Download Iniciativa global contra la enfermedad pulmonar

La enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica es tratable,
pero sólo si se
diagnostica: 10
pasos para mejorar
los resultados clínicos
en pacientes con
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Dr. Byron Thomashow
Profesor clínico de medicina del Colegio
de médicos y cirujanos de Columbia
University; Director médico del Centro JoAnn F. LeBuhn para la atención de
enfermedades del pecho e insuficiencias
respiratorias, Hospital Presbiteriano de
Nueva York; Presidente de la junta
directiva de la Fundación para la EPOC,
Nueva York, NY
Dr. James D. Crapo
Profesor de medicina de National Jewish
Health y University of Colorado, Denver
Dr. Stephen I. Rennard
Profesor Larson de medicina interna,
sección de neumología y medicina de
cuidados críticos del departamento de
Medicina interna, University of Nebraska
Medical Center, Omaha, Nebraska
Dr. Bartolome Celli
Profesor de medicina de la Universidad de
Harvard, Brigham & Women's Hospital,
Boston, Massachusetts
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC):
- Es prevenible y tratable
- Se caracteriza por una limitación del flujo
aéreo que no es totalmente reversible
- Por lo general, es progresiva
- Está asociada a una reacción inflamatoria
anómala de los pulmones frente a partículas
nocivas o gases
- Es causada principalmente por el tabaquismo
- Tiene repercusión sistémica
Iniciativa global contra la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2007.
Disponible en: http://www.goldcopd.org Consultado el 2 de dic. de 2009.
10 pasos para mejorar los resultados
clínicos de los pacientes con EPOC
1.
2.
3.
4.
5.
Realizar un diagnóstico: la función de la espirometría
Distinguir entre EPOC y asma
Evitar exponerse al humo de cigarrillo/factores ambientales
Buscar una deficiencia de alfa-1 antitripsina
Usar tratamiento farmacológico de mantenimiento tal como
sugieren las pautas
6. Añadir programas y ejercicios de rehabilitación pulmonar
7. Evaluar comorbilidades y tratarlas según sea necesario
8. Prevenir y tratar exacerbaciones
9. Usar las vacunas adecuadas
10. Contemplar la posibilidad de derivar a un especialista a los
pacientes que presenten complicaciones de la enfermedad
¿Cuándo debe alguien con EPOC
buscar atención médica adicional?
 Falta de aliento en reposo
 Falta de aliento que no mejora con
medicamentos de rápida acción
 Incapacidad de realizar las tareas habituales
 Aumento de tos o flemas, o cambio en el
color de la flema
 Fiebre
 Aparición o empeoramiento de estados de
confusión o irritabilidad
Iniciativa global contra la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
 La espirometría es un método de evaluación de la función
pulmonar que mide el volumen de aire que el paciente
puede espirar luego de una inspiración máxima.
 Las pautas internacionales para la EPOC de la Iniciativa
global contra la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(GOLD),[1] así como las pautas nacionales,[2] recomiendan
la espirometría como el estándar de oro para las mediciones
exactas y reiterables de la función pulmonar.
 La espirometría sirve también para diagnosticar pacientes
con dificultades para respirar y otros síntomas respiratorios,
y para exámenes médicos en el ámbito laboral.
1 GOLD:
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2007. Disponible en:
http://www.goldcopd.org Consultado el 2 de diciembre de 2009.
2 Centro nacional de colaboración para enfermedades crónicas. Tórax. 2003;59 (Supl. 1):1-232.
Criterios espirométricos de GOLD para
determinar la gravedad de la EPOC
El criterio espirométrico requerido para un diagnóstico de la EPOC es una
proporción de VEF1/CVF menor a 0,7 luego del uso de broncodilatador.
I: EPOC leve


