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2011
GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD
02
Métodos en Seguridad de los Pacientes
Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA
02
Métodos en Seguridad de los Pacientes
Ezequiel García Elorrio
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS)
Dr. Emilio Ravignani 2024
C1414CPT Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Tel/Faz: (5411) 4777-8767
E-Mail: info@iecs.org.ar
Gestión de la Seguridad del Paciente y Mejora Continua de la Calidad en salud
Modalidad Distancia
02
Métodos en Seguridad de los Pacientes
Ezequiel García Elorrio
O
bjetivos
C
ontenidos
• Poder conocer en forma inicial ciertas iniciativas particulares en seguridad de los pacientes que se encuentran disponibles para
su implementación.
• Lograr priorizar intervenciones para su utilización adecuada dentro de cada organización.
• Conocer en forma global cuáles son los métodos utilizados en esta disciplina a la hora
de generar nuevo conocimiento y valorar su
nivel de evidencia.
• Consejos iniciales para comenzar acciones
en seguridad de los pacientes.
• Técnicas en particular: Ciclo de mejora, liderazgo, reporte de incidentes, monitoreo de
eventos centinela, evaluación de la cultura
de seguridad, recorridas de seguridad, implementación de comités de seguridad, gestión del riesgo clínico, compartiendo errores
con los pacientes.
• Revisión de los diseños de investigación más
utilizados en calidad y seguridad.
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¿POR DÓNDE EMPEZAR?
Una vez reconocido el problema de la seguridad de los pacientes y habiendo logrado consenso al respecto para comenzar acciones nos vemos en la
necesidad de definir por donde comenzar.
Como vimos en la clase anterior, debido a su impacto, la internación, es el
lugar donde podemos iniciar el desarrollo de planes de trabajo relacionados
con la seguridad en forma más activa. El ámbito ambulatorio es sin duda
también proclive y válido, pero sabemos que el mayor riesgo de lesión y/o
muerte ocurre en ámbito de la internación.
Como comentario introductorio y para tratar de comprender cómo actuamos
durante nuestra práctica habitual, enumeraremos a continuación algunos de
los consejos a estudiantes de medicina que comienzan a ser entrenados en
iniciativas relacionadas con la seguridad de pacientes en etapas cada vez
más tempranas de su formación de acuerdo al programa que está siendo
desarrollado por la OMS1:
No confíes en tu memoria
Simplifica procesos
Estandariza procesos comunes
y sus procedimientos
Utiliza hojas de cotejo rutinariamente
(checklist)
La vigilancia no siempre es un buen mecanismo
de control. Es más útil la prevención
Otras recomendaciones son:
•
•
Aplica tareas relacionadas con la seguridad de los pacientes en todas tus actividades clínicas.
Relaciónate adecuadamente con los pacientes para poder entender
mejor su enfermedad.
4
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•
•
•
•
•
Entiende los múltiples factores relacionados con las fallas durante la
atención médica.
Evita culpar a otros cuando ocurren errores.
Practica una medicina basada en la evidencia siempre que sea posible.
Actúa éticamente todos los días.
Demuestra habilidad e interés en reconocer inciciativas en seguridad
de los pacientes para lograr una atención médica más segura.
Esta enumeración nos lleva a la realidad sobre cuáles son los pasos básicos
que debemos considerar al iniciar acciones en esta área y que incorporar
ciertos hábitos a la rutina diaria, hará más fácil la adopción de estas técnicas
en forma permanente.
El Institute for Health Care Improvement2 (IHI) brinda también recomendaciones para iniciar acciones de seguridad a nivel hospitalario. Varias de ellas
están enumeradas y explicadas con mayor detalle a continuación en el resto
de texto:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Crear un grupo para el manejo de los eventos adversos
Rever en detalle eventos adversos que se producen en el hospital
Designar un “campeón de la seguridad” en cada unidad clínica
Simular eventos adversos para prevenir sus errores
Involucrar pacientes en iniciativas de seguridad
Desarrollar un sistema de reporte de eventos adversos
Nominar un “jefe de seguridad de pacientes”
Dar información al personal encargado de la atención de los pacientes sobre seguridad
Llevar a cabo las recorridas de seguridad
Desarrollar reportes de seguridad en cada cambio de guardia
Finalmente la Agencia Pública de Seguridad del Paciente del Reino Unido
(National Patient Safety Agency) emite siete recomendaciones para lograr
iniciar estos cambios que también nos pueden servir de guía3:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Construir una cultura de seguridad.
