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Hospital Posadas
“Estrategias de tratamiento para
los trastornos de ansiedad”
Rodolfo Liceaga
26 de Junio de 2009
¿Son sinónimos?
•
•
•
•
•
Ansiedad
Miedo
Pánico
Angustia
Preocupación
R. Liceaga
Áreas para el
apagado y
modulación
por el sistema
serotonérgico
Cx sensoriales primarias
CPF
Cx Asociativas
Cx Cingulada
Anterior
Tálamo
Hipotálamo
AMÍGDALA
Gaba
Hipocampo
5HT2
ACTH
5HT1A
Parahipocampo
S. Alvano 2004
(Avatares de la clínica/ modif.)
CRH
Cortisol
Núcleos del Tronco
Encefálico
Locus coeruleus
Rafe medial
Rafe dorsal
Sistemas moduladores de la ansiedad
 Complejo Gaba-BZD
Locus coeruleus-Noradrenalina
 Serotonina
Sist. Dopaminérgico
Sist. Neuroendócrino
E. Cascardo
AATA
R. Liceaga
Drogas aprobadas por la FDA para
los Trastornos de Ansiedad
APA 2009- Annual Meeting
• Escitalopram: TAG
y TDM
• Citalopram: TDM
•Venlafaxina XR: TAG, TAS, TP y TDM
• Paroxetina: Para todos y TDM
• Sertralina: Para todos, (menos el TAG) y TDM
• Fluvoxamina: TOC
•Alprazolam y Clonazepan: TP
•
Fluoxetina:,TOC/ Tbul.y TDM
•Buspirona: TAG
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Principales efectos resultantes del bloqueo de
los diferentes subtipos de receptores 5HT
Efecto clínico
Bloqueo
5-HT 2A
5-HT 2C
5-HT 3
Sert
AD,ansiolítico, (-) síntomas negativos de la
esquizofrenia, (+) funciones cognitivas, (-)
SEP, aumento de la fase IV del sueño
(profundo, reparador), mareos, sedación,
confusión
AD, (+) apetito y peso, (-) inquietud motriz,
sedación
Antiemético
AD y antiobsesivo, trastornos Gl,
disfunción sexual, cefaleas, acatisia, (-)
apetito, efectos variables sobre la ansiedad,
insomnio
R. Liceaga
Principales efectos resultantes de la estimulación
de los diferentes subtipos de receptores 5HT
Estimulación
Efecto clínico
5-HT 1A
5-HT 2A
AD,ansiolítico, mareos
5-HT 2C
(-) apetito
CL: igual que 5-HT 2A
5-HT 3
5-HT 4
CL: agitación, ansiedad o ataque de pánico (en el inicio
del tratamiento)
GB: acatisia, retardo PM (o parkinsonismo), distonías
CS: (-) sueño REM y cambios en arquitectura del sueño
(fase IV, profundo y reparador, a fase I, liviano)
ME: inhibición de reflejos espinales del orgasmo y la
eyaculación
MC: (-) actividad dopaminérgica: apatía o (-) libido
Náuseas, cefaleas, vómitos, (+) motilidad intestinal,
molestias Gl, diarrea
Rango de dosis de los ISRS
ISRS
Rango de dosis (mg/día)
Citalopram
20-60
Escitalopram
10-30
Fluoxetina
10-80
Fluvoxamina
50-300
Paroxetina
20-50
Sertralina
50-200
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ISRS: Farmacocinética
Fluoxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Paroxetina
Fluvoxamina
94%
99%
80%
95%
77%
T 1/2
D. Madre
24-72 hs.
24-26 hs.
33 hs.
20 hs.
15 hs.
T½
metabolito
4-16 días
66 hs.
N/A
N/A
N/A
Unión a
proteínas
N/A: no es aplicable
Jufé G.
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
POSITIVO
• Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo
• Amplio margen de seguridad en sobredosis
• Generan menor dependencia que los ansiolíticos
NEGATIVO
• Inicio de acción no inmediato
• Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio
• Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y
sexuales.
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Complicaciones observadas en el
final del tratamiento: Supresión del Fármaco
(Diferentes motivos para realizar los controles psiquiátricos)

Rebote:
Expresión exagerada de los síntomas originales tras
interrumpir la medicación.

Recaída:
Reaparición de los síntomas del trastorno, cuando se
interrumpe la medicación, (hasta los 2 o 3 meses).

Recurrencia:
Reaparición de los síntomas del trastorno, cuando se
interrumpe la medicación (después de los 2 o 3 meses).