VEF1/CVF < 0,7
VEF1 ≥ 80% previsto
II. EPOC moderado


VEF1/CVF < 0,7
50% ≤ VEF1 < 80%
previsto
III: EPOC grave


VEF1/CVF < 0,7
30% ≤ VEF1 < 50%
previsto
IV: EPOC muy grave


VEF1/CVF < 0,7
VEF1 < 30% previsto o
VEF1 < 50% previsto
más insuficiencia
respiratoria crónica
En esta etapa, puede que el
paciente no se dé cuenta de que su
función pulmonar es anómala.
En general, los síntomas empeoran
en esta etapa, y se suele sufrir de
falta de aliento durante el esfuerzo.
En esta etapa, la falta de aliento
suele empeorar y a menudo limitar
las actividades diarias de los
pacientes. Se observan
exacerbaciones especialmente al
comienzo de esta etapa.
En esta etapa la calidad de vida se
ve seriamente comprometida y las
exacerbaciones pueden conllevar el
riesgo de muerte.
Iniciativa global contra la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2007. Disponible en:
http://www.goldcopd.org Consultado el 2 de diciembre de 2009.
Diagnóstico diferencial:
EPOC y asma
EPOC
Limitación del flujo
aéreo mayormente
irreversible
 Aparición en la
mediana edad
 Síntomas lentamente
progresivos
 Largo historial de
tabaquismo
 Disnea durante
el ejercicio

Asma






Limitación del flujo aéreo
mayormente irreversible
Aparición precoz (en
general, en la infancia)
Los síntomas varían de un
día al otro
Síntomas por la noche o
temprano en la mañana
Presencia además de
alergia, rinitis y/o eccema
Antecedentes familiares
de asma
Retraso del progreso de la enfermedad
 Dejar de fumar
- Consultar al médico
- Programa integral
- Farmacoterapia
 Evitar exposiciones a contaminantes
ambientales
 Prevenir exacerbaciones
- Vacunas: gripe, pneumonía
- Tratamiento precoz de infecciones respiratorias
 Alimentación/ejercicio
 Tratamiento antiinflamatorio: aún no establecido
por la medicina basada en evidencia
Factores de riesgo para la EPOC
 Crecimiento y
desarrollo pulmonar
 Estrés oxidativo
 Género
- Humo de tabaco
- Polvos del ambiente  Edad
laboral, orgánicos e
 Infecciones
inorgánicos
respiratorias
- Polución del aire en el  Nivel socioeconómico
hogar: calefacción y
 Alimentación
humo de la cocina
 Comorbilidades
- Polución del aire
 Genética
 Exposición a
partículas
exterior
Alfa-1 antitripsina
 Alfa-1 antitripsina es el principal inhibidor de
proteasa en plasma de la elastasa leucocitaria.
 Los alelos comunes son: M, S y Z.
 La mutación de Z es una variante funcional que
causa:
- Polimerización de proteínas en hepatocitos
- Reducción de la secreción hepática de alfa-1
antitripsina
-
Reducción de la eficacia anti-elastasa de alfa-1 antitripsina
 La mutación de Z se asocia a la EPOC grave de
aparición precoz, pero solo entre 1% y 3% de los
pacientes con EPOC presenta esta mutación.
Wan ES. Pecho. 2009;136:859-866. Silverman EK. N Engl J Med. 2009;360:2749-2757.
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
 Asociaciones familiares
 A1
- Edad, base del cráneo, hígado,
-
paniculitis, antecedentes familiares,
bronquiectasias, vasculitis
Antiproteinasa 3-positiva
- C-ANCA
 Complejo de genes de la EPOC
 Protección de la SOD3
De COPDGene®. Disponible en: http://www.copdgene.org/ Consultado el 3 de diciembre de 2009.
Tratamiento de mantenimiento para
la EPOC
 Broncodilatadores
- Agonistas beta-adregénicos
- Anticolinérgicos
- Metilxantinas
 Corticosteroides inhalados
 Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Posibles efectos adversos del tratamiento
 Agonistas beta
- Palpitaciones
- Taquicardia
- Temblor
 Antagonistas muscarínicos de acción
prolongada
- Sequedad bucal
- Dificultad para mover el intestino
 Corticosteroides inhalados
- Efectos adversos en huesos y ojos
- Infecciones de garganta (Ej., aftas)
- Riesgo asociado de pneumonía
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
 Nueva clase de agentes
 Mecanismo de acción: actúa sobre
células inflamatorias subyacentes
al proceso de la EPOC
 Mejora la función pulmonar y
reduce las exacerbaciones en
pacientes con EPOC grave
Spina D. Br J Pharmacol. 2008;155:308-315.
Estrategias para el tratamiento de
la EPOC avanzada
 Oxígeno complementario
-
Es necesario si los niveles de oxígeno
son inferiores al 89% o si el pO2 es
inferior a 55 mm Hg
 Estrategias quirúrgicas
-
Transplante de pulmón
Cirugía de reducción de volumen
Rehabilitación pulmonar




