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Actualización en el manejo
de las Crisis asmáticas y
Bronquiolitis en Urgencias
Jesús Sánchez
Urgencias Pediatría
17/01/07
NIVELES DE EVIDENCIA*
Grado I
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado
Grado II
Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados
Grado III
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2b: retrospectivo).
Grado IV
Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control.
Incluye resultados "dramáticos" producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los
años 40).
Grado V
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos
* Centre of Evidence Based Medicine of Oxford
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN *
Nivel de la evidencia
A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica.
I, II
B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica
II, III
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica
IV-V
D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica
II, III
E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica
I, II
* U.S. Preventive Task Force
Bronquiolitis:
Puntos de novedad / controversia
Definición
 Valoración, aspiración de secreciones
 Oxigenoterapia
 Broncodilatadores: beta2 / adrenalina
 Medidas de sostén, alimentación
 Factores de riesgo, criterios de ingreso

A
B
1.
Dayan PS et al. Controversies in the management of
children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004,
5:41-53.
2.
Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006.
3.
King VL et al. Pharmacologic Treatment of
Bronchiolitis in Infants and Children. A Systematic
Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:127-137.
4.
Patel H et al. Glucocorticoids for acute viral
Bronchiolitis in infants and young children (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, 2006.
5.
Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's
Hospital Medical Center: Evidence based clinical
practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpol
icy/ev-based/bronchiolitis.htm
6.
Bronchiolitis in children: a national clinical guide.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf
C
D
X
Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793
1.
Los médicos deben diagnosticar la Bronquiolitis y establecer su grado
de severidad en base a la historia clínica y los hallazgos exploratorios
(FR, músculos accesorios, AP). La postura y la aspiración nasal puede
afectar dicha valoración. No se deben realizar pruebas
complementarias ni radiológicas de forma sistemática (B.
Recomendación). Se deben tener en cuenta los factores de riesgo (B.
Recomendación).
2.
Los Broncodilatadores no deben ser usados de forma sistemática (B.
Recomendación). Una opción es una “prueba terapéutica monitorizada”
con adrenalina / beta2 adrenérgicos, que solo se deberán mantener si
se documenta una respuesta clinica mediante una “evaluacion objetiva”
(B. Opción).
Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793
3.
Los corticoides no se deben usar rutinariamente (B. Recomendación).
4.
La Ribavirina no se debe usar rutinariamente (B. Recomendación).
5.
Los antibióticos solo deben ser usados en pacientes con una
infección bacteriana documentada (B. Recomendación).
6.
Los médicos deben valorar el grado de hidratación y su tolerancia oral
(X. Fuerte Recomendación). Succión nasal proporcionan mejoría
transitoria. No se debe realizar FT de forma rutinaria (B).
7.
La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% (D. Opción). Succión
naso-oral. Valorar el trabajo respiratorio. Niños de riesgo (B. Fuerte
Recomendación)
Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793
8.
Uso de palivizumab en los casos indicados (A. Recomendación).
9.
El lavado de manos es la medida preventiva más importante.
Educación al personal sanitario y familias (B. Fuerte
Recomendación).
10.
Papel de fumador pasivo (B. Fuerte Recomendación) y LM (C.
Recomendación)
11.
Informarse sobre medicinas alternativas (D. Opción)
1.- Definición de Bronquiolitis.
 Edad < 1-2 años.
 1-2º episodio.
 Infección del tracto respiratorio, con dificultad
respiratoria, especialmente en su fase espiratoria.
2.- Valoración, aspiración de secreciones
1
2
3
FR
<50
50-60
>60
Retracciones
leves
moderadas
Sibilancias
Leves,
final esp.
Toda
espiracion
Intensas,
aleteo
Insp/esp
Audibles
Sat O2
>95%
92-95%
<91%
4: Leve
>4: Moderada-severa
3.- OXIGENOTERAPIA si < 90-92%
 La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90%
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
 Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress
severo o con cianosis deben recibir oxígeno con
cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national
clinical guide
 Se debe considerar administrar oxígeno si la
Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe
retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team,
Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical
practice guideline
4.- BRONCODILATADORES
 “No
se ha podido demostrar una clara utilidad de los broncodilatadores
para todos los pacientes, por lo que se debe valorar en cada uno su
utilización, evaluando de forma crítica su eficacia, debiendo ser sopesado
este beneficio modesto frente a los costes económicos.” Dayan PS. et al.
Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
Beta 2 / adrenalina: no grandes diferencias. “No hay suficiente evidencia
para recomendar el uso de adrenalina en pacientes hospitalizados. Hay
alguna evidencia que sugiere que en pacientes ambulatorios adrenalina
pueda ser superior a albuterol y placebo”. Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis.
Cochrane database Syst Rev 2006. Prueba terapéutica. No en su forma oral.
B. de Ipratropio / teofilina: no eficacia demostrada
BRONCODILATADORES INH./NEB.
Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda
con betaagonistas En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 3. Oxford, Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
5.- RECOMENDACIONES AL ALTA
 Medidas conservadoras: antitérmicos, buena hidratación con tomas
fraccionadas, administración de suero fisiológico en fosas nasales y aspiración de
secreciones, cuna semiincorporada, prohibición de fumar en el domicilio...
 Se
valorará en cada caso la administración de BD .
 Los padres deben ser informados de la posibilidad de
empeoramiento de estos casos leves, a pesar del tratamiento instaurado, aleccionándoles en
las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que su duración media es de
12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días un 18%, y a los 28 un 9%.
1.
2.
3.
4.
Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm.
Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004;158:127-137.
Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.
6.-Criterios de ingreso hospitalario
1.- Edad menor de 6 semanas
2.- Factores de riesgo: cardiopatía, broncopatía crónica,
inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas
3.- Problemas de alimentación.
4.- No respuesta óptima al tratamiento: Distress
importante, FR > 70 rpm, necesidad de oxigenoterapia
5.- Episodio de apnea referido por los padres.
1.
Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical
practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm
2.
Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea.Ann
Emerg Med, Oct 2006;48:441-447.
Score Bronquiolitis, tras aspiración de secreciones
5-6: Moderada
4: Leve
1
II B
Salbutamol inh (5 puff)
II A
>6: Severa
2
Adrenalina neb (3 mg)
• Adrenalina neb (3 mg)
• O2 si < satO2 < 91% 4
II B
II B
Alta
Medidas generales
II B
II B
Medidas generales
± B2 inhalado
mejoría
no mejoría
- Salbutamol inh / neb 3 II B
Alta
mejoría
Observación
- Adrenalina neb 3
- O2 si satO2< 91% 4
II B
II B
no mejoría
1: en > 3 meses, AP/AF atopia, uso previo
2: en < 3 meses
3:tratamiento broncodilatador solo si respuesta + II A
4:utilizar heliox si medicación nebulizada
VC
Ingreso
II B
El ingreso en planta se planteará:
• edad < 6 semanas
• RNPT < 35 sem
• cardiopatía, broncopatía crónica, inmonodeficiencia
• episodio de apnea referida por los padres
• no respuesta óptima al tratamiento.
BRONQUIOLITIS
1000
900
800
120
872
940
100
11.6%
700
692
667
9.6%
80
600
42%
11.5%
11%
Casos UO
500
43%
45%
60
37%
Ingresos UO
40
300
19%
15%
20%
100
21%
20
13 h
0
0
2003-4
Ingresos
Estancia UO
400
200
Total
2004-5
2005-6
Nov-Dic06
Crisis asma:
Puntos de novedad / controversia



