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Infección urinaria en el
adulto: Actualización
Vol 19, nº9 2011
http://www.osakidetza.euskadi.net
Sumario
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Introducción
Diagnóstico
Tratamiento: consideraciones generales
Tratamiento: situaciones clínicas
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Mujer joven con infección urinaria no complicada
Mujer con infección recurrente
ITU en hombres
Bacteriuria asintomática
Mujer embarazada
Pacientes ancianos
Pacientes sondados
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Introducción
• Afecta al 50% de las mujeres al menos
una vez en su vida.
• Rara en hombres de 20-50 años.
• Incidencia aumenta con la edad, la
comorbilidad y la institucionalización
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Etiología
• >95% son monomicrobianas
• E. coli implicado con mayor frecuencia (70-80%)
• Menos frecuentemente:
– Enterococcus faecalis
– Proteus mirabilis
– Staphylococcus saprophyticus (casi exclusivo de
mujer premenopáusica)
– Streptococcus agalactiae
– Klebsiella pneumoniae y
– otros bacilos Gram negativos
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Diagnóstico
• Signos y síntomas: disuria, polaquiuria, hematuria,
dolor lumbar y ausencia de secreción vaginal
• Síntomas aislados de ITU no son suficientes para
diagnóstico
• La combinación de signos y síntomas puede elevar
la probabilidad de diagnóstico certero a más del 90%
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Diagnóstico
• Las tiras reactivas son útiles en caso de síntomas
aislados; la positividad de leucocitos y nitritos apoya
diagnóstico de ITU
• Si el resultado es negativo, no se puede descartar la
existencia de ITU (baja sensibilidad)
• Según una regla diagnóstica de tres criterios (disuria,
leucocituria y nitritos), la presencia de 2 o más de
estos criterios es un predictor útil de urocultivo
positivo y válido para identificar necesidad de
antibiótico empírico.
– Frente al criterio clínico, seguir esta regla disminuiría la
prescripción innecesaria de antibióticos un 40% y la petición
de urocultivo en un 59%
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Diagnóstico
• Urocultivo no necesario en mujeres con ITU no
complicada
• Indicado si:
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duda diagnóstica
fracasos de tratamiento
embarazadas
hombres
ancianos con signos clínicos de infección
infección urinaria recurrente
infecciones urinarias complicadas
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Tratamiento:
consideraciones generales
• Objetivo: desaparición de sintomatología y erradicar la bacteria.
• ITU no complicada: Tratamiento antibiótico empírico teniendo en
cuenta:
– Sensibilidad local de E. coli (según edad y el sexo del paciente).
– Efectos adversos ecológicos de los antibióticos: Cefalosporinas y
quinolonas causan daño colateral importante
– Factores del paciente (edad, sexo, embarazo, enfermedad
subyacente, historia previa de ITU,..)
– Factores del fármaco (comodidad posológica, coste…)
• ITU complicada: Realizar siempre urocultivo e iniciar terapia
empírica, continuando según antibiograma, durante 7 días. No se
recomiendan pautas cortas de tratamiento.
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Tratamiento:
consideraciones generales
• Objetivo: desaparición de sintomatología y erradicar la
bacteria
• ITU no complicada: Tratamiento antibiótico empírico
–
–
–
–
Sensibilidad local de E. coli
Efectos adversos ecológicos de los antibióticos
Factores del paciente
Factores del fármaco
• ITU complicada: Realizar siempre urocultivo e iniciar
terapia empírica, continuando según antibiograma,
durante 7 días. No se recomiendan pautas cortas de
tratamiento.
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Daño colateral
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Tratamiento: Resistencias
• CUADRO RESISTENCIAS E COLI
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Tratamiento: Resistencias
• Fosfomicina-trometamol: Terapia empírica de
elección en ITU no complicada
• Amoxicilina: No adecuada (resistencia > 50% de E.
coli)
• Amoxicilina–clavulánico:
– Resistencias de E. coli han crecido en últimos años
(alrededor del 10%)
– Menor eficacia de curación y mayores tasas de recurrencias
que otros antibióticos
– Administrar durante 5 días
– Predispone al desarrollo de candidiasis vaginal
• Cefalosporinas: No se recomiendan
– Mayor capacidad de seleccionar cepas resistentes en otras
localizaciones, factor de riesgo para el desarrollo de BLEAs
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Tratamiento: Resistencias
• Quinolonas: Resistencias de E. coli a FQ siguen en
aumento (±30%). Restringir su uso y reservarlos
para infecciones más graves
• Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP/SMX): No
recomendado por sus tasas de resistencia (24-35%)
• Nitrofurantoína: Baja tasa de resistencias (2-5%). No
de elección en nuestro medio por su incómoda
posología y sus efectos adversos. Muy útil en la
prevención de las recurrencias.
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Ideas clave
• Fosfomicina-trometamol es antibiótico de
primera elección en ITU no complicada.
• NO utilizar fluorquinolonas como tratamiento
empírico de primera línea debido a las
resistencias crecientes.
• Amoxicilina-clavulánico: aunque su uso
empírico no está invalidado, parece más
adecuado mantenerlo como de segunda
línea, y en pauta de 5 días.
