Download Gestión del cambio en salud: la estrategia TEAM STEPS. Dr

Logrando la transformación de la conducta
profesional hacia el mejoramiento:
Revisión de Evidencia y presentación del
modelo Team Stepps
Dr. Ezequiel Garcia Elorrio
Departamento de Calidad en Atención Médica y Seguridad del
Paciente
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
Sobre el IECS
• Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.
• Formado a partir de la Maestría en Efectividad Clinica de la UBA
creada en 1999. Relacionada con profesores de la Harvard School of
Public Health.
• En funcionamiento desde 2002, dedicado a la investigación en
servicios de salud, capacitación y cooperación técnica a nivel
nacional y regional.
• Diversas areás de interés:
•
•
•
•
•
•
2
Salud de la madre y el niño
Evaluación de tecnologías y economía de la salud. Cochrane.
Enf Crónicas (CESCAS)
Epidemiología (enf transmisibles)
Politicas de salud
Calidad de Atención Médica y Seguridad del Paciente
Presenta
ciones
Madrid
En C y S desarrollamos
– Proyectos de Investigación:
– Promocion del lavado de manos (WHO)
– Adaptacion del HCAHPS a poblaciones pediatricas (F. Mapfre)
– Validación de Indicadores para brecha en salud Cardiovascular (Fogarty International CenterNIH)
– Adopción de manejo activo del alumbramiento en Nicaragua (PATH-USAID)
– Empoderamiento de pacientes. Adaptacion de instrumentos (CIHR)
– RS en intervenciones para disminuir el error en medicación.
– Evaluacion de brechas calidad en el maneko de la HTA (MINSA Arg)
– Reduccion de mortalidad materna por el mejor manejo de emergencias (Gates Harvard)
– Programas de capacitacion en forma presencial y a distancia
– Proyectos de Cooperación Técnica: Programa de Seguridad de Pacientes, mejora de
procesos y evaluación externa.
– Proyectos de Networking: Foros Arg y LAC, CLICCS, IHI Open School e ISQUA Education
– Editor asociado del Int J Qual in Health Care
3
Contenidos
•
•
•
•
•
•
•
•
Definición de cultura de la seguridad
Componentes de la cultura de la seguridad
Instrumentos para evaluarla.
Algunas recomendaciones para mejorarla.
Definir cambio en organizaciones.
Contrastar dos visiones del cambio.
Describir los fundamentos de un proceso de cambio.
Integrar los conocimientos a través de la presentación de la hoja de ruta
para el logro del cambio. El modelo Team STEPPS
• Comentar ejemplos de intervenciones.
4
¿Porqué cultura?
• Por ser la llave para cualquier iniciativa de
mejora a nivel institucional.
• Por relacionarse con liderazgo.
• Por involucrar a todos los allegados a la
atención de pacientes.
• Es un evento final de interés en numerosos
estudios de intervención relacionados con la
calidad y la seguridad.
5
6
Presentación Jornadas SOM
7
Presentación Jornadas SOM
LA CULTURA
SE COME A LA
ESTRATEGIA
EN EL
DESAYUNO….
8
¿Por que no nos lavamos las manos?
Existe percepción de que hay aspectos de
protección ante lavarse las manos pero no de
evitar infecciones por contacto cruzado.
Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:415-419
La introducción y oferta de alcohol en gel u otra
sustancia no logra por si sola aumentar las tasas
de adopción de higiene de manos.
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:484-492
9
Definición cultura I
Se refiere a aquellos valores y prácticas incorporadas
a la organización que se relacionan con la
disposición a detectar y aprender de los errores.
El IOM define que hay tres elementos relacionados con la cultura de la
seguridad.
• La creencia de que si bien la atención médica es de alto riesgo puede
diseñarse para prevenir errores.
• El compromiso a nivel organizacional para detectar y aprender de los
errores.
