Download Hepatitis C en el paciente coinfectado por VIH

Curso de digestivo 2005
Hepatitis C en el paciente
VIH: Evolución y tratamiento
Ana M. López Lirola
Sección de infecciones
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Canarias
Prevalencia coinfección VIH/VHC
Alta prevalencia en España
30-50% en total, 90% en los ADVP
USA: 16%
Distribución genotipos
–
–
–
–
Genotipo 1: 65.5%
Genotipo 3: 22.2%
Genotipo 4: 8.5%
Genotipo 2: 2.3%
Causas de mortalidad entre población VIH
(efecto HAART)
Tendencia de las causas de mortalidad en
pacientes VIH. JAIDS 2002; 29:378
14
12
10
8
1987-1995
1996-99
6
4
2
0
Hepatitis
CMV
Sepsis
Kaposi
Encefa
Estimación de desarrollo a
cirrosis
VHC+/VIH- Alcohol > 50 gr OH/d
- Tiempo medio /años
+
30
VHC+/VIH+
– Alcohol> 50 gr OH/d
– Linfocitos CD4 < 200
– Tiempo medio/ años
+ + - + - + 16 20 21 36
Benhamou Y. et al. Hepatology 1999
40
34
26
Factores asociados con una RVS
menor
Genotipo 1
Carga viral elevada
Obesidad
Fibrosis hepática
Consumo de alcohol
Coinfección por VIH
Raza afroamericana
Causas de menor respuesta al tto
frente al VHC en VIH
Disfunción inmune por el VIH
Grados de fibrosis más elevados
Esteatosis, favorecida por el alcohol y
antirretrovirales
Factores virológicos desfavorables
(niveles altos de RNA VHC)
Cinética de eliminación viral precoz más
lenta
Dinámica de aclaramiento viral de VHC.
Influencia del VIH
1ª fase (aclaramiento de
viriones)
2ª fase (aclaramiento
células infectadas)
VIH +
Causas de menor respuesta al tto
frente al VHC en VIH
Disfunción inmune por el VIH
Grados de fibrosis más elevados
Esteatosis, favorecida por el alcohol y
antirretrovirales
Factores virológicos desfavorables (niveles altos de
RNA VHC)
Cinética de eliminación viral precoz más lenta
Recidivas más frecuentes tras finalizar el tto ( PerezOlmeda vs APRICOT/Ribavic)
Peor cumplimiento del tto. Mayores tasas de efectos
secundarios
Consideraciones previas a la indicación de
tratamiento en hepatitis crónica C.
Evaluación del paciente : Elegir momento
Seguimiento estrecho.
Información: Efectos secundarios.
Reducir sobrepeso
Informar alcohol y drogas
Citopenias antes tratamiento
Función tiroidea
Genotipo
Valoración VIH
¿ A quien tratamos?
Hipertransaminasemia persistente
PCR VHC +
Linfocitos CD4 + > 200-350
Viremia VIH controlada
TTo ARV estable o indicación no necesaria
Evitar coinfección por VHB, VHA (vacuna)
Contraindicaciones: OH, drogadicción, S.
Psiquiátricos, cirrosis descompensada, enf
tiroidea.
¿ Como?
Recomendable biopsia, aunque no imprescindible
Tto con Peg-Ifn alfa (2a: 180ug/semanal, 2b:
1.5 ug/Kg/semanal) y Ribavirina ( >10.5mg/Kg)
durante 12 meses ?
Valoración de eficacia-continuidad según
viremia a 12 semanas (RVP)
Control precoz y continuado de efectos
adversos
Eficacia del tto
VIH+
Monoterapia Ifn- alfa 15%
Monoterapia peg-Ifn 23%
Interferon alfa+RBV 18-20%
Peg-Ifn + RBV
20- 40%
VIH19%
29%
33-44%
55%
ANRS HC-02 RIBAVIC: A Randomized Controlled Trial of
Pegilated-Interferon alfa-2b plus Ribavirin vs Interferon
alfa-2b plus Rivabirin for the Initial Treatment of Chronic
Hepatitis C in HIV Co-infected Patients.
Perronne C, Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al.