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Mujer joven con infección
urinaria no complicada
• Tratamiento empírico con pautas cortas (dosis única
o pauta de 3 ó 5 días)
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menor presión antibiótica para el desarrollo de resistencias
menor aparición de efectos secundarios
menor coste
mejor adherencia
• No hacer urocultivo de control, salvo fracaso del
tratamiento
• Dado que la mayoría de estas infecciones son
autolimitadas, es factible la prescripción diferida de
antibióticos durante 48 horas (precedida o no de una
tira reactiva)
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Mujer con infección
recurrente
• Definición: Al menos tres episodios en el último año o
dos en los últimos 6 meses
• Más del 20% de mujeres no embarazadas con ITU
experimentarán una recurrencia
– 80% reinfección (nueva infección); 20% recidiva
• Realizar urocultivo (tasas de resistencias más altas)
• Urocultivo de control 1-2 semanas después de
finalizado el tratamiento
• Si recurrencias frecuentes puede ser útil la profilaxis
antibiótica
– No iniciar hasta erradicación de la infección (urocultivo
negativo 1-2 semanas tras fin de tratamiento)
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Mujer con infección
recurrente
Medidas generales
• Los espermicidas pueden favorecer las infecciones
urinarias de repetición. Valorar posible uso de
espermicidas y, en tal caso, recomendar cambiar el
método anticonceptivo
• No se ha demostrado que aumentar la ingesta de
líquidos y la frecuencia de las micciones o la micción
postcoital se hayan asociado con una disminución del
riesgo de ITU recurrente
• Evidencia débil para recomendar cambios de hábitos,
aunque es poco probable que sean perjudiciales
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Mujer con infección
recurrente
Profilaxis no antibiótica
• El arándano rojo parece seguro, pero su eficacia es
cuestionable, no está establecida la dosis adecuada
y supone un coste importante para pacientes: No
recomendar sin informar previamente de estos
aspectos
• En la mujer postmenopáusica pueden ser útiles los
estrógenos tópicos.
– Tras la esterilización de la orina, se aplica intravaginalmente
0,5 mg de estradiol (crema, óvulos) una vez por la noche
durante 2 semanas, seguido de dos-tres aplicaciones a la
semana durante 8 meses
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Mujer con infección
recurrente
Profilaxis antibiótica
• Profilaxis continua (dosis diaria nocturna 6-12
meses) es eficaz en disminuir recurrencias
• No modifica curso de la ITU recurrente y un 50-60%
presentarán una recurrencia tras finalizar el
tratamiento
• Duración óptima desconocida: se puede mantener
hasta dos años o más
• Nitrofurantoína 50 mg en dosis nocturna
• Profilaxis en dosis única postcoital: ventaja de
menores dosis de antibióticos y efectos adversos.
– Mismos antibióticos que para profilaxis continua
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Mujer con infección
recurrente
Autotratamiento
• Puede aconsejarse en mujeres con ITU poco
frecuentes (< 2 /año),motivadas y con buena relación
médico-paciente.
• Se prescribe un antimicrobiano que la paciente se
autoadministrará sólo en caso de aparecer los
síntomas. Si no desaparecen en 48 horas la paciente
acudirá al médico.
• No aconsejable si riesgo de ITS (puede retrasar
diagnóstico y tratamiento)
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ITU en hombres
• No hay evidencias de buena calidad para guiar el
tratamiento óptimo en las ITU del varón
• Realizar urocultivo
• Tratamiento empírico hasta resultados urocultivo:
– amoxicilina-clavulánico durante un mínimo de 7 días.
– ciprofloxacino penetra mejor en el tejido prostático pero alta
tasa de resistencias
• Al finalizar el tratamiento se realizará un nuevo
urocultivo (1-2 semanas postratamiento)
• No investigar los casos que se resuelvan
satisfactoriamente y sin indicios de otras anomalías
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Bacteriuria asintomática
• Presencia de bacterias en una cantidad mayor a
100.000 UFC/ml de un microorganismo en dos
urocultivos consecutivos en un paciente asintomático
• Realizar cribado y tratamiento sólo
– en caso de embarazo
– antes de una intervención urológica
• No se ha demostrado ningún beneficio en el cribado
y posterior tratamiento en mujeres no embarazadas,
diabéticos, ancianos, pacientes sondados, o con
daño medular
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Mujer embarazada
• La erradicación de la bacteriuria disminuye riesgo de
pielonefritis, de parto prematuro y de recién nacido
de bajo peso
• Se recomienda realizar a todas las embarazadas un
urocultivo a partir de la semana 12 de gestación
• El tratamiento debe basarse en el antibiograma
• Pautas de 5-7 días
– Pautas cortas no están tan bien establecidas. Algunos
autores las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g
de fosfomicina-trometamol.
• Realizar urocultivo al finalizar el tratamiento y
mensuales hasta el final del embarazo
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Pacientes ancianos
• Bacteriurias asintomáticas muy frecuentes en
ancianos, especialmente en los
institucionalizados
• No se recomienda realizar cribado ni
tratamiento sistemático
• ITU sintomáticas: duración de 7 días
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Pacientes sondados
• El principal factor de riesgo para el desarrollo de
bacteriuria es la duración del sondaje
• El sistema del catéter debe permanecer cerrado y la
duración del sondaje debe ser la menor posible
• Reemplazar la sonda de forma regular en intervalos
adaptados al paciente. No se recomienda la profilaxis
antibiótica de rutina en los cambios de sonda
• Si es posible, sondajes intermitentes
• Infecciones asintomáticas: No está recomendado el
urocultivo rutinario ni el tratamiento antibiótico
• Infección sintomática: realizar cultivo y antibiótico
durante al menos 7 días, reemplazar sonda antes del
tratamiento
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Selección de tratamiento
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Selección de tratamiento
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Para mas información y
bibliografía…
• INFAC VOL 19 N º9
Eskerrik asko!!
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