• Un ámbito que se percibe como justo porque los responsables solo
castigan la conducta de un empleado cuando desarrolla actitudes
inseguras a pacientes y pares con conocimiento
Institute of Medicine. Patient safety: Achieving a new standard of care. Washington, DC: The
National Academies Press; 2004.
10
Definición de cultura II
La cultura de seguridad de una organización es
el producto de la suma de múltiples valores
individuales y grupales, actitudes,
percepciones, competencias y patrones de
conducta que determinan el estilo y la
profesionalidad de una organización con
respecto a la seguridad del paciente.
11
Nivel de madurez de
una organización con
respecto a la
seguridad Calculadora
Reactiva
Patológica
Porque malgastar
nuestro tiempo en
esto
Hacemos
algo cuando
tenemos un
accidente
Tenemos un
sistema
para
manejar
todos los
riesgos
potenciales
Generadora
Proactiva
Estamos
siempre
alertas a
riesgos que
puedan
surgir
La gestión del
riego esta
presente en
todo lo que
hacemos.
12
Instrumentos para evaluarla:
génericos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SLOAPS, Strategies for Leadership: An Organizational Approach to
Patient Safety;
PSCHO, Patient Safety Cultures in Healthcare Organizations;
VHA PSCQ, Veterans Administration Patient Safety Culture
Questionnaire19
HSOPS, Hospital Survey on Patient Safety;
CSS, Culture of Safety Survey;
SAQ, Safety Attitudes Questionnaire;
SCS, Safety Climate Survey
MSSA, Medication Safety Self Assessment;
HTSSCS, Hospital Transfusion Service Safety Culture Survey.
13
Iniciativas propuestas por IHI para
fortalecer la cultura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Llevar adelante recorridas de seguridad
Desarrollar un sistema de reporte de errores.
Designar un encargado de seguridad (PSO)
Actuar problemas de seguridad
Involucre a pacientes en iniciativas de seguridad.
Designe a un campion de seguridad en cada unidad.
Discuta errores en cada pase.
Simule posibles efectos adversos.
Cree un equipo de respuestas ante errores.
De feedback al personal sobre iniciativas de seguridad.
14
Reflexión final
Nuestros sistemas de atención son demasiado
complejos para esperar que las personas
puedan cumplir con perfectamente el 100%
del tiempo. Como líderes tenemos que lograr
desarrollar sistemas que permitan asegurar la
seguridad del cuidado médico.
James Conway former VP and COO Dana-Farber Cancer Institute
15
¿Por qué hablar de cambio?
Con tanta evidencia disponible, nos
preguntamos: ¿por qué la brecha es tan grande
para lograr que se implementen mejores
prácticas en la atención médica?
Los modelos de cambio parecer ser la respuesta
16
17
18
¿Qué es cambio?
“Cierta modificación de los elementos de la
organización, en respuesta a las presiones
observadas que emanan del ambiente, de la
tecnología, de la estructura o de la gente, o
iniciado por la gente en la organización para
crear o para aprovechar una oportunidad”
McKenna, 1999
Presentación Cambio Cartagena 2012
19
¿Por qué aprender sobre cambio?
• Realidad dinámica.
• Sector en transformación
• Profundas raíces culturales que hacen los
cambios más difíciles.
• Perfil profesional de liderazgo.
• Consecuencias sociales directas que
deben ser contempladas al trabajar con
pacientes y pares.
2
0
¿Cómo responde la gente al
cambio?
Todos respondemos a las ideas de maneras diferentes:
• Innovadores: los primeros 2.5% de los individuos en un sistema.
Habitualmente aislados, sufren la desconfianza de los demás.
• Adoptadores tempranos (colonos): siguiente 13.5% de todos los
individuos del sistema. Habitualmente líderes de opinión.
• Gran mayoría (peregrinos): siguiente 34% de los individuos de un
sistema. Tienen una visión tradicional aunque toleran los cambios.
• Tardíos: siguiente 34% de los individuos, reticentes al cambio.
