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"Experiencia y evidencia en
Toxicología Clínica"
Juan Carlos Piola
V CONGRESO MEXICANO DE TOXICOLOGÍA
Toxicología
"disciplina que estudia los efectos
nocivos de los agentes tóxicos en los
sistemas biológicos y que establece
además, la magnitud del daño en función
de la exposición de los organismos vivos
a dichos agentes. Se ocupa de la
naturaleza y de los mecanismos de las
lesiones y de la evaluación de los
diversos cambios biológicos producidos
por los agentes nocivos".
Corey, G. 1988. Vigilancia en epidemiología ambiental. OPS/OMS 193 pp
¿Qué es un tóxico?
Cualquier sustancia capaz de producir daño en la salud o
muerte en organismos vivos como resultado de
interacciones fisicoquímicas.
La toxicidad es la capacidad de dañar a organismos vivos,
definida en referencia a:
la cantidad administrada o absorbida;
la vía en la que el químico ingresa al organismo;
el tiempo de exposición (única dosis o repetidas);
el tipo y la severidad del daño;
el tiempo necesario para producir el daño;
la naturaleza del organismo afectado;
otras condiciones.
“El viejo paradigma sostiene que los
conocimientos, la intuición, la experiencia
clínica, la medicina fisiopatológica, son
suficientes para generar guías para la práctica
médica”
Frente a estos supuestos...
“La MBE fundamenta las conductas en la
información provista por la investigación
contenida en los ensayos clínicos”
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett,
William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott
Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72).
http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71?
MBE es integrar la maestría clinica individual con la mejor evidencia
externa disponible.
Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge
ligado a la introducción de la estadística y el método epidemiológico en la
práctica médica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisión
sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación crítica de la
literatura científica, como forma de graduar su utilidad y validez.
La práctica de la Medicina Basada en Pruebas requiere
cuatro pasos consecutivos:
Primero. Formular de manera precisa una pregunta a
partir del problema clínico del paciente.
Segundo. Localizar las pruebas disponibles en la
literatura.
Tercero. Evaluación crítica de las pruebas.
Cuarto. Aplicación de las conclusiones de esta
evaluación a la práctica.
Calidad de Evidencia
Clase I – Evidencia aportada por estudios prospectivos bien
diseñados, doble ciegos, usando un test de referencia (“Gold
Standard”) para la definición del caso, e incluya los tests
apropiados para la precisión diagnóstica.
Clase II – Estudios prospectivos bien diseñados con escaso
numero de pacientes, o retrospectivos con un amplio número de
pacientes con una condición establecida (“gold standard”),
comparado con un amplio espectro de controles, donde el test
diagnóstico es aplicado en forma ciega y permite establecer una
precisión diagnóstica.
Clase III – Estudio retrospectivo (caso-control) con escaso
número de pacientes donde el test diagnóstico es aplicado en
forma ciega.
Clase IV – Estudios descriptivos, o no ciegos, o sin controles
(serie de casos) u opinión de expertos.
Para tratar de explicar lo que significa
“experiencia” y porque está en la Clase
IV de evidencia vamos a usar algunos
ejemplos de la experiencia del SERTOX
y de paso aclaramos que la única
experiencia para discutir es la que está
escrita….
PRINCIPIOS PARA EL MANEJO DE
INTOXICADOS AGUDOS
"Tratar al paciente, no al agente tóxico"
1. Identificación del tóxico;
2. Apoyo de los sistemas orgánicos afectados;
3. Bloqueo de la absorción del tóxico,
4. Aumento de la excreción del tóxico
5. Empleo de antídotos específicos.
"Declaraciones de Posición”
(Position Statements)
Academia Americana de Toxicología Clínica (AACT) y la
Asociación Europea de Centros de Intoxicaciones y
Toxicólogos Clínicos (EAPCCT)
Jarabe de Ipeca: No hay evidencias a través de estudios
clínicos que el JI mejore la evolución de pacientes
intoxicados y su administración de rutina en los
Servicios de Emergencia debe ser abandonada.
Purgantes: La administración de purgantes solos no tiene
ningún rol en el manejo del paciente intoxicado y no
se recomienda como método de decontaminación del
intestino.
