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SEGURIDAD SOCIAL Y
SALUD
Jorge Jiménez de la Jara
Profesor de Salud Pública
Universidad Católica de Chile
Un tema vasto como un Océano
• Seguridad Social, un asunto del hombre y la
sociedad
• Salud, un asunto de la naturaleza humana y su
relación con la herencia, el medio ambiente y
las condiciones de los sistemas de salud
• Ambos conceptos van desarrollandose
progresivamente, en apoyo e interconexión,
pero también en discrepancia
Links y Continuos
• Seguridad Social construcción política para una
necesidad de protección frente a lo natural, lo
previsible y lo inevitable
• Ciclo Vital: Embarazo, Infancia, Madurez, Vejez
• Ciclo laboral: dependencia, actividad, pasividad
• Continuo de Salud, Enfermedad, Accidente,
Invalidez, Muerte
• Continuo de Atención de Salud : Promoción,
Prevención, Curación, Rehabilitación, Paliación
del dolor
Seguridad Social
• Nace como iniciativa específica en el Siglo
XIX: Bismarck, Prusia 1870
• Madura a mediados del Siglo XX, después
de la Segunda Guerra Mundial
• Protección “Desde la cuna hasta la tumba”
(Bevin, Reino Unido,1946)
• Opera principalmente a través de
Instituciones Públicas con financiamiento
fiscal y cotizaciones
The Beveridge Report, 1942
En medio de la 2ª Guerra un visionario
preparaba una reforma
• Sir William Beveridge:
Social and Allied Services, Social
Insurance and Allied Services
• Informe por Sir William Beveridge
• Presented to Parliament by Command of
His Majesty
• November 1942
Beveridge:TRES PRINCIPIOS PARA
LAS RECOMENDACIONES
•
•
•
Primer principio es tomar todas las experiencias del pasado sin
exclusiones. Ahora la guerra que destruye todo, nos da la oportunidad
de usar este terreno limpio. Tenemos una oportunidad histórica y
revolucionaria, para cambiar todo, no para parches.
El segundo principio es que el seguro social debe ser tratado como
parte integrante de una política amplia de progreso social.El Seguro
Social pleno es una protección que puede dar seguridad en el ingreso;
es un ataque contra la Necesidad o Carencia (Want).Pero la Necesidad
es sólo uno de los gigantes en el camino de la reconstrucción y de
alguna forma el más fácil de atacar.Los otros son Enfermedad,
Ignorancia, Miseria y Desempleo
El tercer principio es que la seguridad social debe ser realizada por
una cooperación entre el estado y el individuo.El Estado debería
ofrecer seguridad por servicio y contribución.El Estado no debiera
inhibir el incentivo, oportunidad, responsabilidad; al establecer un
mínimo nacional, debería dejar espacio para y estimulo para la acción
voluntaria de cada individuo en el sentido de proveer mas sobre el
mínimo para sí mismo y su familia.
Las Ideas de Beveridge: Amplitud y
Universalidad
• Un plan destinado a cubrir tantas variedades de
circunstancias humanas, debe ser largo y
detallado.
• Se proveerá para todos los ciudadanos
tratamiento Médico que cubra todos sus
requerimientos a través de un servicio nacional
de salud, organizado sobre la base de los
departamentos de salud y de rehabilitación postmédica a todos aquellos que sean capaces de
beneficiarse de ellos.
Aneurin Bevin y el NHS
Servicio Nacional de
Salud(NHS) Nace el 5 Julio
1948.
Financiado casi 100% por
impuestos generales.
Los ricos pagan más que los
pobres por iguales beneficios
Todos son elegibles para
atención,incluso personas
residentes temporales o
visitantes al país. Cualquiera
podía ser referido a cualquier
hospital, local o distante.
Atención era enteramente libre
e pago en el punto de uso.