• Piedras: último 16% de los individuos. El cambio debe ser forzado
debido a su resistencia.
(Rogers, 1983)
21
Etapas de la aceptación al
cambio
Las personas ven el cambio a través de diferentes etapas:
• Pre - contemplación: No hay consideración para
cambiar.
• Contemplación: Consideran el cambio.
• Preparación: Buscan el cambio a través de información.
• Acción: Aprenden. Implementan el cambio. Cambio de
hábito.
• Mantenimiento: Cambios permanentes en la conducta.
(Prochaska & DiClemente, 1983)
22
Atravesando cada etapa
• ---> Pre -contemplación: shock, aumentar el nivel de
información.
• --->
Contemplación:
necesitan
ejemplos
de
experiencias exitosas, conocimientos de los aspectos
positivos de cada alternativa.
• ---> Preparación: es necesario un plan de recompensa
para el cambio.
• ---> Acción: iniciar acciones de cambio. Controlar el
ambiente para que lo propicie.
• ---> Mantenimiento: continuidad en el estímulo.
Atención a las barreras que puedan presentarse.
23
Reacciones ante el cambio
• Los datos estan mal.
• Los datos estan bien pero no hay un problema
• La datos son correctos, es un problema pero
no es mi problema.
• Mejoremos…
D. Berwick
24
Etapas para lograr el cambio
Paul Kotter
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
25
Establecer la sensación de necesidad de cambio.
Crear el grupo que liderará el cambio.
Desarrollar la visión y la estrategia.
Comunicar la nueva visión.
Crear una base proactiva para el cambio.
Generar ganancias de corto plazo.
Consolidar los beneficios y desarrollar más cambios.
Incorporar los cambios a la cultura.
Algunas sugerencias
• Expanda los atributos percibidos de una idea
innovadora.
• Utilice “campeones para difundir la idea”.
• Realice los cambios con apoyo de los pares.
• Utilice educación y entretenimiento para
promover los cambios.
• Active la red de pares para difundir los cambios.
(Rogers, 2002)
26
The Salzburg Seminar
27
Recommendations for Charting the way forward:
The Salzburg Statement and Actions
The Salzburg Global Seminar enabled participants to chart a way forward on how to make health care
better in low and middle income economies. We sought to bridge the gap between what we know to
work and what is actually being practiced. As a way forward, the Seminar participants develop the
Salzburg Global Statement. The Statement addresses the key stakeholders involved in improving the
quality of care:
•Health policy leaders to adopt & promote quality improvement as a cornerstone for better health for
all
•Patients to be empowered and at the forefront of their country’s shared vision for better health for all
•Communities to actively advocate for quality healthcare as part of their rights and responsibilities
•Healthcare workers to continuously improve the delivery of expert & compassionate care to patients
and their families
•Those providing technical assistance in global health to incorporate evidence-based improvement
methods in their work
•Development partners to invest in approaches that drive sustainable context-specific improvements
in global health
•Governments to be accountable for the improvement of healthcare through legislation, policies and
necessary resources
28
Qué es EPOC?
(Effective Practice and Organisation of Care group)
Preparan y actualizan revisiones sistemáticas sobre el
efecto de intervenciones en el cuidado de la salud para que
los profesionales puedan tomar decisiones bien
informados.
Evalúan intervenciones educacionales, de
comportamiento, financieras y organizacionales de los
servicios de salud de cualquier área clínica.
www.epoc.uottawa.ca
29
Categorías de Barreras
• Barreras relacionadas con el conocimiento del
profesional (desconocimiento, no familiarización)
• Relacionadas con actitudes y posturas
(desacuerdo, inercia, falta de interés por el
outcome)
• Barreras externas (falta de tiempo o resistencia
del paciente a las recomendaciones)
Cabana et al. Understanding barriers to the adoption of clinical decision rules.