Abstinencia:
Reacciones adversas, psicológicas y fisiológicas, que
aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que
produce dependencia
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Propiedades de las BZD
• Ansiolítica / Antifóbica
• Sedante
• Anticonvulsivante
• Miorrelajante
• Hipnófora
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Efectos Adversos de las BZD
• Somnolencia
• Trastornos Mnésicos
• Mareos
• Temblor
• Disartria - Ataxia
• Reacciones paradojales
• Retención urinaria – hipertensión ocular
• Galactorrea - Amenorrea
• Trastornos de la Sexualidad
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BENZODIACEPINAS
POSITIVO
• Rápida atenuación de síntomas
• Efecto antipanicoso inmediato
• Mayor efecto a nivel físico
NEGATIVO
• Riesgo de dependencia
• Efectos adversos más significativos:
sedación, trastornos mnésicos, temblor,
trastornos en la función sexual.
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Trastorno de Pánico
Tratamiento farmacológico
Dr. Rodolfo Liceaga
Normativas Internacionales para el
Tratamiento del T. de Pánico
1)
•
•
•
ISRS s/c BZD, según necesidad; considerar:
Urgencia e imperiosidad de afrontamiento a situaciones temidas,
en gral.
Riesgo de pérdida laboral, escolar o académica.
Necesidad de hospitalización y/o rápida intervención por
comorbilidades.
2) Duración total: a) 12-18 meses (APA)
b) 12-18 meses (AATA)
c) No menor de 6 meses (NIMH)
* Para las BZD: 60-90 días iniciales (aprox.)
R. Liceaga
Normativas Internacionales
para el Tratamiento del Pánico
(cont.)
3) Períodos de discontinuación a) BZD: 10% de dosis por semana
b) ISRS: 25% de dosis c/15-30 días
4) Recaídas o recurrencias: reinsertar esquema de droga/s a dosis, anteriormente
efectiva.
5) Necesidad de reemplazo: a) Por efectos adversos: Nefazodone
b) Por falta de respuesta: Venlafaxina
(no Bupropión)
6) Si no hay comorbilidad riesgosa, pueden considerarse las preferencias del
paciente.
Observación: a diferencia de lo que sucede en los trastornos del estado de
ánimo el mantenimiento de ISRS a dosis efectivas tiene un efecto profiláctico
de recaídas o recurrencias, casi total. (Matig Mavissakalian, Cleveland / Ohio
Imipramina: 6, 12, 18, 24 meses en el TP, 10 años de seguimiento)
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Farmacoterapia del paciente con un T. de Pánico dentro
de un Tratamiento Integrado con TCC
Psicoeducación
Aceptación de la medicación
Asegurar la Tolerabilidad
Atenuación sintomática (no supresión completa)
Momento propicio para el inicio de las Tareas de Exposición
Dosis farmacológicas dependientes de
1. respuesta individual
2. evolución
Mantenimiento de dosis ante la estabilidad en la mejoría sintomática
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Reducción progresiva de dosis / alta farmacológica
Respuesta al tratamiento
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 15-20% : persisten AP durante todo el tratamiento inicial.
 30-46% : recuperados, pero sin retorno a la normalidad luego del
tratamiento inicial. (Beck et al., 1992; Clarck et al. 1994; Brown Barlow 1991)
 40-90% : persisten síntomas aislados en estudios de seguimiento de
1a 5 años. (Nagy et al.1989/93; Pollack 1993)
Predictores negativos:
» severidad de síntomas
» trastornos de personalidad
» tiempo de evolución
» presencia de conductas evitativas
La persistencia de síntomas en los pacientes recuperados
parece ser más común que la remisión completa
Probabilidad de Recuperación
TAG vs. TP vs.TDM (HARP)
100
TAG (n:167)
recuperación %
90
TP (n:77)
TDM (n:431)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,5
1
2
3
4
5
años
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Recaídas siguientes a la Recuperación (%)
TAG vs. TP vs.TDM (HARP)
80
70
60
75
74
0,5 años
2 años
5 años
62
57
55
50
43
40
28
30
20
20
10
25
21
13
6
0
TAG (n:55)
T¨P (n:431)
TP-AGF
(n:109)
TDM (n:378)
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Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Tratamiento
Farmacológico
R. Liceaga
Trastorno de Ansiedad Generalizada (DSM-IV)
• Ansiedad y preocupación excesiva e incontrolable sobre
una amplia gama de acontecimientos, que se prolongan más
de 6 meses.