De la cuna a la tumba, el NHS de
Bevin
• Una historia llena de
éxitos
• También de problemas
• Cambios demográficos y
epidemiológicos llevan a
su progresiva reforma
por insuficiencia recursos
y fallas de organización
Tres principios de Reforma NHS en
2003, John Reid
• Entregar más atenciones, más
rápidamente a través de inversión y
reforma.
• Ofrecer a la gente un cuidado más
personalizado y con mayor grado de
elección.
• Finalmente, tener mayor concentración en
la prevención que en la curación.
NHS : Plan de Mejoramiento,2003
• Pacientes podrán escoger entre 4 o 5 hospitales en 2006
• Libertad Elección sin límite dentro NHS 2008 y de Proveedor
Privado que acepte tarifas NHS
• 15% de operaciones y exámenes serán realizadas por sector
privado al 2008
• Tiempos de espera máximos de 18 semanas al 2008
• Tiempo Máximo Espera de 8 semanas para referir pacientes de
cáncer al 2005
• Mayor apoyo a pacientes con enfermedades crónicas.
• Todo Centro de Atención Primaria con Matronas Comunitarias hacia
2008
• Agenda de Citas y Prescripción Electrónica el 2005
• Menos metas nacionales
• Centros o Corporaciones de Atención Primaria controlarán 80% del
presupuesto del NHS
Mexico lindo y querido
• 1917. Ahí se declara "de utilidad social el
establecimiento de cajas de seguros populares como los
de invalidez, de vida, de cesación involuntaria en el
trabajo, de accidentes y de otros con fines similares".
• 1925 se presentó una iniciativa de Ley sobre Accidentes
de Trabajo y Enfermedades Profesionales. En ella se
disponía la creación de un Instituto Nacional de Seguros
Sociales, de administración tripartita pero cuya
integración económica habría de corresponder
exclusivamente al sector patronal
IMSS: modelo para la Región
• El Instituto Mexicano del Seguro Social nace en 1943 en
respuesta a las aspiraciones de la clase trabajadora.
Actualmente, la Ley señala que la seguridad social tiene
como finalidades el garantizar el derecho humano a la
salud, la asistencia médica, la protección de los medios
de subsistencia y los servicios sociales necesarios para
el bienestar individual y colectivo, así como el
otorgamiento de una pensión que, en su caso y previo
cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada
por el Estado.
A efecto de cumplir con tal propósito el Seguro Social
comprende el régimen obligatorio y el régimen
voluntario.
IMSS: modelo a seguir en los 50
• El régimen obligatorio cuenta con cinco
ramos de seguro que se financian con
contribuciones provenientes de los
patrones, el Estado y los propios
trabajadores. Estos son: Enfermedades y
Maternidad, Riesgos de Trabajo;
Invalidez y Vida, Retiro, Cesantía en
Edad Avanzada y Vejez, y Guarderías y
Prestaciones sociales.
