Download Continuación - Dr. Luis D. Patiño Martin

TESINA
Tema: Una revisión de la relación
entre la epilepsia temporal y la
imputabilidad jurídica.
Instituto Universitario – Fundación Barceló
Carrera de Especialización en Medicina Legal
Director: Prof. Dr. Alfredo Achával
Autor: Luis Daniel Patiño
Director de Tesis: Prof. Dr. Alfredo Achával
2010
INTRODUCCIÓN
En el presente estudio se realiza una revisión de:
Los avances en epilepsia y su relación con el artículo
34 del Código Penal Argentino.
Las clasificaciones en epilepsia
Los métodos diagnósticos sobre todo retrospectivos
Los conceptos de imputabilidad e inimputabilidad desde
el punto de vista médico – legal
El trabajo se orienta principalmente a epilepsia con
compromiso en el lóbulo temporal cerebral (que más
frecuentemente presentan conductas violentas o
delictivas).
Finalmente, se propone una organización semiológica y
métodos complementarios de diagnóstico que
optimicen el proceso pericial.
DESARROLLO
ASPECTOS CLÍNICOS
Breve reseña histórica acerca de la epilepsia
Es uno de los malestares más antiguos y
enigmáticos
Como posesión demoníaca 4000 a.C., en la
obra Gilgamesh, en Babilonia
Como Enfermedad Sagrada, (San Pablo y
Alejandro Magno).
En griego epibambaneim, significa ser tomado
por sorpresa (por lo súbito del cuadro).
Hipócrates: primero en intentar darle una
explicación médica al proceso epiléptico
Desde la Modernidad
Falret (París, 1860) Primeros estudios serios sobre aspectos
psiquiátricos de la epilepsia (po ej.: la clasificación de los
trastornos del epiléptico en ictales, periictales e interictales)
John Hughlings Jackson (1873) descripción clínica detallada
de un episodio epiléptico con inicio focal y posterior
generalización posterior.
Hans Berger (1929): Primeros registros de EEG en
convulsvos (posteriormente, Gibbs corrobora los primeros
diagnósticos epilépticos por EEG).
En 1972, Haunsfield introdujo la TAC que conlleva el
desarrollo posterior de técnicas de neuroimagen anatómica
como la RM y estudios funcionales como RM de
espectroscopía, SPECT, PET que han contribuido
enormemente al conocimiento de los diferentes tipos de
epilepsia.
Definición de Epilepsia
Alteración neuropsiquiátrica
congénita o adquirida, que se
presenta como un trastorno
paroxístico y transitorio de las
funciones del cerebro que se
desarrolla bruscamente, cesa
espontáneamente y presenta una
notable tendencia a repetirse
(Brain –1951).
Presenta manifestaciones motoras
localizadas o generalizadas
Con trastornos de la función psíquica
cerebral pueden ser generales y de
cualquier grado.
El epiléptico puede presentar bradipsiquia,
por lo que puede ser catalogado
erróneamente como débil mental, aunque
su rendimiento intelectual no se encuentre
afectado.
Incide en 0,5% a 2% de la
población gral. (2 al 5%. Si
consideramos individuos que ha
sufrido una convulsión con o sin
epilepsia)
El criterio clínico esencial para
el diagnóstico es la
presentación repetida de
convulsiones epilépticas.
Etiología
Se necesitan 2 factores para que se genere una
crisis o EE:
Predisposición (neurona epileptógena) y
Factor desencadenante (estímulo excitador inhabitual o
bloqueo del mecanismo inhibidor habitual).
Se distinguen entre epilepsias esenciales o idiopáticas
(causas desconocidas) consistentes sobre todo en ausencias
y crisis tónico-clónicas.
Y epilepsias adquiridas o secundarias a otra patología
(menos del 30% de los casos). En las crisis de
etiología conocida existe mayor correlación con signo
sintomatología psiquiátrica
Algunas causas de epilepsia
pueden ser:
Malformaciones congénitas
Embarazo y parto
Cromosomopatías
Causas postraumáticas
Cicatrices cerebrales o
reacciones gliales con
atrofia focal por TEC.
Postinfecciosa.
Encefalitis
Abscesos
Meningitis
Neurolúes.
ACV
Alteraciones metabólicas
Neoplasia.
Dg. Diferencial con
convulsiones febriles por
tóxicos
abstinencia alcohólica
abstinencia de BZD.
Patogenia :
Un grupo de neuronas (células piramidales, estrelladas y
astrocitos) ubicadas en el foco epileptógeno
(neuronas epilépticas), con excitabilidad anormal
por despolarización parcial permanente de su
membrana celular, comienzan descargas
paroxísticas hipersincrónicas.
Esta actividad se traducen en el EEG por puntas
(despolarización) y ondas lentas (por
potenciales inhibidores hiperpolarizantes).
El foco epileptógeno puede inducir focos
epilépticos secundarios contiguos o distantes,
afectando incluso a neuronas normales como
sucede en las crisis parciales.
Clasificación de Epilepsias
La clasificación internacional de las crisis epilépticas (última revsión
1989) por la Liga Internacional contra la Epilepsia:
I. Crisis parciales
(c/ desencadenam. focal)
I. a.) Crisis parciales
simples
(s/ alt. de Ccia.)
1) Con signos motores
2) Con síntomas
somatosensoriales o
sensoriales especiales.
3) Con síntomas o signos
autonómicos.
