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Reumatología de alto impacto
Evaluación y tratamiento
de la osteoartritis
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
© ACR
Osteoartritis: Caso 1

Un hombre de 65 años va a su consultorio
quejándose de un dolor de rodilla que comenzó
en forma insidiosa hace casi un año. No tiene
ningún otro síntoma reumático.
 ¿Qué otras preguntas debe hacerle?
 ¿Qué información pertinente puede obtenerse
del examen físico?
 ¿Qué estudios de diagnóstico conviene
realizar en este caso?
© ACR
Osteoartritis: Síntomas y signos




El dolor se relaciona
con el uso
El dolor empeora
durante el día
Rigidez matinal
mínima (<20 min) y
después de
inactividad
(gelificación)
Se reduce el rango de
movimiento





Inestabilidad articular
Agrandamiento óseo
Movimiento restringido
Crepitación
Hinchazón y/o
inestabilidad variable
© ACR
Osteoartritis Caso 1: Características
radiográficas






Estrechamiento del
espacio articular
Osteofitos marginales
Quistes subcondrales
Esclerosis ósea
Mala alineación
ESTO CONFIRMA EL
DIAGNÓSTICO
© ACR
Osteoartritis: Análisis de laboratorio



No hay análisis específicos
No hay anormalidades de laboratorio asociadas;
p. ej., velocidad de sedimentación
Experimental: productos para la degradación de
los cartílagos en suero y líquido articular
© ACR
Osteoartritis: Factores de riesgo

¿Por qué este paciente desarrolló osteoartritis?
© ACR
Osteoartritis: Factores de riesgo (cont.)







Edad: 75% de las personas de más de 70 años
tiene osteoartritis
Sexo femenino
Obesidad
Herencia
Trauma
Disfunción neuromuscular
Trastornos metabólicos
© ACR
Caso 1: Causa de la osteoartritis de
rodilla


Después de otras preguntas, el paciente
recuerda haber tenido una lesión bastante seria
en la rodilla durante un evento deportivo hace
muchos años.
En consecuencia, el diagnóstico más probable es
osteoartritis postraumática.
© ACR
Caso 1: Prognosis

Historia clínica natural de osteoartritis: pérdida
progresiva de cartílagos, crecimiento subcondral,
osteofitos marginales
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© ACR
Osteoartritis: Caso 2



Una mujer de 75 años se presenta en su
consultorio quejándose de dolor y rigidez en
ambas rodillas, en las caderas y en los pulgares.
También tiene dolor en la espalda
ocasionalmente.
Los antecedentes familiares revelan que su
madre tenía problemas similares.
El examen determina que tiene un
agrandamiento óseo en ambas rodillas, rango de
movimiento restringido en ambas caderas, la
base de ambos pulgares es cuadrada y varios
nódulos de Heberden y de Bouchard.
© ACR
Distribución de la osteoartritis primaria


La osteoartritis primaria
normalmente afecta a
una cantidad variable de
articulaciones en
lugares característicos,
como muestra la figura.
Puede haber
excepciones, pero éstas
deben llevar a
considerar las causas
secundarias de la
osteoartritis.
© ACR
Prevalencia de la osteoartritis relacionada
con la edad: Cambios en la radiografía
Hombres
Mujeres
80
IFD
60
40
Rodilla
20
Prevalencia de OA (%)
Prevalencia de OA (%)
80
IFD
60
Rodilla
40
20
Cadera
Cadera
0
0
20
40
60
Edad (años)
80
20
40
60
80
Edad (años)
© ACR
Caso 2: Articulaciones interfalángicas
distales y proximales
© ACR
Caso 2: Articulación
carpometacarpiana



La radiografía
muestra cambios
severos
Ocurre más
comúnmente en la
mano
Puede causar una
pérdida significativa
de la función
© ACR
Caso 2: Articulación de la cadera


La radiografía muestra
osteofitos, esclerosis
subcondral y la
pérdida total del
espacio articular
Los pacientes a
menudo presentan un
dolor profundo en la
ingle que se irradia al
muslo medio
© ACR
¿Y si el Caso 2 tuviera osteoartritis en la
articulación “incorrecta”, p. ej. en el tobillo?