• Síntomas asociados: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil,
concentración dificultosa, irritabilidad, tensión muscular,
alteraciones del sueño.
Trastorno de Ansiedad Generalizada (Síntomas cognitivos)
• Sobre-estimación de la probabilidad de que ocurran eventos
negativos
• Pensamiento catastrófico.
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¿Qué tratamos cuando tratamos el TAG?
Dos diferentes posturas diagnósticas:
 RICKELS:
Modelo más fisiológico: El criterio
diagnóstico más relevante surge del número y
severidad de los síntomas ansiosos y no de la
preocupación excesiva ni de la duración del
trastorno.
 DSM IV:
Modelo más cognitivo: Preocupación
excesiva. Difícil de controlar. Tres de seis
síntomas. 6 meses o más.
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TAG
Errores diagnósticos frecuentes en la
actualidad
Sub_ Dx
Sobre_ Dx
1.
•
•
•
•
A pesar de cumplirse los
criterios Dx del DSM
IV-R suele escucharse:
¨Ud es así, muy
nervioso¨ (BZD)
¨Ud está muy estresado,
necesita vacaciones o
una licencia¨
¨Está contracturado por
la computadora¨ (BZD,
DAINE, Miorrelajantes)
¨Ud no tiene nada, está
sano¨
1.
M. de consulta: Insomnio,
contracturas musculares,
cefalea.
•
¨¿Ud es muy nervioso, no?...
Ud tiene un trastorno de
ansiedad generalizada, le
recomiendo que vea a un
psicólogo o a un psiquiatra ¨
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Creencias distorsionadas acerca
de la preocupación en el TAG
 La PE me protege (¨preocuparse mucho¨)
 Sería una irresponsabilidad no preocuparse
 La preocupación me permite estar preparado
 Al preocuparme controlo los acontecimientos
 Preocuparse es ocuparse
 Preocuparse es bueno
 No preocuparse es malo
 Mi preocupación es lógica y justificada
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Dos elementos a tener en cuenta al
comienzo del tratamiento:
 Egosintonía:
Pacientes que consultan por síntomas que no relacionan
con Preocupación Excesiva
 Comorbilidad:
Sólo 1 de cada 4 pacientes con TAG no la presenta
R. Liceaga
Alternativas Farmacológicas para el
tratamiento del TAG
• Benzodiacepinas
(FDA)
• Antidepresivos:
– ISRS: Escitalopram, Paroxetina
– Otros: Venlafaxina XR, Milnaciprán, Mirtazapina
Nefazodone, Trazodone, Reboxetina, ATC, IMAO
• Agonistas Parciales: Buspirona
• Otros:
•
Moduladores Gabaérgicos: Pregabalina, Gabapentin, Valproato
• Beta bloqueantes
• Hidroxicina
• Relajantes musculares
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Estrategias de tratamiento
FARMACOTERAPIA del
Trastorno de Ansiedad Soci
TRASTORNO de ANSIEDAD
SOCIAL
Rodolfo Liceaga
Colegio Médico de la
Pcia. de Bs. AS.
Distrito IV
Rodolfo Liceaga
Efecto de la
Psicoeducación
Global
Sobre la Evolución
del Trastorno en si
mismo
TP
Tranquilizador
(Positivo)
< APE completos
TAS
Tranquilizador
(Positivo)
Casi nulo
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Depresión
Mayor
37 %
T. P.
11 %
Distimia
15 %
FOBIA
SOCIAL
Superposición
con otros
Trastornos
F. E.
38 %
De Magee et al, 1996
T. P. x
Evitación
58 %
Agorafobia
23 %
TAG
13 %
TEPT
16 %
Dependencia del
alcohol
24 %
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Algorithm for treating discrete social anxiety disorder
Sareen & Stein 2000
Discrete
social phobia
Self-help programmes
(e.g. public speaking practice)
Good response
Poor response
“As needed”
medication
beta-blockers
(avoid if history of
asthma, heart failure)
Benzodiazepines
(avoid if history of
substance abuse)
Response
?
Yes
NO futher treatment
No
Referral to therapist for
behaviour therapy
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Generalized
social phobia
SSRI
(paroxetine, fluvoxamine, etc.)
(8-10 weeks)
Either
CBT (if available)
Remission
?
Yes
No
Switch to different
SSRI or MAOI
Combine
psychotherapy and
pharmacotherapy
Change to Bz.
(if no history of
substance abuse)
Re-evaluate diagnosis
Maintenance for
one year, with
self-exposure
Yes
Remission
?