4) Con síntomas psíquicos
(trastornos de las funciones
cerebrales superiores)
I. b.) Crisis parciales
complejas (c/ alt. de Ccia.)
1) a partir de las crisis
parciales simples
a) Sin automatismos
b) Con automatismos
c) C/ alt. de Ccia al inicio, sin
automatismos (Alt. de Ccia
solamente)
(Hasta aquí, según Manno, E. - Mayo
Clin Proc. 2003; Treiman las
clasifica como estados epilépticos
sutiles no convulsivos )
Clasificación de Epilepsias
continuación
I. c.) Crisis parciales que
secundariamente
evolucionan a crisis
generalizadas
II. Crisis generalizadas
II. b.) Crisis mioclónicas
II. c.) Crisis clónicas
II. d.) Crisis tónicas
II. e.) Crisis tónico clónicas
II. f.) Crisis atónicas.
II. a.) Crisis de ausencias
típicas y atípicas (que
puede ser clónicas leves,
tónicas, atónicas, con
actividades autonómicas o con
comportamientos automáticos).
III. Crisis epilépticas sin
clasificar
(J. P. Karis, 2008)
ILAE definió el Estado Epiléptico crisis o ictus- como
Una crisis que persiste durante una longitud
suficiente de tiempo o se repite en forma lo
suficientemente frecuente como para que la
recuperación entre los ataques no ocurra (1981).
En cuanto a la duración de las crisis, los autores
disienten en su definición en un período que va
desde un mínimo de 5 minutos (Lowenstein DH,
Bleck T, Macdonald RL., 1999) hasta un mínimo de 30
minutos (Gastaut, H., 1975)
Clasificación Semiológica del Estado
Epiléptico (SCSE) (Sabine Rona, 2005)
Se destacan
1. De los Estados de Aura,
1.a El descripto como Psíquico (con terror, angustia, alucinaciones,
sensación de extravío o éxtasis)
1.b El descripto como Sensorial
que puede ser acústico, visual,
olfativo y gustativo. (Con percepción de silbidos, estruendos, zumbidos; visión de
centelleos, resplandores, imágenes extrañas, percepción de olores y sabores
inexistentes, por lo general desagradables).
2. Los Estados Discognitivos, que presentan una interferencia
preponderante en la esfera cognitiva que alteran la atención, o la función
ejecutiva (deja vú, jamais vú), entre los que se encuentran
2.a El Estado Dialéptico o No convulsivo asociadas con desconexión
del entorno o amnesia
2.b El Delirante (manía general epiléptica y monomanía impulsiva
epiléptica)
2.c El Afásico (generalmente de comprensión que cede con
anticonvulsivantes).
Clasificación Semiológica del Estado
Epiléptico (SCSE) (Continuación)
3. Los Estados Motores Complejos como:
Automotor (automatismos)
Hipermotriz (Hipermotricidad)
Gelástico (crisis de risa)
4. Estados Especiales como:
Atónico (pérdida súbita del tono muscular)
Astático (Caída por atonía o por mioclonías)
Hipomotor
Akinético
Mioclónico Negativo (pérdida corta del tono postural
inferior a 500 mseg).
Clasificación psiquiátrico-forense de las
epilepsias (Cabello)
Componentes epilépticos
Consecuencias jurídicas
(con respecto a la imputabilidad)
I. Neurológicas
Grand mal - Petit mal
Durante las crisis falta acción
II. Psicóticos
Confusión – Manía - Depresión
Delirios - Demencia
Inimputabilidad
III. Psíquicos
Epilepsias psíquicas
Inimputabilidad
IV. Psicopatológicos
Inconsciencia o graves trastornos
de la Ccia. Impulsividad, automatismos
Inimputabilidad
V. Psicopáticos
Personalidad psicopática epiléptica
Imputabilidad discutible en cada caso
en particular, de acuerdo con los
efectos psicológicos penales
VI. Caracterológicos
Personalidad epiléptica
Imputabilidad
Diagnóstico
Retrospectivo
basado en el
interrogatorio
y signos semiológicos
descriptos por paciente
o acompañantes.
el EEG continúa jugando
un rol central en el
diagnóstico y manejo
de los pacientes pero
tiene limitaciones.
Tener en cuenta que un 10% de los
pacientes con epilepsia nunca
muestran descargas
epileptiformes.
sólo un 50% de los pacientes
epilépticos mostrará un primer
EEG interictal patológico
la combinación de los registros al
despertar y al dormir puede
aumentar esta sensibilidad hasta
cerca del 80%
En la Epilepsia del lóbulo temporal
medial asociadas con esclerosis
del hipocampo se detectan picos
interictales temporal anterior y
medios, que son ipsilaterales con
el lóbulo temporal patológico, y un
ritmo característico de 5-7 Hz de
descarga durante la crisis
convulsivas (Como se ve en las
Figuras A y B).
Figura (A) Descargas Interictales focales
temporales en la epilepsia temporal medial
izquierda. (Smith, 2005, Op. Cit.)
Figura B: Descarga ictal rítmica en la epilepsia
temporal medial izquierda causada por esclerosis
hipocampal. (Smith, S. J. M, 2005)
Tener en cuenta que
Un EEG anormal puede acompañarse de conductas normales.
Hay personas con conductas impulsivas graves y EEG normales.
Hay epilépticos que muestran EEG normales.
