Download recomendaciones actuales del uso de factores

Programa InForMed
2006-2007
Programa de Información y
Formación Médica Continuada
Para el uso racional del medicamento
RECOMENDACIONES
ACTUALES DEL USO DE
FACTORES ESTIMULANTES
DE COLONIAS
Pilar Mut Sanchis
R2 Oncología Médica
FACTORES ENDÓGENOS
• Citoquinas que regulan la hematopoyesis
EPO
G-CSF
GM-CSF
IL-11
FACTORES RECOMBINANTES
Factor
Genérico
Comercial
Efectos
Aplicaciones
EPO
Epoetin α
Epogen,
Procrit
Hematíes
Anemia por QMT, cáncer
o mieloproliferación
Darbepoetin
Aranesp
Hematíes
Anemia por QMT, cáncer
o mieloproliferación
Filgrastim
Neupogen
Neutrófilos
fiebre neutropénica tras
QMT, transplante MO,
movilización progenitores
Pegfilgrastim Neulasta
Neutrófilos
fiebre neutropénica tras
QMT
GM-CSF
Sargramosti
m
Leukine
Mielocitos
neutropenia tras
transplante MO,
movilización progenitores
IL-11
Oprelvekin
Neumega
Megacariocit
os
Trombopenia asociada a
la QMT
G-CSF
EPO RECOMBINANTE
• Epoetin α: Vm 3 a 10 horas
• Darbepoetina: Vm 30 % más que epoetin
α
EDEMA
TROMBOSIS
HTA
USO CLINICO EPO
RECOMBINANTE
• Causas anemia:
- Toxicidad QMT y RDT
- Infiltración MO
- Hemólisis
- Hiperesplenismo
- Hemorragia
- Baja producción por déficit hierro, EPO
- “Anemia del cancer”
ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y
RDT
RR TRANSFUSIÓN 62% OR 0.38 (CI 95% 0.28-0.35)
Rizzo and Seidenfeld et al.
ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y
RDT
DOSIS :
150 U/ Kg 3 veces/ semana 4 semanas. 300 U/ Kg tras 4 semanas
40 000 U/ semana se puede considerar en la práctica clínica
DURACIÓN TRATAMIENTO:
No respondedores: no más de 6-8 semanas
Respondedores: suspender si Hb 12 g/ d
ADMINISTRACIÓN HIERRO:
No existen datos
ANEMIA ASOCIADA CON
SINDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
No evidencia para el uso de factores
fuera de la anemia relacionada
con la QMT. Se debe conseguir la reducción tumoral
ANEMIA ASOCIADA A LA CIRUGÍA
ONCOLÓGICA
Epoetin 300 U/ kg + Hierro 100 mg ev/ día 14 días comenzando 7
días antes de la cirugía gastrointestinal vs. placebo
Transfusiones intraoperatorias 29% vs 59.3% ; P= .023
Transfusiones postoperatorias 3.2% vs. 28% ; P= .001
Aumento supervivencia en el 1er año
Kosmasdais et al.
Epoetin 600 U/ Kg 3 dosis +Sulfato de hierro 150 mg 2 veces/ día
preoperatoria en cirugía de cabeza y cuello
No requirieron transfusión 34.5 % vs 17.2% P no significativa
PREDICTORES DE RESPUESTA
A LA EPO RECOMBINANTE
EPO BASAL EN LOS LINFOMAS
CAMBIOS NIVEL HB Y RECEPTOR TRANSFERRINA 2 VECES/ SEMANA
ESTADO BASAL DE HIERRO
AREAS DE INVESTIGACIÓN EN
LA EPO RECOMBINANTE
• ¿ Cuales son los mejores medidores de
calidad de vida?¿ y las diferencias clínicas
importantes respecto a ésta?
• ¿ Cual es el nivel máximo de Hb a
alcanzar?¿ y el intervalo de dosis ideal de
EPO?¿Que papel tiene el suplemento de
hierro?¿Cuales son los predictores de
respuesta ideales?
AREAS DE INVESTIGACIÓN EN
LA EPO RECOMBINANTE
• ¿ Afecta a la actividad antitumoral?
Estudio multicéntrico aleatorizado
351 pacientes con cancer de cabeza y cuello en RDT+ Hb < 12
rhuEPO+ RDT vs. RDT
RR 1.69 de progresión locoregional ( 95% CI 1.16 a 2.47 P= .007)
FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS GRANULOCÍTICO
RECOMBINANTE( G-CSF)
Filgrastim: Vm 3.5 horas. 5 ug/kg/d
Pegfilgrastim: Vm 33 horas. Dosis única 6 mg 24 h tras QMT
• Actua sobre los progenitores mieloides
tardíos: apoptosis y el tiempo de
maduración
• Antiinflamatorio e inmunoregulador
DOLOR ÓSEO
ESPLENOMEGALIA
VASCULITIS CUTÁNEA
FACTOR ESTIMULANTE
DE COLONIAS MACROFAGOGRANULOCÍTICO( GM-CSF)
Sargramostim. 250 ug/m2/día
Regramostim
Molgramostim
• Actúa sobre las células indiferenciadas de
la MO
• El fisiolológico actua sobre la linea
plaquetar. No se detecta en sangre
• apoptosis de neutrófilos
FIEBRE Y RASH
SÍNDROME DISTRESS RESPIRATORIO TRANSITORIO
SEROSITIS
USO CLÍNICO DE G-CSF Y GM-CSF RECOMBINANTE
PROFILAXIS PRIMARIA
¡ NO RECOMENDADA !
