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Guía de evaluación de la tos crónica
y el manejo terapéutico.
Objetivos:
•Aprender a definir una tos crónica,
descubrir cuáles son las causas más
probables, cuáles son los exámenes
correspondientes y el manejo terapéutico
adecuado.
Definir la tos
• La tos es una de las principales razones de consulta y
representa alrededor del 10% de los casos de
referencia a un especialista respiratorio. No existe una
definición comúnmente aceptada de la tos.
• De acuerdo con las directrices y recomendaciones en
vigor, la tos es una expiración abrupta, a glotis
cerrada y con un sonido característico.
• Típicamente, una tos persistente con menos de tres
semanas se considera aguda. A menudo se debe a
una infección viral del tracto respiratorio superior.
• La tos se considera crónica cuando persiste durante
más de ocho semanas.
Prevalencia de la Tos Crónica
• Según los estudios, la tos crónica se
manifiesta en aproximadamente el 10% a
20% de la población en general.
• Y esta condición es más común en
mujeres y personas con sobrepeso.
Consejos Clínicos
Las características de la tos y las manifestaciones clínicas
asociadas son elementos útiles para el diagnóstico. Usted debe
enviar a sus pacientes a un especialista respiratorio en caso de
incertidumbre sobre el diagnóstico o en el caso de:
1. Pérdida de peso y anorexia.
2. factores de riesgo para la inmunosupresión.(CA, HIV +)
3. Sudores nocturnos.
4. Prueba empírica de un tratamiento adecuado no pudo
eliminar la tos
Consejos Clínicos
5. El paciente está muy preocupado por la posibilidad de una
grave patología de base.
6. Se observa hemoptisis o producción de esputo purulento.
7.El paciente se queja de dolor en el pecho.
8. Anomalías son visibles en la radiografía de tórax.
9. Algunos eventos son indicativos de cáncer.
¿Cuál es el impacto Físico y
Psicológico de la Tos Crónica?
• Impacto físico
• Dolor torácico musculoesquelético
• Trastornos del sueño
(para los pacientes y sus
familias) dolor de cabeza
ronquera
• Dolor de garganta
• Incontinencia urinaria
• Vómitos
• Síncope
• Impacto psicológico
• Irritabilidad, agotamiento
• La vergüenza y la
incomodidad
• El miedo a ser alcanzado
por una enfermedad
grave subyacente (en
particular el cáncer)
• Aislamiento social
• Dificultades en el trabajo
Las tensiones en las
relaciones personales
Causas comunes de Tos
Crónica
Si la radiografía de tórax es normal en pacientes no fumadores
que no toman inhibidores de la ECA.(ej: captopril, enalapril) , es
un efecto de clase independiente de la dosis administrada se
observa en 5% a 10% de los pacientes.
Al detener la medicación, la tos suele desaparecer dentro de un
mes. Usted debe considerar la prescripción de otro
antihipertensivo como antagonistas del receptor de la
angiotensina II.
• Las causas más comunes (solos o en combinación) son
suivantes:
Asma Bronquial
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Goteo nasal
ERGE
El reflujo gastroesofágico puede ocurrir sin síntomas
gastrointestinales marcados y es una posible causa de la tos
crónica. La etiología de la tos en este contexto no está claro,
aunque el aumento de la sensibilidad del reflejo de la tos y micro
aspiraciones son parte de hipótesis.
•Relación de la tos con las comidas: observado en período
postprandial o exacerbados durante las comidas puede estar
asociada con el reflujo gastroesofágico.
•Los siguientes medicamentos pueden agravar los síntomas de
reflujo gastroesofágico:
– Esteroides
– La teofilina
– Los medicamentos anti-inflamatorios
