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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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INSTRUCTIVO PARA LA PRESENTACIÓN DEL INFORME DE AUTOEVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN EN SALUD
VISITAS DE SEGUIMIENTO, COMPLEMENTARIA Y NUEVO CICLO
El presente es un instrumento para la autoevaluación que pretende ofrecer a las instituciones una guía práctica, reducir la posible
heterogeneidad en la presentación de informes y facilitar a los evaluadores la tarea de comparación. Por su carácter de guía debe existir
claridad en que ICONTEC puede requerir información complementaria a la expresamente contemplada en el esquema del informe, a la vez
las instituciones tienen la posibilidad de ampliar la información, sobre aquellos aspectos que consideren de interés resaltar, especialmente
en lo que hace a logros y resultados en el campo del mejoramiento de la calidad ofrecida a los usuarios. Este documento al igual que los
demás formularios presentados por ICONTEC pueden ser ampliados o modificados por el organismo acreditador.
INTRODUCCIÓN
Haber tomado la decisión de acreditarse por parte de una institución de salud, implica una amplia responsabilidad con su organización, con sus
usuarios, con el sistema de salud y con la entidad acreditadora. Esta decisión además de la voluntad política, envuelve un análisis interno de
sus fortalezas y debilidades, del conocimiento del proceso de acreditación en sí, de su compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad
de la atención en salud y su proyección en el marco Nacional e internacional.
En este orden de ideas y teniendo en cuenta que el primer requisito legal establecido para acceder a la acreditación es la presentación del
Certificado de Cumplimiento de los estándares de Habilitación, expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente, el cual
corresponde a la certificación del cumplimiento de los requisitos técnico científicos, administrativos y financieros, que han sido verificados por la
autoridad territorial en un momento determinado; involucra necesariamente que la organización mantenga su cumplimiento durante el período
de su vigencia, sin perjuicio de que la autoridad sanitaria realice una visita de seguimiento o no.
Para el proceso de acreditación es de importancia fundamental que la organización establezca mecanismos continuos y sistemáticos que
evalúen el cumplimiento de estos requisitos, con el objeto de evitar posibles dificultades durante las evaluaciones que realizará ICONTEC,
como Entidad Acreditadora, que puedan afectar el proceso. En el evento que la institución, por motivos de fuerza mayor, tenga dificultades
para el cumplimiento de alguno de los requisitos de Habilitación, deberá realizar los ajustes necesarios antes que ICONTEC realice las visitas
de evaluación. Debe tenerse en cuenta que la acreditación en salud tiene como ejes fundamentales la seguridad del paciente, la humanización
de la atención, la gestión óptima de la tecnología, el enfoque de riesgo y la transformación de la cultura organizacional hacia el mejoramiento
continuo y medible.
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En concordancia con lo anteriormente mencionado y en desarrollo del numeral 7 del Formato de Solicitud de Evaluación para Acreditación
en salud de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Hospitalarias, el contenido del Informe de autoevaluación deberá presentarse
como se refiere a continuación:
INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
El Informe de autoevaluación que presentará la organización a ICONTEC, como entidad acreditadora,
aspectos señalados a continuación.
será presentado incluyendo los
En este formato, Informe de autoevaluación estándares IPS hospitalarias, parte 1. Perfil de la institución:
1.
2.
3.
Información general
Resumen del proceso de auto evaluación
Descripción y perfil de los servicios por grupos de estándares, prestación del servicio y mejoramiento de la calidad.
En los informes de autoevaluación para las visitas de seguimiento y evaluación complementaria, la institución solamente deberá
registrar los cambios y novedades ocurridos desde la visita anterior, los logros y avances producto de las oportunidades de
mejoramiento de la evaluación anterior.
REQUISITOS GENERALES DEL INFORME






Incluya el índice y contenido del informe
Debe escribirse en letra de 10 a 12 puntos, tamaño carta, a un espacio y en una columna, por el anverso y reverso de la página.
El informe de autoevaluación debe incluir todos los soportes y anexos del proceso de autoevaluación, que se solicitan en la lista de
chequeo del formato de Solicitud de Evaluación, y ceñirse a las indicaciones establecidas en el presente instructivo. Su redacción
debe ser precisa, desarrollando la información requerida.
Se considera conveniente incluir ejemplos y gráficos que ilustren los logros alcanzados, evitando descripciones extensas e imprecisas.
Se recomienda que el informe sea redactado por cada uno de los equipos de auto evaluación, según las instrucciones generales
impartidas, bajo la coordinación de un equipo de la alta Dirección que se responsabilice de la edición final, manteniendo la coherencia
integral y el tope de su extensión.
El informe debe presentarse por duplicado en medio físico y en medio magnético, conjuntamente con la solicitud de evaluación.
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GUÍA PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
OBJETIVOS DEL PERFIL
El perfil tiene como objetivos principales: Orientar a la institución en su proceso interno de auto evaluación y a los evaluadores externos
acerca de la institución y sus actividades regulares, antes de la evaluación externa.
