Download neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Sánchez Regina
2009
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• DEFINICIÓN
– Es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por
microorganismos adquiridos fuera del hospital.
• Distribución anatómica
– Neumonía intersticial
• Afección de intersticio pulmonar
– Bronconeumonía
• Vías aéreas y compromiso de los alvéolos que de ellas dependen
Cuadro Clínico
•
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•
Tos (con o sin expectoración)
Taquipnea
Dolor torácico
Fiebre
Cianosis
Ataque al estado general
Taquicardia
Puede haber compromiso en otros órganos
ETIOLOGÍA
• Causan el 85% de los casos de NAC
– Streptococcus pneumoniae
• Sensible o resistente penicilina
– Haemophilus influenzae
• Sensible o resistente a ampicilina
– Moraxella catarrhalis
• Todas las cepas son resistentes a penicilina
•
•
•
•
Causan el 15% de los casos de NAC
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
ETIOLOGÍA
• Bacterias patógenas raras
– Klebsiella pneumoniae (prácticamente solo en
alcohólicos
– Staphylococcus aureus (complicación de neumonía o
infecciones por influenza)
– Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis
quística)
– Otros organismos es raro (Acinetobacter)
ETIOLOGÍA
• Microorganismos atípicos
– Los síntomas no solo se confinan a los pulmones
– Generalmente hay manifestaciones extrapulmonares
– Son infecciones sistémicas que tienen un componente
pulmonar
Estudios de Diagnóstico
• En el paciente ambulatorio
– Radiografía de tórax
– Los estudios de laboratorio y microbiología son opcionales
• En el paciente hospitalizado
– Radiografía de tórax en proyección posteroanterior y lateral
– Gram y cultivo de expectoración
– Dos hemocultivos de sitios diferentes de venopunción antes de
iniciar el tratamiento.
– Biometría hemática completa con diferencial, creatinina sérica,
nitrógeno de la urea, glucosa, electrolitos y perfil hepático,
gases arteriales
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
• Radiografía de tórax
– Útil para distinguir neumonía de otras patologías
– Etiología específica (tuberculosis, absceso)
– Evaluar la gravedad del caso
RAZONES PARA DETERMINAR
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Estudios de microbiología, utilidad
–
–
–
–
Permite seleccionar el antibiótico específico
Previene el abuso de antibióticos
Limita la posibilidad de generar resistencia
Permite identificar patógenos de importancia
epidemiológica Legionella sp, Streptococcus
pneumoniae penicilino resistentes, Staphylococcus
aureus y hantavirus
RAZONES PARA DETERMINAR
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Estudios de microbiología, utilidad
– Facilita el cambio de la vía parenteral a la oral (en casos
hospitalizados)
– Permite seleccionar el antibiótico de menor costo
– Evitar efectos indeseables
– Resultado negativo puede sugerir etiología atípica.
– S. aureus o bacilos Gram negativos (evidenciar que no están
presentes).
Clin Infect Dis 1998;26:811-838
Diagnóstico Etiológico
• Aislamiento e identificación de los
microorganismos en muestras biológicas
– Expectoración
– Sangre
– Líquido pleural (en el caso de que exista derrame
pleural)
– Pruebas serológicas.
Diagnóstico Etiológico
Gram y Cultivo de Expectoración
• Sencillo y económico
• Puede establecer la etiología de la neumonía
• Resultado negativo también ofrece información
– Microorganismo atípico
– S. Aureus o bacilos Gram-negativos buena evidencia
de que no están presentes
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
• Tinción de Gram y cultivo de la expectoración.
– Puede ser útil en la evaluación inicial
– Sensibilidad y especificidad muy variable
– No hay estudios de correlación entre cultivos de
expectoración y muestra de lavado bronquioloalveolar
– Utilidad incierta
RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN, TRANSPORTE
Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIÓN
• Calidad de la muestra
– Expectoración profunda
– Antes de haber iniciado el tratamiento antibiótico
– Procesar en las dos primeras horas después de su
obtención.