Un EEG negativo no descarta epilepsia. Si existe sospecha,
complementar con EEG de 24 horas, el de sueño,
polisomnografía, etc.(Monchablón Espinoza, 1996)
La normalización forzada del EEG mediante medicación
anticonvulsiva es seguida de trastornos de la conducta, el
pensamiento o la vida emocional. (Ej: en la presentación
esquizofreniforme inducida por medicación en epilépticos temporales)
Otros métodos de diagnóstico
complementarios
1. La TAC craneal generalmente no presenta
alteraciones.
2. La RMN en cortes coronales aumenta la
visualización del lóbulo temporal; mostrando
más ventajas que la TAC. A mayor duración de
la crisis epiléptica, mayor la injuria cerebral que
se puede observar como atrofia del
hipocampo. (Ver flechas dentro de los círculos en la imagen
siguiente)
-
Duración de la crisis
+
Bernasconi, N. et Al. 2006
Otros métodos de diagnóstico
complementarios (Continuación)
3. PET muestra en la fase interictal áreas hipometabólicas
que se corresponden con el foco, siendo excepcionales las
lateralizaciones falsas, incluso con EEG normal. Tiene una
sensibilidad del 80% en la epilepsia temporal. -.
En la siguiente imagen, podemos ver epilepsia temporal en
PET negativa para RM en T1RM1 y sin evidencia de
esclerosis hipocampal , a la izquierda, En PET con
fluorodeoxiglucosa ([18F]FDG-PET) a la derecha con
hipometabolismo (flechas) en el lóbulo temporal derecho y
un coregistro RM1 + [18F]FDG-PET en las imágenes del
centro.
Carne, R. P. et Al., Brain 2004 127(10):2276-2285
Otros métodos de diagnóstico
complementarios (Continuación)
4. SPECT tiene menor sensibilidad (5080%), resolución espacial y costo que la
PET aunque mayor factibilidad. Muy útil
para observar la lateralidad en las crisis
temporales. Durante la crisis se observa
hiperperfusión del foco, que queda
circunscrito por áreas hipoperfundidas. En
los períodos intercríticos la zona está
hipoperfundida (Garibi Pérez et Al., 2000).
SPECT, de epilepsia parcial. En imagen a- estudio basal con
disminución de flujo, de LTI. En b.- SPECT ictal con gran aumento de
perfusión en LTI especialmente medial, extendiéndose a corteza lateral
(flecha corta), con hipoperfusión del polo anterior y región temporal
anterior izquierda (flecha larga)
Quintana, F. J.C., 2002
Otros métodos de diagnóstico
complementarios (Continuación)
5. Angiografía si sospecha malformación arteriovenosa.
6. La psicometría es importante para ver la lateralidad
del foco. En epilepsia del lóbulo temporal cuando se
presentan dos o más tipos diferentes de crisis, se
observan diferencias en el MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory), sobre todo en la escala de
paranoidía. (Dodrill & Batzel en 1986 )
7. Los valores de prolactina en sangre se elevan en las
crisis generalizadas (> 1.000 mU/l en un 60% de los pacientes) los
primeros 20 minutos y se normalizan en la primera
hora. También ocurre tras la TEC.
Diagnóstico Diferencial
Con Ansiedad patológica. (crisis temporales que cursan con síntomas
de pánico y despersonalización o fenómenos de deja vu y distorsiones de
la percepción. En los casos psiquiátricos, la clínica preexiste a los ataques
y hay claros factores desencadenantes).
Con Esquizofrenia. (Auras de la epilepsia temporal con bloqueos del
pensamiento, alucinaciones visuales y auditivas, percepciones alteradas,
etc., si no se acompañan de crisis del tipo gran mal es muy difícil de
diferenciar, sobre todo con una personalidad esquizoide de base. En la
epilepsia hay disminución de la conciencia y las alucinaciones son menos
estereotipadas, duran más tiempo y el paciente las describe bien).
Con los estados
crepusculares de esquizofrenias catatoniformes.
Trastornos conversivos, disociativos, seudoconvulsiones.
Son, en la actualidad, poco frecuentes. En los estados disociativos, el
paciente no se lesiona y se beneficia del trastorno y la amnesia selectiva,
dura días o semanas.
De todas formas una patología psiquiátrica no excluye a una epilepsia ni
viceversa -en un 5% de los casos se presentan asociadas-.
Diagnóstico Diferencial
Simulación
Simulación.
Producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos falsos o
exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario; no
conforma un trastorno mental. (Araujo, J. & Wainwright, E., 1995 )
Debe sospecharse si hay:
Problemas judiciales de por medio
Discrepancia entre los hallazgos clínicos y las quejas referidas
Escasa colaboración del paciente con examen y tratamiento
Trastorno antisocial de la personalidad
Temor por situación de amenaza o coacción
La simulación debe ser la consecuencia de un diagnóstico que
considera la signo sintomatología y nunca puede ser una sospecha,
una intuición del médico o un pronóstico.
Diagnóstico Diferencial
Simulación
(Continuación)
Debemos preguntarnos (Achával, 1996):
¿Qué se simula? Buscar contradicción entre lo descripto y la
semiología psicopatológica. Se puede simular amnesia lacunar, confusión
mental, delirios (son simples, pueriles y fingidos) y alucinaciones (con esfuerzo
teatral).
¿Cómo se simula? Con o sin participación afectiva o emocional (llanto,
conmoción, o perplejidad). Lo opuesto sería la inmutabilidad.
¿Cuándo se simula?. Salvo en psicopatías como la mitomanía, siempre se
espera la circunstancia para simular.