CONTENIDO DEL PERFIL
El perfil está organizado por secciones en forma secuencial, para facilitar a la institución su identificación. Cada equipo de la institución que
haya sido conformado, debe asegurarse de que realizó su autoevaluación y de que el Perfil sea diligenciado en su totalidad. Antes de la
visita de evaluación por ICONTEC, los equipos deben cerciorarse sobre las personas que participarán en las entrevistas de evaluación. El
perfil está organizado de acuerdo con los estándares.
Sección A:
Direccionamiento. Esta sección está diseñada para dar una visión de conjunto sobre la institución y sus actividades. En esta sección la
institución debe describir el direccionamiento estratégico de la organización, la forma como se define la misión, visión, principios y valores;
el plan estratégico, el proceso de selección y vinculación del gerente, los directivos y el equipo de trabajo asistencial; cómo se actualiza la
junta directiva y cómo la asesoran; cómo garantiza los recursos y participa en la educación y monitorización de la calidad y el mejoramiento.
Así mismo se deben relacionar sus indicadores y planes de mejora. Esta sección debe ser diligenciada conjuntamente con los miembros del
cuerpo administrativo y directivo de la institución.
Gerencia. La institución debe describir cómo cada unidad funcional identifica sus clientes y cómo la gerencia responde a sus necesidades y
cómo apoya la monitorización y el mejoramiento de calidad. También debe describir cómo afronta los derechos de los clientes en aspectos
como la dignidad, privacidad, seguridad, la prevención y control del comportamiento agresivo o abusos y cómo se revisan las implicaciones
e impacto de los proyectos de investigación. Debe describir cómo se involucran las unidades funcionales en la construcción del plan
estratégico, cómo se implementa y se despliega dicho plan en las áreas y cómo se definen las políticas respecto de los servicios a proveer.
Se debe informar adicionalmente sobre la asignación de recursos, los planes de mejoramiento de la calidad, su monitoreo,
responsabilidades e incidencia sobre la calidad.
Sección B:
Equipos de atención al Paciente. En esta sección se solicita información a cada uno de los equipos hospitalarios y ambulatorios, a cargo
del cuidado del paciente, sobre el proceso de atención y la relación con el paciente y su familia dentro de la organización. La organización
debe describir su política respecto a los derechos de los pacientes y sus mecanismos de difusión; así mismo el proceso de atención desde
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el ingreso hasta el egreso del paciente que incluya los subprocesos de admisión, registro para la atención, evaluación inicial al ingreso,
educación acerca de la enfermedad por parte del equipo interdisciplinario, el tratamiento y sus posibles resultados. Igualmente se debe
describir la planeación del cuidado y tratamiento, seguimiento, obtención del consentimiento informado, garantía de la privacidad y
confidencialidad, aislamiento, asesoría farmacológica, valoración anestésica, apoyo emocional y espiritual, entre otros. Esta información
debe incluir los servicios ambulatorios, laboratorio clínico, imagenología y rehabilitación, en caso que aplique.
En el proceso de gestión de la atención se debe describir el sistema de registro de la información, el mantenimiento de la historia clínica, la
identificación e información de los profesionales involucrados, el cuidado y tratamiento con base en guías y procedimientos, el proceso para
el manejo de quejas, su respuesta y mejoramiento. Igualmente se debe informar sobre los procesos de auditoría médica, la evaluación de
eventos adversos y las diferencias entre los resultados reales y esperados. Se debe describir el plan de egreso, la información remitida a la
EPS y a la entidad referente, los indicadores de desempeño y los planes de mejoramiento. Los datos que se suministren en el informe y a
los evaluadores, deben corresponder por lo menos a los dos últimos años de trabajo de la organización.
Sección C: Recursos Humanos. En esta sección se solicita información relativa a los patrones de contratación y carga de trabajo del
personal, práctica profesional y mejoramiento de la calidad laboral. La organización debe describir cómo se planea el recurso humano, el
apoyo financiero, tecnológico y el cumplimento de condiciones básicas, sistemas de evaluación, selección, vinculación, capacitación,
promoción y retiro de los clientes internos. Se debe incluir información relacionada con la evaluación de competencias del personal, su
documentación y retroalimentación, el proceso de inducción, entrenamiento y capacitación. Se debe informar sobre el manejo de las
relaciones con los empleados, la evaluación de su satisfacción, los programas de salud ocupacional y seguridad industrial. Además deben
describirse los indicadores de gestión, los planes de mejora y su incidencia sobre la calidad. Adicionalmente debe describirse cómo se
involucran los terceros y outsourcing, en caso que aplique.
Sección D: Gerencia del Ambiente Físico. La entidad debe describir la política y procesos de gerencia del ambiente físico que contemple
los recursos físicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparación para emergencias y desastres. Se debe informar sobre los procesos
para el control de infecciones y manejo intrahospitalario, el empleo adecuado de los equipos e insumos y el manejo y disposición de los
desechos en forma segura.