Valoración: escalas clínicas, sat O2, PEF
Oxigenoterapia
Broncodilatadores





Corticoides



Beta2: inhalados, nebulizados, IV
Bromuro de Ipratropio
Teofilina
Sulfato de Magnesio
Sistémicos
Inhalados
Heliox
Crisis asma:
Puntos de novedad / controversia
1. Asthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center:
Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.
2. British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November
2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf
3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management
and Prevention. Revised 2006. http://www.ginasthma.com/
4. Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud,
2006. Disponible en: http://www.avpap.org
5. National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention
Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma 2002.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf
6. Scarfone RJ. Management of acute asthma exacerbations in children.
UpToDate®. http://www.uptodate.com/ (last changed on September 15, 2006).
1.- Valoración: scores, sat O2, PEF
SCORE
FR
0
1
2
3
< 30 / 20 31-45 / 21-35 46-60 /36-50 >60/ >50
Sibilancias
No
Final insp
Toda insp
Insp. / esp.
Retracciones
No
Mínimas
Aparentes
Máximas
Score
Sat O2
PEF
Leve
<4
>94%
>70%
Moderada
4-9
91-94%
50-70%
Severa
<91%
< 50%
Benito J, Mintegui S, Sánchez J, Montejo M, Soto E. Utilidad de la saturación de oxígeno y del pico máximo de flujo espiratorio en el
manejo de las crisis asmáticas. An Esp Ped 1995;45:361-364.
2.- Oxigenoterapia
Conseguir una Sat O2 ≥ 92%
3.- Beta2 adrenérgicos
Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20
mn. inicialmente. Seguir a demanda
 Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada
20 mn. inicialmente. Seguir a demanda
 La vía IV no parece añadir grandes
beneficios.

Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose
inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the
emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
4.- Bromuro de Ipratropio (BI)
• Nebulizado: 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de beta-2
• Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2
Aunque el BI ha demostrado ser eficaz en la prevención de
hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderadas-severas, no
ha demostrado sin embargo reducir el tiempo de estancia en urgencias y
los ingresos en UCIP, por o que no se recomienda un tratamiento
rutinario en el paciente ingresado.
1.
Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with acute
asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001.
2.
Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in
children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine,
155(12): 1329-1334, 2001
3. Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de
Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.
5.-Teofilina


En la actualidad se considera un tratamiento de 2ª línea.
La última revisión sistemática de Mitra y cols para
Cochrane concluye que en niños con exacerbaciones
graves de asma el añadir aminofilina IV a los β2
adrenérgicos y corticoides mejora la función pulmonar
en las primeras 6 horas, pero no disminuye los
síntomas, el número de nebulizaciones ni la duración de
la estancia hospitalaria, por lo que se considera que su
aportación es escasa.
Está indicada cuando existe escasa mejoría con el
tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis
severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia
intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos.
Su dosis es 20 mg/kg/dia IV.
6.- Sulfato de Magnesio



Un reciente meta-análisis encuentra que su uso IV es efectivo para prevenir
hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderada-graves cuando
se añaden a β2 adrenérgicos y glucocorticoides (NNT 4). La Revisión
Cochrane recomienda su utilización en las crisis graves que no responden
adecuadamente al tratamiento convencional.
Ninguno de los 4 ensayos clínicos publicados ha revelado EA significantes,
tales como hipotensión, hipotonía o alteración de los reflejos, utilizando
dosis IV de 25-75 mg/kg (máximo 2 gr) en 20 mn., por lo que se considera
un tratamiento seguro en su utilización en el ámbito de urgencias.
En cuanto a su uso inhalado una Revisión Cochrane realizada por Blitz y
cols. concluye que puede ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada
su nebulización junto con β2 adrenérgicos, especialmente en las
exacerbaciones más graves, en las cuales mejora la función pulmonar.
1.
Ciarallo L et al. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr
Adolesc Med 2000;154:979-983.
2.
Scarfone RJ et al. A randomized trial of magnesium sulfate in the mergency department treatment of children with asthma.
Ann Emerg Med 2000;36:572.
3.
Cheuk DK et al.. A meta-analysis on IV magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-77.
4.
Rowe BH et al.. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. En: La
Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. http://www.update-software.com.
7.- Corticoides sistémicos

Su papel en el tratamiento de las crisis asmáticas es básico. Está demostrado su
beneficio en la reducción de las tasas de hospitalización y recaídas, sobre todo
cuando se usan precozmente.

Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β2
adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas.

Actualmente se considera la vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a
partir de las 2 horas de su administración. Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona
(máximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente,
repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días.

