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Asma y Embarazo
Dra. Judith Jiménez Torrealba
28 marzo, 2007
Cambios fisiológicos durante
el embarazo
 Ventilación e intercambio de gases.
 Disnea fisiológica del embarazo.
 Mecánica pulmonar y de la pared
toráxica.
 Mecánica del flujo de aire.
 Patrones de sueño.
Ventilación e intercambio de gases
Ventilación minuto en reposo
aumenta
 Volumen tidal
Frecuencia y patrón
respiratorios constantes
Espacio muerto/volumen tidal
 Volumen tidal

normal
 Ventilación alveolar
Ventilación e intercambio de gases
Ventilación minuto aumenta en
un 30%
 producción Co2
 metabolismo

 Pa Co2
  Excreción renal
40 mmHa  32 mmHa)
bicarbonato
Intercambio de gases
a)
Alcalosis respiratoria compensada
Bicarbonato sérico 15-20 mEq/L

pH normal
b)
Alcalosis respiratoria compensada
desviación a la derecha de la curva de disociación de la oxihemoglobina
Mayor aporte del
oxígeno
Transporte de oxígeno a
nivel placentario
Progesterona
 ventilación minuto
Quimosensibilidad al Co2
 presión de cierre de las vías aéreas.
¿Acción directa sobre el centro
respiratorio?
 ¿Acción sobre quimioreceptores?




Adaptaciones fisiológicas y anatómicas
durante el embarazo
Vías respiratorias superiores
Pared toráxica
Músculos respiratorios
 Edema y fragilidad de las mucosas
 Ingurgitación capilar (necesidad de tubos
de menor calibre para intubación)




Aumento en la circunferencia (6 cm)
Elevación del diafragma (5 cm)
Apertura ángulos costales (70°  104 °)
Aumento en la amplitud del movimiento
diafragmático.
 No cambios funcionales
 Contribución similar al volumen tidal por
parto del diafragma y los músculos
respiratorios.
 No hay cambios en las presiones
inspiratorias y espiratorias.
Cambios en las diferentes variables respiratorias
Parámetro
Frecuencia
respiratoria (FR)
Definición
Cambios
Número de respiraciones por minuto
Sin cambios
Volumen tidal (VT)
Volumen de aire inspirado y espirado en
cada respiración
 40% (100-200 ml)
Ventilación minuto
Cantidad total de gas inspirado y
espirado en cada respiración
 40% (100-200 ml)
(FR x VT)
Aire involucrado en intercambio gaseoso
más el aire en el espacio muerto
Capacidad vital
Volumen máximo inspirado después
de una inspiración
Sin cambios
Volumen residual
Volumen de aire que permanece en los
Pulmones después de la inspiración.
Disminuye 20% por elevación
del diafragma
Volumen de aire en los pulmones en
Espiración en reposo
Disminuye 20%
Volumen residual
funcional (CRF)
Capacidad
inspiratoria
Volumen máximo de aire que puede ser
inspirado después de una espiración.
Aumenta 5-10% (100-300 ml)
como resultado de la
reducción en CRF
Administración Oxígeno

Cánula nasal
O2 24-40% a un flujo de 6 L/min
Si el flujo es  4 L/min no necesita ser humidificado.

Mascarilla
O2 35-50% a un flujo de 5-10 L/min
El flujo debe mantenerse a  5 L/min.

Mascarilla con reservorio
Flujo de O2 para mantener con 1/3-½ de una inspiración.
40-70% O2 a un flujo de 6-10 L/min

Mascarilla con válvulas (prevención del reingreso del aire exhalado)
Flujo de O2 60-80%.
Flujo mínimo de 10 L/min
2002: Modificado de Clinical Practice Guideline AARC
Riesgo de mortalidad atribuible al asma
 Historia de exacerbaciones súbitas
 Antecedente de intubación
 Hospitalización a UCI
 > 2 internamientos por año
 > 2 inhaladores de 2 por mes
 Uso de esteroides o suspensión reciente
 Morbilidad concomitante (CV, EPOC)
 Trastornos psiquiátricos
 Uso de drogas ilícitas
 Poca percepción de la severidad
 Bajo nivel socio económico
 Alergia al moho
Epidemiología
 8% de las pacientes embarazadas.
 4.1% de las pacientes embarazadas han tenido una
crisis en el año anterior a su embarazo.
 38.5% de las pacientes diagnosticadas han tenido
una crisis en el año anterior.
 38.7% han acudido a la sala de emergencias.
Con respecto al diagnóstico
 Sub/sobre diagnóstico.
 Ausencia de normalización de criterios.
 Los criterios no cambian durante el embarazo.
Efecto del asma sobre el embarazo
Resultados perinatales
 El feto depende del aporte de oxígeno suministrado
por la madre.
 La placenta es una estación de intercambio.