- No disminuir la mortalidad relacionada con la infección
- No aumentar la respuesta a antibióticos
- No mejora supervivencia global
¿ Cuando?
PACIENTES DE ALTO RIESGO
- Incidencia esperada fiebre y neutropenia>40%
- Requerirán hospitalización prolongada con coste mayor a la administración
de 14 dias de factores
- Pacientes muy mayores o muy debilitados
2000 ASCO and 2003 British guidelines
PROFILAXIS PRIMARIA
PROFILAXIS PRIMARIA. RIESGO
ALTO DE NF
METANÁLISIS( 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS)
1144 pacientes
G-CFS vs. no administración
Riesgo NF 62% ( OR 0.38 ,95% CI, 0.29-0.49)
Incidencia infección documentada ( OR 0.51, 95% CI, 0.36-0.73)
= mortalidad asociada a la infección ( 0R 0.60, 95% CI,0.3-1.22)
PROFILAXIS PRIMARIA.
INTENTO DE NO REDUCCIÓN DE
DOSIS
ESTUDIO ALEATORIZADO
80 pacientes LNH alto grado
VAPEC-B + G-CSF 1 vez / día vs VAPEC-B.
Neutropenia grado 4: 37% vs 84%
Neutropenia febril: 22% vs. 44%
Menor reducción dosis: 10% vs. 33%
PROFILAXIS PRIMARIA
• RDT con grandes campos: indicado si se
presupone retraso de tratamiento
• QMT+ RDT:
- fiebre neutropénica
- No uso de factores por trombocitopenia
215 pacientes Cancer microcítico pulmón
QMT+ RDT + GM-CSF vs. QMT+ RDT
Trombocitopenia grado 3 y 4: 91% vs. 18%
Más muertes relacionadas con tratamiento
Southwest Oncology Group Trial
PROFILAXIS SECUNDARIA
• ¿ Cuando?
- Fiebre neutropénica en ciclo anterior en
tumores potencialmente curables
No aumento SG ni de SLE si se mantiene la dosis y se instaura profilaxis
en el resto de tumores
NEUTROPENIA AFEBRIL
• ¿ Cuando?
ESTUDIO ALEATORIZADO
138 pacientes neutropenia afebril grado 3
G-CSF vs. Placebo hasta ANC ≥ 500
Días neutropenia: 2 vs. 5
No diferencias en tasa hospitalización
No diferencias tasa infecciones con cultivo +
FIEBRE NEUTROPÉNICA
INDUCIDA POR LA QMT
• Bajo riesgo:
- Neutropenia 7 a 10 días
• Alto riesgo:
- Neutropenia más de 14 días
NO BENEFICIO MORTALIDAD A FAVOR DE ADMINISTRAR
EN METANALISIS QUE INCLUYE 8 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
RECOMENDACIONES ACTUALES
EN FIEBRE NEUTROPÉNICA
• Alto riesgo de complicaciones asociadas a
una infección: ANC< 100, hipotensión,
neumonía, disfunción multiorgánica…
210 Pacientes NF alto riesgo+ uno de los que siguen ( ANC<100, <10
días de QMT, sepsis, comorbilidad, ECOG>3, fallo manejo ambulatorio
de NF de bajo riesgo
- Dias de hospitalización: 5 vs. 7
- Dias neutropenia grado 4 : 2 vs. 3
- Dias antibioterapia: 5 vs. 6
-NO DIFERENCIA EN INCIDENCIA COMPLICACIONES SERIAS
Y MORTALIDAD
RECOMENDACIONES ACTUALES
EN TRANSPLANTE DE CELULAS
HEMATOPÓYETICAS
• Mejoran el periodo de recuperación de
neutropenia ( ANC> 500) en transplante
autólogo( sobretodo) y alogénico
• dias hospitalización
• No diferencias en duración fiebre, uso
antibióticos, tasa de infecciones y de
supervivencia
INDICACIONES NO CLARAS. ¡ EFECTOS ADVERSOS!
¿G-CSF vs. GM-CSF?
• No existen datos para recomendar uno u
otro
ESTUDIO ALEATORIZADO
181 pacientes ANC <500 por QMT
G-CSF vs GM-CSF
Menor duracion neutropenia 1er grupo P no significativa
¿ Neulasta o Neupogen?
PROFILAXIS PRIMARIA
310 Cancer mama alto riesgo
4 ciclos docetaxel+ doxorubicina cada 3 s.
Neulasta 100 ug/kg dia 2 VS. Neupogen 5 u/kg/dia 14 d o hasta ANC≥10 000
= tasa severidad y duracion neutropenia y de efectos secundarios
IL-11 Y OPRELVEKIN
• IL-11 estimula proliferación y
diferenciación serie plaquetar no de
manera exclusiva
• Oprevelkin:
- Vida media 7 horas
- Efecto visible de 5 a 9 días
- Toxicidad importante: alergia, anafilaxia,
edema( 75%), disnea( 50%)
- Ojo con la estimulación conjunta G-CSF
CONCLUSIONES
EPO recombinante en anemia asociada al
tratamiento con QMT O RDT:
Si Hb < 10. Suspender cuando Hb=12
En no respondedores no mantener más de
8 semanas
CONCLUSIONES
G-CSF y GM-CSF recombinantes:
Profilaxis primaria
- Riesgo neutropenia febril>40% o pacientes
candidatos a complicaciones importantes
(Grado 2A)
Profilaxis secundaria
- Solo si no es posible una reducción dosis
(Grado 2B)
Neutropenia afebril
No usar
! GRACIAS!