– Se requiere personal con buen entrenamiento
• Hay gran variabilidad interobservador.
RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN, TRANSPORTE
Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIÓN
• Criterio citológico de aceptabilidad
– Más de 25 neutrófilos y menos de 10 células escamosas
(pavimentosas) por campo de 10 aumentos.
• (no aplicable a Legionella y Mycobacterium)
• Cultivo en técnica estándar, evaluación semicuantitiativa.
• Cultivo y solubilidad en bilis, reacción de Quellung, etc.
TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO
•
•
•
•
•
Confirmar que la muestra es de vía aérea baja.
Previo a la toma de antibiótico.
Detección de microorganismos peniclino resistentes.
50% detecta microorganismos patógenos pulmonares.
90% de correlación entre Gram y cultivo.
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
• Procedimientos Invasivos
– Aspirado transtraqueal
– Fibrobroncoscopia
– Punción transtorácica aspiradora
• No indicados en pacientes con NAC
• Pueden ser útiles en pacientes graves
Diagnóstico
Hemocultivo
• Pueden ocasionar bacteremia
– S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus y K. pneumoniae
• El aislamiento por hemocultivo es altamente específico para
establecer la etiología
• La bacteremia es un indicador de la gravedad y afecta
negativamente el pronóstico.
• La frecuencia de positividad depende de la gravedad y el
antecedente de tratamiento antibiótico.
– Hospitalizados no graves 3%-18%
– Paciente grave en UCI 27%.
• S. pneumoniae causa el 60% de los hemocultivos positivos
Serología
• Microorganismos
– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittasi,
Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila,
Coxiella burnetti, hongos y hantavirus
• No se recomienda como parte del estudio de
rutina
– Inútil en la evaluación inicial
• Para estudio con propósito epidemiológico
• Confirmación retrospectiva
• Pacientes con neumonía grave que no han
respondido al tratamiento.
Serología
• En el caso de que se indiquen se deberán hacer
dos determinaciones
–
–
–
–
Al ingreso del paciente
7 a 10 días después
Se trabajan en paralelo
Debe demostrarse una elevación de cuatro veces los
niveles del inicio para que la prueba sea diagnóstica
• ¡Una sola determinación no es útil!
Diagnóstico
• Consideraciones
– El tratamiento no debe retrasarse por la obtención de las
muestras, sobre todo en pacientes que no pueden expectorar o
están muy graves.
• Estudios invasivos
– Fibrobroncoscopia, aspiración transtorácica, transtraqueal,
biopsia pulmonar
• Solo para casos graves, inmunodeprimidos, que no responden al
tratamiento o que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos.
FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y
CURSO COMPLICADO
• LABORATORIO Y GABINETE
–
–
–
–
–
Leucocitos < 4000 o > 30,000
Hipoxemia, hipercapnea
Nitrógeno de la urea > 20 mg/dl
Afección de más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación.
Hematócrito < 30, hemoglobina < 9 gr
FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y
CURSO COMPLICADO
• Comorbilidad asociada (epoc, diabetes mellitus,
insuficiencia renal, cardiáca o hepática,
hospitalización previa, sospecha de aspiración,
etc.
• Signos clínicos
– FR >30’, TA diastólica <60 mm Hg, sistólica <90 mm
Hg; temp. > 38.3°C, alteración del nivel de conciencia.
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR
EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC
Paciente con NAC
Paciente mayor de 50 años
Si
No
Existe enfermedad asociada:
Insuficiencia renal, cardiáca, hepática
Neoplasia o enfermedad cerebrovascular.