Se deben describir los procesos para el control y manejo de emergencias y desastres, la articulación con entidades coordinadoras, la
realización de simulacros, el manejo de pacientes y su reubicación, los sistemas de evacuación y desactivación de sistemas inflamables, la
recepción de personas involucradas en emergencias o desastres, las áreas dispuestas, el registro e ingreso de los pacientes, el proceso de
triage, la señalización y protocolos de egresos. Se debe informar sobre los procesos para la prevención y manejo de pacientes extraviados
dentro de la entidad y el protocolo de búsqueda e información a la familia y policía. Además se debe informar sobre el comportamiento de
los indicadores de la gerencia del ambiente físico, los planes de mejoramiento y su cumplimiento.
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Sección E: Gerencia de la Información. La institución debe referirse a los requerimientos de información de la organización relacionados
con los procesos de atención y necesidades de los clientes, la planeación, direccionamiento y mejoramiento de la organización, la gestión de
recursos y la productividad. Se debe informar cómo el plan de gerencia de la información estandariza, captura, analiza, transmite y garantiza
la seguridad mediante los niveles de acceso y almacenamiento. Igualmente cómo la organización hace seguimiento de las variaciones de
desempeño de los equipos y procesos.
Se debe describir cómo se promueve la toma de decisiones sobre hechos y datos y su acceso para el análisis que permita monitorear y
referenciar de manera sistemática. Se deben relacionar los indicadores de la gerencia de la información, su incidencia sobre factores clave
de calidad y los planes de mejoramiento.
Sección F: Gestión de tecnología: En esta sección la institución debe describir su política de compra, renovación o reposición de
tecnología; la gestión adecuada para la planeación, adquisición, validación, capacitación, mantenimiento, descontaminación y uso de los
equipos y tecnología en salud con que cuenta, para los procesos asistenciales de atención individual. Igualmente debe informar cómo
reporta los eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología, los indicadores, el programa de mejoramiento continuo de la calidad
(PMCC) y el seguimiento a su cumplimiento.
Sección G: Sedes integradas en red: En esta sección la institución integrada en red de prestación de servicios de salud, debe describir
cómo planea, gerencia, monitoriza y mejora los procesos de atención al usuario, el direccionamiento de la red, el sistema de información y la
gestión de tecnología para la prestación de los servicios. Igualmente debe informar sobre los planes de mejoramiento y su seguimiento. La
información anterior debe incluir todas las sedes de la red, independiente de si las instalaciones físicas de los diferentes prestadores son
propiedad o no de la organización que gerencia la red.
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1.
Datos del Perfil Institucional
verificados por
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INFORMACIÓN GENERAL
Director o Gerente (o designado)
Fecha
INSTITUCIÓN
DILIGENCIADA POR
Incluya la Estructura organizacional (organigrama), la plataforma estratégica (incluye la Misión, visión, principios y valores) y el portafolio de
servicios.
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RESUMEN DEL PROCESO DE AUTO EVALUACIÓN
El Resumen del proceso de auto evaluación deberá describir el proceso desde la última evaluación externa, los equipos conformados, la
formalidad de su procedimiento, los responsables, la metodología para realizar la auto evaluación, los planes diseñados, la duración del
proceso de auto evaluación, la metodología de retroalimentación interna, el número de autoevaluaciones, la preparación de los clientes y
pacientes para el proceso de evaluación y entrevistas, los planes de mejoramiento desarrollados y el proceso de documentación de los
procesos para el cumplimiento de estándares.
SECCIÓN A. DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
ORGANISMO DIRECTIVO. CONFORMACIÓN Y PARTICIPANTES EN LA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
Por favor especifique los miembros del organismo directivo que participaron en la autoevaluación y participarán en la entrevista
de Evaluación
Nombres
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Cargo y comité(s) que preside (si aplica)
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DIRECCIONAMIENTO Y COMPROMISO CON EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
Los Objetivos de la organización en el proceso de Acreditación deben haber sido compartidos y discutidos conjuntamente con los equipos
internos, antes de la visita de Evaluación. Describa la motivación de las directivas y el nivel general de conocimiento sobre el proceso y la
filosofía de la Acreditación, el apoyo a la Gerencia en el proceso de preparación y conformación de los equipos y el apoyo brindado a los
grupos de autoevaluación.
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RESUMEN EJECUTIVO
Para las evaluaciones de seguimiento y visita complementaria, se realizará un resumen general que enfatice en los desarrollos y cambios
significativos de la Institución, desde la última visita de evaluación externa de acreditación. Debe incluir, por lo menos, los siguientes aspectos:
Cambios organizacionales significativos.
Cambios externos significativos, que hayan afectado a la Institución.
Principales fortalezas de la Institución.
El estado de implementación de políticas estratégicas.
Las principales actividades de mejora, generales, de la institución y sus consecuentes resultados.
Los principales retos que la Institución enfrenta.
