Download Cardiaca general

Codificación de
Toxicidad
8/10/05
Codificación de Toxicidad 3b
Toxicidad Cardiovascular - Categorías
•CTCAE v 3.0
•Arritmias cardiacas (páginas 5-6)
•Cardiaca general (páginas 7-9)
–Parte I (páginas 7-8)
–Parte II (páginas 8-9)
•Vascular (página 70)
Codificación de
Toxicidad 3b
Toxicidad Cardíaca General
Parte I
Codificación de Toxicidad (CTCAEv3.0)
1. Alergia/Inmunología 1
2. Infección/NF 35-37
3. Cardiovascular 5-9, 70
4. Pulmonar 56-59
5. Sangre/Médula Ósea 4
6a. Coagulación 10
6b. Hemorragia 30-33
7. Síntomas
Constitucionales 11-12
8. Endocrino 17-18
9. GI 19-28
10. Hepatobiliar 34
11. Musculoesquelético
43-46
12. Neurología 47-51
13. Ojo/Vista 52
14. Oído/Audición 2-3
15. Renal/GU 60-62
16. Dolor 55
17. Síndromes 68-69
18. Dermatología 14-16
Codificación de Toxicidad (CTCAE v3.0)
1. Alergia/Inmunología 1
2. Infección/NF 35-37
3. Cardiovascular 5-9, 70
4. Pulmonar 56-59
5. Sangre/Médula Ósea 4
6a. Coagulación 10
6b. Hemorragia 30-33
7. Síntomas
Constitucionales 11-12
8. Endocrino 17-18
9. GI 19-28
10. Hepatobiliar 34
11. Musculoesquelético
43-46
12. Neurología 47-51
13. Ojo/Vista 52
14. Oído/Audición 2-3
15. Renal/GU 60-62
16. Dolor 55
17. Síndromes 68-69
18. Dermatología 14-16
Codificación de Toxicidad 3b
Revisión de la anatomía y
función del corazón
•Función – bombear la sangre por
todo el cuerpo
•Anatomía – igual que una bomba
–Cámaras
–Válvulas
–Circuitos y conexiones eléctricas
Componentes de la Función Cardíaca
PRECARGA
(+)
POSCARGA
CONTRACTIBILIDAD
(-)
EXPULSIÓN CARDÍACA
(+)
Codificación de Toxicidad 3b
Toxicidad Cardíaca General
•Definición
•Síntomas
•Diagnóstico diferencial
•Drogas importantes
•Atribución y casos
Definiciones de Toxicidades
Cardiovascular General – Parte I
•Isquemia/infarto cardíaco
•Troponina I elevada
•Paro cardiaco
•Hipertensión
•Hipotensión
•Trastorno ventricular izquierdo, diastólico
•Trastorno ventricular izquierdo, sistólico
•Miocarditis
Cardiovascular General
Isquemia/infarto cardiaco
•Definición – falta de perfusión de los
tejidos cardiacos
•Síntomas - dolor del pecho, sudor,
anxiedad
•Diagnóstico diferencial - esofagitis,
pneumonía, derrame pleural,
trastornos del bazo, pancreatitis
•Drogas importantes
–Vasopresores (epinefrina, dopamina)
–Asparaginasa + glucocorticoides
•Atribución y casos
Codificación de Toxicidad 3
Cardiovascular General
Toxicidad
Isquemia/
infarto
Cardiaco
Grado 2
Asintomático y
pruebas que
sugieren
isquemia;
angina estable
Troponina
Cardiaca I
(cTnl)
---
Grado 3
Sintomático y
pruebas
consistentes con
la isquemia;
angina inestable;
intervención
indicada
Niveles
consistentes con
angina inestable
de acuerdo con
la definición de
la compañía
Grado 4
Infarto
miocardiaco
agudo
Niveles
consistentes
con infarto
miocardiaco de
acuerdo con la
definición de la
compañía
Cardiovascular General
Paro cardiaco
•Definición
•Síntomas
•Diagnóstico diferencial
•Drogas importantes
•Atribución y casos
Codificación de Toxicidad 3
Cardiovascular General
Toxicidad
Troponina Cardiaca T
(cTnT)
Paro cardiopulmonar,
causa desconocida
(no es fatal)
Grado 2
0.05 - <0.1
ng/mL
---
Grado 3 Grado 4
0.1 - <0.2 0.2 nl/mL
ng/mL
--Amenaza la
vida
Cardiovascular General
Hipertensión
•Definición – presión arterial elevada
•Síntomas – usualmente no hay síntomas,
en casos severos dolor de cabeza,
cambios visuales, dolor del pecho
•Diagnóstico diferencial – pseudohipertensión
•Drogas importantes
–Glucocorticoides - Prednisona, dexametasona
–Ciclosporina
•Atribución y casos
Codificación de Toxicidad 3
Cardiovascular General
Toxicidad
Grado 2
Hipertensión Recurrente o persistente
(> 24 horas) o aumento
sintomático por >20 mm
Hg (diastólico) o hasta
>150/100 si fue dentro de
los límites normales
previamente; pueda que
se indique monoterapia
Pediátrico: Presión
arterial limite superior de
lo normal (<24hrs)
recurrente o persistente;
pueda que se indique
monoterapia
Grado 3
Requiere
más de una
droga o
una terapia
más
intensiva
a la anterior
Grado 4
Consecuencias que
amenazan la
vida (E.j.