En este caso, debe considerar las causas
secundarias de la osteoartritis
 Pregunte al paciente sobre traumas y/o uso
previo excesivo
 Considere la posibilidad de enfermedad
neuromuscular, especialmente diabética u
otras neuropatías
 Considere la posibilidad de trastornos
metabólicos, especialmente enfermedad de
deposición de pirofosfato de calcio (o
pseudogota)
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Osteoartritis secundaria: Neuropatía
diabética



Metatarsofalángicos 2
a 5 afectados además
del primero en forma
bilateral
Los cambios
destructivos en la
radiografía exceden
considerablemente los
observados en la
osteoartritis primaria
También es común la
afección del antepié
© ACR
Enfermedades subyacentes asociadas
a la osteoartritis y la pseudogota








Hemocromatosis
Hiperparatiroidismo
Hipotiroidismo
Hipofosfatasia
Hipomagnesemia
Articulaciones
neuropáticas
Trauma
Edad avanzada,
herencia
© ACR
Tratamiento de la osteoartritis




Confirme el diagnóstico de osteoartritis
basándose en la historia del paciente y los
exámenes físicos y radiográficos
Reduzca el dolor para aumentar la función
Prescriba ejercicio progresivo para
 Aumentar la función
 Aumentar la resistencia y la fortaleza
 Reducir el riesgo de caídas
Educación del paciente: curso de autoayuda
 Pérdida de peso
 Tratamiento con calor/frío
© ACR
Tratamiento farmacológico de la
osteoartritis






Analgésicos no opioides
Agentes tópicos
Agentes intraarticulares
Analgésicos opioides
AINEs
Terapias no convencionales
© ACR
Ejercicios de fortalecimiento para la
osteoartritis



Reducen el dolor y aumentan la función
Entrenamiento físico en lugar de terapia pasiva
Programa general para el fortalecimiento de los músculos
 Precalentamiento con ejercicios de estiramiento de
rango de movimiento
 Paso 1: Levante la parte del cuerpo contra la
gravedad, comience con 6 a 10 repeticiones
 Paso 2: Aumente progresivamente la resistencia con
pesas libres o bandas elásticas
 Enfríese con estiramiento de rango de movimiento
Rogind, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1421–1427.
Jette, et al. Am J Public Health. 1999;89:66–72.
© ACR
Programa de ejercicios de
reacondicionamiento para la osteoartritis

Ejercicios de movimiento continuo de bajo
impacto durante 15 a 30 minutos 3 veces por
semana
 Caminatas: aumentan la resistencia, la
velocidad, el equilibrio y la seguridad
 Programas de ejercicios acuáticos—apoyo de
grupo
 Bicicleta fija con tensión mínima o sin tensión
 Cinta para caminar, con elevación mínima o
sin elevación
© ACR
Terapia con analgésicos no opioides

Primera línea—Acetaminofeno
 Alivio del dolor comparable con el producido
por los AINEs, menor toxicidad
 Cuidado con la toxicidad del uso de varios
productos que contengan acetaminofeno
© ACR
Terapia con analgésicos no opioides
(cont.)

AINEs
 Use AINEs no selectivos a menos que el paciente
corra un alto riesgo de gastropatía inducida por AINEs
 Use inhibidores del COX-2 en pacientes de alto riesgo
 Si no responde a uno puede responder a otro
 Dosis más bajas pueden ser eficaces
 Los AINEs no retardan el progreso de la enfermedad
 La gastroprotección aumenta el costo
 Efectos colaterales: gastrointestinales, renales,
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
congestiva, edema
 Los efectos antiplaquetas pueden ser peligrosos
© ACR
Ibuprofeno vs. acetaminofeno para
la osteoartritis de rodilla—Comparación de beneficios
Incapacidad según HAQ
Caminata de 50 pies
Ibuprofeno 2400
Ibuprofeno 1200
Acetaminofeno
Dolor al descansar*
Dolor al caminar
Dolor según HAQ
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Cambio en puntuación
* P<.05
Bradley, et al. N Engl J Med. 1991;325:87–91.
© ACR
Analgésicos no opioides en la
osteoartritis

Inhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2)
 Alivio de dolor equivalente al producido por los
AINEs más antiguos
 Menos toxicidad gastrointestinal
 No tienen efecto sobre el tiempo de
hemorragia o agregación de plaquetas
 Efectos colaterales: renales, edema
 No ofrece cardioprotección
 Costo similar al de AINEs genéricos más
inhibidor de bomba de protones o misoprostol
Medical Letter. 1999;41:11–12.
© ACR
Analgésicos no opioides en la
osteoartritis (cont.)

