsilaterales
T2
2 cm < T < 5 cm
Etapa IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T2
T3
2 cm < T < 5 cm
T > 5 cm
N1 = metastásis móviles axilares ipsilaterales
Etapa III-A
T3 N1 M0
T0
T1
T2
T3
N2 M0
T0
No evidencia de
primario
T1
T < 2 cm
T3
T2
T > 5 cm
2 cm < T < 5 cm
T3
Metastásis ipsilaterales axillares
N1 = móviles
N2 = fijos a uno a otro o a estructuras vecinas.
T > 5 cm
Etapa IV
Cualq. T cualq. N
M1
M1 =metastásis a distancia(incluye metastasis a gang. ipsilaterales
supraclaviculares, cervicales, o contralaterales mamaria interna
Etapa clínica, pronóstico
y costo en México.
Mohar A, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 263-9.
Etapa
Supervivencia
en USA
0–I
98%
II – III
84%
IV
27%
Etapa
Costo MN x
pt/año
I
$ 74, 521
II
$ 102, 042
III
$ 154,018
IV
$199,273
IMSS, SIMO :SUI-7 y 13. 2005
Sobrevida por etapas
% de sobrevida
100
etapa 0
etapa I
80
etapa IIA
60
etapa IIB
40
etapa IIIA
20
etapa IIIB
etapa IV
0
1
2
3
Años después del diagnóstico
4
5
6
Diseminación Linfática
Supraclavicular
Subclavicular
Mediastinales
Distal (axila baja)
Mamaria Interna
Axila
Central
Interpectoral
(Rotter’s)
Axila baja
Sobrevida de Acuerdo a los ganglios
positivos
# de ganglios
positivos
% de sobrevida
100
0
1
2-3
4-5
80
6-10
11-15
16-20
60
40
21 o mas
20
0
1
2
3
Años despues del diagnóstico
4
5
Adaptado de Wilson RE et al, 1994
Diagnóstico Molecular en Cáncer de Mama
Siglo XXI
Siglo XIX
1980s
2000
arrays cDNA
analisis SNP
PCR Multiplex
Proteomics
Histologia
Genes predictivos
aislados
Predictores
Multi-genéticos
Cáncer mamario
Cirugía
ganglios
ganglios
tumor
tumor
Mastectomía radical modificada
Excised area
Mastectomía radical
Quimioterapia.
Quimioterapia clásica
Terapia endocrina
Terapia molecular
Efectos adversos
de QT
Mucositis
Alopecia
Fibrosis Pulmonar
Nausea/vomito
CardiotoxicidD
Diarrea
Cistitis
Esterilidad
Mialgias
Reacción local
Renal failure
Mielosupresión
Neuropatias
Flebitis
Radioterapia
Enfermedad localmente
avanzada
Cáncer de mama metastásico
Cerebro +
Piel +
Pulmón + + +
Pleura + + +
Hígado + +
Suprarenales + +
Hueso + + + +
Sitios de metástasis por
subtipo molecular
No.
Pts
SNC
(%)
Hígado
(%)
Pulmón
(%)
Hueso
(%)
Ganglios
(%)
Serosas
(%)
Otros
(%)
Luminal A
1639
2.2
7.9
6.7
18.7
4.5
7.8
3.8
Luminal B
893
4.7
13.8
13.4
30.4
9.6
14.7
8.1
HER2+/RH +
244
7.9
21.3
17.7
30.8
10.5
16.0
6.6
HER2+/RH -
266
14.3
23.3
24.1
30.1
13.0
16.2
8.8
Basal
367
10.5
4.3
18.5
16.6
17.2
12.8
10.4
Triple Neg.
318
7.2
10.7
12.5
15.1
12.2
9.2
9.2
Konnecke H, et al. J Clin Oncol 2010; 28: 3271-7
Quimioterapia.
Quimioterapia clásica
Terapia endocrina
Terapia molecular
Cáncer de mama metastásico:
subpoblaciones.
Pre y posmenopáusicas.
Quimioterapia
Hormonoterapia
Biológicos
Receptores Hormonales (+) y (-)
HER2 positivo / HER2 negativo.
Recurrencia sistémica
80-85%
Etapa IV inicial
15%
Cáncer de mama metastásico
Enfermedad visceral o no visceral
Tiempo a la recurrencia
Buen y mal estado físico
Tratamientos previos
Sintomáticas o asintomáticas
Quimioterapia en CMM
•
•
•
Agente único
Combinaciones:
– FAC, FEC, EC, AC
– CMF
– Doce/Cape
– Gem/doce
– Gem/carbo
Con Anticuerpos (HER2+)
– Pacli/Bevac
– PHDoce
– PHpacli
– Pacli/CBP/H
– H+ doce, VNR, cape,
– Lapa/cape
– Lapa/H
– H/lapatinib
•
Otros agentes:
– Ixabepilona
– Paclitaxel unido a albúmina
– Eribulina
•
Terapia endócrina
– Tamoxifen
– Anastrazol
– Letrozol
– Exemestano
– Fulvestran
– Everolimus
– Megestrol
– Etinil estradiol
NCCN Breast Cancer 2014