crisis
hipertensiva)
Pediátrico: Pediátrico:
Igual que
Igual que en
en adultos adultos
Drogas importantes – no quimioterapéuticas
Cardiovascular
•Falta de aliento/aire
–Anfotericina
Cardiovascular General
Hipotensión
•Definición
•Síntomas
•Diagnóstico diferencial
•Drogas importantes
–Etoposida
–Anfotericina
•Atribución y casos
Codificación de Toxicidad 3
Cardiovascular General
Toxicidad
Grado 2
Hipotensión Reemplaco de
líquido breve (<24
hrs) u otra terapia;
sin consecuencias
fisiológicas
Grado 3
Terapia
sostenida (> 24
hrs), se
resuelve sin
consecuencias
fisiológicas
persistentes
Grado 4
Choque (E.j.
acidemia;
funcionamiento de
órgano vital
incapacitado)
Cardiovascular General
Trastorno ventricular izquierdo, diastólico
•Definición
•Síntomas
•Diagnóstico diferencial
•Drogas importantes
•Atribución y casos
Codificación de Toxicidad 3
Cardiovascular General
Toxicidad
Disfunción
diastólica
ventricular
izquierda
Grado 2
Asintomático,
intervención
indicada
Grado 3
FCC
sintomático
que responde
a la
intervención
Grado 4
FCC refratorio o no
se controla bien;
intervención
indicada, tal como
aparato de ayuda
ventricular o
trasplante de
corazón
FCC = falla cardiaca congestiva
Cardiomiopatía
• Daño de los
miocitos
cardíacos 
pérdida de
fibras
musculares
menos
contracción
Componentes de la Función Cardíaca
PRECARGA
(+)
POSCARGA
CONTRACTIBILIDAD
(-)
EXPULSIÓN CARDÍACA
(+)
Cardiotoxicidad
• Anomalía en cualquier
medición de la función
cardíaca
• Sinónimos: disfunción
ventricular izquierda o
cardiomiopatía
Cardiomiopatía
Diagnóstico Diferencial
•Edema
–Localizado
–Generalizado
•Falta de aliento/aire
•Disnea con esfuerzo
•Tos
•Cianosis
•Síncope/presíncope - vasovagal, anemia,
hipotensión, arritmia, paro
•Dolor en el pecho - músculos, huesos,
pulmones, esófago, mediastino, corazón
Presentación Clínica de la
Cardiomiopatía
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor en el pecho y falta de aliento/aire
Disminución de tolerancia a la actividad
Fatiga y taquicardia persistente
Hipertensión o hipotensión
Tos seca
Distensión de las venas del cuello
Edema del pie
Cardiomegalia en rayos x
Ritmo de galope del corazón
Hepatomegalia (falla congestiva)
Factores de Riesgo de la
Cardiomiopatía
• Quimioterapia:
– antraciclinas
– ciclofosfamida
• Terapia de radiación
para el mediastino
• Otros factores:
– cirugía torácica
– enfermedad cardíaca
subyacente
– sobrecarga de líquido
– anemia
– menor de 5 años de
edad
– uso de esteroides,
ciclosporina, etc 
hipertensión (tensión
cardíaca)
Evaluación de la Cardiotoxicidad
de Antraciclina
• Lesión cardíaca
– Biopsia Cardíaca
• Criterio de Billingham
• Correlación entre los efectos a corto
plazo y el total de la dosis
• Invasivo
• No es apropiado para medidas en serie
– Niveles de Troponina en la sangre
Mortalidad por FCC
Supervivencia
1
0.8
CONSENSUS
Framingham
SOLVD
0.6
0.4
0.2
0
0
2
4
6
8
Años
From Dargie, J Int Med, 1996
Cardiovascular General
Trastorno ventricular izquierdo, sistólico
•Definición
•Síntomas
•Diagnóstico diferencial
•Drogas importantes
•Atribución y casos
Codificación de Toxicidad 3
Cardiovascular General
Toxicidad
Disfunción
sistólica
ventricular
izquierda
Grado 2
Asintomático,
en descanso
fracción de
eyección <5040%; fracción
de reducción