¿Por qué se simula?. Porque se busca estar del lado de la excepción
de la norma para liberarse del proceso.
¿Quién simula?. Una persona cuyos valores morales le permita alterar
la realidad y desvirtuarla según sus intereses y derechos.
Si persiste la duda acerca de la simulación. Solicitar algún método
complementario de diagnóstico, como por ejemplo un psicodiagnóstico
con MMPI que posee una escala para simulación.
Tratamiento de la Epilepsia
La medicación antiepiléptica,
puede inducir efecto tóxico representado por:
Nistagmus
disartria
ataxia
sedación
vértigos
mareos
náuseas
vómitos
diplopía
estupor o coma
convulsiones
hiperirritabilidad
depresión respiratoria
deterioro demencial con el uso crónico
y hasta una psicosis tóxica a concentraciones elevadas
Las crisis del lóbulo temporal tienen mayor dificultad para
su control farmacológico y requieren más fármacos, lo que
empeora más el pronóstico
La medicación antiepiléptica
Anticonvulsivantes clásicos
Fenilhidantoína Fenobarbital Primidona
Carbamazepina
Valproato
Benzodiazepinas (que pueden producir alteración de las
funciones mentales en general, la confusión y la amnesia, son de
interés en psiquiatría forense. En particular cuando se asocian con
otros depresores del sistema nervioso como el alcohol).
Entre los medicamentos más modernos
para la epilepsia, encontramos
Lamotrigina
(Además pueden aparecer reacciones dermatológicas previas
al desencadenamiento de un síndrome de Stevens-Johnson o CID).
Vigabatrina (Puede empeorar las ausencias y las mioclonías).
Topiramato
Oxcarbazepina
Zonisamide (Además puede producir pérdida de peso)
Otros fármacos para la epilepsia que se están usando
actualmente o en fase de ensayo clínico
(Rogawski, M. & Bazil, C.W., 2008 ):
Los gabapentinoides como gabapentin –agonista de GABA- y
pregabalina –análogo de GABA-) (Que además poseen acciones
analgésicas).
Levitiracetam y su análogo el brivaracetam (actualmente se
encuentran en fase avanzada de investigación)
Retigabine e ICA-105665, se encuentran en fase preclínica.
Principales síndromes epilépticos con
manifestaciones psiquiátricas
Factores de riesgo para desarrollar psicopatología
en Epilepsia
Epilepsia psicomotora
Epilepsia de lóbulo temporal
Edad de inicio menor de 9 años
Historia familiar de epilepsia
Antecedentes de convulsiones febriles
Aura visceral (somática)
Crisis semanales
Principales síndromes epilépticos con
manifestaciones psiquiátricas (Continuación)
1- Desestructuración epiléptica de la personalidad o alteración caracterial
Frecuencia mayor que en la población en gral. (Monchablón Espinoza, 1996)
Para Marchand no hay un tipo de personalidad especial epiléptica.
para Gibbs, un 40% de los epilépticos psicomotrices presentan trastornos
severos de la personalidad y la tercera parte son psicóticos.
La disfunción cerebral puede dificultar la comprensión, el pensamiento y la
memoria inmediata (impresión de lentitud, insistencia y minuciosidad).
Las experiencias sensoriales anormales pueden servir de base para desarrollar
una progresiva irritabilidad, labilidad emocional y excesiva sensibilidad.
En los adultos epilépticos con trastornos de la personalidad, lo más frecuente
es que la epilepsia sea del lóbulo temporal con manifestaciones de
agresividad, inmadurez e impulsividad (32%).
Los antirrecurrenciales pueden producir empeoramiento de los trastornos de
personalidad; requiriendo añadir medicación psiquiátrica al tratamiento.
Principales síndromes epilépticos con
manifestaciones psiquiátricas (Continuación)
2) La psicosis epiléptica
Presentaciones agudas
Manía
Furor epiléptico que puede dar lugar a actos brutales imprevistos. (en la
mayoría por compromiso del lóbulo temporal) con automatismo crítico
breve con frecuencia en estado de confusión
Depresión
Delirio con alucinaciones visuales en general angustiantes y terroríficas
Fuga epiléptica, generalmente asociada con automatismos y el foco suele
estar localizado en la región temporal inferomedial.
Lesiones en el lóbulo temporal izquierdo asociadas con presentación
esquizofreniforme (con comportamiento anormal, acentuación de rasgos
esquizoides, trastorno formal del pensamiento, superficialidad o
incongruencia afectiva y alucinaciones o delirios muchas veces de tinte
místico-religioso)
y las anormalidades en el lado derecho con un cuadro maníaco-depresivo,
(Flor-Henry en 1969, según Monchablón Espinoza, 1996) .
Principales síndromes epilépticos con
manifestaciones psiquiátricas
2) La psicosis epiléptica (Continuación)
Psicopatología preictal : auras de mínimas hasta complejas c/ alucinaciones.
Psicopatología preictal y postictal: delirios confusionales, con agresividad
sobre agregada, en algunos casos. (Monchablón Espinoza, 1996).
Según González de Rivera - tres tipos de psicosis agudas intercríticas:
1. Con alteraciones de la conciencia:
Estados crepusculares (c/ automatismos, fugas o psicosis breves) y
Estados confuso-oníricos.
Finaliza con una crisis epiléptica tipo gran mal o se puede autolimitar con TEC.
C/ alteraciones en el EEG en el lóbulo temporal medial.