No
Si
Asignar al paciente el riesgo
que le corresponda del grado
II al V
Están presente algunas
de las siguientes alteraciones:
Alteración del estado mental,
pulso > 125’, FR >30’, PS<90 mm Hg
Temperatura <35°C o >40°C
No
Asignar riesgo grado I
Modificado de:
NEJM 1997;336:243-250
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR
EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad
– hombre
– mujer
Residente de casa de asistencia
Enferemedad neoplásica
Enfermedad hepática
Insuficiencia cardiáca
Enferemedad Cerebrovascular
Enfermedad renal
Alteración del estado mental
Frecuencia respiratoria >30’
Presión sistólica
años
Edad - 10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura <35°C o > 40°C
Pulso >125’
pH arterial < 7.35
Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl
Sodio < 130 mmol/L
Glucosa sérica>250 mg/dl
Hematócrito <30%
Pa O2 < 60 mm Hg
Derrame pleural
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Modificado de:
NEJM 1997;336:243-250
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR
EL RIESGO DE PACIENTE CON NAC
•
•
•
•
•
•
RIESGO
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
CLASE DE RIESO
I
II
III
IV
V
PUNTOS
Algoritmo
< 70
71-90
91-130
> 130
Modificado de:
Fine, et al NEJM 1997;336:243-250
TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
Paciente inmunocompetente
Intentar establecer diagnóstico etiológico
Inicio temprano del tratamiento antibiótico
Decisión de hospitalización o manejo externo.
Tratamiento específico
Tratamiento empírico
Clin Infect Dis 1998;26:811-838
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
• Cuadro clínico y radiográfico inespecífico
• Difícil identificar el agente etiológico
• Tratamiento generalmente empírico
Sem Respir Infect 1994;9:192-198
GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO
• Idea razonable en el manejo antibiótico inicial
• En la actualidad existen disponibles una gran cantidad de
guías para el tratamiento
• Comorbilidad. Gravedad, hospitalizado o externo.
• Tratamiento antibiótico de un espectro suficiente: beta
lactámicos, fluoroquinolonas, macrólidos,
aminoglucósidos, lincosamidas, tetraciclinas y trimetroprimsulfametoxazol
TRATAMIENTO EMPÍRICO
• Debe dirigirse a S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, Legionella, (M. pneumoniae, C.
pneumoniae)
• Múltiples patógenos
– Generalmente una sola especie de microorganismo es
responsable de una enfermedad infecciosa
– El pulmón no es la excepción, excepto en casos de
neumonía por aspiración
CONSIDERACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
• Gravedad
–
–
–
–
Depende de los factores del hospedero
No depende del patógeno
La virulencia es un determinante menor de la gravedad
El tratamiento en términos del agente antimicrobiano
y dosis es el mismo para el paciente grave o no grave
NEUMOCOCO
RESISTENCIA A LA PENICILINA
• Sensible
– Concentración mínima Inhibitoria (CMI 1mcg/ml)
• Sensibilidad intermedia
– CMI 1-2 mcg/ml
• Resistente
– CMI 2 mcg/ml
– Las concentraciones tisulares son dos a cuatro veces
mayores
NEUMOCOCO
RESISTENCIA A LA PENICILINA
• Macrólidos (eritrtomicina, claritromicina,
azitromicina)
– 25% de los neumococos son resistentes en forma
natural
– Su utilización como monoterapia puede aumentar
potencialmente la resistencia
NEUMOCOCO
RESISTENCIA A LA PENICILINA
• En este momento la resistencia a la penicilina no es un
problema grave (debe tomarse en cuenta)
• La selección de un antibiótico que no tenga este
problema potencial es fundamental para minimizar la
emergencia neumococos resistentes
• La resistencia en los beta lactámicos es mediada a través
de proteínas que se unen a la penicilina
• Es prudente usar antibióticos de acción intracelular
– Doxiciclina, fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino,
gatifloxacino), cefepime, meropenem
Tratamiento
• Paciente sin enfermedad subyacente
– Azitromicina o claritromicina
– Doxicilina (alergia a macrólidos)
• Paciente con enfermedad subyacente y/o factores de
riesgo asociados
– Cefalosporina (ceftriaxona) + macrólido
– Amoxicilina o amoxicilina/ac clavulánico + macrólido
– Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina,
moxifloxaciono, levofloxacina)
Consenso Nal. De
NAC Neumol y Cir Tórax
2004; 63:67-78
Tratamiento
• Paciente grave
– Cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) + macrólido
– Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)
• Paciente en situaciones especiales
– Pseudomonas sp
• Ceftazidima, cefepime, imipenem o meropenem + ciprofloxacino o
aminoglucósido
– Neumonía por aspiración
• Clindamicina + amoxi/clavulanato
.