30
Intervenciones para favorecer la
implementación
Intervenciones consistentemente
efectivas
– Intervenciones multifacéticas (combinación de 2 o más de
las siguientes: recordatorios, auditoría, procesos de
consenso local o marketing)
– Talleres educacionales interactivos (incluyen discusión y
práctica)
– Recordatorios
Bero L y cols. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of intervention to
promote the implementation of research findings. BMJ 1998; 317: 465 – 68 (15 de agosto)
31
Intervenciones para favorecer la
implementación II
Intervenciones con efectividad variable.
Auditoría y feedback
 Líderes de opinión locales
 Procesos de consenso local
 Intervenciones mediadas por pacientes (entrega información a los
pacientes)
Intervenciones con muy poco o sin efecto.
 Materiales educacionales (varios formatos)
 Encuentros educacionales didácticos (conferencias)
Bero L y cols. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of intervention to
promote the implementation of research findings. BMJ 1998; 317: 465 – 68 (15 de agosto)
32
Otra visión de las
intervenciones.
• Auditoria y feedback – Auditoria Clínica.
• Encuentros educativos interactivos
• Reuniones educativas llevadas adelante con líderes
de opinión locales.
• Recordatorios computarizados
• Desarrollo de planteos y soluciones a partir de
integrantes locales del sistema de salud.
Grimshaw J, McAuley LM, Bero LA, et al. Systematic reviews of the effectiveness of quality improvement strategies
and programmes. Qual Saf Health Care 2003;12:298-303
33
Un modelo integrador:
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
"Iniciativa basada en la evidencia sobre rendimientos de equipos
para aprovechar más de 25 años de investigación en el ejército, la
aviación, la energía nuclear, negocios y la industria ... para adquirir
competencias de equipo"
34
El movimiento de la seguridad del paciente
“To Err
JCAHO
National Patient
Safety Goals
is Human”
IOM Report
DoD
MedTeams®
ED Study
1995
Institute for
Healthcare
Improvement
100K lives
Campaign
Executive
Memo from
President
1999
2001
TeamSTEPPS
2003
2004
Patient Safety
and Quality
Improvement
Act of 2005
2005
2006
Medical Team Training
Adaptado de materiales de Team Stepps
35
Componentes de un programa de
seguridad
36
Adaptado de materiales de Team Stepps
¿Qué incluye la eficiencia de un equipo?
Capacidades
Intelectuales
Actitudes
afectivas
“pensar”
“Sentir”
Actitudes de
conducta
“Hacer”
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Adaptado de materiales de Team Stepps
El desempeño de un
equipo es una ciencia
Principios del Team STEPPS
Equipo
Carateristicas como tamaño, critoerio de incorporacion, liderazgo, identificacion y
distribucion
Liderazgo
La habilidad de coordinar actividades de los miembros del equipo asegurando con
su acciones son comprendidas, los cambios son compartidos y que los miembros
del equipo tienen los recursos necesarios.
Monitoreo Situacional
Proceso activo de observar y evaluar elementos situacionales para ganar
información, comprender o mantener la atención para apoyar el funcionamiento
del equipo
Apoyo mutuo
La habilidad de anticipar y apoyar a otros miembros del equipo a traves de
conocimiento preciso de sus responsabilidades y carga de trabajo.
Comunicacion
Proceso donde la informacion es claramente intercambiada entre miembros del
equipo.