Lavado gástrico: El lavado gástrico (LG) no debe ser
empleado rutinariamente en el manejo de pacientes
intoxicados. En estudios experimentales, la cantidad de
marcador removido por LG es sumamente variable y
disminuye con el transcurrir del tiempo. No hay
pruebas ciertas que su utilización mejore el resultado
clínico y además puede causar significativa morbilidad.
Carbón Activado: Dosis simple de carbón activado (CA)
no debe ser empleado rutinariamente en el manejo de
pacientes intoxicados. Basado en estudios clínicos, la
efectividad del CA disminuye con el tiempo. Los
mayores beneficios se obtienen si se administra dentro
de la hora de la ingesta. No hay pruebas ciertas que su
utilización mejore el resultado clínico.
Intoxicaciones agudas por vía oral:
comparación de medidas terapéuticas
IAO en menores de 20 años. CTR. 1977*
Tratamientos
#
Sertox.2000/1
%
#
1219
%
Sin tratamiento o sólo líquidos por
vía oral o intravenosa
152
31.9
Jarabe de Ipeca, Carbón Activado y
Purgante Salino
124
26
Carbón Activado y/o Purgante
Salino
95
19.9
197
13,6
Antídotos y otras medidas
105
22.2
30
2,1
TOTAL
476
100
1446
100
0
84,3
0
* Normas para el tratamiento de las intoxicaciones agudas por vía oral (IAO) en pediatría. Berman
JM, Piola JC. Actas XXIII Jornadas Argentinas de Pediatría (SAP). Mendoza, 122-4, 1978
Rectox
Epidemiología de las intoxicaciones
Análisis por motivaciones
Tentativas de suicidio con tóxicos
TENTATIVAS DE SUICIDIO (TS) CON
TÓXICOS
Las TS son unas de las más severas alteraciones de
la conducta que los equipos de salud deben
interpretar y resolver. Los servicios médicos de
urgencia atienden con frecuencia a pacientes que
realizan TS con tóxicos. Se considera que las TS
son un tema que genera cada vez mayor
atención.
Discriminación del tipo de tóxico en 3365 TS con
tóxicos atendidas en el Sertox entre 1990-1999.
Tipo de tóxico
Tranquilizantes
#
%
1014
30.13
Mezcla de medicamentos
473
14.06
Mezcla de psicofármacos
379
11.26
Alcohol + medicamento
160
4.75
Plaguicidas fosforados
140
4.16
Warfarínicos
131
3.89
Anticonvulsivos
115
3.42
Otras combinaciones
111
3.30
Escasa
hasta 5
1 trago
Otros plaguicidas
107
3.18
Regular
hasta 10
2 y 3 tragos
Hipnosedantes no barbitúricos
86
2.56
Abundante
más de 10
No clasificados
78
2.32
4
y
tragos
Hidrocarburos
71
2.11
Analgésicos y antipiréticos
70
2.08
Antidepresivos
69
2.05
Mezcla de no medicamentos
67
1.99
Plaguicidas clorados
59
1.75
335
9.95
3365
100
Otros tóxicos
Total
Cantidad de tóxico; La cantidad de
sustancia tóxica se mide de acuerdo al
esquema de Done, modificado:
Cantidad
Comprimidos ó
Gránulos
líquido
más
Cuando la cantidad no puede medirse se define como indeterminada.
Perfiles de pacientes que realizan TS con tóxicos en
Rosario.
Las técnicas de Análisis Multidimensional de Datos (AMD) permiten un
análisis exhaustivo de los datos registrados.
Para comprender los principios generales del AMD hay que conocer algunas
definiciones. Cada dimensión de una matriz de datos numéricos permite
definir las distancias (o proximidades) entre los elementos de la otra
dimensión. Así, el conjunto de las columnas (que pueden ser variables,
atributos) permite definir con la ayuda de fórmulas apropiadas las distancias
entre líneas (que pueden ser los individuos, las observaciones). De la misma
forma, el conjunto de líneas permite calcular las distancias entre columnas.