En Salud y Seguridad Social
• Prestaciones de Salud:
– Enfermedades comunes
– Accidentes y Enfermedades Trabajo
– Maternidad
• Prestaciones Sociales:
– Invalidez
– Cesantía
– Vejez, Pensiones
Chile: una historia temprana
• 1924 Caja de Seguro Obrero Obligatorio
• 1930 Departamento Médico
• 1936 Ley Medicina Preventiva y Ley de
Madre y Niño
• 1952 Separación:
• Servicio de Seguro Social, Pensiones, Viudez
• Servicio Nacional de Salud: Salud y Pago
incapacidad
por enfermedad común
• 1967 Administración Privada Accidentes Trabajo
• 1981 Administración Privada Pensiones y
Seguros de Salud (ISAPRES)
Cobertura de Salud maternoinfantil en Seguro Social
• 1948 se demuestra que Mortalidad Infantil
hijos de asegurados, con atención médica
es la mitad que no asegurados
• Razones una Atención integral:
– Prenatal
– Profesional del Parto
– Control del recién nacido
– Leches normales y especiales
– Vacunas: Variólica y BCG
Primera Lección
• Cobertura de salud si es preventiva , da
mejores indicadores finales en población
protegida
• Esta atención debe ser integral en salud
materno infantil: Preventiva y Curativa
• Es bueno funcionar en red progresiva,
desde el consultorio general al hospital
• Lecciones se toman para organizar el
SNS en 1952
Segunda Lección
• Separar funciones de salud y de
pensiones: SNS y SSS
• Mejores contabilidades
• Mejor focalización en atención de salud,
con mejores resultados
• Ampliación de estrategias hacia los
indigentes en grupos de riesgo
• Modelo ISS aún no separa salud de
pensiones
Exitos en salud infantil
160
140
120
y = 0,0005x 3 - 0,0782x 2 + 1,3804x + 115,92
Neonatal mortality
Posneonatal mortality
80
Polinómica (Neonatal mortality)
Polinómica (Posneonatal mortality)
60
40
y = -0,0001x 3 + 0,0311x 2 - 3,5661x + 144,63
20
0
19
17
19
21
19
25
19
29
19
33
19
37
19
41
19
45
19
49
19
53
19
57
19
61
19
65
19
69
19
73
19
77
19
81
19
85
19
89
19
93
19
97
20
01
RATE x 1.000 LB
100
YEARS
Importante
caída en
mortalidad
infantil entre
1920 y 2000.
Beneficios en toda América Latina
Disminución Mortalidad Infantil porcentual
Países
80 y más Chile, Cuba Barbados;Costa Rica, Martinica, Antillas
Neerlandesas; Guadalupe;Canadá; Puerto Rico; Jaica
70 a 79
Venezuela, Trinidad y Tabago; Colombia; Bahamas;
Honduras; Panamá; México, República Dominicana;
El Salvador, Estados Unidos; Nicaragua
60 a 69
Ecuador; Guatemala; Brasil, Perú, Suriname,
Uruguay;Argentina; Guyana, Haití; Belice
50 a 59
Bolivia
40 a 49
Paraguay
Reformas de Seguridad Social y
Salud
• Toman conciencia de sus problemas:
• Segmentación, Inequidad, Falta de cobertura,
Fallas de Gestión, Crisis financieras
• Generan soluciones diversas que van desde
la :
• Privatización Total a las Mejorías de Gestión,
pasando por Límites de Gasto, Alargamiento de
Edades, Racionamiento de Prestaciones abierto
o encubierto
Recapitulemos Soluciones y
Problemas
• Seguros Sociales crecen, pero alcanzan sólo la
cobertura de los trabajadores formales. Nunca
más del 60%
• Países subdesarrollados y desarrollados
mantienen altos grados de indigencia y
desprotección en seguridad social
• Otros seguros sociales compiten y se
estructuran, des estructurando el sistema de
salud
• ¿Qué ES UN SISTEMA DE SALUD?