Barreras
*Inconsistencias en la
pertenecia al grupo
*Poco tiempo
*Se comparte poca
información
*Jerarquias
*Actitud defensivas
*Pensamiento
convencional
*Complacencia
*Diferentes estilos de
comunicación
*Conflicto
*Pobre coordinacion
*Distracciones
*Fatigua
*Carga Laboral
*Malas interpretaciones
*Falta de claridad en el
rol
Herramientas y
estrategias
Multi-team Sytem
Brief
Huddle
Debrief
STEP
Monitereo cruzado
I´SAFE Checklist
Feedback
Asertividad
Regla de los dos desafios
CUS
DESC
Colaboracion
SBAR
Call-Out
Check-Back
Hands off
Resultados
*Modelo mental
compartido
*Adaptabilidad
*Pensamiento de grupo
*Confianza mutua
*Desempeño de
equipo
*Seguridad del
paciente
El camino a la
cultura de la
seguridad
Monitoree, Integre, CQI
Festeje los logros
Mantega el curso
Mantenimiento
Implemente el plan,
Entrene, empodere a
otros,
Ensaye las
intervenciones
¿Qué
hacen
ellos?
Yo me quedo
acá, ya
volverán
FUTURE
Eventos que
desencadenan
cambios
40
Adaptado de materiales de Team Stepps
¿Porqué
necesitan un
cambio?
Uso de
TeamSTEPPS
Acompañanamiento
Desarrolle un
plan de acción
Preparando
el clima
Cree un equipo y
una estrategia
busque aliados,
defina objetivos
Mirando el Team STEPPS bajo el
ojo de la MBE:
Los papers que justifican su uso son un nivel de evidencia más bajo que el
ideal. En general validan su componentes pero no la estrategia integral.
Existen si reportes de casos que muestran que la experiencia es existosa
Se aplica aqui el debate que existe entre aquellos que buscan generar el
mayor de nivel de la evidencia y los que estan interesados en implementar.
31 citas en medline por Teamstepps (no tiene MeSH)
Ver referencias en el sitio de Team Stepps http://teamstepps.ahrq.gov
Conclusion: guardar expectativas moderadas en cuanto a la efectividad de la
intervención.
41
Otros ejemplos:¿Qué es CAMBIO?
42
•
Changing AMTSL Behaviors In Obstetrics
•
Replicacion del proyecto GUIAS Publicado en NEJM. Orientado a
demostrar estrategias para lograr modfiicar conductas profesionales.
Manejo activo del alumbramiento: La
evidencia sobre su efectividad
Prendiville WJP, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage
of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3.
43
CAMBIO: Mapa
Conceptual
Selección de los
Facilitadores
Médicos,
enfermeras,
parteras
• Nominados por sus
pares
• 3 - 6 por hospital
La
intervención
Taller de Guías
• Desarrollo de Guías
•Prevención de HPP
•Uso de episiotomía
• Métodos de
diseminación
Implementación y
mantenimiento
• Entrenamiento en
habilidades manuales
• Recordatorios
• Reportes mensuales
• Uso de UNIJECT
Diseminación de las Guías
•Seminario
•Visitas Académicas
Resultados del estudio
• El uso de manejo activo:
hospitales
Antes
Después
Intervención
2.1%
83.6%
Control
2.6%
12.3%
• Uso de episiotomía:
hospitales
Antes
Después
Intervención
41.1%
29.9%
Control
43.5%
44.5%
45
Replicación de CAMBIO en
Nicaragua
• Serie temporal par demostrar que
– Se puede aumentar/sostener tasas de AMSTL
– Se puede reducir tasas de episiotomía
•
•
•
•
•
46
Financiado por USAID
2 SILAIS de Nicaragua. 3 Hosp/7 CAPS
6 meses de seguimiento
Intervenciones similares a CAMBIO + Uniject
Logró sostener AMSTL, reducir 50% episiotomias.
Promoviendo la higiene de manos
• Ensayo clínico escalonado para demostrar que puede
mejorarse la frecuencia de HH en UCIs
• Financiado por OMS.
• Estudio que esta terminando en 11 UCIs de BA.
Moderados/Altos niveles de HH.
• Intervención
– Recordatorios, Feedback de resultados, Recorridas, checklist,
compromiso directivo.
• 11200 observaciones en 100 etapas de análisis..
