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Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
OBJETIVOS DE LA SESIÓN
 Tomar conciencia del problema de la
seguridad de los pacientes en el entorno
sanitario.
 Transmitir cultura de seguridad.
 Aprender a notificar.
 Utilizar herramientas básicas de gestión de
riesgos.
 Aplicar lo aprendido al proyecto Bacteriemia
Zero.
Plan de Seguridad Integral
¿Qué es Seguridad de Pacientes?
Ausencia, para un paciente, de daño
innecesario o daño potencial
asociado con la atención sanitaria.
Plan de Seguridad Integral
“La medicina en el pasado solía ser
simple, poco efectiva y relativamente
segura, en la actualidad se ha
transformado en compleja, efectiva,
pero potencialmente peligrosa”
Chantler, Lancet 1999; 353:1178-81
Plan de Seguridad Integral
¿De qué estamos hablando?

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


Errores de medicación.
Prescripción errónea.
Errores y retrasos diagnósticos.
Cirugía en sitio inadecuado.
Caídas.
Confusión de documentos.
Cuerpo extraño tras cirugía.
Transfusión de producto
inadecuado.
Mal funcionamiento de
aparatos.
Fallo de instalaciones.
Mala interpretación de pruebas.
Retraso en la realización de
pruebas diagnósticas.



Infecciones nosocomiales.
Úlceras por presión.
Complicaciones en los
procedimientos.

Dehiscencias de suturas.



Uso inadecuado de aparatos.
Mal uso de las alarmas.
Retirada no deseada de
dispositivos.
Incumplimiento de protocolos.

Plan de Seguridad Integral
El ciclo de la seguridad
5
Aprender
de los
errores
4
Alianza
con la
Dirección
1
Evaluación
de cultura
de seguridad
0
Formación
equipo
seguridad
2
Formación
en
seguridad
3
Identificación
de fallos
Plan de Seguridad Integral
Magnitud del problema
 Información sobre errores médicos y efectos adversos
muy reciente. Años 60 primeros estudios
 En los 90 se comenzó a disponer de evidencia
 Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991)
 Quality in Australian Healthcare Study (Australia)
(1995)
 To error is human (IOM –EE.UU) (1999)
 An organization with memory (R.U) (2000)
 Francia 2005, Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia,
Nueva Zelanda
 En España:
 ENEAS-2006 (Estudio Nacional Efectos Adversos)
 APEAS-2007 (Estudio de Efectos Adversos en A.P.)
Plan de Seguridad Integral
Estudios epidemiológicos
2001 Gran Bretaña
2002 Australia
2002-2004. Canadá
España 2005
Plan de Seguridad Integral
Magnitud del problema
Plan de Seguridad Integral
ENEAS - 2005
Diagnóstico de
situación de los
hospitales de España.
Plan de Seguridad Integral
Estudio ENEAS. Diseño
 Estudio de cohortes retrospectivo.
 Muestreo aleatorio estratificado por tamaño
de hospital.
 Ámbito de estudio: pacientes dados de alta
del 4 al 10 de junio de 2005.
 Dos fases:
 Cribado realizado por profesionales de
enfermería.
 Revisión (metodología Harvard Medical Practice
Study) por profesionales médicos.
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Selección de hospitales
Hospitales
N
Pacientes
estimados
Pacientes
reales
Grandes
5
3742
2288
Medianos
13
2018
2885
Pequeños
6
740
451
24
6500
5624
Total
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Pacientes con EA
Pacientes con EAs
Ligados a la
enfermedad
Ligados a la
asistencia sanitaria
N
%
I C 95%
276
26,0%
23,3-28,6
787
74,0%
71,4-76,7
Mínima o ligera
probabilidad
262
24,6%
22,1-27,2
Moderada o
elevada
probabilidad
525
49,4%
46,4-52,4
Total
1063
100%
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Tipos de EA
Tipos de EAs
n
%
Relacionados con los
cuidados
50
7,63
Relacionados con la
medicación
245
37,4
Relacionados con infección
nosocomial
166
25,34
Relacionados con un
procedimiento
164
25,04
Relacionados con el
diagnóstico
18
2,75
Otros
12
1,83
Total
655
100
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Incidencia de EA
 Incidencia de EAs relacionados con la
asistencia sanitaria:
9,3% (525/5624); IC95%: 8,6%-10,1%
 Incidencia de EAs relacionados con la
asistencia hospitalaria:
8,4% (473/5624); IC95%: 7,7%-9,1%
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Densidad de incidencia
 Se registraron 1,4 EAs por cada
100 pacientes día.
 Se detectaron 7,28 EAs moderados
o graves por cada 1000 pacientes
día.
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Otros resultados
 55 % de los EAs fueron graves o moderados.
 La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue
de 4,4%.
 Casi la mitad (42,6%) de EAs podrían ser
evitables.
 El 31,4 % provocaron un aumento de la
estancia.
 Impacto económico: el EA supone un aumento
de la estancia en seis días, 3200 estancias
adicionales y 1153 estancias evitables.
Plan de Seguridad Integral
Incidencia EA estudios nacionales
Plan de Seguridad Integral
Equivocarse es humano. Construyendo
un sistema sanitario más seguro.
44.000-98.000 muertes anuales
Una de las principales causas de muerte
Importante coste económico
Erosionan la confianza en el sistema
Dañan a las instituciones y profesionales
Importante fuente de demandas
> 50% prevenibles
Evento
adverso
Tráfico
Cáncer
De mama
SIDA
Organizaciones muy activas en
Seguridad de Pacientes
Declaración de Luxemburgo
Ministerio de Sanidad y Consumo
La 8ª estrategia se refiere expresamente a:
“Mejorar la seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios del
sistema nacional de salud”.
Declaración de los profesionales por la seguridad del paciente. Mayo 2006