Las estrategias y actividades de educación al paciente, familia, usuario, comunidad
Descripción de los comités de carácter gerencial y administrativo, funcionamiento y logros (comités Técnicos de calidad, compras, comisiones
de personal, etc.). Igualmente debe hacerse una descripción de la estructura, funcionamiento y logros de la Asociación o Alianza de usuarios.
Describa los ejercicios de referenciación comparativa realizados con las mejores prácticas y sus resultados,.
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3. COMUNIDAD A LA QUE SIRVE
Brevemente registre los cambios significativos desde la última visita de evaluación de acreditación. Describa la comunidad o población que
sirve la institución. Se debe incluir información sobre el área geográfica, las características demográficas, la población total del área de
cobertura, su tasa de crecimiento, porcentaje de la población que recibe atención: asegurada según régimen, vinculada, particular, seguros y
planes complementarios, otros. Es importante incluir toda aquella información que permita a la institución, la identificación de su población
objeto.
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Para diligenciar los numerales 4 a 8.2 tenga en cuenta que en el caso de visita de seguimiento, visita complementaria o Nuevo ciclo, debe
registrarse los cambios significativos desde la última visita de evaluación de acreditación.
4.0
LISTA DE CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES
Institución
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Programa
Fecha inicio
convenio
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5.0 LISTA DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN EN CURSO Y DESARROLLADOS DESDE LA ÚLTIMA VISITA
Tema o Tópico
Convenio con
Fecha de inicio
Fecha de
Terminación
6.0 CONVENIOS, AFILIACIONES, MEMBRESÍAS Y RELACIONES CON INSTITUCIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
Fecha de
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Tema o Tópico
7.0
Convenio con
Terminación
LISTA DE ACUERDOS SINDICALES (si aplica)
Sindicato
8.0
Fecha de inicio
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Fecha del acuerdo
Acuerdo
PERSONAL DE ALTA GERENCIA
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8.1
Organismo directivo
Cargo
8.2
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Nombre
Fecha de nombramiento o de
elección a este cargo
Alta Gerencia
Por favor haga una descripción que incluya todos los cargos y sus titulares. Incluya a todas las personas que reportan directamente a
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los jefes ejecutivos.
Cargo
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Nombre
Profesión
Fecha de ingreso en la
Institución
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Fecha de
nombramiento en este
cargo
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9.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
9.1 Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad en la gestión de la institución desde la última visita de evaluación (si la visita es
de seguimiento y complementaria). Por favor incluya información sobre la orientación del plan de mejora de calidad del grupo de estándares, las
responsabilidades asignadas, el análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, indicadores de calidad y mecanismos de seguimiento.
Describa los principales logros y resultados del grupo de estándares.
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SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación, que la institución propone para
participar en la entrevista de evaluación de ICONTEC
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Describa brevemente el tipo de pacientes a quienes este equipo de cuidado atiende, haciendo énfasis en los principales cambios desde la
última visita de evaluación externa.
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DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN ATENDIDA
AFILIACIÓN
ANTEPENÚLTIMO AÑO
PENÚLTIMO AÑO
ÚLTIMO AÑO
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado
Riesgos Profesionales
Vinculados
Particulares
TOTALES
Describa las primeras causas de morbilidad, mortalidad y egresos en general, de los servicios de hospitalización de
la institución, su evolución y comportamiento
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2.0 PERFIL DE SERVICIO
2.1 Actividad intra-hospitalaria
Número de camas disponibles
Porcentaje ocupacional
Promedio estancia
2.2 Seguridad del paciente
La extensión de la información de este numeral no debe ser mayor a 10 páginas.
Resuma los cambios y desarrollos en la política y programa de seguridad del paciente, desde la última visita de evaluación (si la visita es de
seguimiento y complementaria).

Describa de manera general la política de seguridad del paciente, inducción y reinducción del personal en
seguridad del paciente, acciones ejecutadas en materia de seguridad de paciente; identificación, reporte, análisis,
intervención y seguimiento de eventos adversos;.

Describa los avances e implementación y resultados de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en materia
de seguridad de paciente.
Describa los programas de farmacovigilancia y tecnovigilancia de la institución, prevención y control de infecciones, adherencia
al lavado de manos (global, servicios críticos)
Descripción de los comités, funcionamiento y logros (comités de Ética hospitalaria, Bioética, de ética de la investigación,
Hospitalario de emergencia, de Transplantes; de Infecciones, profilaxis y política antibiótica; de Farmacia y terapéutica, de
Docencia y servicio, Técnico científico, de Historias clínicas, de Vigilancia epidemiológica, COPASO, de Mortalidad. En los
casos que aplique igualmente hacer referencia al comité de Credenciales, Técnicos de calidad, Ad hoc, etc.
Describa la existencia de listas de chequeo de los servicios asistenciales hospitalarios.