En los últimos años varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto la
igualdad de eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6
mg/kg, máximo 18 mg). Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency
Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric Emergency Care.
December 2006, 22(12):786-793.
7.- Corticoides inhalados
• Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma.
• Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos como
tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis al alta
en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento de fondo, aunque no se
deben suspender durante la crisis.
• Dado que, según algunos trabajos, más de la mitad de los niños que consultan en
urgencias por una crisis aguda no están recibiendo el tratamiento antiinflamatorio que
estaría indicado según las guías actuales de manejo, cada vez más autores aconsejan
aprovechar el aumento de receptividad que suponen estas visitas a urgencias para
iniciar un tratamiento preventivo en los casos indicados.
1.
2.
3.
4.
Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone
Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 1997
National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines
for the Diagnosis and Management of Asthma 2002. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf
AsthmaGuideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm..
Benito J, Onís E, Alvarez J, Capapé S, Vázquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical outcomes after
acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.
Pediatrics Dec 2006;118 (6):2394-2401.
CONCLUSIONS. Pediatric emergency department physicians can
successfully partner with primary care physicians to implement national
guidelines for children requiring maintenance antiinflammatory asthma
therapy. Patient nonadherence continues to be a significant barrier for
asthma management.
8.- Heliox



Es una mezcla de oxígeno y helio, habitualmente 70/30
ó 60/40, de menor densidad que el aire. Por este motivo
disminuye la resistencia al flujo aéreo, mejorando el
trabajo respiratorio y facilitando el depósito pulmonar de
partículas inhaladas.
Un ensayo controlado encuentra beneficios en la
administración de β2 adrenérgicos con heliox con
respecto a oxígeno en pacientes con asma moderadosevero.
La Revisión Cochrane concluye que de momento son
necesarios más estudios para recomendar su uso
rutinario.
1.
Kim K, et al. Helium/Oxygen-driven albuterol nebulization in the treatment of children with moderate to severe asthma
exacerbations: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116;1127-1133.
2.
Rodrigo G et al. Heliox para pacientes con asma aguda no intubados (Revisión Cochrane Traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus 2006, número 4. Oxford, http://www.update-software.com.
Ibuprofeno en crisis asmáticas
• No hay evidencia de efectos nocivos en el uso de ibuprofeno
en comparación con paracetamol en la mayoría de los niños
asmáticos sin hipersensibilidad conocida al AAS.
• Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el dolor y/o
la fiebre en niños con reagudizaciones asmáticas. En niños con
crisis asmáticas y fiebre hay evidencia en un ECA grande (n:
1879) de que el ibuprofeno a dosis de 5-10 mg/kg reduce el
riesgo de nuevas visistas médicas en un 44% (95% CI 5,66),
con un NNT=33. Lesko, S. M.; Louik, C.; Vezina, R. M.; and Mitchell, A. A.: Asthma morbidity
after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 2002,109(2): E20.
Crisis asmática
MODERADA-SEVERA:
• Score 4-9
• PFE < 70%
• Sat O2: 91-94%
LEVE:
• Score <4
• PFE > 70%
• Sat O2 > 94%
IA
Salbutamol MDI
peso/3 puff (min 5; max 15)
1-2 tandas
VC
• Salbutamol I A
-MDI: peso/3 puff (min 5; max 15);
2 - 3 dosis V C
-NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg
• Prednisona oral 1-2 mgr/ kg
ALTA:
• Salbutamol inh. 5 puff / a demanda.
IA
• Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg
(1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisis
moderadas).
II A
• Valorar iniciar corticoide inh. (siempre
en ingresados en U. O.) III B
GRAVE:
• Cianosis
• Alteración de conciencia
• Sat < 90%
ESTABILIZAR
• Vía IV. V C
• Oxígeno II A Heliox. V C
• Valorar salbutamol o adrenalina s.c.
0,01 mgr/kg. II B
IA
• Salbutamol + Ipratropio neb continuo.
• Sulfato Mg IV: 40 mg/kg. I A
• Valorar traslado UCIP
IA
• B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si:
-Score > 4
II A
-PFE < 50%
-Sat O2 < 91% (siempre irán a U.O.)
• Oxigenoterapia si < 93% V C
mejoría
mejoría
no mejoría
UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.):
• Salbutamol neb./ MDI a demanda* II A
mejoría
• Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis
• OxígenoII A
* Si precisa medicación nebulizada se puede utilizar Heliox V C
* Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg I A
II A
Heliox V
C
CRISIS ASMATICAS
2500
60
2.6%
15.3%
2.135
2000
50
1.781
1.622
1500
1.7%
40
Total
2.1%
Casos UO
13.5%
1000
30
Ingresos
Estancia UO
12.9%
Ingresos UO
20
15.2 h
14.1 h
13.4 h
500
12.2%
10
15%
15.8%
0
0
Ag-Dic 04
Ag-Dic 05
Ag-Dic 06