FUNCIONES EN SISTEMA DE
SALUD
R
E
G
U
L
A
C
I
O
N
FINANCIAMIENTO
Captación de cotizaciones
Agregación de riesgos
E E
N C
E U
R R
Compra
PROVISION
Servicios
personales de
Salud
G R
Servicios No
Personales de
Salud
A S
O
S
Separación de Funciones
• Autoridad Sanitaria • Provisión de
de
Servicios
• Financiamiento de
• Servicios de Salud
Personales y
• Provisión de
Servicios
• Servicios
Colectivos o Salud
Pública
MODELOS SISTEMA SALUD
según grado de Integración
INTEGRACION
F
DESINTEGRACION
CAPTACION
U
N
C
I
O
AGREGACION
RIESGOS
COMPRA
N
E
S
PROVISION
VERTICAL
HORIZONTAL
Dos nuevos problemas
• Desigualdad de oportunidades e
in-Equidad por falta de acceso a servicios
sociales fundamentales
• Crecimiento y envejecimiento de
población, persistencia de la pobreza,
transición epidemiológica y aumento en
los gastos crean nueva crisis de la
seguridad social y de los sistemas de
salud
Transición Demográfica, Chile 1909-1999
Transición Epidemiológica
Mundo: 1999
No transmisibles (59.8%)
Enfermedades
Transmisibles,MaternoPerinatales y
deficiencias
nutricionales (31.1%)
Accidentes (9.1%)
Muertes,por grupo de causa y Región OMS,
1999
%
No Transmisibles
75
Accidentes y Violencia
Transmisibles, Materno
Perinatales y
Nutricionales
50
25
AFR
EMR
SEAR
WPR
AMR
INEQUIDAD EVIDENTE
EUR
Inequidad en las Enfermedades
Crónicas, ENS, Chile 2003
28,3
21,7
Universitario
54,6
Secundario
70
60
50
40
30
20
10
0
Básico
%
Prevalencia de HTA según
nivel educacional
Niv el Educacional
Nuevos Conceptos
• OIT: Protección Social en Salud (2000)
– Protección, recuperación, rehabilitación de la salud
de los trabajadores y sus familias
– Financiamiento solidario que prevenga una reducción
substancial de los ingresos para evitar que los
trabajadores y su familia caigan en la pobreza o sigan
sumidos en ella
• (OIT: Una protección social en salud para todos los
trabajadores y sus familias. Marco conceptual del programa
STEP, 2001)
¿Nuevos conceptos?
• Protección Social proporciona la sociedad
a sus miembros mediante medidas
públicas para
• Compensar inexistencia o carencia de
ingresos a causa de enfermedades,
maternidad, accidentes laborales,
desempleo, invalidez, vejez y muerte
• Dar asistencia médica asegurados y
familias
Tres Objetivos de Protección Social
en Salud
• A) Conservación y mejora de salud
• B) Financiamiento solidario
• C)Respeto a la dignidad y
satisfacción de los trabajadores y sus
familias
Superar la Exclusión
• Instrumento: Plan Garantizado de Salud
• Al PGS
– Acceden y utilizan conjunto de servicios e
intervenciones probadamente eficaces, en cantidad y
oportunidad adecuados: UTILIZACION
– No contribuyen mas que en proporción razonable a
sus ingresos: FINANCIAMIENTO SOLIDARIO
– Ven respetada su Dignidad y Expectativas legítimas:
DIGNIDAD
EXCLUSION PUEDE HABER EN CUALQUIERA DE
LOS TRES ELEMENTOS, COMBINADOS O EN
TODOS
Contenido del Plan Garantizado de
Salud PGS
• Prestaciones definidas
• Condiciones de Calidad y Prestadores
Acreditados
• Condiciones de Oportunidad: Plazos
Máximos
• Co Pagos o Co Seguros
• Condiciones de Dignidad:
– Confidencialidad, Información, Libertad de
Elección
Intervenciones del PGS
Intervenciones tipo Bien Individual
del PGS
Financiamiento Solidario
• Función de
Financiamiento
se descompone
en:
• Recaudación
• Agregación
• Compra
Financiamiento Solidario: Objetivos
• Mayor proporción posible por adelantado:
Pre Pago, separar momento de aporte con
utilización
• Grado apropiado de Equidad con