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3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última visita de evaluación externa para la
acreditación, análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y
mecanismos de seguimiento. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIO DE URGENCIAS
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación y que *participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el Perfil del servicio, actividades realizadas , tipo y número de pacientes a quienes este equipo de cuidado
atiende. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen. Si la visita es de seguimiento y complementaria,
registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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2.0 PERFIL CLÍNICO
Tipos de Consulta
Número de consultas al SERVICIO DE URGENCIAS
Primeras causas de morbilidad, mortalidad y egreso:
3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado durante el último año, análisis y comportamiento
de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y mecanismos de seguimiento. En caso necesario
incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen. Si la visita es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde la
última visita de evaluación.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
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SECCIÓN B. EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIO MATERNO-INFANTIL
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación, que participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC.
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Título / Cargo
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1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades realizadas, tipo y número de pacientes que el equipo de cuidado atendió desde la
última visita de evaluación. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
Primeras causas de morbilidad, mortalidad y egreso:
2. PERFIL CLÍNICO
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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2.1 Servicios obstétricos (intra-hospitalarios)
Número de camas disponible
Días / Paciente
Porcentaje Ocupacional
Promedio Estancia
Número de salas de trabajo de parto disponibles
Número de salas de parto disponibles
2.2 Perfil clínico Materno
Número de pacientes
Porcentaje de pacientes obstétricas admitidas, durante los últimos 12 meses,
del total de egresos
Número de partos
Porcentaje, del total de partos intra- hospitalarios
Partos intra-hospitalarios
Número de partos vaginales
Número
Cesárea
de
partos
por
Tasa de Mortalidad materna
2.3. Número de Neonatos
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ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS
PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Número de neonatos
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Página 30 de 83
Porcentaje, del total de nacimientos
Vivos > de 2500 gramos
Vivos < de 2500 gramos
Tasa de mortalidad perinatal
3.0. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última visita de evaluación, análisis y
comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y mecanismos de seguimiento. En
caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
SECCIÓN B. EQUIPO DE ATENCIÓN AL /PACIENTE – SERVICIO DE CIRUGÍA
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación, que participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC.
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título/Cargo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 32 de 83
1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades realizadas, tipo y número de pacientes al que el equipo de cuidado atendió desde la
última visita de evaluación. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 33 de 83
2.0 PERFIL DEL SERVICIO
2.1 Atención intra-hospitalaria
Número de camas disponibles para cirugía
Días / Paciente
Promedio porcentaje ocupacional cirugía
Promedio Estancia
Número de salas de cirugía disponibles
Número de pacientes, que recibieron
cirugía
Proporción de procedimientos electivos / noelectivos
Tasa de infección posquirúrgica (Tasas por
1.000 pacientes con cirugías electivas)
Número designado de camas de recuperación
anestésica
Porcentaje
de
cancelación
programada
2.2 Atención ambulatoria
Número de salas de cirugía
disponibles
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de
cirugía
Número de pacientes,
recibieron cirugía
que
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 34 de 83
3.0. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última visita de evaluación externa, análisis y
comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y mecanismos de seguimiento.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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SECCIÓN B. EQUIPO DE ATENCIÓN AL /PACIENTE – UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación, que participarán en la entrevista de evaluación de
ICONTEC.
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título/Cargo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio, tipo de pacientes que el equipo de cuidado atendió desde la última visita de evaluación y actividades
realizadas. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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2.0 PERFIL DEL SERVICIO
2.1 Atención UCIs
Número de camas UCI adultos:
Número de egresos:
Número de camas cuidados
adultos:
Número de camas UCI pediátrica:
intermedios
Número de camas cuidados
pediátrica:
Número de camas UCI neonatal:
intermedios
Número de
neonatal:
intermedios
camas
cuidados
Número de egresos:
Número de egresos:
Número de egresos:
2.2 Infecciones
Tasa de neumonía asociada al ventilador por
1000 días de ventilación mecánica
Tasa de infecciones del tracto urinario por 1000
días de sonda vesical
Tasa de bacteremia asociada a catéter por 1000
días de catéter venoso central
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Número de egresos:
Número de egresos:
UCI adultos
Promedio
ocupacional:
Promedio
ocupacional:
Promedio
ocupacional:
Promedio
ocupacional:
Promedio
ocupacional:
Promedio
ocupacional:
porcentaje
Promedio estancia:
porcentaje
Promedio estancia:
porcentaje
Promedio estancia:
porcentaje
Promedio estancia:
porcentaje
Promedio estancia:
porcentaje
Promedio estancia:
UCI pediátrica
UCI neonatal
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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3.0. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última visita de evaluación externa,
análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y mecanismos de
seguimiento. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIOS AMBULATORIOS
CONSULTA MÉDICA, TERAPIAS, ODONTOLOGÍA
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación y que participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC. Discrimine por cada servicio: consulta médica, terapias, odontología.
