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BTA 2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Tratamiento
farmacológico
de la
enfermedad de
Alzheimer
BTA 2.0 2014; (1)
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BTA 2.0
Justificación
Prevalencia
Dependencia
5,6% >75 años. Aumento
exponencial con la edad
Aumento progresivo en número
de pacientes y en grado para
cada paciente
Enfermedad de
Alzheimer (EA)
Familia
Importante repercusión social
y económica
Gasto farmacéutico
Aumento progresivo (~42
millones euros últimos 12 meses)
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Objetivos
• Aportar información sobre el tratamiento
farmacológico de la enfermedad de
Alzheimer, principalmente en cuanto a:
- inicio, mantenimiento y retirada del
tratamiento
- uso de fármacos en asociación
- tratamiento de la agresividad
- medicamentos, suplementos y plantas no
recomendados
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Valoración del deterioro
cognitivo
MMSE (Mini Mental State Examination):
- Test más utilizado
- Interpretación:
EA leve MMSE = 21–26
EA moderada MMSE = 10–20
EA moderadamente grave MMSE = 10–14
EA grave MMSE <10
- Limitaciones:
- dificultad para identificar cambios a lo largo del tiempo
- dependiente del nivel educativo del paciente
Mec Lobo (Mini Examen Cognitivo): versión del MMSE validada y traducida
al castellano
GDS - Fast Global Deterioration Scale - Functional Assessment Staging:
versión adaptada y traducida al castellano
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Medicamentos para el
tratamiento de la EA
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAC)
- donepezilo
- galantamina
- rivastigmina
• Modulador de receptores glutamatérgicos
- memantina
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Algoritmo del
tratamiento
farmacológico
de la
enfermedad
de Alzheimer
Paciente diagnosticado de EA
Educar al paciente y familia sobre el proceso de la enfermedad.
Discutir los aspectos medico-legales
Informar sobre grupos de apoyo.
Referir a nivel especializado si no se puede realizar un seguimiento adecuado o si el paciente o familia lo requiere.
Evaluar la funcionalidad basal y el estado medico y psiquiátrico
Minimizar el uso de medicación anticolinérgica
Revisar opciones de medicación considerando eficacia potencial, reacciones adversas y coste
Diagnóstico EA leve
Diagnóstico EA moderada a grave
Comenzar tratamiento con IAC
Comenzar tratamiento con IAC con o
sin memantina (*)
Revaluar cada 2 a 4 semanas tras inicio
del tratamiento; tratar reacciones adversas
graves
Tolera la medicación y
utiliza dosis estables
No tolera la medicación o sufre
deterioro funcional o necesita
mayor intervención del cuidador
Cambiar a otro IAC
Seguimiento cada 3 o 6
meses y continuar el
tratamiento mientras la
situación del paciente sea
estable
Revaluar cada 2 a 4 semanas
tras ajuste de medicación, tratar
reacciones adversas graves
El paciente se deteriora a EA
moderado a grave
Añadir memantina (*)
Interrumpir los medicamentos si:
- No hay cumplimiento del tratamiento
- Continúa el deterioro
Adaptado de:
Winslow. 2011
- El paciente desarrolla comorbilidad o entra en situación terminal
- El paciente o el cuidador elige interrumpir el tratamiento
(*) Añadir memantina a un IAC ha mostrado beneficio en algunos pacientes con EA de moderada a grave, aunque no está establecida la significación clínica.
EA: Enfermedad de Alzheimer, IAC: Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina, galantamina.
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Tratamiento con IAC:
recomendaciones
• EA leve o moderada: (grado A) tratamiento con un
IAC:
- donepezilo oral 5-10 mg/d
- galantamina oral 16-24 mg/d
- rivastigmina oral 6-12 mg/d (transdérmica
4,6-9,5 mg/día como alternativa, cuando no se
puede utilizar la vía oral)
• EA grave: (grado B) tratamiento con un IAC
- donepezilo o
- galantamina
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Tratamiento con IAC: Seguridad
• Reacciones adversas:
- frecuentes: nauseas, diarrea y vómitos (puede usarse
domperidona para tratar las reacciones gastrointestinales
leves).
- menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastornos
del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria,
bradicardia y síncope.