Se obtienen así matrices de distancias que se asocian a representaciones
geométricas de las similitudes existentes entre las filas y las columnas de las
matrices de datos a describir. El objetivo es interpretar intuitivamente estas
representaciones gráficas perdiendo lo menos posible de información.
El Análisis de Correspondencias Múltiples (ACM), por trabajar con variables
nominales, es el más adecuado para el procesamiento de datos recogidos de
historias clínicas como en este estudio. Los métodos de clasificación que
realizan los reagrupamientos en clases de las líneas o de las columnas. Con
estos agrupamientos, llamados también tipologías o clusters de individuos con
características semejantes se puede obtener una visión macroscópica de la
información.
Proyección de las categorías de variables activas en los ejes
factoriales 1 y 2
Animales Ponzoñosos
Farmacología clínica
Presentaciones inusuales
Drogas de abuso
Reacciones Adversas a Medicamentos: Evaluación de
causalidad
a)
b)
c)
d)
Se han desarrollados varios algoritmos con diversos grados de
complejidad para evaluar causalidad. La mayoría de los
algoritmos incluyen los siguientes criterios:
relación temporal entre la sospecha droga-reacción adversa;
la presencia de un “dechallenger” positivo (mejoría luego de
suspender la droga);
la presencia de un “rechallenger” positivo (recurrencia de la
reacción cuando se vuelve a administrar la droga);
la falta de efecto confundente, (droga o enfermedad
concomitante que no pueda causar el mismo tipo de
desorden).
PUNTAJE
CLASIFICACION
Menos de 0 Dudoso
De 1 a 4
Posible
De 5 a 8
Probable
De 9 o mas
Definido
USO DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES GERIÁTRICOS INTERNADOS
EN UN SERVICIO DE CLÍNICA MEDICA. Sánchez NA; Piola JC. Revista
Argentina Geriatría y Gerontología. 10:117, 1990.
MEDICACION EN ANCIANOS: PRESCRIPCION Y AUTOMEDICACION.
Sánchez NA Y Piola JC. "Vivir en Plenitud”, Boletín de la Sociedad Argentina de
Gerontología y Geriatría, pág. 22, Año 10, Nº 38, 1996.
CONSULTAS POR ERRORES EN LA MEDICACIÓN ATENDIDAS EN EL
SERTOX, ROSARIO, ARGENTINA, 1990-1997. Piola JC, Prada DB, Evangelista M.
Revista Médica de Rosario. Vol 65, Nº 1, noviembre 1999. 7-12.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN ROSARIO. Piola JC, Aita
A, Cagna B, Prada DB, Evangelista M. Rev.Méd.Rosario Vol.69 6-11,2003.
ROL DE LOS CENTROS DE TOXICOLOGÍA EN LA NOTIFICACIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS EN ARGENTINA. Juan C. Piola,
Elda G. Cargnel, Mabel Foppiano, Valeria E. Alonso, Beatriz Cardozo, Viviana
Bologna, Dora B. Prada, Marcela Evangelista. Rev.Med.Rosario Vol.69: 61-65, 2003.
Reacción adversa grave por inyección
intramuscular de ampicilina benzatinica en un
lactante. Prada DB, Evangelista M, Aita AM, Piola JC
Las complicaciones por punción arterial accidental de penicilina
benzatínica son de baja frecuencia pero graves. Incluyen palidez
inmediata, cianosis de las extremidades, necrosis proximal y/o
distal en referencia al sitio de inyección, lesiones neuro-vasculares
graves (mielitis transversa con parálisis permanente, gangrena que
requiere amputación de dedos del pie o de las porciones más
proximales de las extremidades).
RABDOMIÓLISIS AGUDA POR
EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA A UN
HERBICIDA EN DOS PACIENTES
ATENDIDOS EN ROSARIO,
ARGENTINA.
Piola JC, Prada DB, Ezpeleta DC. Acta
Toxicol.Argent. (1999) 7(1):11-15. (Indexada en el
Chemical Abstract)
INFLUENCIA DE MEDIDAS
REGULATORIAS EN LA MORBILIDAD Y
MORTALIDAD POR TALIO Y
PARATHION EN ROSARIO.
Piola JC, Prada DB. Acta Toxicol.Argent. (1999) 7(2):41-43.