Subsidios de mayor a menor ingreso
• Contratación y Pago a Prestadores con
incentivos correctos para atención
oportuna y de calidad
FINANCIAMIENTO:
ORIGEN Y DESTINO
• PUBLICO
• GASTO PUBLICO
• SUBSIDIO A PRIVADOS
• COMPRA A PRIVADOS
• PRIVADO
– PERSONAL
– INSTITUCIONAL
•
•
•
•
•
COMPRA A PRIVADOS
COMPRA A PUBLICOS
COMPRA SEGURO SALUD
COMPRA SERVICIOS
CO-PAGA PUBLICO O
PRIVADO
Agregación de Fondos (Pooling)
• Distribución de riesgos dentro del seguro
• A mayor tamaño de agregación , Mejor
distribución y Compensación de Riesgos
• Se logra con Instituciones que agrupen
personas y aportes:
– Seguros Sociales,
– Ministerio de Salud,
– Seguros Privados con o sin fin de lucro,
– Organizaciones Comunitarias o Microseguros
Necesidad de Subsidios Cruzados
Subsidios Cruzados Correctos
• Ricos a Pobres
• Sanos a Enfermos
• Jóvenes a Viejos
• CUANDO ESTOS NO SE DAN SE PRODUCEN
LAS EXCLUSIONES CLÁSICAS:
• Pobreza, Enfermedad, Vejez
• Género Femenino
• ASUNTO ECONOMICO,CULTURAL, POLITICO
Alternativas para financiar Subsidio
de Equidad
• Ahorro Personal : Voluntario u Obligatorio
• Subsidios Intra Seguro: Excedentes
• Subsidios Inter Seguros: Fondos de
Compensación de Riesgos
• Subsidio Público: Impuestos y
Redistribución
• PROBLEMAS DE GESTIONTRANSACCION
• PORTABILIDAD DE LOS SUBSIDIOS
SINTESIS DE MODELOS
FONDOS MULTIPLES
EN COMPETENCIA
F
FONDO UNICO
P
P
P
PRESTADORES
MULTIPLES
P
P
F
P
P
F
P
PRESTADORES MULTIPLES
EN COMPETENCIA
Chile: Desigualdad en Salud
REFORMA 2000-2004
• Solidaridad: en el financiamiento según
los principios de la seguridad social.
• Universalidad: con atención a lo largo de
todo el ciclo vital.
• Garantías explícitas: oportunidad,
protección financiera, calidad, acceso.
• Participación de la ciudadanía organizada.
PRINCIPIOS DECLARA
GOBIERNO
• DERECHO A LA SALUD
• EQUIDAD EN SALUD
• EFECTIVIDAD SANITARIA Y
EFICIENCIA EN LA GESTION
• PARTICIPACION SOCIAL EN
SALUD.
• Mensaje Presidencial, 21 mayo 2004
OBJETIVOS DECLARA
GOBIERNO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
•
Implementar, consolidar y ampliar la reforma de la
Salud
Fortalecer la red asistencial y consolidar nuevo modelo
de atención
Cultura centrada en usuarios
Política de capacitación
Estándares y acreditación de prestadores
Vigilancia en salud pública
Solución de controversias sobre responsabilidad
individual e institucional
Mensaje Presidencial, 21 mayo 2004
Objetivos Sanitarios (2003)
• Mejorar los logros sanitarios alcanzados.
• Enfrentar los nuevos desafíos derivados del
envejecimiento poblacional y de los cambios
de la sociedad.
• Reducir las desigualdades en la situación de
salud.
• Proveer calidad de servicios acordes a las
necesidades y expectativas de la población.
REFORMA : 5 Proyectos de Ley
•
•
•
•
•
•
•
AUGE: Sistema de Garantías en Salud
Autoridad Sanitaria y Gestión Hospitalaria
Financiamiento
ISAPRES
Derechos del Paciente
Inician trámite legislativo en Mayo 2002
Aprobados Autoridad Sanitaria, AUGE y
Financiamiento (Noviembre 2004)
AUGE
ACCESO
UNIVERSAL
GARANTIAS
EXPLICITAS
ACCESO
UNIVERSAL
GARANTIAS
EXPLICITAS
Para todas personas y/o sus familias,
mantenerse
saludables, prevenir
las enfermedades, recibir tratamiento del
conjunto de problemas de salud actualmente
cubiertos.
• Atención de las enfermedades que
causan más muertes, deterioro de la
calidad de vida o empobrecimiento con
garantías legalmente exigibles.
• Garantías de calidad, oportunidad,
y protección
financiera
• Derecho a buen trato, información y
conocimiento.
