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Guía para el manejo de pacientes con Angina Crónica
Estable: Diagnóstico y Estratificación de Riesgo.
Int Fernando Hansen
Int Leonardo Schencke
Ann Intern Med. 2001; 135: 530-547.
Evaluación Inicial.
Historia:
- Enfermedad de Arteria Coronaria (CAD).
- Espasmo Arterial.
- Disfunción Endotelial.
- Estenosis Aortica.
- Cardiomiopatía Hipertrófica.
- Hipertensión no controlada.
- Pared Torácica.
- Esófago.
- Pulmón.
Características del dolor torácico:
- Calidad, Localización, Duración, Factores que
provoquen o alivien el dolor.
Angina Típica:
•Disconfort torácico subesternal de calidad y duracion típica.
•Provocado por ejercicio o estrés emocional.
•Aliviado por reposo o nitroglicerina.
Angina Inestable:
•Dolor que parte recientemente , provocado más fácilmente, mayor
frecuencia, severidad, o duración.
Examen Físico.
• Normal.
• S3, S4.
• Soplo insuficiencia Mitral.
• Desdoblamiento paradójico de S2.
• Soplo Carotídeo.
• Pulsos Pédeos.
• Aneurisma Abdominal.
• Presión Arterial elevada.
• Xantomas.
• Exudados Retinales.
Test de Laboratorio Inicial.
Clase
I
Recomendaciones
Hemoglobina.
Glicemia.
Panel de lípidos: Colesterol Tot., HDL ,
Triglicéridos, LDL.
ECG de reposo en pacientes sin una causa obvia
de dolor torácico.
ECG de reposo durante episodio de dolor.
Radiografía de Tórax en falla cardíaca
congestiva, valvulopatía, Enf Pericárdica, aneurisma o
disección Aórtica.
Test de Laboratorio Inicial.
Clase
Recomendaciones
IIa
Radiografía de Tórax en pacientes con
enfermedad pulmonar.
IIb
ECG de reposo en pacientes con una causa abvia
de dolor torácico.
Test de Laboratorio Inicial.
ECG de reposo
Es normal en 50%.
Evidencia de HVI o cambios en ST- T consistentes con isquemia.
Fibrilación Auricular y Taquiarritmias ventriculares.
Q sugerentes de IAM antiguo v/s Q aislada en DIII o QS en V1-V2.
Bloqueo A-V.
ECG de esfuerzo.
ECG durante dolor 50% normal.
Depresión ST-T o “pseudo normalización”.
Taquiarritmias, bloqueos A-V, bloqueo rama izquierda anterior.
Elevación del ST o depresión.
Ecocardiografía de reposo y Angiografía con
radionucleótido.
• La mayoría de los pacientes no necesita.
• Útiles cuando: estenosis aórtica, cardiomiopatía
hipertrófica, prolapso válvula mitral, otros.
• Medición de función VI : ICC, IAM, Q en el ECG.
• Fracción de eyección < 0.35
mortalidad de 3%.
se asocia con tasa de
Comorbilidad.
Condiciones cardíacas:
Taquiarritmias, estenosis aórtica,
Cardiomiopatia hipertrófica.
Condiciones no cardíacas: Anemia, Hipertiroidismo, hipoxemia,
hipertensión severa, drogas.
Condiciones menos comunes:
Hipertermia (contracción de
volumen), Hiperviscosidad (policitemia, leucemia, trombocitosis,
hipergamaglobulinemia)
Estimando la probabilidad de enfermedad
coronaria.
Tabaquismo: > medio paquete diario por 5 años
(25 paquetes año).
ECG de reposo alterado.
Colesterol > 250 mg/dl.
Glicemia > 140 mg/dl.
Historia familiar e hipertensión tienen menos fuerza
predictiva
ECG de ejercicio.
Probabilidad de IAM es de 1:2500 test.
Contraindicaciones Absolutas
IAM dentro de 2 días.
Arritmias cardíacas sintomáticas.
Estenosis Aórtica severa.
Insuficiencia cardíaca sintomática.
Contraindicaciones Relativas.
Estenosis de tronco coronario izquierdo.
Anormalidades electrolíticas.
PAS > 200, PAD > 110.
Arritmias.
Cardiomiopatía Hipertrófica.
Bloqueo AV de alto grado.
ECG de ejercicio.
- El hallazgo más importante es elevación o depresión ST.
- La definición más comúnmente usada es depresión del
ST > o igual a 1 mm o elevación al menos 60 a 80
milisegundos después del término del QRS.
- Los resultados son menos exactos de lo que muchos
clínicos creen ( 68% de S, 77% de E).
- El verdadero valor diagnóstico yace en su alta
ESPECIFICIDAD: pocos falsos positivos.
- Información sobre pronóstico: Duke Treadmill Score
ECG de ejercicio.
- Grupo de Riesgo (Duke
Treadmill Score)
Bajo (>4)
Moderado(-10 a 4)
Alto (<-10)
Mortalidad Anual.
0.25
1.25
5.0
Duke Score : tiempo de ejercicio en mins. (-) 5 veces la
desviacion del ST en mm. (-) 4 veces el índice de angina
(o si no hay angina, 4 si ocurre angina, y 8 si la angina es la
razón de detener el test)
ECG de ejercicio.