– Los antagonistas del calcio
Goteo Postnasal
Los pacientes con goteo postnasal pueden tener
conciencia de sus secreciones orofaríngeas, por lo que a
menudo siente prurito en la garganta.
•Secundaria a IRAS, daño al aparato mucociliar.
•Drenaje nasal piedra angular del manejo y esteroides
tópicos a nivel nasal.
Tos Crónica
• La tos puede ser un síntoma importante de muchas
enfermedades respiratorias y ser causada por una
enfermedad pulmonar subyacente. Los principales ejemplos
de enfermedad pulmonar primaria son:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Cáncer de pulmón
Bronquiectasia
Tuberculosis
Los tumores del mediastino
La fibrosis pulmonar
La inhalación de cuerpos extraños
La inhalación de irritantes como el humo del cigarrillo, el
polvo y los humos
Aspiración crónica, por ejemplo, secundaria a un trastorno
neurológico
Exploración Tos Crónica
• De acuerdo con las directrices y recomendaciones vigentes, es
obligatorio realizar una radiografía de tórax y la Espirometría en
pacientes con tos crónica.
• La radiografía de tórax es un examen útil de la primera intención
que identifica muchas enfermedades pulmonares como el cáncer de
pulmón entre los fumadores actuales o ex fumadores.
Exploraciones Complementarias
Especializadas
Dependiendo de las circunstancias clínicas, se debe considerar remitir a
los pacientes con síntomas atípicos a un neumólogo que llevará a cabo
más investigaciones adicionales.
Prueba de provocación bronquial
Esta prueba puede ser útil en caso de incertidumbre sobre el
diagnóstico de asma. En efecto, se puede detectar la hiperreactividad
bronquial, generalmente caracterizado por una caída del 20% en el
FEV1 después de la inhalación de agentes broncoconstrictores.
La broncoscopía
Si la presencia de un cuerpo extraño es posible o si el paciente tuvo una
hemoptisis inexplicable, el neumólogo puede solicitar una broncoscopía.
La rentabilidad de la broncoscopía es generalmente baja en los
pacientes con tos crónica, aun cuando este examen para excluir ciertas
patologías de las cuerdas vocales, la parálisis y puede ser reconfortante
para algunos pacientes.
Exploraciones Complementarias
Especializadas
• Laringoscopia por fibra óptica
El neumólogo puede solicitar una laringoscopia de fibra óptica
si los síntomas persisten o si las manifestaciones clínicas
observadas en el tracto respiratorio superior. Este examen
clínico realizado utilizando un laringoscopio flexible de fibra
óptica, de forma rápida y sencilla se puede visualizar la
laringe y las cuerdas vocales y detectar inflamación o edema,
las características de las señales de reflujo gastroesofágico.
Exploraciones Complementarias
Especializadas
• TC de alta resolución
El neumólogo puede solicitar una TC de alta resolución si el
paciente tiene:
Manifestaciones clínicas sugestivas de bronquiectasias o
fibrosis pulmonar (Alteraciones a nivel de rayos X)
Síntomas atípicos pulmonares: dificultad respiratoria grave,
alto volumen del esputo o persistencia de estertores en la
auscultación pulmonar.
Exploraciones complementarias
• Análisis de esputo inducido
Análisis de la inducción de esputo: puede ser posible en
algunos centros especializados. En la presencia de una
concentración de eosinófilos del 3%, el asma, y ​bronquitis
eosinofílica son diagnóstico a preveer.
Exploraciones complementarias
• PH esofágico
Este examen tiene un papel incierto en casos de tos crónica.1
El neumólogo puede considerar utilizarlo en caso de
sospecha de reflujo gastroesofágico, cuando se obtiene un
fracaso en el manejo de la tos crónica a pesar de un ensayo