No
Algorithm for treating generalized social anxiety disorder
Sareen & Stein 2000
R. Liceaga
Try various
combinations
(eg., SSRI + Bz)
Try novel agents
(eg. venlafaxine,
bupropion, nefazodone)
Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia
A) Gray estudia sobre animales el efecto de los IRSS y los IRNA
en el sistema septohipocámpico y logró una disminución
transitoria de la ansiedad y recaídas a diferentes intervalos
luego de la discontinuación medicamentosa.
Hipotetiza que los cambios cognitivos positivos son más
perdurables con TCC sola.
Fármacos que actúan sobre el sistema septohipocámpico a
dosis que anulan por completo la ansiedad no permiten
cambios biológicos importantes sostenidos ante la exposición
gradual.
R. Liceaga
Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia
(Cont.)
B) Otto (1996), Fara (1996), Barlow, Gorman, Shear et al. Y
Woods ( 1997) hipotetizan que el tratamiento farmacológico
por diferentes mecanismos interferiría en los efectos a largo
plazo en la TCC para el tratamiento de los Trastornos de
Ansiedad.
R. Liceaga
Objeciones a la combinación de TCC + F. Terapia
(Cont.)
C) Otto (2001): “La medicación parece ser utilizada como
conducta de reaseguro, sobre todo con el modelo de
indicación de tomas según necesidad”.
R. Liceaga
TCC Grupal + F. Terapia para Fobia Social
Heimberg y Becker (2002)
Ambos autores plantean acerca de la combinación:
•¿Es una simple adición de dos recursos?
(Sinergismo de suma)
• ¿Estos recursos potencian la eficacia global?
(Sinergismo de potenciación)
• ¿Estos recursos pueden disminuir la eficacia
del otro o la global del tratamiento?
(2 + 2 = <4)
R. Liceaga
Escala de Ansiedad Social de Liebowitz a las 24 semanas
Escala de Ansiedad Social de Liebowitz:
Puntaje Total
Todos los pacientes que entraron en tratamiento
Resultados preliminares
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80
70
Placebo
Fenelzina
TCC Grupal
60
Combinado
50
40
Pretratamiento
Semana 24
Heimberg, R. ADAA 23rd National Conference
Marzo,2003. Canadá
Hallazgos preliminares del Segundo Estudio realizado por
Heimberg-Liewbowitz sobre el
Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social
 Es común que el tratamiento combinado tenga una mejor
performance que el placebo
 El tratamiento combinado resultó, en general, más efectivo que la
fenelzina
 El tratamiento combinado fue siempre más efectivo que la Terapia
Grupal Cognitiva Comportamental
La fenelzina fue, en general, más efectiva que el placebo, pero nunca
superó a la terapia grupal cognitiva y comportamental
 Los hallazgos fueron similares luego de la etapa de mantenimiento
R. Liceaga
Heimberg, R. ADAA 23rd National Conference
Marzo,2003. Canadá
Estrategias de tratamiento del T.A.
Social
1. Generalizado leve
•
TCC (1o individual; luego grupal)
2. Generalizado moderado o severo
A- Con sintomatología predominantemente cognitiva:
•
ISRS /VLFX / IMAO / otros AD/ BZD
B- Con sintomatología predominantemente física o mixta:
•
ISRS /VLFX / IMAO / otros AD/BZD + Beta bloqueantes
(eventualmente)
En ambos casos, fármacoterapia combinada con TCC
(individual / grupal)
R. Liceaga
Estrategias de tratamiento del T.A. Social
(cont.)
3. No generalizado, pero con fobias específicas a situaciones
imprevisibles o inesperadas, pero probables
Ej.:
* Ser llamados por el jefe
* Pruebas o exámenes orales, por sorpresa
* Encuentros casuales / invitación inexcusable a comer o a tomar algo
• Si la probabilidad es alta o la ansiedad anticipatoria es importante se
trata como el TAS generalizado (leve o severo)
R. Liceaga
Estrategias de tratamiento del
T.A. Social (cont.)
• 4. No generalizado, de performance o de
rendimiento propiamente dicho y de
situaciones programadas
• Ej.: * Exámenes orales, dar discursos, tocar
instrumentos musicales, realizar ejercicios
físicos ante público presente, etc:
• BZD y/o Beta bloq + AD (si son frecuentes )
y TCC (si hay margen de tiempo)
R. Liceaga
MUCHAS GRACIAS!!!!
• Hospital Posadas
• Rodolfo Liceaga
•
26 de Junio de 2009