 Pa Co2  Pa Co2  hipoxia fetal
Materna
Fetal
 El feto desarrolla hipoxemia mucho antes de que se
diagnostique el compromiso respiratorio materno.
Efecto del asma sobre el embarazo
Resultados perinatales
Compromiso respiratorio materno severo
Hipoxemia Fetal
Disminución
flujo uterino
Disminución
retorno venoso
materno
Desviación
izquierda curva
disociación
oxihemoglobina
Efecto del asma sobre el embarazo
Resultados perinatales
Compromiso materno severo

Cambios en el feto

 Disminución flujo umbilical
 Aumento de las resistencias
pulmonares y sistémicas
 Disminución gasto cardíaco
Efecto del asma sobre el embarazo
Resultados Perinatales
National Asthma
Education
Program, working
Group on Asthma
During Pregnancy
Aumento incidencia de
labor prematura.
Bajo peso al nacer.
Pre-eclampsia,
eclampsia.
Hipoxia neonatal.
Hiperemesis gravídica.
Diabetes gestacional .
Hemorragia.
Dobrowski et al.: Asthma During Pregnancy
 Hipótesis: Asmáticas moderadas a severas tienen una
mayor incidencia de parto antes de las 32 semanas en
comparación con pacientes no asmáticas.
 Metodología: Multicéntrico, prospectivo realizado por más
de 4 años en 16 hospitales universitarios (881 controles no
asmáticos, 873 asmáticas leves, 814 asmáticas moderadas,
52 asmáticas severas).
 Resultados:
No diferencias significativas en las tasas de parto de
pretérmino.
No diferencias en los resultados neonatales, excepto sepsis.
No diferencias en las complicaciones maternas.
Aumento en la incidencia de cesáreas, en el grupo de
asmáticas con enfermedad moderada a severa.
Al ser un estudio prospectivo