Tramadol
 Afecta las vías opioides y de serotonina
 No ulcerogénico
 Puede agregarse a AINEs, acetaminofeno
 Efectos colaterales: náuseas, vómitos,
disminuye el umbral de las convulsiones,
erupción cutánea, constipación, sueño,
mareos
Medical Letter. 1999;41:11–12.
© ACR
Analgésicos opioides para la
osteoartritis



Codeína, oxicodona
 Anticipe y prevenga la constipación
 La oxicodona de larga duración puede tener
menos efectos colaterales en el sistema
nervioso central
Propoxifeno
Parches de morfina y fentanilo para dolor severo
que interfiera con la actividad diaria y con el
sueño
© ACR
Agentes tópicos para analgesia en la
osteoartritis



Frío o calor localizado: compresas calientes,
hidroterapia
Tópicos con capsaicina
 Uso evaluado apropiadamente por la evidencia
 Úselos a diario durante 2 semanas como
máximo para lograr algún beneficio
 Resultados deficientes si no se siguen las
instrucciones al pie de la letra
 Evite el contacto con los ojos
Linimentos = salicilatos de metilo
 Beneficio temporal
© ACR
Osteoartritis: Terapia intraarticular


Esteroides intraarticulares  Inyecciones de
hialuronato*
 Buen alivio del dolor
 Se utilizan más a menudo
 Alivio sintomático
en las rodillas, hasta cada  Mejoría de la función
3 meses
 Costosas
 Con inyecciones
 Se requieren varias
frecuentes, riesgo de
inyecciones
infección, empeoramiento
de la diabetes o
 No hay evidencia de
insuficiencia cardíaca
beneficio a largo plazo
congestiva
 Uso limitado a las
Lavado conjunto
rodillas
 Se ha comprobado un
importante beneficio
sintomático
* Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2203.
© ACR
Osteoartritis: Terapias no
convencionales


Glucosaminoglucanos polisulfatados—
nutricéuticos
 Glucosamina +/- condroitinsulfato: beneficio
sintomático, no tiene efectos colaterales
serios,
Tetraciclinas como inhibidores de la
proteasa/citocina
 En estudio
 Tiene potencial de modificar la enfermedad
© ACR
Osteoartritis: Terapias no
convencionales (cont.)

Esté al tanto de las novedades. Lo no
convencional puede convertirse en convencional.
 www.quackwatch.com
 Sitio Web del ACR
(http://www.rheumatology.org)
 Sitio Web de la Arthritis Foundation
(www.arthritis.org)
© ACR
Terapia quirúrgica para la osteoartritis



Artroscopía
 Puede revelar anormalidades localizadas y no
sospechadas
 Produce un lavado total
 Costosa, posibles complicaciones
Osteotomía: puede demorar la necesidad del
reemplazo total de rodilla en
2 a 3 años
Reemplazo total de la articulación: cuando el
dolor es severo y la función está
significativamente limitada
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Osteoartritis: Resumen del tratamiento


Primero: asegúrese de que el dolor está
relacionado con la articulación (y que no es
tendonitis o bursitis adyacente a la articulación)
Tratamiento inicial
 Programa de ejercicios de fortalecimiento
muscular y caminatas de reacondicionamiento
 Pérdida de peso
 Primero acetaminofeno
 Calor/frío localizado y agentes tópicos
© ACR
Osteoartritis: Resumen del tratamiento
(cont.)


Tratamiento de segunda línea
 AINEs si falla el acetaminofeno
 Agentes o lavado intraarticulares
 Opioides
Tratamiento de tercera línea
 Artroscopía
 Osteotomía
 Reemplazo total de la articulación
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