Factores que afectan los resultados.
Digoxina: depresión de ST inducida por ejercicio.
Bloqueadores B: falsos negativos.
Antihipertensivos y vasodilatadores.
Nitratos: atenúan angina y depresión del ST.
No se asocian con isquemia:
• depresión del ST con bloqueo de rama izquierda.
• depresión del ST en V1-3 con bloqueo de rama derecha.
Depresión ST en V5-6 o pared inferior(II, aVF) sugiere isquemia
ECG de ejercicio.
Consideraciones especiales.
• ECG de ejercicio es menos sensible en mujeres, con una tasa de
falsos positivos de 50%
• Posee varios problemas en pacientes adultos mayores : frecuentes
anormalidades en ECG de reposo, debilidad muscular, menor
capacidad funcional.
• La tasa de falsos positivos es más alta y la sensibilidad es menor en
pacientes adultos mayores.
• En los pacientes identificados de alto riesgo un estudio posterior
con imágenes de estrés cardíaco puede seleccionar a pacientes de
bajo riesgo, pero se necesitan mayores estudios.
• Sólo 5% de aquellos pacientes identificados de bajo riesgo con el
ECG de ejercicio serán de alto riesgo después de imágenes de estrés.
ECG de ejercicio.
. Clase
Recomendacion
•I
Para el diagnóstico de CAD en pacientes con una probabilidad intermedia
de CAD incluyendo < 1 mm de depresión de ST en reposo.
Para estratificación de riesgo y pronóstico en la evaluación inicial de
pacientes con una probabilidad intermedia o alta de CAD.
•II.a
Para diagnóstico en pacientes con sospecha de angina vasoespástica
•II.b
Para diagnóstico en pacientes con con una alta probabilidad de CAD.
Para diagnóstico en pacientes con baja probabilidad de CAD.
Para diagnóstico en pacientes tomando digoxina cuyo ECG muestra < 1
mm de depresión de ST.
Para diagnóstico en pacientes con HVI ECG y < 1 mm de depresión de
ST.
•III
Para diagnóstico de pacientes con las siguientes anormalidades:
Sindrome de preexitación, bloqueo completo de rama izquierda, depresión de ST > 1
mm en reposo, condiciones comorbidas que afecten expectativa de vida.
Imágenes de estrés cardiaco.
• En reposo o en ejercicio
• Ecocardiografía o imagen de perfusión miocárdica (talio,
tecnecio, sestamibi).
• Estrés farmacológico: dobutamina, dipiridamol, adenosina.
•Incapacidad de hacer test ejercicio es factor pronóstico
negativo.
•Estudios recientes de perfusión muestran que resultados
normales de imágenes cardíacas en estrés tienen riesgo de IAM o
muerte cardíaca de 0.9% anual.
• Ecocardiografía de ejercicio normal tiene una tasa anual de
0.9% de IAM o revascularización.
Angiografía coronaria con ventriculografía izquierda
.
• Clase
Recomendacion
•I
Pacientes con angina clase III O IV(CCS) a pesar de terapia
médica.
Pacientes con criterios de alto riesgoen test no invasivos.
Pacientes con angina que han sobrevivido a muerte cardíaca
súbita o arritmia ventricular seria
Pacientes con angina y sintomas de ICC
•II -a
Pacientes que no pueden hacer test no invasivos por
incapacidad, enfermedad, obesidad.
Pacientes con requerimientos ocupacionales de diagnóstico
definitivo.
Pacientes con información pronóstica inadecuada después de
test no invasivos
Angiografía coronaria con ventriculografía izquierda
• Clase
• II.b
.
Recomendacion
Pacientes con hospitalización recurrente por dolor torácico en
quien un diagnóstico definitivo se juzga necesario.
• III
Pacientes con comorbilidades en quienes el riesgo de
arteriografía coronaria supera el beneficio del procedimiento.
Pacientes con angina clase I o II que responden a terapia
médica y sin evidencia de isquemia en test no invasivos.
Resultados de Test no invasivos que predicen el riesgo de
muerte.
• Alto Riesgo(>3% mortalidad anual):
- Disfunción VI severa (Fracción de eyección de <0.35)
- ECG de ejercicio de alto riesgo.
- Gran defecto de perfusión en imagen de perfusión (anterior).
- Defectos Múltiples de perfusión durante imagen de perfusión cardíaca de
estrés.
- Evidencia de isquemia extensa en Ecocardiografía de estrés.
• Riesgo intermedio (1% a 3% mortalidad anual):
- Disfunción VI leve o moderada de reposo (FE 0.35 a 0.49).
- ECG de ejercicio de riesgo intermedio.
- Defectos moderados sin dilatación VI durante imagen de estrés cardíaco.
Resultados de Test no invasivos que predicen el riesgo de
muerte.
• Bajo Riesgo(<1% mortalidad anual):
- Defectos pequeños en reposo o estrés con imagen de perfusión cardíaca.
- Movilidad de la pared normal o sin cambios durante una Ecocardiografía de
estrés.
- ECG de ejercicio de bajo riesgo.