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VARÓN DE 20 AÑOS QUE
ACUDE POR INFECCIONES
RECURRENTES.
Mérida L, F. Moreno, Martín Escalante MD, Alonso C *, Escot I,
Quirós R, Aguilar J, García Alegría J.
•Autores:
•Unidad
de Medicina Interna. Area de Medicina. Hospital Costa del Sol,
Marbella (Málaga) * Hospita Reina Sofía, Córdoba.
XXII Reunión de Otoño SADEMI.
Cabra (Córdoba) 7-8 de Octubre de 2005.
ANTECEDENTES
• Personales
– Dermatitis seborreica desde hace años
– Mononucleosis infecciosa hace 1 año
ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACION
• Infecciones recurrentes del área ORL desde hace 1 año
• Uso contínuo de antibióticos en el último año.
• Pérdida de 3 kg en los últimos 3 meses
• Cuadro diarreico con 3 deposiciones al día en los últimos 3
meses
• Exploración: Faringe hiperémica, dos aftas de 3-4mm.
Amígdala derecha críptica. Otoscopia: normal
DATOS ANALÍTICOS
Hemograma: leucocitos 3990/3840 ( 49/45% N, 43/43% L)
Bioquímica: normal
mg/dl
Rango
IgG
IgA
IgM
C3
C4
Ac antigliadina
724/655
37.5/32
52.3
118
18.2
0.76
700-1600
70-400
40-230
90-180
10-40
( 0-15)
Ac trasnglutaminasa
0.72
( 0-15)
B2-microglobulina
1.24
1.1-3.3
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Subclases de Inmunoglobulinas
mg/dl
Rango
IgG1
306
402-715
IgG2
26
216-523
IgG3
53
36-139
IgG4
30
9-104
•Serología: VIH y CMV negativas VEB IgG+ IgM •ANA: negativos
• Coprocultivo y parásitos en heces: negativo
El paciente aporta:
•Rx Tórax y Abdomen: normal
•Enema opaco: normal
•Endoscopia disgestiva alta: gastritis crónica superficial
RESUMEN
• Varón jóven
• Infecciones
recurrentes
• Inmunodeficiencia
humoral
INMUNODEFICIENCIAS
SECUNDARIAS
•
HEMATOLÓGICAS
–
Leucemia Linfocítica Crónica
–
Macroglobulinemia de Waldeström
–
Linfoma
–
Mieloma
Médula ósea: médula ósea con hematopoyesis normal, únicamente destaca
hipocelularidad global para la edad del paciente.
Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200
INMUNODEFICIENCIAS
SECUNDARIAS
•ENFERMEDADES
NO HEMATOLÓGICAS
•Tóxicos
Parvovirus B19, VIH, Virus de Epstein Barr
•Enteropatía pierde proteínas/Linfangiectasia Intestinal
•Síndrome Nefrótico
•Trasplantes
•Esplenectomía
•
Infecciones: CMV,
TAC abdominal: normal Colonoscopia: normal Biopsia intestinal: normal
Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200.
INMUNODEFICIENCIAS
CAUSAS
PRIMARIAS
PRIMARIAS
• Autosómicas
• Déficit de IgA
• Inmunodeficiencia Común Variable
• Deficiencia Selectiva de Subclases de IgG
• Inmunodeficiencia Combinada Severa
• Déficit de Adenosín Deaminasa
• Síndrome Chédiak-Higashi
• Ataxia Teleangiectasia
INMUNODEFICIENCIAS
PRIMARIAS
• Ligadas al X
• Síndrome de Bruton
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Síndrome de Hiper IgM
• Disregulación inmune, poliendocrinopatía,
enteropatía y síndrome ligado al X (IPEX)
• Síndrome de Duncan
POSIBLES DIAGNÓSTICOS
• Infecciones víricas
•Inmunodeficiencia Común Variable
•Síndrome de Duncan
CITOMETRÍA DE FLUJO
Aumento de la relación mieloeritroide
Serie linfoide en porcentaje normal
No anomalías inmunofenotípicas
Inversión cociente CD4/CD8: 0.66
Actividad NKT disminuida
Integración genoma EBV en linfocitos
DIAGNÓSTICO
RESPUESTA INMUNE ANÓMALA AL VIRUS
DE EPSTEIN-BAAR LIGADO A X
SÍNDROME DE DUNCAN
ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA LIGADA AL X
SÍNDROME DE PURTILO
SÍNDROME DE DUNCAN
RESPUESTA ANÓMALA AL VIRUS DE EPSTEIN BARR
BASES GENÉTICAS
•Gen localizado en el cromosoma X posición Xq25
•Gen SH2S1A codifica proteína SLAM ( molécula de activación de
señalización linfocitaria). Mutación provoca proliferación incontrolada de
células T y Natural Killer.