Interdisciplinaria
Ejercicio
Educación
Apoyo psicológico
Comorbilidades en la EPOC
 Cardíacas
- Infarto
- Arritmia
- Insuficiencia
 Aneurisma aórtico
 Hipercoagulabilidad
- Apoplejía
- Embolia pulmonar
- Trombosis venosa
profunda
 Atrofia
- Debilidad/pérdida de
peso
- Osteoporosis
- Arrugas en la piel
- Anemia
 Retención de líquidos
 Depresión
 Cáncer de pulmón
Exacerbaciones de la EPOC
 Exacerbación: falta de aliento que empeora,
por lo general asociada con tos y flema que
hacen necesario buscar ayuda médica.
 Importancia
- Para el paciente
- Para la sociedad
 Correlatos clínicos
- Tos
- Esputo que puede ser amarillo o verde
- Necesidad de aire
- Recuperación larga que tal vez nunca se
resuelva totalmente
Causas de las exacerbaciones
 Virus
 Bacterias
- Cambio de componentes bacterianos
 Entorno
Prevención de las exacerbaciones
 Ejercicio
 Vacunación
 Entorno saludable
 Farmacoterapia
Tratamiento de las exacerbaciones
 Tratamiento
- Broncodilatadores
- Corticosteroides (durante no más de 2
-
semanas)
Antibióticos
Oxígeno
Ventilación no invasiva (VNI)
Ventilación mecánica
Función de la ventilación no invasiva en
el manejo de la EPOC
 La VNI está indicada en casos de
exacerbaciones agudas graves que
ocasionan un aumento del nivel de dióxido
de carbono en la sangre y una
oxigenación muy insuficiente
 Suele implementarse en el departamento
de urgencias
 La VNI evita la intubación, acorta las
hospitalizaciones y está asociada a menos
neumonía y mortalidad
Función de los esteroides sistémicos en
el manejo de la EPOC
 Función natural de los corticosteroides
 Efectos secundarios del abuso de
corticosteroides en casos de EPOC
- Aumento de la presión arterial
- Alto nivel de glucemia
- Edema
- Osteoporosis
- Inmunosupresión
Vacunación en pacientes con EPOC
 Vacuna contra la gripe
(una vez al año)
 Vacuna contra el H1N1
 Vacuna neumocócica
(cada 5 años)
Derivación a un especialista
 Gravedad de la obstrucción del flujo
aéreo inferior al 50%
 Disnea en la actividad diaria
 Exacerbaciones reiteradas
Resumen
 La EPOC es tan común como el asma y la diabetes
en personas de entre 45 y 64 años.
 El 50% de los pacientes con EPOC tiene menos de
65 años.
 Los grupos más jóvenes constituyen más de dos
tercios de las consultas y más del 40% de las
hospitalizaciones por EPOC.
 Se han diagnosticado y hospitalizado a más
mujeres que hombres con EPOC.
 En las mujeres, las tasas de mortalidad por EPOC
han aumentado casi un 200%.
 El tabaquismo y los factores medioambientales y
genéticos contribuyen al desarrollo de la EPOC
Conclusión
 La EPOC es casi siempre prevenible
 La EPOC es casi siempre tratable
Gracias
Deseo agradecer a nuestros
expertos:
el Dr. James Crapo, el Dr. Stephen
Rennard y el Dr. Bart Celli.
Y también quiero agradecer a la
audiencia por su tiempo.