2. Con perturbaciones tímicas: depresión o manía. Distimias depresivoirritables. Éxtasis místicos
3. Con síndromes pseudoesquizofreniformes u Orgánico -funcionales:
psicosis delirantes y alucinatorias.
Principales síndromes epilépticos con
manifestaciones psiquiátricas
2) La psicosis epiléptica (Continuación)
Presentaciones crónicas
En la Psicosis crónica esquizofreniforme (esquizofrenia-like) se observan
estados crónicos paranoide-alucinatorios en pacientes con epilepsia del
lóbulo temporal (Hill, 1953 y Pond, 1957).
Los síntomas que la diferencian de la Esquizofrenia son:
No hay fenómenos catatónicos
No existe embotamiento afectivo.
Los pacientes se muestran más amigables, menos desconfiados con
el personal, cooperadores.
Un 80% de los individuos muestra alteraciones de la personalidad
concurrentes (alteraciones de memoria, falta de espontaneidad,
lentitud...)
El tipo de epilepsia con la que más se asocia la psicosis
esquizofreniforme es la del lóbulo temporal (66%), con clínica y EEG
compatible con la misma.
Principales síndromes epilépticos con
manifestaciones psiquiátricas (Continuación)
3) Demencias epilépticas:
La desintegración total de las facultades intelectuales
como estadío final del proceso epiléptico, se observa en un
número limitado de casos.
Síndrome dementiforme caracterizado por
deterioro global de las funciones mentales (intelecto,
cognición, emoción, carácter y comportamiento).
Los síntomas cardinales son: dismnesia, desorientación y
dificultades con el razonamiento abstracto. Los trastornos
de la memoria son también frecuentes entre los
epilépticos, especialmente si hay lesión en el lóbulo
temporal (Monchablón Espinoza, 1996).
Epilepsia Temporal
La epilepsia psicomotora o epilepsia temporal
Es la de mayor implicancia médico-legal con alta incidencia de
psicosis esquizofreniforme,
trastornos del carácter,
agresividad y criminalidad
Formas críticas:
con ausencia de convulsiones y
presencia de síntomas psíquicos (ilusiones, alucinaciones, emociones, estados de
éxtasis, distimia)
y motores como
Automatismos simples o complicados y eupráxicos, sin intencionalidad
consciente, c/ rigidez particular, estereotipia, incoherencia y ciega dirección
Impulsividad de iniciación brusca y violenta, homogénea, suspendida entre dos
estados de aparente normalidad, no premeditada, irreflexiva y heteroagresiva, como
respuesta a estímulo exógeno con tintes de gran dramatismo (formando parte de una
crisis temporal o producirse en forma aislada, conformando la crisis en sí misma).
y Amnesia completa o amnesia retardada post-confusional de Maxwell o en
mancha de aceite.
Evolución crónica: con trastornos de la personalidad y la conducta.
Epilepsia Temporal (Continuación)
La incidencia mucho mayor de psicopatología en epilépticos con foco temporal,
se relaciona con hipoplasia de la corteza entorrinal y esclerosis hipocampal.
Fenómenos Preictales con Auras Temporales
Crisis dura segundos o minutos y en raras ocasiones termina tónico-clónica
Fenómenos posictales con cuadro delirante-agresivo postictal en epilépticos
crónicos, que puede durar hasta dos semanas, con
sueño de varias horas o días
recuperación paulatina,
delirio posconvulsivo,
desorientación,
severa disminución de las capacidades intelectuales,
agitación motora y
repentinos accesos de agresividad extremadamente violenta, imprevisible y
efectivos (Por efecto de la recuperación parcial posconvulsiva de las estructuras límbicodiencefálicas, en presencia de inactividad de los centros corticales superiores inhibidores )
El cuadro puede tener un aspecto teatral (diag. dif. con histeria).
Los automatismos se pueden confundir con movimientos catatónicos estereotipados.
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
Imputabilidad e inimputabilidad en la epilepsia
En términos jurídicos imputabilidad como capacidad de
culpabilidad. Tener en cuenta que no se evalúa la
peligrosidad. No se trata de una sentencia para calmar
animosidad social sino de una sentencia jurídica.
Achával, A. (1995) señala:
imputar es atribuir a otro una culpa o delito y agrega
basado en Henry Ey que la Psiquiatría es una patología
de la libertad,... las enfermedades mentales son
atentados a la libertad... el proceso mórbido entorpece y
disuelve la actividad psíquica disminuyendo la libertad y
la responsabilidad del enfermo mental.
La libertad es la que hace posibles las decisiones y sólo
así puede darse la responsabilidad
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
Como refiere Achával (1996), para el tratamiento de la inimputabilidad de un
acto, en la sanción de la norma se eligió el punto de vista psicológico y no el
biológico. (Art. 34 inc. 1º ..El que no haya podido comprender en el momento
del hecho... la criminalidad del acto o dirigir sus acciones).
Según Monchablon (1996), la imputabilidad- inimputabilidad depende del
derecho y escapa al modelo médico y a la psicobiología.
La imputabilidad es una capacidad civil, que implica la condición para que una
persona de existencia visible, adquiera derechos y contraiga obligaciones
Gisbert Calabuig (2005), define que en psicopatología, las condiciones
mínimas que una persona debe reunir para responsabilizarse por sus actos
son:
Que en el momento del hecho posea la inteligencia y el discernimiento de sus
actos.