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades realizadas, tipo y número de pacientes al que el equipo de cuidado atendió, desde la
última vista de evaluación externa. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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2.0 PERFIL DEL SERVICIO
2.1 Tipos de Consulta
Penúltimo año
Último año
N° Consultas de medicina general
Porcentaje de pacientes no atendidos
Principales causas de no atención
N°
Consultas
de
medicina
especializada
Porcentaje de pacientes no atendidos
Principales causas de no atención
N° pacientes atendidos en terapias
N° pacientes que finalizaron las
terapias
N° de sesiones de terapias
N° Consultas de odontología general
N° pacientes atendidos en odontología
general
N° pacientes que finalizaron el
tratamiento de odontología general
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última vista de evaluación
externa, análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y
mecanismos de seguimiento. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 43 de 83
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIOS AMBULATORIOS
LABORATORIO CLÍNICO
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación y que participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC. Discrimine por cada servicio: laboratorio clínico.
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 44 de 83
1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades realizadas, tipo y número de pacientes al que el equipo de cuidado atendió desde la
última vista de evaluación externa. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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2. perfil del servicio
2.2 Actividades del Laboratorio clínico
- No. Total de pruebas
realizadas en el último año
-No. Total de informes de
resultados entregados en el
último año
- No. Total de pruebas remitidas
a otros laboratorios en el último
año
- Promedio mensual de
pruebas realizadas en último
año
- Promedio mensual de
informes de resultados
entregados en el último año
- Promedio mensual de
pruebas remitidas en el ultimo
año
- No.
Total de pruebas por
programa:
diabéticos,
hipertensos,
VIH,
renales,
Tuberculosis, realizadas en el
último año, según aplique.
- Promedio mensual de pruebas
por
programa:
diabéticos,
hipertensos,
otros,
según
aplique, realizadas en último año
- Incluya otras estadísticas de
pruebas
según
programas
desarrollados en el laboratorio en
el ultimo año
Actividades por áreas clínicas del laboratorio según aplique:
- No. Total de pruebas de Hematología realizadas
en el último año
- Promedio mensual de
pruebas
de
Hematología
realizadas en el último año
- No. Total de pruebas de Inmunología realizadas
en el último año
- Promedio mensual de
pruebas
de
Inmunología
realizadas en el último año
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
No. Total de pruebas de Química Sanguínea
realizadas en el último año
No. Total de pruebas de FarmacologíaToxicología – Drogas de Abuso - realizadas en el
último año
No. Total de pruebas de Coproparasitología
realizadas en el último año
- No. Total de pruebas de Genética realizadas en
el último año
- Promedio mensual de
pruebas de Química Clínica
realizadas en el último año
- Promedio mensual de
pruebas de FarmacologíaToxicología – Drogas de
Abuso - realizadas en el último
año
- Promedio mensual de
pruebas de Coproparasitología
realizadas en el último año
- Promedio mensual de
pruebas
de
Genética
realizadas en el último año
- No. Total de pruebas de Micología realizadas
en el último año
- Promedio mensual de
pruebas
de
Micología
realizadas en el último año
- No. Total de pruebas de Biología
realizadas en el último año
Molecular
- Promedio mensual de
pruebas de Biología Molecular
realizadas en el último año
- No. Total de pruebas de Hormonas realizadas
en el último año
- Promedio de pruebas de
Hormonas realizadas en el
último año
Promedio de pruebas de
Microbiología realizadas en el
último año
No. Total de pruebas de Microbiología realizadas
en el último año
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 47 de 83
3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última vista de evaluación
externa, análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y
mecanismos de seguimiento. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 48 de 83
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIOS AMBULATORIOS
IMAGENOLOGÍA
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación y que participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC. Discrimine por cada servicio: imagenología.
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades realizadas, tipo y número de pacientes al que el equipo de cuidado atendió desde la
última visita de evaluación externa. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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2.0 PERFIL DEL SERVICIO
2.1 Actividades de imagenología
Penúltimo año
Último año
Total de atenciones en el servicio de
imagenología
Total de estudios por tipo de examen
en el servicio de imagenología
Porcentaje de pacientes no atendidos
Principales causas de no atención
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 51 de 83
3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última vista de evaluación
externa, análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y
mecanismos de seguimiento. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 52 de 83
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIOS AMBULATORIOS
HABILITACIÓN REHABILITACIÓN
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación y que participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC. Discrimine por cada servicio: Habilitación / Rehabilitación
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 53 de 83
1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades realizadas, tipo y número de pacientes al que el equipo de cuidado atendió desde la
última vista de evaluación externa. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 54 de 83
2.0 PERFIL DEL SERVICIO
2.1 Actividades de Habilitación Rehabilitación
Penúltimo año
Último año
Total de pacientes inscritos en los
programas
Total de pacientes que terminaron el
programa
3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado desde la última vista de evaluación
externa, análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y
mecanismos de seguimiento. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 55 de 83
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIOS AMBULATORIOS
PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y SALUD PUBLICA
PERSONAL QUE CONFORMA LOS EQUIPOS DE EVALUACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación y que participarán en la entrevista de
evaluación de ICONTEC. Discrimine por cada programa.
