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“Comorbilidad diacrónica:
el paso a la adolescencia y
la vida adulta del niño
hiperactivo”
J.R. Gutiérrez Casares
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Introducción
Población General
Población Específica: familia y profesores
Médicos de Atención Primaria
Psiquiatras Generales
Psiquiatras Infantiles Generales
Psiquiatras “con dedicación” al ADHD
ADHD & Adolescencia
El trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (ADHD) es el más común de
los trastornos psiquiátricos de la infancia(*)
(DSM·IV) y persiste hasta la vida adulta en
un 30%–50% de los niños afectados.
[Schweitzer et al. Alterations in the functional anatomy of working memory in adult
attention deficit hyperactivity disorder. AJP 2000; 157:278–280]
(*) De la “infancia”, no de la PSQ_Inf
Consensus Developmental Conference. 1998
ADHD. Datos aceptados
1. El ADHD, definido por DSM·IV, es una
válida.
estructura diagnóstica
2. Aunque las evidencias soportan la idea de que los síntomas del ADHD
tienen su base en el SNC, esto no constituyen una prueba de que el
ADHD refleje un estado biológicamente alterado.
3. El ADHD afecta gravemente a la vida personal y social de muchos
individuos.
4. Las evidencias indican que la medicación es más efectiva que la CBT.
5. La fragmentación de cuidados y la descoordinación entre
estructuras asistenciales y sociales hacen que el Dgco y el Ttº sean
menos efectivos.
National Institutes of Health, 2000. NIH consensus development conference
stastement: Diagnosis and treatment of ADHD. JAACAP 2000; 39:182·193
ADHD. Generalidades
Es un
trastorno psiquiátrico (DSM·IV·TR):
 Específico: Estructura diagnóstica válida (In+H+Im)
Presente
antes de los
7 años
Persiste
más de 6
meses
Es más frecuente y severo que
los típico para niños en
estadios del desarrollo
comparables
 Heterogéneo
 Puede ser leve/ moderado/ grave
 Que afecta a “bastantes” niños
 Que necesita Ttº específico
Afecta adversamente
al funcionamiento en
la esuela o en
ambientes sociales
Se manifiesta en
múltiples lugares:
escuela, casa,
consulta
ADHD. Opiniones
“Publicar historias de que el ADHD es un trastorno ficticio
o meramente un conflicto entre los Huckleberry Finns
actuales y sus cuidadores es tanto como afirmar que la
tierra es plana, que la ley de la gravedad es debatible y
que la tabla periódica de los elementos es un fraude.”
ADHD. “Subtipos”
 Combinado
ADHD·C
 Predominio del déficit de atención
ADHD·I
 Predominio hiperactivo-impulsivo
ADHD·H/I
 En “remisión parcial”
 ADHD “adquirido, secundario a___”
 ADHD “Subclínico”
 ADHD “Oligosintomático”
 “Comórbido”
 Ligado al sexo
 Ligado a la edad: Pre·escolar -- Escolar -- Adolescente -- Adulto
ADHD. Persistencia en adultos(1)
Mannuza et al. 1991, Arch Gen Psychiatry 48:77-83
Rasmussen & Gillberg 2000, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39:1424-1431
Barkley et al. 2002, J Abnorm Psychol 111:279-289
Yan 1996. Chin Med J 109:877-880
Weiss et al. 1985, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:211-220
[Barkley et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: an 8-year prospective follow-up study. JAACAP 1990;
29:546–557] [Mannuzza et al. Adult outcome of hyperactive boys: educational achievement, occupational rank and psychiatric status. AGP 1993; 50:565–
576].
ADHD. Persistencia en adultos(2)
 Estos estudios han documentado la persistencia del ADHD
en la adolescencia, y en la vida a adulta, pero las cifras
son inconsistentes.
 Una posible explicación de estas diferencias se debe a la
existencia de diferentes conceptos de remisión [Biederman et al.
AJP 2000; 157:816–818]:
 Remisión “Sindrómica”:
Cumple todos los criterios
 Remisión “Sintomática”:
Un mínimo de los criterios (1/3)
 Remisión “Funcional”:
Puntuación del GAF > 60
ADHD. Adolescencia
Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818
ADHD·Adolesc: Clínica
Dificultades mantener atención
Fácilmente distraíble
Poca capacidad concentración
Problemas manejo del tiempo
No concluir trabajos
Perder cosas
Dificultades organización y
planificación
 Tendencia a dejar cosas para más
adelante
 Dispersión en diferentes proyectos