GRACIAS
Caso Clínico
• Hombre de 44 años de edad, con antecedente de tabaquismo cada
dos semanas desde hace seis años, fumando aproximadamente seis
a ocho cigarros. Su padecimiento actual de siete días de evolución,
posterior a un cuadro gripal con tos con expectoración
mucopurulenta, síndrome febril, sensación de opresión
retroesternal y ataque al estado general. La exploración física
demuestra lo siguiente: TA 130/80, FC 115’, FR 38’, T 38.3 gdos
C. Conciente, pálido y con malestar general. En el tórax se
auscultan estertores subcrepitantes subescapulares derechos y
aislados gruesos transmitidos.
• La radiografía de tórax demuestra una opacidad heterogénea con
broncograma aéreo en lóbulo medio.
•
Caso Clínico
• 1.- Cual sería el sitio ideal para el estudio y
tratamiento de este enfermo?
• 2.- Para evaluar la gravedad de este caso, siempre
hay que basarse en la regla de Predicción de Fine.
– Cierto o falso
• 3.- Que estudios de laboratorio solicitaría usted a
este enfermo
Caso Clínico
• Telerradiografía de tórax PA y lateral, BH,
glucosa, urea, creatinina, bun, electrólitos, perfil
hepático y gases arteriales, dos hemocultivos,
Gram y cultivo de expectoración.
– 32,000 leucocitos, oximetría de pulso de 83%.
• 4.- El estudio de Gram en expectoración demostró
36 células epiteliales y 18 PMN por campo.
¿Como se interpreta este resultado?
Caso Clínico
• No reúne los criterios de aceptabilidad
– Más de 25 PMN y menos de 10 células escamosas por
campo
• 5.- ¿Cuales son las bacterias que más
frecuentemente pueden causar el cuadro de este
paciente?
Caso Clínico
• Streptococus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, M.
pneumoniae, C. pneumoniae
• 6.- Explica por que no es factible que bacterias
como Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
aureus o Pseudomonas aeruginosa sean las
causantes del cuadro de este paciente
Caso Clínico
• Klebsiella generalmente en alcohólicos
• S. aureus, complicación de influenza viral
• P. aeruginosa, en pacientes con bronquiectasias,
fibrosis quística, etc.
• 7.- Indique usted a que microorganismos debe
dirigirse el tratamiento empírico en este caso
Caso Clínico
• Streptococus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, M.
pneumoniae, C. pneumoniae
• En relación al esquema de tratamiento, indique si
las afirmaciones siguientes son ciertas o falsas:
– 8.- En el paciente hospitalizado se debe indicar un
esquema doble de antibiótico
Caso Clínico
• Cual es el esquema de antibióticos preferible en
este caso:
–
–
–
–
a) Levofloxacino
b) Gatifloxacino
c) Macrólido
d) Cefalosporina de tercera generación más macrólido
Caso Clínico
• 9.- El paciente ha evolucionado bien, pero no se ha
identificado el agente etiológico, por lo que
– Deberá realizarse un procedimiento invasivo como punción
transtraqueal. Cierto, Falso
– Tiene dos días sin fiebre, la leucocitosis ha disminuído al igual
que el resto de su sintomatología, por lo que se puede hacer el
cambio de antibiótico de la vía parenteral a la oral. Cierto,
falso
– La duración del tratamiento deberá ser de 21 días. Cierto, falso