47
HH: Resultados crudos y ajustados
Clinic
Clinic 1
Clinic 9
Clinic 2
Clinic 4
Clinic 5
Clinic 10
Clinic 11
Clinic 6
Clinic 7
Clinic 8
Clinic 3
Month
1
60.2
53.3
70.9
56.9
71.1
54.9
60.8
82.0
41.1
66.7
73.7
2
73.5
55.9
61.4
58.0
74.4
64.2
55.0
84.4
40.2
68.9
73.3
3
82.5
50.4
73.9
59.0
75.3
64.5
55.2
71.4
57.1
65.0
87.5
4
79.0
59.6
80.3
54.6
72.0
85.0
56.8
77.6
55.6
61.1
80.7
5
85.7
54.2
83.9
65.1
81.0
86.5
68.2
89.1
67.0
64.4
84.5
6
88.9
58.3
88.9
64.0
86.3
82.8
76.3
84.5
70.8
68.4
92.7
7
65.7
66.7
77.7
53.6
91.0
74.3
76.7
68.6
67.9
92.5
8
72.3
9
60.0
83.0
50.0
91.0
81.5
87.2
84.4
48.5
72.4
94.9
82.1
67.6
93.0
81.5
86.6
93.4
62.4
75.5
94.2
Efecto de la Intervención
Efecto de la intervención
Primeros dos meses de Intervención vs. control
Tercer y cuarto mes de Intervención vs. control
Quinto y más meses de Intervención vs. Control
48
OR (95% CI)
1.18 (1.14 - 1.22)
P value
<0.0001
1.07 (1.01 - 1.14)
1.16 (1.11 - 1.22)
1.21 (1.16 - 1.25)
0,0463
<0.0001
<0.0001
Sobre emergencias obstétricas
• Los sangrados post parto y las crisis hipertensivas constituyen
2/3 de las causas de muerte en madres alrededor del mundo
(330K). La OMS definío como MGD la reducción al 50% de la
actual cifra en cada país.
• El IECS ha iniciado una cooperación con la Maternal Task Force
de ESP de Harvard para contribuir a estos objetivos en Etiopia
y la India.
• La intervención prevista son “Emergency Drills” que ensayan
el manejo urgencias como estrategia mejora.
• La simulacion y el ensayo de la tare en equipo es la base del
cambio.
49
Campaña “Adios Bacteriemias”
• Campaña orientada a Hospitales de Latinoamérica con una duración
preliminar estimada 12 meses.
• Coordinada por un grupo operativo que representan integrantes de
CLICSS. Lo integran interesados por la mejora y interesados por el
control de infecciones.
• La iniciativa busca reducir un 50% la incidencia de BACVC en las
UCIs de Latinoamérica para el 30 de Septiembre del 2013 con
respecto a la medida basal local.
• La participación es voluntaria y sus los costos son los relacionados
con la implementación de medidas de mejora en cada institución
llevada a cabo por su personal
• Basada en el modelo de campaña (Large Scale Improvement)
50
Conclusiones
• El cambio es un hecho fundamental de la
mejora de calidad.
• Como todas nuestras iniciativas debemos
intentar buscar estrategias que sean basadas
en la evidencia y utilizarlas cuando sea
posible.
• Existen un set de intervenciones que pueden
tener mayor impacto pero aún nos faltan
muchas respuestas.
51
Mensaje para llevarse a casa
• El cambio es una constante
• No hay modelos perfectos
– Usar intervenciones multifaceticas
(de las que sirven)
– Ser persitentes
• Es fundamental lograr el compromiso del
liderazgo.
52
LA VERDADERA DIFICULTAD DE LOS
PROCESOS DE CAMBIO
NO ES QUE NO SE ENTIENDAN,
SINO QUE HAY QUE HACERLOS.
DEMING, E. 1989
53
Mejorar es cambiar, para ser
perfecto hay que cambiar
frecuentemente
W. Churchill
54
¡Muchas gracias!
egarciaelorrio@iecs.org.ar
www.iecs.org.ar