AUGE se construye priorizando
LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS
Prioridades para las Personas
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Prioridades para el
Sistema de Salud
¿Existe tratamiento eficaz?
¿Tenemos capacidad para
ofrecerlo en todo el país?
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
AUGE se construye priorizando
LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS
Prioridades para las Personas
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Prioridades para el
Sistema de Salud
¿Existe tratamiento eficaz?
¿Tenemos capacidad para
ofrecerlo en todo el país?
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
56 PROBLEMAS DE SALUD PRIORITARIOS MAS
DE 1700 PRESTACIONES
“AUGE”
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parto con analgesia
Nacimientos prematuros
Enfermedades perinatales
Anomalías congénitas
(cardiopatías, labio leporino y
defectos del tubo neural)
Cáncer infantil
Cáncer cervicouterino
Cáncer de mama
Cáncer de próstata
Cáncer de testículo
Cáncer de estómago
Leucemia
Linfoma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cuidados paliativos para
cánceres
Isquemia infarto agudo del
miocardio
Transtornos de conducción
cardiaca
Accidente vascular encefálico
Neurocirugía tumores y quistes
del sistema nervioso central
Neurocirugía para aneurismas
Neurocirugía para núcleo
pulposo
Depresión (prioridad en mujeres
y jóvenes)
Transtornos psiquiátricos
severos
Dependencia de alcohol y drogas
Insuficiencia renal crónica
Hipertensión arterial
•
Diabetes
•
Artrosis
•
Artritis reumatoidea
•
Enfermedades respiratorias del
adulto
•
Cataratas
•
Desprendimiento de retina
•
Retinopatía diabética
•
Cirugía de prótesis y órtesis en
adulto mayor
•
Hipoacusia
•
Rehabilitación protésica
•
Estrabismo en menores de 9
años
•
Hiperplasia prostática benigna
•
Neumonías en adultos mayores
•
VIH/SIDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trauma ocular
Fibrosis quística
Hemofilia
Escoliosis
Atención prehospitalaria de
urgencia
I.RA. niños y adultos
Salud bucal integral
Urgencia odontológica
Actividades preventivas en
niños, adolescentes, mujeres y
adultos mayores
AUGE 2003
• TODOS LOS CANCERES
INFANTILES
• CARDIOPATIAS CONGENITAS
• INSUFICIENCIA RENAL
• CANCER CERVICO UTERINO
• CUIDADOS PALIATIVOS EN
PACIENTES CON CANCER
TERMINAL
Piloto AUGE 2004 con 17 problemas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Insuficiencia renal crónica terminal
Infarto agudo del miocardio
Cáncer cérvicouterino
Cáncer de mamas
Cáncer testicular
Linfomas
Fisura labiopalatina
Disrrafias espinales operables abiertas y cerradas
Cardiopatías congénitas operables
Artrosis de cadera
Alivio del dolor y cuidados paliativos
Diabetes mellitus tipo I
Cataratas
Escoliosis
Esquizofrenia
Cáncer Infantil
VIH/SIDA
LOS TIEMPOS DE LA REFORMA Implementación
de la Reforma
Preparación de Redes, Modelo y Estructura
Reglamentos:
Consejo del AUGE
Estructura sectorial
Otros
DISCUSIÓN PARLAMENTARIA
HOY
2003
2004
PREVISIONES Y PROBLEMAS
• Recursos Humanos para la Reforma,
tema no tocado, Universidades ausentes
• Judicialización por exigencias de
garantías AUGE
• Capacidades para mejor gestión no
instaladas
• Realidad epidemiológica grave: ENS 2003
CONCLUSIONES
• Seguridad Social y Sistema de salud
siguen siendo dos caras del mismo tema
• El desarrollo socioeconómico trae
mayores obligaciones para con la
población
• Crisis financiera y de gestión domina el
panorama
• Surgen soluciones para los problemas
más serios de exclusión y de ineficiencia