Que goce de la libertad de su voluntad y su libre albedrío para poder escoger
entre diversos motivos y determinar así, la potencia de su voluntad.
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
Veamos ahora, los siguientes artículos en el Código Civil
(CC)
Art.140.- Ninguna persona será habida por demente,... sin
que ... previamente verificada y declarada por juez
competente.
Art.897.-... Los hechos se juzgan voluntarios, si son
ejecutados con discernimiento, intención y libertad.
Art.3616.- La ley presume que toda persona está en su
sano juicio mientras no se pruebe lo contrario.
A partir de estos artículos, se puede decir que son capaces
las personas que tienen actos con discernimiento,
intención y voluntad, que gozan de perfecta razón y están
en su sano juicio (Achával, A, 1994).
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
El Código Penal (CP) Título V, Imputabilidad, Art. 34, refiere que:
No son punibles:
1º. el que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia
de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado
de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la
criminalidad del acto o dirigir sus acciones.
En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en
un manicomio, ....
En los demás casos en que se absolviere a un procesado por las causales del
presente inciso, el tribunal ordenara la reclusión del mismo en un establecimiento
adecuado hasta que se comprobase la desaparición de las condiciones que le
hicieren peligroso; (acción preventiva de la norma, más que posdelictual para Achával, 1994)
También en el Código Procesal Penal (CPP)
Art. 76: Si se presumiere que el imputado, en el momento de cometer el hecho,
padecía de alguna enfermedad mental que lo hacía inimputable, podrá
disponerse provisionalmente su internación en un establecimiento especial, si
su estado lo tornare peligroso para sí o para terceros.
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
En el primer párrafo del artículo 34°,
En cuanto a la expresión alteración morbosa de las facultades, se refiere
a la locura o a las psicosis, situaciones éstas donde la persona pierde la
autonomía y el control de su persona, que también se puede observar en
las demencias, psicosis orgánicas y deficiencias mentales.
En general, "alteración morbosa" en el ámbito jurídico debe interpretarse
como enfermedad mental en general y no como un síndrome determinado.
El síndrome epiléptico estaría comprendido en la tercera causal, estado de
inconsciencia, relacionado con la pérdida de la conciencia en la epilepsia.
Sin embargo, es necesario además, que el enfoque pericial psiquiátrico
vincule los acontecimientos con el estado de inconsciencia supuesto al
síndrome epiléptico.
Los estados de inconsciencia son procesos transitorios de disgregación
con automatismo psíquico y motor y pérdida momentánea de la
personalidad psíquica superior, con amnesia consecutiva que abarca el
tiempo de duración del acceso (Achával, A., 1994).
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
Las características clínicas de los estados de inconsciencia son:
Fugacidad de los síntomas,
Alteración de la conciencia hasta su supresión.
Conciencia de confusión, con ausencia total de memoria durante el acceso.
Los posibles estados de inconsciencia patológica son:
Alcoholismo,
Epilepsia,
Tóxicos,
Manía transitoria,
Hipnosis,
Estado crepuscular hípnico,
Catalepsia,
Sonambulismo,
Ebriedad del sueño,
Parálisis del sueño,
Éxtasis o sueño histérico, Emoción patológica, etc.
(Achával, A., 1994, Op. Cit.).
La criminogénesis, (que se refiere al por qué delictivo) se pondrá en evidencia a
través de:
en primer lugar, la inconsciencia (con amnesia espontánea, total, completa,
homogénea y compacta) con terminación gradual y una fase intermedia previa a
la lucidez completa, con sensación de extrañeza, perplejidad, desorientación,
intento de recordar lo que ha pasado (signo de Hortemberg).
y en segundo lugar, los automatismos.
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
La Conducta delictiva epiléptica es
(Gisbert Calabuig, 1991 y Bonnet , 1991):
Inmotivada,
con ausencia de premeditación y
motivo (impulsiva),
inesperada y súbita (no
predecible), de ejecución
automática,
de extraordinaria violencia (no
logra saciarse aún luego de la
agresión),
con eventual sueño irresistible
posterior al acceso violento,
con amnesia consecutiva al
acto,
c/ repetición fotográfica del acto,
c/ ausencia de cómplices
Compromiso global somatopsíquico
de la personalidad durante la
realización del acto,
Periodicidad del acto,
Escasa duración de la crisis,
Terminación brusca
Somnolencia o sueño profundo
inmediatamente después del
acto
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
En nuestro país la Corte Suprema sustenta el criterio de que la
epilepsia es sólo causal de inimputabilidad cuando el hecho se
comete durante una crisis aguda que suprime la consciencia y no,
por ejemplo, la figura de trastorno mental transitorio (Monchablon
Espinoza, 1996).
Que son inimputables o no son punibles implica que no se aplica
sanción penal del Código Penal.
Existen tres instancias que rodean al hecho.
La primera de ellas, anterior al hecho, es la imputabilidad (capacidad
inherente a la persona),
la segunda, coexiste con el hecho: la culpabilidad y,
la tercera es posterior al mismo: la responsabilidad.
Monchablón (1996) se refiere a la imputabilidad como la capacidad de
comprender la realidad y de actuar en consecuencia. El comprender
involucra todas las esferas de la personalidad, a saber: la
intelectual, la afectiva, la volitiva, la psicomotriz y la valorativa.
ASPECTOS MÉDICO – LEGALES
(Continuación)
Jerarquías en cuanto a inimputabilidad según el ART.