Mejor vigilancia y tratamiento
clasificación más objetiva
Limitaciones
 Manejo no estandarizado
 Diagnóstico por historia.
 Controles no fueron rigurosamente
evaluados para comprobar ausencia de
asma.
El control subóptimo del asma durante el
embarazo, se asocia con aumento del
riesgo para la madre y/o su hijo.
Efecto del embarazo sobre el asma
 Revisión de varios estudios (1000 embarazos
complicados por asma)
50% estables
30% mejoría
20% empeoran
 Factores predictivos:
Mayor severidad
Feto masculino, mejoría.
Refractariedad al cortisol.
Broncoconstricción mediada por prostaglandinas F2  .
Infecciones
Reflujo gastroesofágico.
Aumento de mediadores inflamatorios.
Capacidad residual funcional disminuida.
Manejo: componentes
 Medición objetiva de la función pulmonar.
 Educación
 Medidas control ambiental
 Terapia farmacológica
Manejo farmacológico
a) Enfermedad leve, intermitente
 Medicación diaria
 - agonistas inhalados.
Esteroides ante una posible exacerbación.
Broncodilatadores.
Manejo farmacológico
b) Enfermedad leve crónica
 2 – agonistas inhalados
(2 inhalaciones cada 3-4 horas)
Manejo farmacológico
c) Enfermedad moderada
 Si no hay respuesta a broncodilatadores
añadir  Antiinflamatorios inhalados
(corticosteroides – cromolin sódico)
Manejo farmacológico
d) Enfermedad severa
 Uso continuo de:
Corticosteroides inhalados
Antiinflamatorios inhalados  - agonista
inhalado.
Pulsos orales con corticoesteroides.
Resumen
CATEGORÍA
TERAPÉUTICA
Leve intermitente
– agonistas inhalados
Leve persistente
Corticosteroides inhalado a bajas dosis
Moderada persistente
Corticosteroides inhalados a baja dosis y  agonistas de
larga acción.
o
Corticoesteroides inhalados a dosis medias
o
Corticosteroides inhalados dosis media y  agonistas de
larga acción.
Alternativa: Corticosteroides y teofilina o antagonistas de los
receptores de leucotrienos.
Severa persistente
Corticoesteroides inhalados a altas dosis,  agonistas de
larga acción.
Corticoesteroides por vía oral.
Alternativa: Corticosteroides inhalados a altas dosis y
teofilina.
Medicamentos utilizados en el tratamiento asma severa
Vía administración y dosis
Medicamento
2 – angonista inhalados
Albuterol
(C)
Nebulizar; 2.5-5.0 mg (0.5-1.0 ml de solución 5%, dividido en
salino 2-3 ml)
IMD 90 ug/bombeo  4/4 minutos
Metaprotenerol
(C)
Nebulizador: 15 mg (0.3 ml, solación 5% diluido en salino 2-3
ml)
2 – angonistas subcutáneos
Epinefrina
Terbutalina
(C)
(B)
0.3 mg subcutáneo
0.25 mg subcutáneo.
Corticoesteroides
Metilprednisolona
(C)
Hidrocortisona
(C)
60-80 mg IV en bolo cada 6-8 horas
125 mg IV en bolo, continuar  60-80 mg IV bolo cada 6-8 horas
o esteroides orales dependiendo de la respuesta.
20 mg/kg IV bolo cada 4 horas
2.0 mg/kg IV bolo  0.5 mg/kg/hora infusión continua
Anticolinérgico
Nebulizador: 0.5 mg (vial 0.02%)
IMD 18 ng/bombeo – 2-3 bombeos
Nebulizador 0.8 – 2.0 mg
Bromuro de Ipatropium
Glicopirrolato
(B)
2 g en bolo IV en 2 minutos  2 – angonista
Aminofilina
(C)
Dosis de carga 6 mg/kg  infusión continua .4 - .6 mg/kg/hora
(Niveles séricos teofilina 8-12 pg/ml)  infusión
Cromolin
(B)
Zafirlukast
(B)
Zileuton
(C)
Sulfato de magnesio
Metilxantinas
Estabilizadores de los
mastocitos
Bloqueadores de receptores
de leucotrienos
Inhibidores de las 5-
Enfermedad Crónica Leve
Características clínicas
Episodios cortos,
intermitentes (< 1 hora)
sibilancias/tos/disnea (hasta
2/semana)
Asintomática entre
episodios.
Episodios cortos (<1/2
hora) con el ejercicio.
Episodios infrecuentes
(<2/mes) nocturnos.
Función pulmonar
(FEV1 o PEFR)
Asintomática
 80%
Sintomático
• Variación 20% más
Terapia
Resultado
Tratar prn 1-2 inhalaciones
2 – agonista y/o
cromolina en caso de
exposición a ejercicio
alergeno, otro.
Prevenir síntomas
Feto (segundo y tercer
trimestre, pero antes de
la labor)
• U/S, confirmar edad
gestacional.
• Medición altura uterina.
• Movimientos fetales
2 – agonista inhalado (2
cada 3-4 horas durante el
episodio.
Control síntomas
Función pulmonar normal.
 Variabilidad PERF
Actividad física.
Restricción crecimiento o
disminución actividad
Poca o ninguna respuesta:
Corticosteroides
Tratar como crisis aguda
Vigilancia fetal U/S
