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Planes docentes centrales
Versión 8 de mayo 2007
PDC 2: Guía Farmacoterapéutica
Aproximación terapéutica a la EPOC
Aproximación terapéutica a la EPOC
Planes docentes centrales
GRUPO DE TRABAJO:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor
Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e Información del Medicamento
Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e Información del Medicamento
Fernando Gómez, Servicio de Neumología Hospital de Manacor
Amalia Gómez, Centro de salud Coll d’en Rebassa
Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia
Nora Izco, farmacéutica Atención Primaria de Mallorca (HSLL)
Rosa Irigaray, Servicio de Neumología Hospital de Manacor
Andreu Maimó, Servicio de Neumologia HSLL
Antonia Mayol, Servicio de Neumología Hospital de Manacor
Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL
Miguel Roman, Centro de Salud Son Pizà
Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD
Antonia Borrás Centro de Salud Canal Salat
Julio Gómez Seco, Servicio de Neumología Hospital de Menorca
M. Pagés, Atención Primaria de ibiza-Formentera
A. Cascales, Hospital Can Misses
M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL
Aproximación terapéutica a la EPOC
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DEFINICIÓN DE EPOC: Gold, 2006
- Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible
- Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o
gases
- Habitualmente progresiva
- Prevenible y tratable
- Se acompaña de efectos extrapulmonares que pueden contribuir
a su gravedad en el paciente individual
Aproximación terapéutica a la EPOC
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CLASIFICACIÓN (Gold, 2006)
Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador)
Estadio
FEV1 esperado
I
(leve)
≥80%
II
(moderado)
50-79%
III
(grave)
30-49%
IV
(muy grave)
< 30%
(o <50% si IR crónica*)
* PaO2 < 60 mmHg
respirando aire ambiente al nivel del mar
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Índice BODE
(Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12)
IMC
FEV1 (%)
Disnea
(MRC)
Metros/6’
0
1
2
3
≥21
<21
≥65%
50-64%
36-49
≤35
0-1
2
3
4
≥350
250-349
150-249
≤149
(Entre 0 y 10 puntos)
BODE es superior a FEV1 para predecir muerte
HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6
Aproximación terapéutica a la EPOC
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GRADO DE DISNEA
(escala MRC)
0
Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1
Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2
No puede mantener el ritmo de otras personas de la
misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3
Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4
Impide al sujeto salir de casa
Aproximación terapéutica a la EPOC
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DIAGNÓSTICO
Pruebas imprescindibles
• ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución)
• Rx tórax, analítica, EKG
Pruebas complementarias (casos puntuales)
• Volúmenes pulmonares, DLCO:
- EPOC grave
- espirometría normal pero clínica
- patrón restrictivo o mixto
• Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE)
• Gasometría
- FEV <40%
- Htco >55%
- ICC
- cor pulmonale
Aproximación terapéutica a la EPOC
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EPOC Y TABAQUISMO
• > 90% de los EPOC son o han sido fumadores
• 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC
• Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero
no es reversible  PREVENCIÓN
• paquetes/año
(años de fumador x nº de cigarrillos/día)
20
• Diagnóstico precoz  espirometría a toda persona que sea:
- Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea
- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes
Aproximación terapéutica a la EPOC
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ACTITUD TERAPÉUTICA
• Prevención: dejar de fumar (plan de deshabituación tabáquica
de la CAIB)
• Objetivos terapéuticos:
– mejorar la sintomatología
– prevenir la progresión
– mejorar la tolerancia al ejercicio
– mejorar el estado de salud global
– prevenir y tratar las complicaciones
– prevenir y tratar las exacerbaciones
– reducir la mortalidad
Aproximación terapéutica a la EPOC
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EDUCACIÓN SANITARIA
•
•
•
•
•
•
•
abandono de factores de riesgo
naturaleza de la EPOC
estrategias para minimizar la disnea
dieta
inhaladores
cumplimiento y pauta terapéutica
detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones
En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán:
• complicaciones posibles
• oxígeno domiciliario
• apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida
Aproximación terapéutica a la EPOC
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SELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EPOC
•
Ningún fármaco ha demostrado evitar
la progresión a largo plazo, por lo que el
tratamiento debe orientarse a controlar los
síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar
las exacerbaciones y otras complicaciones.
•
La variabilidad individual en la
respuesta y en la toxicidad deben
tenerse en cuenta a la hora de seleccionar
un broncodilatador para un paciente
concreto.
Cirugía RV, VMNI
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Oxigenoterapia
domiciliaria
Estrategia escalonada
Corticoides Inhalados: a) FEV1<50%
(siempre con BD-LD); b) FEV1 >50%
sólo si HRB
Rehabilitación (en cualquier fase de
EPOC)
ß2 de larga duración o AC
si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Broncodilatador corta duración a demanda
Abandono tabaco
Ejercicio
Vacunación gripe
Educación sanitaria
Síntomas
Riesgo
FEV1
Aproximación terapéutica a la EPOC
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BRONCODILATADORES
Aproximación terapéutica a la EPOC
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BRONCODILATADORES RECOMENDADOS
clase
fármaco
Inicio
(min)
Pico
(min)
Duración
(h)
Dosis
2-agonista
acción corta
(2-CD)
Salbutamol
3-5
60-90
3-6
2 puff/6-8 h
Terbutalina
3-5
60-90
3-6
2 puff/6-8 h
2-agonista
acción larga
(2-LD)
Salmeterol
45
120-240
>12
25-50 µg/12h
Formoterol
5
60-90
>12
9 µg/12h
Anticolinérgicos
(AC)
Ipratropio
5-15
60-120
6-8
2-4 puff/6-8 h
15
60-240
>24
18 µg/24 h
Metilxantinas
Teofilina
oral (LR)
Variable,
hasta
24h
200-300mg/12h
(Variable
según niveles)
Tiotropio
Aproximación terapéutica a la EPOC
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BRONCODILATADORES: seguridad
 2-agonistas
-
Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral)
Temblor esencial
 K+ (sobre todo con tiazidas) 
Tolerancia con uso repetido
 consumo O2 en reposo

 PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni  fx respiratoria
2-LD: no hay taquifilaxia
 Anticolinérgicos
-
 absorción  pocas reacciones adversas
xerostomía, sabor metálico
Aproximación terapéutica a la EPOC
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BRONCODILATADORES: seguridad
Teofilina
-cefalea
-náuseas
-insomnio
- pirosis
- crisis tónico-clónicas (incluso
sin historia de epilepsia)
- arritmias ventriculares
ventana terapéutica estrecha
 monitorizar niveles
 metabolismo
(< niveles)
 metabolismo
(> niveles)
tabaco
edad avanzada
alcohol
PaO2 < 45 mm Hg
acidosis respiratoria
antiepilépticos
rifampicina
ICC
cirrosis
infecciones víricas
antibióticos (eritromicina,
quinolonas)
hierba de San Juan
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Tratamiento de rescate
(“a demanda”)

Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate
sintomático en todo paciente con EPOC.

IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006)
= control sintomático
escasas diferencias en fx pulmonar

No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de
ipratropio

El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (35'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h)

IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Tratamiento de mantenimiento
(“pautado”)
•
El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o
prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a
los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.
•
La vía de elección es siempre la inhalada
•
Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada)
•
Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático:
a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia)
b) 2-LD + anticolinérgico
c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC


Pocas evidencias
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Agonistas 2 de larga duración
•
Los 2-LD han demostrado: -  FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)
-  exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)
-  calidad de vida: SGRQ 2,8
-  necesidad tto rescate
•
No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)
•
Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia
por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.
•
Formoterol presenta inicio rápido, pero ante síntomas agudos son preferibles
los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se
precisa repetir la dosis
Aproximación terapéutica a la EPOC
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2 de larga duración vs anticolinérgicos
 2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol
(Appleton, Cochrane 2006)
 exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al
ejercicio y abandonos
 2-LD vs TIO: ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol
n
semanas
RR exacerbaciones (IC95%)
TIO vs placebo
TIO vs salmeterol
Casaburi 2002
921
52
0,78 (0,59-1,02)

Donohue 2002
623
24
0,69 (0,47-1,03)
0,96 (0,75-1,22)
Brusasco 2003
1207
24
0,74 (0,55-0,99)
0,92 (0,75-1,11)
Sin 2003
(meta-análisis)
3574
0,74 (0,62-0,89)
0,93 (0,80-1,08)
Aproximación terapéutica a la EPOC
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¿2 de larga duración o anticolinérgico?
 Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los
2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC
estable.
 La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto
(los anticolinérgicos son preferibles si hay arrítmia o
cardiopatía), la respuesta y tolerancia individual y la técnica
de inhalación que resulte más apropiada.
Aproximación terapéutica a la EPOC
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anticolinérgicos
tiotropio vs ipratropio
M-A de 9 EC
(Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)
•
•
TIO > IPRA para  exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) 
= para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)