•Estudio abierto, aleatorizado, multicéntrico de grupos paralelos
para evaluar la eficacia y seguridad de un curso de 48 semanas de
IFN alfa-2b 3MUI tres veces en semana + RBV frente a PEG-IFN
alfa-2b 1,5 g/Kg semanal + RBV.
•Los pacientes debían tener enfermedad hepática por VHC
confirmada mediante histología hepática.
•Se requería que tuvieran estable la infección VIH, con o sin
TARGA y con un recuento de CD4 > 200 cel/L.
•El objetivo primario del estudio fue la tasa de RVS definida como
RNA-VHC < 50 UI/mL al final de las 24 semanas de seguimiento
sin tratamiento.
ANRS HC-02 RIBAVIC: A Randomized Controlled Trial of
Pegilated-Interferon alfa-2b plus Ribavirin vs Interferon
alfa-2b plus Rivabirin for the Initial Treatment of Chronic
Hepatitis C in HIV Co-infected Patients.
Perronne C, Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al
•Se incluyeron 412 pacientes. Los genotipos fueron 1ó
4 en 58%, 3 en 34% y otros en 8%.
•La tas de RVS global fue del 26% para el grupo de
IFN alfa-2b + RBV y del 35% para el grupo de PEGIFN alfa-2b + RBV.
•Analizando los datos por genotipos, la RVS sucedió en
un 11% de los pacientes con genotipo 1 ó 4 y en un
43% de los pacientes con genotipos no 1 ó 4.
•En los pacientes con RVS existió una disminución
significativa del METAVIR.
Peginterferon alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C
Virus infection in HIV-Infected patients (APRICOT)
Torriani FJ, Rockstroh J, Rodríguez-Torres M, Lissen E, et
al. N Engl J Med 2004; 351: 438-450
•Se incluyeron 868 pacientes con co-infección
VIH/VHC y enfermedad hepática compensada,
con anti-VHC y RNA-VHC (+).
•Infección VIH estable, con o sin TARGA y con un
recuento de CD4 ≥ 200 cel/L.
•El objetivo primario; RVS definida como RNAVHC < 50 UI/mL al final de las 24 semanas de
seguimiento sin tratamiento.
Diseño del estudio
IFN alfa-2a (3 MIU, tiw)
plus RBV (800 mg daily)
Peg-Ifn alfa 2a(40 kDa)
(180 µg, qw)
plus RBV placebo
Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa)
(180 µg, qw)
plus RBV (800 mg daily)
0
n = 285
Follow-up
n =
286
Follow-up
n = 289
Follow-up
24
48
Study Weeks
72
60%
P 0.0001
P 0.0001
50%
40%
% Response
40%
P = 0.0084
30%
20%
20%
12%
10%
0%
n = 285
IFN alfa-2a + RBV
n = 286
n = 289
Peg-Ifn alfa 2a
(40 kDa) + Placebo
Peg-Ifn alfa 2a
(40 kDa) + RBV
* Defined as <50 IU/mL HCV RNA at week 72; ITT
Efectos 2º
Síntomas pseudogripales (paracetamol, AINEs)
Trastornos hematológicos (GSC-F,
eritropoyetina)
Trastornos psiquiátricos (citalopram, paroxetina)
Síntomas gastrointestinales
Reacción local
Disfunción tiroidea
Otros
Toxicidad por interacciones entre
antirretrovirales y anti-VHC
Citopenias en pacientes con AZT y RBV
Pancreatitis en pacientes con ddI y RBV
Acidosis láctica sobre todo con d4T y/o ddI y
RBV
Descompensación en cirróticos especialmente con
ddI, d4T y RBV
Disminución de peso y lipoatrofia con d4T y/o ddI
y RBV
Resumen: No usar d4T+ddI+RBV, evitar ddI+RBV,
cuidado con AZT+RBV o d4T+RBV
Trasplante hepático en VIH
En la cirrosis descompensada el único
tratamiento es el trasplante hepático
Criterios: CD4> 100, RNA VIH indetectable,
sin infec oportunistas, abstinencia OH/drogas
>6/24 meses
26 trasplantes en España (93% supervivencia)
media de segumiento: 8m (1-28)
Misma tasa de enf oportunisrtas. Único
problema postrasplante: reinfección VHC,
Hepatotoxicidad ARV.