Monitoreo
Sí requiere medicación
todos los días: crónica
moderada.
Anormal
• Revalorar la condición
materna.
• Evaluación fetal urgente.
Nacimiento de un feto
Características clínicas
Síntomas > 1-2
veces/semana
Alteraciones en el sueño
y/actividad
Exacerbaciones se
prolongan por varios días
Atención en urgencias
ocasional
Enfermedad Crónica Moderada
Función pulmonar
Terapia
(FEV1 o PEFR)
60-80% (asintomática)
Variación de un 20-30% en
período sintomático
Feto (segundo y tercer
trimestre, pero antes de
la labor
• U/S, confirmar edad
gestacional y valoración
crecimiento.
• Movimientos fetales
• Monitoreo fetal electrónico
 32 semanas
Restricción crecimiento o
disminución actividad
Monitoreo fetal electrónico
/US
Incremento de la frecuencia
de los síntomas
Antiinflamatorio
Cromolin (quid)
Corticosteroides inhalados
y
2 – agonista prn a tid/quid
Persistencia de los
síntomas
Tx adicional
• Aumentar los
corticoesteroides
inhalados
y/o
• 2 – agonistas larga
acción
y/o
• Teofilina de liberación
prolongada
y/o
• 2 – agonistas orales
Resultado
Control de los síntomas.
• Valores de función
pulmonar óptimas para la
paciente.
• Disminución en la
variabilidad del PEFR
• Actividad física normal.
• Pocos despertares
nocturnos.
• Exacerbaciones poco
frecuentes.
• Menos frecuencia en las
dosis de 2 – agonista.
Anormal
• Revalorar la condición
materna.
• Evaluación fetal urgente.
Neonato sano
Variabilidad > 30% durante
la exacerbación
Corticoesteroides orales
• Curso corto de prednisol
Disminución de los
síntomas
Estabilización de los flujos
pulmonares
Arma crónica severa
Características clínicas
Síntomas continuos (día y
noche).
Actividad física limitada
Exarcerbaciones
frecuentes.
Hospitalizaciones y
atención en sala de
urgencias ocasionales.
Enfermedad Crónica Severa
Función pulmonar
Terapia
(FEV1 o PEFR)
<60% línea base
Alta variabilidad: 20%-30%
con medicación rutinaria
• Variación más del 50%
durante las
exacerbaciones más
severas
Asesor salud fetal
• U/S
• Crecimiento uterino
• Movimientos fetales
• Monitoreo seriado inicio a
las 32 semanas.
Restricción crecimiento o
disminución actividad
Monitoreo
•
•
•
•
•
•
Agentes
antiinflamatorios
- Corticosteroides
inhalados
con o sin
Cromolin
- con o sin
2 – agonistas
inhalados de larga
duración
y /o
Teofilina oral de acción
prolongada
y/o
2 – agonistas oral
y/o
2 – agonistas
inhalados prn-quid
con
2 – agonistas
episódicos extras
(inhalación o inhalador
dosificado)
Resultado
• Mejoría de la función
pulmonar.
• Disminución variabilidad.
• Actividad física casi
normal.
• Despertares nocturnos
infrecuentes.
• Menos exacerbaciones.
• Disminución
requerimientos de las 2 –
agonistas inhalados.
• Reducción de uso de
pulsos de corticosteroides.
• Disminución de la
necesidad de manejo en la
sala de urgencias.
y
Corticosteroides orales
• Pulso cuando es
sintomático
Considere
• Uso diario o en días
alternos.
Anormal
Reevaluar condición materna
Neonato sano
Status asmático refractario y falla respiratoria
Pa CO2
35 mm Hg
Flujo espiratorio < 25%
Unidad de Cuidados Intensivos
Intubación
Apoyo ventilatorio
Complicaciones
Hipotensión (25%)
Neumotórax (13%)
Muerte (13%)
 Imposibilidad de
mantener Pa CO2 > 60
mm Hg con 90%
saturación a pesar del
O2 suplementario.
 Incompetencia para
mantener Pa CO2 > 40
mmHg.
 Agotamiento materno.
 Aumento de la acidosis.
 Alteraciones del
sensorio.
La labor y el parto
 Continuar tratamiento.
 Esteroides IV: 100 mg hidrocortisona IV
cada 8 horas continuar 24 horas
posparto.
 Sedación: narcóticos no liberadores
histamina, fentanil.
 Oxitocina
 No usar PGF2.
Comentarios de pasillo:
“El mejor tratamiento que recibe un niño,
es el que recibe su madre”
Dr. Oscar Palma Rodríguez
“Ante la muerte no hay nada contraindicado”
James W. Van Hook, MD
Resumen
1) Prevención:
Evitar factores desencadenantes.
Plan prospectivo para el manejo de las exacerbaciones.
Educación a la paciente.
Clasificación adecuada.
2)
3)
4)
5)
Corregir la hipoxia.
Disminuir el broncoespasmo.
Ventilación adecuada.
Optimizar la perfusión útero-placentaria.
“El embarazo es una enfermedad de nueve
meses con recuperación de toda la vida”
Dr. Orlando Gei Guardia