•Causa de Inmunodeficiencia es desconocida.
•Cindy S. et al indican que:
•Disminución linfocitos B de memoria
•No correcta estimulación de Linfocitos T ante IL-10
•No correcta formación de Linfocitos B
Cindy S. et al. J Clin Inv. 2005. 115, 1049-1060.
Nichols KE, Ma CS, et al. Immunol Rev. 2005. 180-199
Buckley. N Engl J Med, 2000.343 . 1313-1324
Alison J. Coffey et al. Nature Genetics. 1998. 20, 129-135
SÍNDROME DE DUNCAN: FORMAS CLÍNICAS
59 casos hasta 1980. Actualmente 100 familias afectas
Miscelánea
Reacción hiperinmune
26
10
51
Hipogammaglobulinemia
31
Linfomas
Miscelánea
Mortalidad variable
Hipogammaglobulinemia
Respuesta Hiperinmune
Anemia
aplásica
Linfomas
Síndrome hemofagocítico
Mortalidad57%
15%(80-90%)
Mortalidad
Inmunodeficiencia
Mortalidad
96%
Vasculitis
tipomononucleosis
PAN
(1)
Clínica:
infecciones
recurrentes
Clínica
igual
que
Tipo Burkit
y de células
BIgG
no Hodking
Común
Variable
Disminución
Granulomatosis
Linfomatoide
(5)
Muerte
por
hepatitis
fuminante
Localización:
intestinal
y
de
SNC
Pacientes
vivos
Falsamente
Diagnosticada
Enfermedad
de
Wegener
Causa:
necrosis
hepática(1)
Responde
a inmunoglobulinas
Biopsia:
infiltrado
linfocitos T y NK
Arkwright PD et al. Arc. Dis. Child. 1998.79. 52-55
Buckley. N Engl J Med. 2000. 343. 1313-1324
Alison J. et al. Nature Genetics 1998. 20. 129-135
Hamilton JK et al. J Pediatr.1980. 669-73
DIAGNÓSTICO
•Historia Clínica
•Historia Familiar
•Exploración física
•Citometría
•Estudios in vitro
•Hemograma
•Proteínas Específicas
•Subclases de Ig
•Serología VEB
•Estudios Genéticos
•Exclusión
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Tratamiento
Inmunoglobulinas
Transplante médula
Transplante células madre
•
M Wayne Saville, MD. E-medicine. 2004
•
Milone MC et al. Blood 105 (3): 994-96.2005
Mal Pronóstico
Muerte en 56%
Muerte por:
Fallo Hepático por necrosis hepático
Linfoma Burkit
XX
XY?
34 años
Asintomático
IgG 833
IgA 106
Serología VEB IgG + IgM –
Citometría: actividad NKT
normal. IgG 662, IgG3 20
XY
XY
32 años
Asintomático
IgG 624/562
IgA 53.7/45.1
Serolgia VEB IgG+ IgM –
Citometría: actividad NK T
normal
XY*
RESUMEN
•¿QUÉ
HACER ANTE UNA INMUNODEFICIENCIA?
•Sospecha
de Inmunodeficiencia
•Leucopenia
•¿Etiología
•Nivel
bajo de Ig
Secundaria?
•Si
•Tratamiento
•No
•Inmunodeficiencia
•Estudio
primaria
de Inmunodeficiencia
Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente
dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es