clínico con inhibidores de la bomba de protones.
Asma Bronquial del Adulto
GINA
Iniciativa global para el asma.
(Proyecto de colaboración del
National Heart, Lung and
Blood Institute USA y OMS.)
Según OMS = 300 Millones de
afectados en el mundo/
población mundial 7,000 mill.
Primera celebración del día
mundial del Asma inició en
1998.
Versión larga 124 páginas y
versión de bolsillo 32 páginas.
Genética
• Implicación de factores
genéticos en la transmisión
del asma bronquial es una
evidencia clínica.
• El riesgo estadístico de un
infante de desarrollar asma
bronquial en el futuro
corresponde al 10% en
ausencia de antecedentes
familiares.
• Y aumenta en 25% si uno
de los dos padres tiene el
diagnóstico y este
sobrepasa el 50% si los dos
padres son asmáticos.
Asma Bronquial
Compromete el futuro
respiratorio
(En edad adulta: Asma
severo, Insuficiencia
respiratoria, etc.)
Estrategias
terapéuticas actuales
mejoran la evolución y
pronostico.
(instalación de un
tratamiento de crisis y
de fondo)
Importancia de un
diagnóstico preciso y
de una evaluación
precisa.
Clasificación: Grado de control del Asma
según GINA
Corticoesteroides inhalados: la piedra angular
del tratamiento antiinflamatorio del asma
“Los glucocorticoides inhalados son los medicamentos
antiinflamatorios más eficaces disponibles para el
tratamiento del asma persistente”.
Efectos benéficos de los corticoesteroides inhalados:
•
•
•
•
•
•
Reducen los síntomas
Mejoran la calidad de vida
Mejoran la función pulmonar
Disminuyen la hiperreactividad bronquial
Controlan la inflamación de la vía aérea
Reducen la frecuencia y la severidad de las
exacerbaciones
• Disminuyen la mortalidad
Guías GINA 2009. http://www.ginasthma.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0
Métodos de inhalación
pMDI (cartuchos dosificadores presurizados)
Hay que recordar al
enfermo la conveniencia
de enjuagarse la boca
sistemáticamente después
de la utilización de
cualquier aerosol y, muy
especialmente, tras la
inhalación de
corticosteroides.
Errores más frecuentes:
•No colocar el inhalador en
posición vertical.
•No agitar el cartucho de
manera adecuada antes de
usarlo.
• No coordinar correctamente la
pulsación del dispositivo y la
inspiración.
•No mantener la apnea después
de la inspiración durante 10
segundos o que esta última sea
muy poco Profunda.
Factores desencadenantes de Crisis
Asmática
• Alérgenos.
• Esfuerzos
• Infecciones
Respiratorias
Virales
• Tabaco
• Polución
• Medicamentos
• Factores
Psicológicos
• Factores
Hormonales
• Reflujo
Gastroesofágico
• Exposición
Profesional
Conclusiones
Las metas para el manejo del asma son:
• Mantener un control de los síntomas
• Mantener una vida cotidiana normal y realizar ejercicio
• Mantener la función pulmonar lo más cerca a lo normal
• Prevención de las exacerbaciones de Asma
• Evitar los efectos adversos de los medicamentos
• Prevenir la mortalidad por Asma
Favor leer los siguientes links:
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket11_Spanish_Jun7.pdf
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_PG_Spanish_2010_1.pdf
EPOC
Recomendaciones GOLD
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
Realidad de la EPOC
• La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (detrás
de la cardiopatía, cancer y enfermedad
cerebrovascular).
• En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de muertes
en el mundo por EPOC.
• De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º
dentro de las enfermedades de mayor coste para la
sociedad.
Realidad de la EPOC