34° (siguiendo a Cabello),
La máxima jerarquía la representan Las epilepsias psicóticas.
Jerarquía similar tienen las epilepsias psíquicas, crisis temporales.
En las Epilepsias psicopatológicas: se presume inimputabilidad cuando la
inconciencia o grave alteración de la conciencia precede el hecho delictuoso.
La Personalidad psicopática epiléptica, quedaría fuera del concepto legal de
alteración morbosa de las facultades. Excepto la un individuo con constitución
explosiva de Mauz que mantiene un estado paroxístico permanente con
constitución psicótica y frecuente internaciones en instituciones psiquiátricas
en donde revisten peligrosidad.
(Monchablon, 1996).
Acerca de la pericia
Achával, A., 1999, cita lo que la Cámara Nacional Civil, Sala D, el 7 de
marzo de 1985 (Rud Manuel L. Y otro v. Municipalidad Ciudad de
Buenos Aires, L. L. 1985-B-379) sostuvo: ...
La pericia no puede consistir en una mera opinión del
perito que prescinda del necesario sustento científico, el
cual, .... no se tiene por sobreentendido sino que ha de
exponerse en detalle suficiente. ...tampoco se trata de una
abstracción alejada de la realidad acerca de la que se
emite dictamen. Es decir que la pericia no constituye ni una
proposición dogmática, que elude toda demostración
porque se tiene por indiscutiblemente verdadera, ni una
investigación de gabinete divorciada de un objeto procesal
concreto. El experto en su dictamen ha de proporcionar al
tribunal los elementos conducentes al sustento de las
conclusiones que arrima.
Recomendaciones para el perito
(Achával, A., 1999)
Debe ajustarse a responder cada uno de los puntos de pericia
propuestos.
Debe dar cuenta de las operaciones realizadas
Debe dar la opinión fundada que se extrae de esas operaciones.
No juzga
No declara sobre hechos concretos del caso
Aporta al juez los principios para enjuiciar estos hechos.
Observa los hechos no probados antes y realiza su dictamen.
Da el instrumento probatorio necesario para que el juez los
conozca y verifique.
Aún si los actos delictivos no son manifestación del
momento violento, sino por causa accidental producida por
un momento epiléptico, podrían ser punibles por
imprudencia
Por ejemplo -Caso P- Recurso de Cámara de Apelaciones en lo Criminal y
Correccional - Sala V nº 22.182 del 22 de Agosto de 2003. Actor: PETRUF, D.
A. Id. vLex: VLEX-35227535,
Se trata de un conductor de remise que conducía con pasajeros y sufrió un
ataque de epilepsia, lo que ocasionó que las víctimas, dos pasajeros de sexo
femenino, adultas, que trasladaba, decidieran arrojarse del vehículo y, como
consecuencia, una de ellas falleció y la otra padeció de importantes heridas.
En el extracto de la sentencia, el veredicto es de homicidio culposo y lesiones
culposas, dado que el ataque de epilepsia del conductor es considerado una
falta de responsabilidad por parte del mismo y aunque no lesionó de manera
directa a las víctimas, se consideró su proceder imprudente.
Aún cuando al momento del suceso no pueda hablarse de acción, esto no
quiere decir que el sujeto no pueda ser responsabilizado; ello ocurre cuando,
conforme la teoría de la "actio liberae in causa", el autor pone el marcha un
comportamiento actuando de forma responsable, pero sólo desemboca en una
acción típica cuando aquél ha perdido capacidad de acción.
Para poder atribuir un delito a la
enfermedad epiléptica tener en cuenta
En el período crítico,
El sujeto, sin dudas, debe padecer una epilepsia.
La crisis en curso del hecho debe ser idéntica a las
habituales.
Las circunstancias del delito deben ser compatibles con las
características de las crisis.
Debe haber falta de premeditación y huida organizada y
existencia de lesiones más extensas y violentas que lo
necesario.
Evidencia de depresión o fatiga postictal.
Con cambios en el humor típicos en las crisis del lóbulo
temporal.
Las alteraciones en EEG no permiten per se afirmar que el
delito se ha cometido durante una crisis.
Para poder atribuir un delito a la
enfermedad epiléptica tener en cuenta
Cuando el delito se ha sido cometido en el
período interictal :
No tiene ningún valor por sí mismo, constatar que
el sujeto es epiléptico.
Sólo cuenta la evaluación de los posibles
trastornos psiquiátricos.
Así pues, en la evaluación médico-legal de los
epilépticos se debe realizar un estudio
individualizado de cada caso.
Caso T
Paciente de 30 años
Sexo masculino
padece epilepsia desde la juventud,
presenta EEG de vigilia y sueño con actividad epileptiforme temporal
derecha (espigas durante el sueño) en el período intercrítico.
Caso T
En el mes de mayo de 2009, el paciente se encuentra de viaje con un
hermano, sentado en el lado del acompañante, conversando tranquilamente.
Recientemente, por presentar desgano y desmotivación, asociados a
disfunción cognitiva mnésica, se agregó fluoxetina 20 mg./día al esquema
anticonvulsivo compuesto por fenilhidantoína 0.3 grs./día + carbamazepina 400
mg./día.
El paciente se queda en silencio varios minutos. Repentinamente comienza a
agitarse y golpear al tablero del auto y a su compañero de viaje que conduce el
vehículo, en forma automática y repetitiva, violentamente y sin ningún tipo de
agotamiento, hasta que el vehículo y se despista sufriendo un vuelco. El
paciente pierde el conocimiento. Su hermano logra salir del coche y sacar a su
acompañante.