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
2010-06-25
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 56 de 83
1.0 PACIENTES ATENDIDOS
Brevemente describa el perfil del servicio y actividades que realizaron en Promoción y Prevención y Salud Pública desde la última vista de
evaluación externa. En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
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2010-06-25
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 57 de 83
2.0 PERFIL DEL SERVICIO
2.1 Promoción y prevención
Resumen de los programas de Promoción y Prevención, Salud Pública, coberturas y metas, en caso que aplique, Con base en la demanda
inducida, protección específica, detección temprana y guías de atención de enfermedades de interés en salud pública, definidas en la Resolución
412 y el Decreto 3047 del 2007, describa las actividades realizadas desde la última vista de evaluación externa, por programas. Adicionalmente
describa los programas de P & P diferentes a las obligaciones legales que adelanta la institución.
El resumen general no debe superar las 10 páginas.
2.2 ACTIVIDADES REALIZADAS POR PROGRAMAS
Penúltimo año
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Último año
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Página 58 de 83
3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado, análisis y comportamiento de las mejoras
establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y mecanismos de seguimiento. En caso necesario incluya datos,
gráficas u otro material que ilustre su resumen. Relacione los Indicadores de mejoramiento adicionales a los indicadores trazadores del
nivel de monitoría del sistema (Res. 1446). Si la visita es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde la última visita de
evaluación.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 59 de 83
SECCIÓN C. RECURSOS HUMANOS
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación, que la institución propone para
participar en la entrevista de evaluación de ICONTEC
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Estadísticas: Registre el número total de trabajadores de la institución y discriminados por administrativos y asistenciales. En el caso de los
trabajadores asistenciales discrimine por cada servicio clínico (Médicos especialistas, médicos generales, enfermeras, instrumentadoras,
terapeutas respiratorias, terapeutas ocupacionales, terapeutas del lenguaje, nutricionistas, bacteriólogas, químicos farmaceutas, auxiliares
de enfermería, regentes, auxiliares de farmacia, otros profesionales). En caso de tener personal contratado por modalidades diferentes por
ejemplo CTA ( cooperativas de trabajo asociado), outsocurcing, etc, especifique el numero y tipo de actividades, el tipo de cooperativa, la
rotación de dicho personal dentro de la institución, la antigüedad de la relación con ese tipo de instituciones.
1.0 PRESTACIÓN DEL SERVICIO.
Comente sobre los desarrollos recientes, tanto externos como internos de la Institución, que hayan tenido efecto en la función y desempeño del
área de la gerencia de los Recursos Humanos y de los colaboradores de la institución. Si la visita es de seguimiento, complementaria o nuevo
ciclo, registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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Página 61 de 83
2.0 PATRONES DE SELECCIÓN Y FORMAS DE CONTRATACIÓN
Por favor comente sobre cualquier cambio en los patrones de contratación de la institución desde la última visita de evaluación externa. Describa
las razones para tales cambios, por ejemplo, reestructuración, despidos, renuncias, legislación.
Describa los cambios en los patrones de selección, formas de contratación, inducción, reinducción, educación continuada, clima organizacional,
motivación y mantenimiento del personal, desde la última visita de evaluación externa.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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3.0 SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD
Por favor describa cualquier cambio ocurrido, desde la última visita de evaluación externa que se refiera a accidentes y enfermedades
ocupacionales. Descripción del comité Paritario de Salud Ocupacional, funcionamiento y logros. ARP contratada y programa de actividades
realizadas con la misma.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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4.0 ACTIVIDADES DE VOLUNTARIADOS
Por favor describa, si aplica, las actividades que las organizaciones voluntarias y voluntarios realizan dentro de la organización, número de
voluntarios, recursos en general, acciones o actividades delegadas. Si la visita es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde
la última visita de evaluación.
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PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
VISITAS DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
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5.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
Sintetice brevemente las actividades realizadas durante el último año tendientes a mejorar la calidad de la gerencia del recurso humano, análisis
y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y mecanismos de seguimiento. Si la visita
es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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SECCIÓN D. GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación, que la institución propone para
participar en la entrevista de evaluación de ICONTEC
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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1.0 PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Por favor, comente los desarrollos de la Gerencia y manejo del riesgo del ambiente físico, tanto internos como externos de la institución.
Análisis de la vulnerabilidad y principales riesgos de emergencia y desastres detectados en la organización. Si la visita es de seguimiento,
complementaria o nuevo ciclo, registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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2.0 PLANTA FÍSICA Y SEGURIDAD
2.1 Planta física
Sede principal y
sedes integradas en
red (Si aplica)
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Fecha inicial de
construcción
Novedades
Fecha de la inspección
de seguridad
(incendio,
emergencias, etc)
reciente
Cumple
la
construcción
las
normas vigentes de
sismoresistencia?
Sí
No
Tiene
reforzamiento
estructural?
Sí
No
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Describa las áreas con reforzamiento estructural
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Qué mecanismos se utilizan para garantizar una adecuada seguridad del ambiente físico?