Fumar cigarrillos es la principal causa de la EPOC.

En USA 47.2 millones de personas fuman (28% varones y 23% de mujeres).

La OMS estima 1.1 billones de fumadores en el mundo, aumentando a 1.6
billones en el 2025. En los países de medios y bajos ingresos Ia proporción de
fumadores aumenta de forma alarmante.
Informe GOLD
• Basado en Evidencia.
• Orientado a aplicarse en:
– Diagnóstico
– Tratamiento
– Prevención
• Parámetros evaluables
Informe GOLD
Categorías de Evidencia
A
B
C
D
Fuente de evidencia
Ensayos clínicos randomizados
Gran cantidad de datos
Ensayos clínicos randomizados
Datos limitados
Ensayos no randomizados
Estudios observacionales
Consenso de Panel de expertos
Informe GOLD: Índice

Introducción
Definición y clasificación
Coste de la EPOC
Factores de riesgo
Patogénesis, fisiopatología y clínica
Manejo

Futuras investigaciones





GOLD Workshop Report
Cuatro componentes del tratamiento de
la EPOC
1.
Valorar y monitorizar la enfermedad
2.
Reducir los factores de riesgo
3.
Tratamiento de la EPOC estable
4.

Educación

Farmacológico

No farmacológico
Tratamiento de las exacerbaciones
Objetivos en el tratamiento de la
EPOC
• Evitar la progresión de la enfermedad
• Aliviar los síntomas
• Mejorar la tolerancia al esfuerzo
• Mejorar el estado de salud
• Prevenir y tratar las exacerbaciones
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Reducir la mortalidad
• Minimizar los efectos secundarios del
tratamiento
Valorar y monitorizar la enfermedad: puntos
claves
• El diagnóstico de la EPOC se basa en la historia de exposición a
factores de riesgo y en la presencia de limitación al flujo aéreo no
totalmente reversible con o sin la presencia de síntomas.
• Los pacientes que tienen tos crónica y producción de esputo diario
con historia de exposición a factores de riesgo deben ser
examinados de su función pulmonar incluso en el caso de que no
presenten disnea.
• Para el diagnóstico y la valoración de la EPOC la espirometría es la
prueba de referencia. Todos los profesionales sanitarios
involucrados deben tener garantizado su acceso a la espirometría.
• La gasometría arterial debe considerarse en todos los pacientes
con un FEV1 < 40% del teórico o en aquéllos que presenten signos
clínicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca derecha.
Factores Determinantes de la gravedad
de la EPOC