•
•
TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?)
= progresión (?)

se recomienda tiotropio si:
- EPOC moderado o grave
- el control de la disnea es problemático (MRC ≥2)
•
•
•
TIO es más caro
TIO poco evaluado en EPOC leve
IPRA ha demostrado  exacerbaciones y mejorar estado de salud

no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado
con el primero
¿exacerbaciones
leves?
Aproximación terapéutica a la EPOC
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teofilina
M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006)
• FEV1, FVC, VO2máx, PaO2
• PaCO2
•No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea
• reacciones adversas (sobre todo náuseas)
•EC heterogéneos
2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhalada
Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Rehabilitación respiratoria
 condición física
EPOC
disnea
 movilidad
depresión
aislamiento
Aproximación terapéutica a la EPOC
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GLUCOCORTICOIDES
Aproximación terapéutica a la EPOC
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CORTICOIDES INHALADOS
M-A de EC frente a placebo
(Sin JAMA 2003)
 exacerbaciones
(OR 0,76; IC95% 0,72-0,80)
- mayor efecto cuanto más grave
-  calidad de vida
-  FEV1 paralelo a placebo
Mortalidad:
- ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,550,96)
- TORCH: fluti sola  placebo
fluti+salmeterol ?
FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)
Si FEV1>50%: sólo si HRB
budesonida 800 µg/12h
fluticasona 500 µg/12h
Beclometasona 1000/12h
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Ensayo TORCH
(Calverley, NEJM 2007, 23 febrero)
-FEV1 < 60%
-No HRB
-3 años
Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h
vs
F ó S ó placebo
placebo
S+F
vs placebo
Comentarios
Mortalidad total
15,2%
12,6%
HR 0,83 (0,68-1,002)
RAR 2,6%
NNT 38 (1 año)
S+F mejor que F
S+F = a S
Exacerbaciones
(anual)
1,13
0,85
0,75 (0,69-0,81)
S+F
Idem necesitan
corticoides orales
0,80
0,46
0,57 (0,51-0,64)
Idem requieren
ingreso
0,19
0,16
0,83 (0,71-0,98)
NNT 32 (1 año)
superior a
SoF
S+F = S o F
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Seguridad corticoides inhalados
Fármaco (µg/d)
mes
fracturas
MO femoral
ISOLDE 2000
FLUTI 1000
36
0,53 (0,2-1,2)