Liderar y apoyar al personal.
Integrar las actividades de gestión de riesgos.
Promover que se informe sobre los incidentes de seguridad del paciente
Involucrar y comunicarse con los pacientes y la población.
Aprender y compartir lo aprendido sobre seguridad.
Implementar soluciones para prevenir efectos adversos.
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TÉCNICAS UTILIZADAS PARTICULARMENTE EN SEGURIDAD DE
PACIENTES
1. EL COMIENZO DE TODO: EL PROCESO DE MEJORA CONTINUA.
La disciplina de la mejora continua fue desarrollada y difundida por W Edwards Deming, uno de los padres de la calidad industrial4, quien continuó el
trabajo de Walther Shewart iniciado en los años 20 del siglo pasado. Él define cuatro componentes a la hora de evaluar la calidad de atención: pensar
que los procesos de cuidados del paciente componen un sistema, entender
las razones y las fuentes de variación de los resultados de atención, tener
en cuenta la teoría del aprendizaje y contemplar la psicología humana a la
hora de evaluar el desempeño de las personas.
Los desarrollos basados en la industria de producción, adoptados posteriormente por la atención médica, para identificar oportunidades de mejora
y eventualmente intervenciones para lograr mayores niveles de efectividad
y seguridad, siguieron estos principios. Éste es el verdadero motor de la
calidad y la seguridad sumado a técnicas específicas que se fueron desarrollando complementariamente.
Gráficamente se describe en la versión modificada desarrollada por Thomas
Nolan sobre el llamado ciclo de Deming que agrega algunas variantes complementarias5.
CICLO DE MEJORA
¿Qué queremos lograr?
¿Cómo sabremos que el cambio es
una mejora?
¿Qué cambios podemos realizar
que llevarán a una mejora?
Actuando Planeando
un cambio
Evaluando Haciéndolo
sus defectos
LAS PREGUNTAS BÁSICAS
EVALUANDO EL CAMBIO
Thomas Nolan
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El proceso de mejora consta de diversas etapas que se describen a continuación, como resumen de las iniciativas que componen el ciclo de mejora
y el rediseño de procesos de atención.
Fases de las iniciativas de mejora:
Fase de planeamiento: Aquí el grupo de trabajo se pregunta qué es lo que
quiere mejorar o cambiar. Se pueden escribir los objetivos para clarificar al
misión del grupo. Se seleccionan los integrantes que deben representar a
todos los interesados o “stakeholders”. Se seleccionan individuos que estan relacionados en forma directa o indirecta con el proceso de atención.
Idealmente los pacientes deben estar representados con el fin de dar una
perspectiva complementaria y necesaria a esta tarea.
Fase diagnóstica: Al inicio de esta etapa el grupo debe preguntarse cuáles
son las razones que fundamentan el trabajo en uno u otro sentido. La mayor
cantidad de información sobre el proceso y sus resultados son de extremo
interés pues podrá luego trabajarse con herramientas de carácter cualitativo
(que serán descriptas con mayor detalle en la clase de herramientas con
datos cualitativos) tales como la tormenta de ideas, matriz de priorización,
flujograma y diagrama de causa efecto para identificar y priorizar ideas. Deben también definirse cuáles serán los elementos de medición (indicadores
que pueden utilizarse).
Fase de intervención: Ahora el grupo de trabajo deberá ensayar las soluciones para los problemas identificados a través de un ciclo de mejora o
varios ciclos realizados secuencialmente. Observando que se implemente
de la manera prevista y aprendiendo de los errores que vayan apareciendo
a medida que se avanza en la implementación.