Severidad de los síntomas
Severidad de la limitación al flujo aéreo
Frecuencia y severidad de las exacerbaciones
Presencia de complicaciones de la EPOC
 Presencia de insuficiencia respiratoria
 Comorbilidad
 Estado de Salud General
 Número de fármacos necesarios para controlar la
enfermedad
Clasificación por severidad
Estadio
Características
0: En riesgo
Espirometría normal
Síntomas crónicos (tos, expectoración)
I: Leve
FEV1/FVC < 70%; FEV1  80% del teórico
Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración)
II: Moderado
FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% del teórico
Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)
III: Grave
FEV1/FVC < 70%; 30%  FEV1 < 50% del teórico
Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)
IV: Muy grave
FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1
< 50% del teórico más fallo respiratorio crónico
Tratamiento de la EPOC estable: aspectos clave
Un tratamiento global de la EPOC estable debe estar
caracterizado por:
• Incremento escalonado de la medicación dependiendo de la
severidad de la enfermedad.
• Educación sanitaria, que puede jugar un papel importante
mejorando conductas, habilidades para enfrentarse a la
enfermedad y el estado general de salud. Esta medida es
eficaz en alcanzar ciertos objetivos, incluido el cese del
tabaquismo (Evidencia A).
Broncodilatadores en la EPOC estable
• Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el
tratamiento sintomático de la EPOC.
• La vía inhalada es de elección.
• La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2,
teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la
disponibilidad de la medicación y de la respuesta
individual de cada paciente desde la perspectiva de la
efectividad para aliviar los síntomas y los efectos
secundarios.
BRONCODILATORES Principales
• Beta2-Agonistas :
– Acción corta: Salbutamol; Terbutalina
– Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol
• Anticolinérgicos:
– Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Oxitropio
– Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio
• Teofilina
Broncodilatadores en la EPOC estable
• Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a
demanda o como tratamiento de base para prevenir o
reducir los síntomas.
• El tratamiento regular con broncodilatadores de acción
prolongada es más efectivo y conveniente que con
broncodilatadores de corta duración, pero tiene un coste
superior.
• El uso combinado de fármacos con diferentes
mecanismos y duración de acción podría aumentar el
grado de broncodilatación, con efectos secundarios
similares o inferiores.
EPOC estable:
Aspectos de Interés
• El tratamiento regular con glucocorticoides
inhalados no modifica la caída progresiva
del FEV1 en pacientes con EPOC
(Evidencia A). La curva dosis-respuesta y
los efectos secundarios a largo plazo de
los glucocorticoides inhalados en la EPOC
no son conocidos.
EPOC estable:
Aspectos de Interés
• Sin embargo, el tratamiento regular con
glucocorticoides inhalados es adecuado en
pacientes sintomáticos con FEV1<50%
(Estadio grave [III] y Muy grave [IV]) y
exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3
en los últimos 3 años). Este tratamiento
reduce el número de exacerbaciones y
mejora la calidad de vida (percepción de
salud) (Evidencia A).
EPOC estable:
Aspectos de Interés
• La administración combinada, de
forma regular, de glucocorticoides
inhalados y broncodilatadores beta2agonistas de acción prolongada es
más efectiva que la de sus
componentes individuales (Evidencia
A).
Tratamiento de la EPOC estable:
aspectos clave
• El tratamiento crónico con corticoides sistémicos debería evitarse
como consecuencia de un balance negativo beneficioriesgo(Evidencia A).
 Todos los pacientes con EPOC independientemente del estadio de
gravedad se benefician de los programas de entrenamiento físico, y
mejoran tanto la tolerancia al esfuerzo como la sensación de disnea
y fatiga muscular (Evidencia A).
• La administración de oxígeno (>15 horas por día) regular a largo
plazo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha
demostrado que aumenta la supervivencia(Evidencia A).
Tratamiento de la EPOC según el grado
de severidad
Estádio 0:
En riesgo
Estádio I:
EPOC Leve
Estádio II: EPOC Moderada
Estádio III: EPOC Grave
Estádio IV: EPOC Muy Grave
Tratamiento de la EPOC:
Todos los estádios
• Evitar factores de riesgo
Abandono del tabaquismo
Reducción de la contaminación en espacios cerrados.
Reducción de exposición ocupacional
• Vacunación de la gripe
Tratamiento de la EPOC
Estádio I: EPOC Leve
Características
• FEV1/FVC < 70 %
• FEV1 > 80 % del
valor de referencia
• Con o sin síntomas
crónicos
Tratamiento
Recomendado
• Broncodilatadores de
acción corta a demanda
Tratamiento de la EPOC
Estádio II: EPOC Moderada
Características
• FEV1/FVC < 70%
• 50% < FEV1< 80% del
valor de referencia
• Con o sin síntomas
crónicos
Tratamiento
Recomendado
• Broncodilatadores de
acción corta a demanda
• Tratamiento regular con
uno o más broncodilatadores
de acción prolongada
• Rehabilitación
Tratamiento de la EPOC
Estádio III: EPOC Grave
Características
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 < 50% del
valor de referencia
• Con o sin síntomas
crónicos
Tratamiento
Recomendado
• Broncodilatadores de acción
corta a demanda
• Tratamiento regular con uno
o más broncodilatadores de
acción prolongada
• Glucocorticosteroides
inhalados si existen
exacerbaciones repetidas
• Rehabilitación
Tratamiento de la EPOC
Estadio IV: EPOC Muy Grave
Características
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 < 30% del valor
de referencia o FEV1 <
50% del valor de
referencia más
insuficiencia
respiratoria crónica
Tratamiento
Recomendado
• Broncodilatadores de acción corta a
demanda
• Tratamiento regular con uno o más
broncodilatadores de acción prolongada
• Glucocorticosteroides inhalados si
existen exacerbaciones repetidas
• Tratamiento de las complicaciones
• Rehabilitación
• Oxigenoterapia continua si existe
insuficiencia respiratoria
• Considerar opciones quirúrgicas
Tratamiento de las Exacerbaciones
Aspectos clave
• El aumento de los síntomas respiratorios que requieran
intervención médica representa un evento clínico
importante en la EPOC.
• Las causas más frecuentes de una exacerbación son la
infección del árbol traqueobronquial y la contaminación
ambiental, pero en un tercio de las exacerbaciones
graves su causa no puede ser identificada (Evidencia B).
Tratamiento de las Exacerbaciones
Aspectos Clave
• Los broncodilatadores inhalados de acción corta
(agonistas beta2 y/o anticolinérgicos), la teofilina, y los
glucocorticosteroides sistémicos, preferiblemente por vía
oral, son efectivos para el tratamiento de las
exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A).
Tratamiento de las Exacerbaciones
Aspectos Clave
•
Los pacientes que experimenten exacerbaciones de la
EPOC con signos clínicos de infección de las vías aéreas
(ej. incremento de volumen y cambio de color del esputo,
y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico
(Evidencia B).