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Problemas Frecuentes en la Atención Primaria del Adulto 2007 Sociedad Médica de Santiago EPOC Rodrigo Gil Dib Universidad de Chile Clínica Las Condes Objetivos Epidemia de la EPOC en el mundo Hacer diagnóstico precoz Diagnóstico diferencial Tratamiento a nivel primario Principales Causas de Pérdida de Años Útiles (mortalidad prematura y minusvalía) 1990 1 2020 6 Diarreas 2 9 Perinatales 3 11 Depresión 4 2 Cardiovasculares 5 1 AVE 6 4 Tuberculosis 7 7 Sarampión 8 25 Áccidentes 9 3 Congénitas 10 13 Malaria 11 19 12 33 5 15 Infecciones Respiratorias EPOC Cáncer Pulmonar AJRCCM 2001 Causas de Mortalidad en USA. 1965 a 1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 2.5 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes –59% –64% –35% +163% –7% 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Causas de Mortalidad en USA. 1965 a 1998 Definición Limitación crónica flujo aéreo No completamente reversible Progresiva, prevenible y tratable Respuesta inflamatoria a gases y partículas Respuesta sistémica ¿EPOC....Asma....LCFA? Enfisema Bronquitis crónica = EPOC Bronquiectasias TBC F.Quística Asma Espirometría GOLD Con o sin síntomas Síntomas Tos Porque fumo, porque estoy resfriado ¿Tos?; yo no toso Expectoración ¿Qué quiere decir? ¿Expectora?; yo no expectoro Síntomas Disnea ¿Qué quiere decir? Me canso porque fumo, porque estoy gordo Disnea: cansancio, falta de aire, pecho apretado, sibilancias Peor: ejercicio, infecciones bronquiales Síntomas Examen Físico Sibilancias Cianosis Uso de musculatura accesoria Polipnea Tórax en “tonel” Espiración con labios “fruncidos” Edema de extremidades inferiores Examen Físico Sibilancias Cianosis Uso de musculatura accesoria Polipnea Tórax en “tonel” Espiración con labios “fruncidos” Edema de extremidades inferiores PLATINO Todos los pacientes con EPOC PLATINO Todos los pacientes con EPOC PLATINO Todos los pacientes con EPOC PLATINO Todos los pacientes con EPOC PALTINO Pacientes sin diagnóstico Pacientes con diagnóstico EPOC Total: 237 Tenían EPOC: 86 (36,3%) No tenían EPOC: 151 (63,7%) Tenían Espirometría: 81 (34%) Diagnóstico de EPOC Exposición Síntomas tos espectoración disnea tabaco contaminantes ESPIROMETRÍA ¿Con Broncodilatador? ¡¡Si!! Descartar asma Definición de mejor condición Etapificación Evaluación de respuesta a tratamiento con B2 y corticoide Pronóstico Otros Exámenes Radiografía de tórax TAC de tórax Mala sensibilidad Ayuda en diagnóstico diferencial Sospecha diagnóstica Mejor sensibilidad Gases arteriales con VEF1<40% Diagnóstico Precoz Diagnóstico Precoz JCC 58 años Fuma 20 cigarrillos/día por 30 años Hermana con cáncer pulmonar “Chequeo respiratorio” Respiración sibilante ocasional Examen físico normal Diagnóstico Precoz Teórico Post BD % Teórico CVF ml 3613 3371 93% VEF1 ml 2886 2417 83% VEF1/CVF % 71,6 Diagnóstico Precoz Paciente consulta tarde o no consulta Médicos no buscamos la enfermedad Diagnóstico es tardío Tratamiento no mejora el curso de la enfermedad EPOC: enfermedad de “mal pronóstico” Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Asma en fase irreversible. Insuficiencia cardíaca izquierda. Neumoconiosis. Bronquiectasias. Secuelas de tuberculosis. Asma versus EPOC LMA, 49 años Disnea, tos, respiración sibilante Fuma 15 cigarrillos/día por 20 años Rinitis, “bronquitis obstructiva” en la infancia Variabilidad en PEF Asma versus EPOC Basal CVF 1930 (62%) VEF1 820 (33%) VEF1/CVF 43% Asma versus EPOC Basal Post B2 CVF 1930 (62%) 2412 (+25%) VEF1 820 (33%) 984 (+20%) 43% 41% VEF1/CVF Tratamiento: B2, corticoides Basal 1 mes CVF 1930 (62%) 3580 (115%) VEF1 820 (33%) 2220 (86%) 43% 62% VEF1/CVF Asma versus EPOC No todo el que fuma tiene EPOC Siempre busque la reversibilidad Espirometría (con B2) PEF Siempre busque antecedentes atópicos Si tiene sospechas trate como asma y re evalúe Tratamiento Tratamiento por Etapas En riesgo Leve Moderado Espiro normal Tos y expectoración Evitar factores de riesgo, vacuna Influenza B2 agonistas acción corta PRN B2 agonistas AP (uno o más) Rehabilitación Tratamiento por Etapas En riesgo Leve Moderado Espiro normal VEF1≥ 80% Con o sin síntomas VEF1/CVF<70% Evitar factores de riesgo, vacuna Influenza B2 agonistas acción corta PRN B2 agonistas AP (uno o más) Rehabilitación Tratamiento por Etapas En riesgo Leve Moderado 50% ≤ VEF1< 80% VEF1/CVF<70% Evitar factores de riesgo, vacuna Influenza Espiro normal Con o sin síntomas B2 agonistas acción corta PRN B2 agonistas AP (uno o más) Rehabilitación Derivación Derivación por Etapas En riesgo Leve Espirometría VEF1 ≥ 80% normal VEF1/CVF<70% Con o sin síntomas Atención Primaria Moderado 50% ≤ VEF1< 80% VEF1/CVF<70% Con o sin síntomas Atención Primaria Atención Primaria Derivación por Etapas Severo Muy severo 30% ≤ VEF1< 50% VEF1/CVF<70% Con o sin síntomas VEF1< 30% VEF1< 50% con insuficiencia respiratoria VEF1/CVF<70% Atención secundaria Atención secundaria Exacerbaciones Aumento del nivel de disnea, tos o expectoración Exacerbaciones Frecuentes Causas Infección Contaminación 30% desconocida Evaluación de gravedad Clínica Condición basal Intensidad de la disnea Fatiga muscular Compromiso de conciencia Evaluación de gravedad Exámenes Función pulmonar Saturación de O2 <90% PEF <100 L/min VEF1 < 1 L Rx de tórax Diagnóstico diferencial Tratamiento B2 acción corta 3 a 6 inhalaciones en los primeros 30 minutos Nebulizaciones: 0,5 a 1 ml diluido en solución fisiológica para completar 4 ml totales Tratamiento Anticolinérgicos efecto broncodilatador semejante al de los agonistas beta-2 menos efectos adversos Su efecto máximo se obtiene más lentamente Terapia combinada Agonistas beta-2 más anticolinérgicos Efecto sinérgico sin aumento de los efectos adversos Mayor costo Tratamiento Si VEF1 basal <50% Prednisona 40 mg al día por 7 días Antibióticos Si la expectoración es purulenta y de mayor volumen MUCHAS GRACIAS