Grado de avance en el cumplimiento de las normas de reforzamiento estructural?
2.2 Seguridad Contra incendios
Fechas y duración de los simulacros de incendio más
recientes
Recomendaciones que fueron hechas
Describa el seguimiento hecho a dichas
recomendaciones
Recomendaciones hechas, para
perfeccionar el sistema de evacuación
Describa el seguimiento hecho a dichas
recomendaciones
2.3 Ejercicios de evacuación interna
Fecha del más reciente ejercicio de evacuación
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2.4 Ejercicios sobre situaciones de emergencia o desastre externo
Diga la fecha del ejercicio más reciente de evacuación,
incluyendo los dirigidos por los bomberos, la policía, u
otro grupo de apoyo comunitario
Recomendaciones hechas
Describa el seguimiento hecho a dichas
recomendaciones
Describa las áreas de expansión de acuerdo con la clasificación triage:
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2.5 EQUIPOS
Indique los principales equipos adquiridos y retirados desde la última evaluación, su ubicación y servicio.
Nombre del servicio y del equipo
adquirido
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Año de adquisición
Nombre del servicio y
retirado
equipo
Año de retiro
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3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Actividades desde la última visita de evaluación externa, análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y
resultados, indicadores de calidad y mecanismos de seguimiento.
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SECCIÓN E. GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto evaluación, que la institución propone para
participar en la entrevista de evaluación de ICONTEC
Nombre
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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1.0 PRESTACIÓN DEL SERVICIO


Comente los principales desarrollos en la Gerencia de la Información desde la última visita de evaluación, asignación de
responsabilidades y principios generales en el manejo de la información
Describa los avances en el proceso de sistematización de la historia clínica

Describa los avances en materia de integración de elementos asistenciales y administrativos

Describa los elementos de seguridad (alarmas, etc.) desarrollados como plan de contingencia, en caso de procesos de sistematización
de la información en general en la institución.
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2.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Actividades, análisis y comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados, indicadores de calidad y mecanismos de
seguimiento. Si la visita es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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SECCIÓN F. GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la autoevaluación, que la institución propone para participar en
la entrevista de evaluación de ICONTEC
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Área o servicio al cual representa
Título / Cargo
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1.0 PRESTACIÓN DE SERVICIOS
 Por favor, comente sobre los desarrollos, de la gestión de tecnología en la institución. Incluya una descripción de los estudios y análisis
de costo – efectividad, costo – beneficio y seguridad realizados.
 Describa los desarrollos en materia de tecno vigilancia y cumplimiento de los requisitos establecidos por INVIMA.
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2.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad de la gestión de tecnología. Por favor incluya información sobre el plan de mejora
de calidad del grupo de estándares, las responsabilidades asignadas, el análisis y comportamiento de los indicadores de calidad implementados
y los mecanismos de seguimiento aplicados. Describa los principales logros y resultados de mejoramiento.
Si la visita es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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SECCIÓN G. SEDES INTEGRADAS EN RED
Por favor, especifique las personas designadas que participaron en la auto - evaluación, que la institución propone para participar
en la entrevista de evaluación de ICONTEC
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Con base en los numerales 4, 5 y 6 del formato “Solicitud de evaluación para Acreditación en Salud”, donde se solicita información para
cada una de las sedes adicionales e integradas en red, y dado que la evaluación de Acreditación en Salud es global e incluye las sedes
periféricas, es necesario que la información contenida en este formato, incluya la siguiente información de las sedes periféricas a evaluar:
Describa los principales cambios desde la última visita de evaluación externa, relacionados con:









Proceso desarrollado para la acreditación
Perfil y antecedentes de la sede periférica
Servicios ofrecidos en la sede (complejidad, propios, subcontratados)
Descripción física de la sede (número de pisos, niveles)
Distribución de los servicios (número de consultorios y áreas por servicios, ubicación en pisos)
Recurso humano desagregado por actividades comunes
Población cubierta y volumen discriminado de los servicios en los 2 últimos años
Resumen breve de las mejoras realizadas en el último año y Certificado de habilitación.
Indicadores específicos por sedes
Esta información deberá ser presentada en informe ejecutivo para cada una de las sedes
1.0 PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Describa la organización y funcionamiento de la red de servicios, los principales mecanismos de interacción con los clientes internos y externos,
según la complejidad y especialidad de los servicios, así como información relacionada con la integración y mejoramiento de las sedes
integradas en red. Si la visita es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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3.0 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad de las sedes integradas en red. Por favor incluya información sobre el plan de
mejora de calidad del grupo de estándares, las responsabilidades asignadas, el análisis y comportamiento de los indicadores de calidad
implementados y los mecanismos de seguimiento aplicados. Describa los principales logros y resultados de mejoramiento.
Si la visita es de seguimiento y complementaria, registre los cambios desde la última visita de evaluación.
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NOTA: En caso que la organización utilice documentos anexos para complementar la información solicitada
indique el numeral al que hace referencia.
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