(Indexada en el Chemical Abstract).
INTOXICACIONES CON EVOLUCIÓN LETAL (IEL) ATENDIDAS
EN ROSARIO ENTRE 1990 Y 1999. Piola JC, Prada DB, Evangelista M, Cagna B. la
"Revista Médica de Rosario", Publicación del Círculo Médico de Rosario, Volumen 67, Nº 1, Enero Junio
2001. Pág 19-24.
Tabla I
Fecha, edad, sexo, procedencia, hora, latencia en horas o días, motivación tipo de tóxico de 20 pacientes con
IEL atendidos en forma personal, SERTOX, Rosario, 1990/1999
#
Fecha
Edad
Sexo
Origen
Hora
Lat.
Motivación
Tóxico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
03/90
04/90
06/90
06/90
11/90
02/91
02/91
03/91
06/91
07/93
09/93
09/93
05/94
04/94
09/94
02/95
06/96
09/97
04/99
04/99
63
68
65
27
37
62
16
43
51
22
80
16
2 días
19
11
17
35
14
43
16
F
M
F
M
F
M
F
F
M
F
F
M
M
M
F
F
M
F
M
F
Alvear
Rosario
Rosario
Rosario
Rosario
Carreras
Rosario
Sastre
Ca. de Gómez
V. Gb. Gálvez
Rosario
Zaballa
Rosario
Rosario
Rosario
Rosario
Marcos Juárez
Rosario
Soldini
Rosario
9
7.30
8.30
13
23
22
12
21
8
21
9
97
150
24.0
S/C
13
19
12
16.30
Subaguda
1.3
3
3
1
2
4.3
2.3
12
6
7
1.3
04.3
2.3
S/C
1
72
14
2
Suicidio
Suicidio
Suicidio
Suicidio
Suicidio
Suicidio
Suicidio
Alimentaria
Error medicación
Suicidio
Suicidio
Accidental
Error medicación
Suicidio
Suicidio
Suicidio
Adicción
Suicidio
Suicidio
Iatrogenia
Parathion
Fenitrothion
Parathion
Parathion
Parathion
Parathion
Bromazepam, flunitrazepam, cianuro
Botulismo
Parathion
Glibenclamida + isoxuprina
Parathion + Kaotrina
Misilº
Sulfato de cobre y zinc
Vino + fluoruro + protavita
Plaguicida fosforado
Parathion
Cocaína
Carbamacepina + fenobarbital
Lamdacialotrina
Lamotrigina + valproato
Metilamina del ácido diclorobenzoico
(herbicida)
PESTICIDE POISONING IN THE
DEVELOPING WORLD--A
MINIMUM PESTICIDES LIST.
Michael Eddleston, Lakshman Karalliedde, Nick
Buckley, Ravindra Fernando, Gerard Hutchinson, Geoff
Isbister, Flemming Konradsen, Douglas Murray, Juan
Carlos Piola, Nimal Senanayake, Rezvi Sheriff, Surjit
Singh, S B Siwach, Lidwien Smit .
Lancet 2002; 360: 1163-67
¿Por qué no actuamos siempre basándonos
en las mejores pruebas disponibles?
Falta de tiempo para buscar, leer y evaluar
críticamente las pruebas publicadas,
Falta de conocimientos en metodología de
investigación que permita la lectura crítica y la ingente
cantidad de bibliografía científica publicada.
BMJ 2004;328:485 (28 February),
Only 6% of drug advertising material is
supported by evidence
Heidelberg Annette Tuffs
A new study of the advertising material and marketing brochures
sent out by drug companies to GPs in Germany has shown that
about 94% of the information in them has no basis in scientific
evidence. The study, carried out by the Institute for EvidenceBased Medicine, a private independent research institute in
Cologne, evaluated 175 brochures containing information on 520
drugs, which were either sent by post or handed out to 43 GPs
since last June
Hipocrátes (aforismos, 460 AC):
“
La vida es breve y el arte
duradero; la ocasión
fugaz, la experiencia
engañosa y el juicio díficil
”
Muchas gracias a todos por su atención y a los
organizadores del
V CONGRESO MEXICANO DE
TOXICOLOGÍA
por su invitación….