Luego, el paciente no recuerda nada, se encuentra abrumado y confundido.
Quién manejaba responde que su hermano sufrió un ataque de epilepsia
dentro del auto y que por suerte no hubo que lamentar víctimas.
Posteriormente, los médicos tratantes, decidieron sacar la fluoxetina del
esquema reforzando la medicación anticonvulsivante y se internó al paciente
en una institución psiquiátrica por tres meses.
CASO T
En RM cerebral de enero de 2009,
presenta hipotrofia hipocampal
derecha.
CASO T
CONCLUSIÓN
De todas las manifestaciones de epilepsia
Las que comprometen al lóbulo temporal (epilepsia del lóbulo temporal
o psicomotora –ELT- y psicosis crónica esquizofreniforme, entre las
más relevantes), son las de mayor implicancia médico-legal y con
mayor frecuencia manifiestan acciones que constituyen daño para
terceros, con alta incidencia de trastornos del carácter, agresividad y
criminalidad.
La afectación del lóbulo temporal no sólo presenta manifestaciones
psíquicas clásicamente descriptas como ELT sino que también,
frecuentemente puede manifestar psicosis u otras alteraciones
psicopatológicas epilépticas.
Propuesta de una categorización de utilidad en psiquiatría forense
Epilepsia con Compromiso del Lóbulo Temporal (ECLT).
En la que pueden distinguirse dos variantes sólo a modo categorial o
taxonómico:
Aguda (ECLTa) y
Crónica (ECLTc).
ECTLa – Cuadro clínico:
Episodios esquizofreniformes transitorios (Generalmente con
compromiso del LT izq)
Son pacientes con las siguientes características:
Comportamiento anormal
Acentuación de rasgos esquizoides
Trastorno formal del pensamiento
Superficialidad o incongruencia afectiva
Alucinaciones o delirios gralmente. místico-religioso
Hiperactividad
Bien orientados
Cierta “claridad” del pensamiento Paradójica.
Puede existir amnesia posterior.
Duran días o semanas.
Puede comenzar tras un cambio de tratamiento (teoría de la
normalización forzada del EEG?)
ECTLa – Cuadro clínico
(Continuación)
Puede acompañarse de
Evolución Preictal:
1- Auras con alteraciones de la conciencia
Estados crepusculares con automatismos o fugas y hasta períodos
esquizofreniformes de muy breve duración
Estados confuso-oníricos con conciencia obnubilada. Con o sin crisis
epiléptica posterior, pudiendo evolucionar con automatismos e impulsividad
2- amnesia completa.
3- Accesos de Furor epiléptico
4- Fugas generalmente breves.
Evolución Posictal con
Cuadro delirante-agresivo que puede durar hasta dos semanas,
sueño de varias horas o días con recuperación paulatina
disforia emocional,
sentimientos de inferioridad,
angustia y agresividad contenida
Evolución Interictal - Trastornos de personalidad (32% de los casos)
ECLTc – Cuadro Clínico
En el período interictal, pueden presentar una psicosis crónica
esquizofreniforme (esquizofrenia-like), cuando ha disminuido
la clínica epiléptica, con las sig. Características:
Inicio alrededor de los 30 años con larga historia de epilepsia.
Comienzo insidioso en el 80% de los pacientes
Delirios como primera manifestación.
La mayoría de los cuadros son similares a la forma paranoide
La mayoría tiene delirios místico-religiosos.
Sentimientos de influencia asociados a delirios persecutorios.
Características bizarras como poderes magnéticos, lectura de
pensamiento, hipnosis...
ECTLc – Cuadro clínico (Continuación)
Alucinaciones auditivas (47%),
Alucinaciones visuales (16%), complejas (tinte místico).
50% presenta alteraciones del pensamiento de tipo
esquizofrénicas (bloqueos, lectura, inserción y robo del
pensamiento, incoherencia y neologismos).
Irritabilidad, agresividad y afecto incongruente son
frecuentes. A veces, exaltación y éxtasis.
Un 80% de los individuos muestra alteraciones de la
personalidad concurrentes (alteraciones de memoria, falta de
espontaneidad, lentitud).
El 66% de los casos se asocia con historia con clínica y
EEG compatible con ELT.
Con el tiempo pueden instaurarse trastornos de la memoria
de tipo demencial.
Para el desarrollo de la actividad
pericial, debe tenerse en cuenta
La evaluación a través del interrogatorio y de los elementos y testigos
comprometidos en el caso en el momento del hecho delictual, es lo
más importante para la realización de la evaluación pericial y el
posterior informe.
Aunque se solicita, el EEG no es un buen método auxiliar dado que un
10% de los pacientes con epilepsia nunca muestran descargas
epileptiformes en EEG y que si da valor patológico actual, esto no
prueba lo que sucedió en el momento del hecho.
Mejores métodos complementarios de diagnóstico son:
EEG de sueño en período Interictal
PET, acompañada o no de RM Cerebral, evidencia, con sensibilidad
cercana al 80%, hipoflujo cerebral patológico en hipocampo, en ECLT
SPECT.
Se puede complementar el diagnóstico, solicitando Evaluación
Psicodiagnóstica que incluya MMPI (con escala de Paranoidía variada
en ECLT, además de su utilidad en el diagnóstico diferencial de
simulación).
FIN
Luis D. Patiño, Buenos Aires, 2010