Secundarios













Hablar excesivamente
Intranquilidad interior
Inquietud física y cognitiva
Impulsividad
Cambios laborales
Conducción rápida
Baja autoestima
Búsqueda de sensaciones
Poca tolerancia a frustración
Irritabilidad
Inseguridad
Sensación de fracaso
Abuso de sustancias
ADHD. Adolescencia
Algoritmo diagnóstico
Tiene el paciente historia de impulsividad/hiperactividad en la infancia
y/o conductas de inatención?
No
Buscar otros
diagnósticos
No
No cumple los criterios
del DSM-IV para ADHD
Tiene un deterioro funcional
significativo que es más frecuente y
grave que el observado en sujetos de un
nivel de desarrollo similar?
Descartar otros TPsqcos
“Patrón persistente y específico de inatención
y/o hiperactividad-impulsividad”
Decidir si el ADHD coexiste con otros TPsqcos
Barkley 1998. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. NY: Guilford Publications
ADHD. Diferencias sexuales
 Sexo femenino:
 Mayor deterioro cognitivo y de atención
 Más frecuente subtipo inatento
 Más retraso del lenguaje
 Más retraso habilidades motoras (aumento torpeza motora)
 En general, mayor concentración de retrasos
neuromadurativos
 Sexo masculino:
 Tasa superior de trastorno disocial
 Más probabilidades de agresividad física y desobediencia
ADHD. Evolución
Resultado madurativos
 Trastornos del aprendizaje en áreas tales como la lectura (21%),
deletreo (26%), cálculo (28%) y escritura (% no dado).
 Problemas del lenguaje (10%–15%).
 Trastornos de la coordinación (% no dado).
 Alto riesgo de accidentes de coches, traumas no craneo·encefálicos y
intoxicaciones accidentales.
Resultados sociales y psico·sexuales




Menos relaciones exitosas con amigos
Inicio más precoz de las relaciones sexuales
Mayor número de compañeros sexuales
Incremento de las cifras de embarazo en la adolescencia
Milwaukee Young Adult Outcome Study
[Barkley, Fischer, Smallish et al]
ADHD. Evolución
Resultado académico y laborales
 Valores de 7 a 15 puntos más bajos en las test de rendimientos
o de inteligencia.
 Aumento de las cifras de suspensos, castigos o de expulsión
escolar.
 Aumento en las cifras de terminación de estudios
 Aumento en las cifras de robos o agresiones.
 Valores más pobres de los rendimientos laborales
Milwaukee Young Adult Outcome Study
[Barkley, Fischer, Smallish et al]
ADHD·Adolesc: Comorbilidad
En la adolescencia, es
la primera decisión
importante, después
del diagnóstico
ADHD·Adolesc: Estudio general
Sin Enfermedad
Aguda
Duración
Oligosintomático
Adolesc en estudio
Crónica
Con Cmb
Subsindrómico
Comorbilidad
Sin Cmb
Síndromes Específicos
Leve
Moderada
Intensidad
Combinado
Inatento
Hiperactivo-impulsivo
En remisión parcial
Adquirido, secundario a___
Grave
Profunda
ADHD. Comorbilidad
ADH
D
B
ADHD
B
ADH
D
B
ADH
D
B
ADHD
B
Condiciones que pueden
“mimetizar” un ADHD
 Problemas médicos
Asma
Deterioro sensorial
Problemas auditivos
 Efectos adversos de medicaciones
Fenobarbital / Hidantoínas
Algunas medicaciones para el asma






Trastornos convulsivos leves/moderados
Resistencia periférica a hormona tiroidea
PTSD
Trastorno bipolar
Trastornos de ansiedad / depresivos
Trastornos de conducta NOS
ADHD. Comorbilidad
 La co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el
ADHD y altera el constructo diagnóstico en términos de
características psicológicas, fenomenología y curso
clínico,
Tto y resultados [Schroeder y Gordon 2002. Assessment
& Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press]
 Se podrían describir 3 subtipos:
 ADHD + T_Conduc_Pertur (TdeC, ODD)
 ADHD + TAnx
 ADHD + TAnx + T_Conduc_Pertur
ADHD. Pronóstico
FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO:

Nivel socioeconómico alto

Estabilidad familiar emocional

Ausencia de antecedentes familiares de T·PSQcos

CI normal y en ausencia de déficits cognitivos

Ausencia de rechazo por parte de los compañeros
ADHD. Pronóstico
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
 Inicio precoz
 Trastornos del aprendizaje
 Trastornos comórbidos coexistentes
 Conductas agresivas acompañantes
 Inestabilidad familiar emocional
 Escasas relaciones con pares
 Baja tolerancia a la frustración
ADHD + Trastorno dual
ADHD. Diacronía
Enfermedad “médica”
Retraso Mental/TGD
T Específicos D.
N
I
n
q
u
i
e
t
o
T
i
r
a
n
o
ADHD
ADHD
ADHD
ADHD
T Antisocial de la P
ADHD
ODD
ADHD
ADHD
TdeC
TA de Sustancias
TBP
TGT/TS
T de Ansiedad
T del Humor
TOC/OCD
D
e
m
e
n
c
i
a
ADHD. Conclusiones
 El ADHD persiste en porcentajes muy altos en la
adolescencia y edad adulta.
 Hay dudas de si persiste como un “síndrome específico”
o como un “síndrome residual”.
 Independientemente de esto, puede condicionar la vida
y/o salud del adolescente o adulto.
 La gravedad de su evolución psiquiátrica (Síndrome
específico) depende más de los trastornos comórbidos.
 La gravedad de su evolución psicosocial (Síndrome
residual) depende de la ruptura de una continuidad de
cuidados (o auto·cuidados).