• Precaución en: antecedentes de epilepsia; asma o EPOC;
arritmias (excepto fibrilación auricular); síncope;
hipotensión; presencia de bradicardia o QT prolongado;
úlcera péptica activa; retención urinaria; insuficiencia renal
o hepática.
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Tratamiento IAC puntos clave
• Los IAC son modestamente eficaces, limitados por sus
efectos adversos.
• Iniciar con medicamento de menor coste, considerando
la dosificación.
• Tener en cuenta las reacciones adversas, las
expectativas de adherencia al tratamiento y los
medicamentos utilizados para otras comorbilidades
(posibles interacciones).
• Si no tolera o no mejora con un IAC podría
beneficiarse de cambiar a otro diferente (evidencia
débil, procedente de estudios abiertos).
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Memantina: Recomendaciones
de uso
• EA moderada a grave (grado A) para síntomas
cognitivos y funcionales.
Iniciar con 5 mg/día, aumentando 5 mg/día cada
semana, hasta alcanzar la dosis de 20 mg/día.
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Memantina: Seguridad
• Reacciones adversas: náuseas (2,8%), vómitos
(3%), mareo (6,9%), confusión (7,9%), fatiga
(2,3%), cefalea y alucinaciones.
• Precauciones: epilepsia, insuficiencia renal o
retención urinaria
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Recomendaciones de uso
combinado IAC + memantina
• EA moderada a grave (grado B) en
pacientes tratados con donepezilo a
dosis estables (relevancia clínica del
efecto cuestionada).
• EA de leve a moderada:
No recomendada (grado B)
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Antipsicóticos en agresividad
Sólo en agresividad persistente que no responde a
otros tratamientos, con riesgo de lesiones para el
paciente u otros. Uso a corto plazo (hasta 6
semanas).
- Risperidona
- Quetiapina (ámbito SAS, con visado).
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Antipsicóticos: puntos clave
• Considerar, tras cuidadosa evaluación
beneficio-riesgo discutida con el cuidador y,
cuando sea posible, con el paciente.
• Se asocian a aumento de mortalidad e ictus
y a efectos adversos como: sedación,
signos extrapiramidales, discinesia tardía,
aumento de peso, síndrome metabólico.
• Utilizar dosis baja con vigilancia estrecha y
mínimo tiempo posible.
• Retirar cuando remiten los síntomas
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Medicamentos no recomendados por insuficiente evidencia y/o
beneficio sobre los síntomas de la EA
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Seguimiento y toma de
decisiones
Evaluación periódica continuada: cognitiva, funcional, motora y de
conducta; y, del grado de sobrecarga del cuidador
Duración: No existe evidencia para recomendación concreta
Continuación o interrupción:
- revaluar la continuación cada 6 meses (Comisión de
Transparencia de Francia).
- mantener sólo: cuando mejoran el MMSE o queda estabilizado
durante los primeros meses de tratamiento y existe una mejora de
comportamiento y funcional objetiva (NICE)
- interrupción: Considerar cuando el deterioro continúa a pesar
de la terapia máxima.
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Puntos clave
• Evaluación periódica regular del beneficio del tratamiento
(consultando al cuidador).
• Mantener el tratamiento sólo cuando el efecto es beneficioso para
el paciente en lo cognitivo, global, funcional o sobre los síntomas de
conducta.
• No utilizar medicamentos, suplementos y/o plantas medicinales sin
respaldo de evidencia suficiente.
• Usar antipsicóticos sólo para agresividad persistente.
• Considerar la interrupción del tratamiento cuando: continúa el
deterioro a pesar de la terapia máxima, la demencia ha alcanzado
un grado muy avanzado; y, cuando concurren otras circunstancias
clínicas problemáticas.
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Bibliografía recomendada:
• Guías de Práctica Clínica en el SNS: Guía de Práctica
Clínica sobre la atención integral a las personas con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2009
• NICE. Donepezil, galantamine, rivastigmine and
memantine for the treatment of Alzheimer’s disease.
NICE technology appraisal guidance 217. Mar 2011.
• Winslow BT et al. Treatment of Alzheimer Disease. Am
Fam Physician. 2011;83(12):1403-12.
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Más información:
Bol Ter Andal. 2014; 29(1)
http://www.cadime.es/