<24-15%
Grado 3
FCC
sintomático que
responde a
intervención;
fracción de
eyección <4020%
fracción de
reducción <15%
Grado 4
FCC refractario o no se
controla bien; fracción
de eyección <20%;
intervención indicada,
tal como aparato de
ayuda ventricular,
cirugía de reducción
ventricular, o
trasplante de corazón
FCC = falla cardiaca congestiva
Cardiomiopatía
• Daño de los
miocitos
cardíacos 
pérdida de
fibras
musculares
menos
contracción
Componentes de la Función Cardíaca
PRECARGA
(+)
POSCARGA
CONTRACTIBILIDAD
(-)
EXPULSIÓN CARDÍACA
(+)
Cardiovascular General
Miocarditis
•Definición
•Síntomas
•Diagnóstico diferencial
•Drogas importantes
•Atribución y casos
Codificación de Toxicidad 3
Cardiovascular General
Toxicidad
Miocarditis
Grado 2 Grado 3
--FCC que
responde a
intervención
Efusión
--Efusión con
pericardiaca
consecuencias
(no maligno)
fisiológicas
Grado 4
FCC severo o
refractario
Consecuencias
que amenazan
la vida;
intervención
de emergencia
indicada
Drogas Importantes - Quimioterapéuticas
Cardiovascular
•Antraciclinas
–Doxorubicin/Adriamicin
•Ciclofosfamida
•5 Fluorouracil
•Mitoxantrona
•Radioterapia
Antraciclinas
• Antraciclinas son las toxinas cardíacas
más importantes
– Muchos pacientes expuestos (> 1/2 de
todos los niños tratados)
– Perfil de toxicidad a largo plazo complejo
– Son numerosos los sobrevivientes de
cáncer pediátrico ya expuestos a las
antracilinas
– >100,000 sobrevivientes adultos de cáncer
pediátrico para el año 2000
Preguntas Importantes Respecto a
Cardiotoxicidad de Antraciclina
• Resultados en pacientes a largo
plazo atribuidos a las antraciclinas
en pacientes ya tratados
• Interacción entre la toxicidad de la
antraciclina y senectud cardíaca
normal
• Uso óptimo de las antraciclinas en
protocolos actuales y futuros
Clasificación de la Toxicidad
de Antraciclina
• Aguda
– Durante la terapia
– Miopericarditis
– Relacionada a la dosis
• Crónica
– Dentro del primer año siguiente a la terapia
– Cardiomiopatía
• Comienzo tardío
– Después del primer año, hacia un futuro
indefinido
– FCC o cardiotoxicidad asintomática
Probability of CHF
Incidencia de Toxicidad de Antraciclina
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
100
200
300
400
550
600
700
Total Dose, mg/m2
From Von Hoff, Ann Int Med, 1979
Sorensen,
J Clinical Oncology, 1997
• Usar los protocolos de LAL* del Reino
Unido para evaluar el intercambio entre
la supervivencia de la enfermedad y la
toxicidad tardía de Antracilina
• 120 sobrevivientes de LAL
• Dosis de Antraciclina de 90, 180 o 270
mg/m2
*LAL: Leucemia Aguda Linfocítica
Sorensen,
J Clinical Oncology, 1997
Antraciclina
Dosis mg/m2
Índice de
supervivencia
Prevalencia de
Cardiotoxicidad
90
57%
20%
180
61%
25%
270
71%
*
23%
(NS)
Sorensen,
J Clinical Oncology, 1997
• Implicaciones
– Hay riesgo asociado con disminución de dosis
de antraciclina
– No hay dosis segura para efectos tardíos?
– Dificultad para juzgar protectores cardíacos
porque se supone que deben proteger contra
la cardiomiopatía tardía
• Primer estudio para usar información concreta
para evaluar los diferentes riesgos en las dosis
de antraciclina
- Muerte temprana versus cardiotoxicidad
tardía
Toxicidades Cardiacas Generales
Toxicidades Cardiacas Generales
Toxicidades Cardiacas Generales