LHS 2000
TRIAM 1200
54

-1,78 (-2,7 a -0,8)
BUDE 800
36
1,71 (0,4-7,1)
-0,87 (-2,6 a +0,8)
FLUTI 1000
36
EUROSCOP 1999
TORCH 2007
 placebo
TORCH  fluticasona (+/- salmeterol)  NEUMONÍA
Efecto adverso
RR (IC95%)
candidiasis oral
2,98 (2,09-4,26)
disfonía
2,02 (1,43-2,83)
hematomas cután.
1,62 (1,18-2,22)
cataratas
1,05 (0,84-1,31)
Aproximación terapéutica a la EPOC
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CORTICOIDES ORALES
• Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir
las exacerbaciones a los 2 años
Miopatía esteroidea
•  riesgo toxicidad
Debilidad musculatura
respiratoria
• Pautas cortas orales  ningún papel en EPOC estable
Aproximación terapéutica a la EPOC
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OTROS TRATAMIENTOS
Aproximación terapéutica a la EPOC
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 MUCOLÍTICOS
- EC de mala calidad
- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)
N-acetilcisteína dosis  (600 mg/d) durante 1 año
beneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año)
sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado
 VACUNACIONES
- gripe (reduce mortalidad 50%)
- antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)
Aproximación terapéutica a la EPOC
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OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)
 supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior)
 estado cognitivo
 poliglobulia
 capacidad ejercicio
≥ 16 horas/día
PaO2 < 55 mm Hg en reposo
- Haya dejado de fumar
- Con tto adecuado
- Buen cumplidor
PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1:
-
poliglobulia (>55%)
cor pulmonale crónico
arritmias
ICC
Aproximación terapéutica a la EPOC
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TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES DE LA EPOC
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD
• PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)
•
alteración del nivel de conciencia
•
cianosis
•
taquipnea (> 25 rpm)
•
musculatura accesoria o resp. paradójica
•
taquicardia (> 100 lpm)
•
cor pulmonale descompensado
•
comorbilidad grave
•
sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Exacerbaciones: criterios de INGRESO
≥ 1 criterio gravedad
y
valorar otros factores:
•
O2 domiciliario
•
mal estado general
•
fracasos previos
•
otras enfermedades (diabetes)
•
inicio súbito
•
•
>3 episodios/último año
dificultad para el tratamiento
ambulatorio (vive solo, condiciones
sociales)
•
ancianidad
•
marcada reducción en la capacidad para
las actividades cotidianas
Aproximación terapéutica a la EPOC
Planes docentes centrales
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
 OXIGENOTERAPIA
- según GSA o pulsioximetría
- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)
- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)
 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (hospital)
indicaciones
- Disnea moderada-grave con tiraje y
respiración paradójica
- Taquipnea > 25 rpm
- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave
contraindicaciones
-
Parada respiratoria
Inestabilidad cardiovascular
Obnubilación, agitación, riesgo aspiración
Secreciones copiosas o viscosas
Lesión facial, faríngea, esofágica
Obesidad mórbida, quemaduras
Aproximación terapéutica a la EPOC
Planes docentes centrales
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
BRONCODILATADORES
- preferibles los de corta duración
- formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas
- 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’)
- eficacia (FEV1) similar en los ensayos
- asociar 2 + IPRA en:
a) toda exacerbación grave
b) toda exacerbación en EPOC grave
(en los restantes casos no es necesario)
- inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el
paciente
- cámaras reducen toxicidad local
Aproximación terapéutica a la EPOC
Planes docentes centrales
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
 CORTICOIDES SISTÉMICOS
- ORAL de elección
AP prednisona 30 mg/d
H iniciar 40 mg/8h y seguir según respuesta
- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)
M-A de 10 EC (Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)
 fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68) (NNT 9; 6-14)
 FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA
 disnea y necesidad de BD
 r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5)
 CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender)
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
 METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)
- efecto escaso e inconsistente sobre FEV1
- síntomas  similar a placebo
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días
- efectos adversos
 sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
 MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones
- no usar
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Exacerbaciones infecciosas de la EPOC:
Clasificación
GRUPO
ETIOLOGÍA
CULTIVO
ESPUTO
EPOC leve <65 años
sin comorbilidad
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
No
IIa
EPOC leve en >65 o con
Comorbilidad, o
EPOC moderada-grave
sin riesgo de Pseudomona
idem
+
Enterobacterias
Sí
IIb
EPOC moderada-grave
con riesgo de Pseudomona*
idem IIa
+
Ps. aeruginosa
sí
I
* FEV1 <30%, patología estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistémicos o >4 ciclos antibióticos en el
último año.
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Emplear antibiótico en caso de:
*exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC)
*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación)
*EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2:
-  volumen esputo
- cambios purulencia
-  disnea
Elección*
I
ó
Amoxi-clavulánico
875 mg/8h, 5-7 d
alternativas
si alergia o intolerancia:
Levofloxacino 500mg/24h, 5d
IIa
IIb
Ciprofloxacino (dosis alta)
750 mg/12h, oral, 7-10 d
(en hospital: asociar 2 antib.)
* en IIa o b: reevaluar según antibiograma en 48h
si no tolera quinolonas:
derivar al hospital para tto
parenteral
ALGORITMO EXACERBACIONES
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GRAVEDAD
NO
DOMICILIO
SÍ
HOSPITAL
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC grave
 dosis BD
AB (criterios)
Líquidos, evitar
sedantes
+ CORT vo
+ AB (si
criterios)
2 + AC
CORT vo
AB
REVISIÓN EN 48 H
No mejora
No mejora
mejora
No mejora
mejora
Valorar
AB o CORT
Seguir o
reducir
AB
(si no toma)
Seguir o
reducir
Aproximación terapéutica a la EPOC
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Comorbilidad
ejemplo
Actitud
por compartir
mecanismo
Otras complicaciones del
tabaquismo (cáncer de pulmón,
c. isquémica)
- Sospecha
complicantes
Hipertensión pulmonar e IC
- Tto precoz de la
enfermedad de base
coincidentes
patologías propias de la edad
(diabetes, depresión, artrosis, HTA)
- Inevitables
- Adaptar tto
intercurrentes
Procesos agudos que son más
graves en sujetos con EPOC:
(infecciones vías respiratorias
superiores)
- Prevención (vacunas)
- Tto diferenciado
- Suprimir factor de riesgo
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