Fase de evaluación de impacto: En esta etapa se estima si hubo cambios
luego de la intervención. ¿Existe alguna diferencia? Deben medirse todos
los indicadores que inicialmente se consideraron relacionados con el cambio
para asegurarse que hay una relación causa efecto aunque esta sea débil.
Existen medios gráficos que pueden utilizarse para poder demostrar que los
cambios ocurrieron y además que son sustentables en el tiempo, como el
control estadístico de procesos, por ejemplo.
Fase de sostenimiento: El esfuerzo debe ser continuado para poder lograr
que no se diluya en el tiempo y para ello se utilizan la estandarización de
procesos, la documentación, la medición periódica y el entrenamiento del
personal. Todos estos aspectos son más que necesarios para incorporar los
cambios realizados a la cultura de trabajo.
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La dinámica relatada es la que se debe considerar a la hora de realizar modificaciones en un proceso de atención y debe continuarse en forma periódica. Las herramientas para lograrlo se verán con más detalle en las próximas
clases.
2. LIDERAZGO
¿Por qué mencionamos en esta lista el concepto de liderazgo tan pronto?
Porque es el más importante. Es vital que los cambios ocurran siguiendo
el ejemplo de los líderes de la instituciones que son los principales responsables en su diseminación.
Los líderes tienen la responsabilidad y la autoridad para posicionar a la seguridad como una prioridad estratégica en la organización, dándole el mayor
foco posible a esta iniciativa. Jim Conway, ex director del Dana Farber Cancer Hospital y miembro de IHI nos dice que el líder tiene un rol extraordinario
en la seguridad de los pacientes. Debe darle a esta iniciativa mayor peso
que el de simplemente otro programa o proyecto. Debe otorgar los medios
y comunicar a todos los puestos de la organización que la seguridad es una
prioridad.
Los directivos pueden por un lado promover la discusión de eventos adversos o incidentes dentro de la organización y por otro lado comunicar cuáles
son las expectativas que aún no han sido satisfechas para tal fin y cuáles
son los medios para lograrlas.
Algunos consejos dados por el IHI2 para determinar si la seguridad
es prioritaria para la dirección de la organización según sus actos de
gobierno:
1-
Busque en las agendas de las últimas cuatro reuniones de los directivos y observe si:
•
Está incorporado el tema de la seguridad de pacientes o profesionales de la salud
Hay seguimiento de acciones oportunamente acordadas por parte
de los participantes.
¿Qué porcentaje del tiempo se dedicó a iniciativas de seguridad en
la reunión?
•
•
2-
Repita este ejercicio con directivos de menor nivel o del directorio de
la institución para buscar consistencia y continuidad.
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Algunos consejos para demostrar que el tema de la seguridad es prioritario
•
•
•
•
•
•
•
•
Que la seguridad ocupe un lugar en las agendas del reunión del los
directivos de alto nivel y el directorio.
Que el director de la institución dedique tiempo a visitar a profesionales hablando de temas de seguridad.
Asigne personal a la evaluación de la calidad y consulte sobre el
grado de avance.
Que la seguridad del paciente sea un tópico en la inducción de los
nuevos empleados.
Programe reuniones breves con profesionales y empleados relacionados con la seguridad para conocer la evolución de sus proyectos
y su opinión al respecto.
Cuando cierto éxito sea evidente en esta área comuníquelo al resto
de la institución.
Vincule la seguridad con la evaluación de desempeño profesional
para que haya clara conciencia de su importancia.
A la hora de contratar o ascender a un profesional o empleado asegure que la seguridad sea un tópico a considerado durante la decisión.
Finalmente, los líderes tienen la responsabilidad moral y ética de apoyar a
los profesionales y empleados de su organización que han estado o estarán
relacionados con eventos adversos. Los errores como ya hemos visto en
varias oportunidades, están relacionados con fallas de sistemas y no necesariamente de las personas que están a cargo de los pacientes en forma
directa. Por mejores que sean las personas en su trabajo la complejidad del
sistema los pondrá en riesgo, en especial si los procesos de atención son
defectuosos.
Por favor consideren este punto como clave e indispensable para mejorar
el nivel de calidad y seguridad. Sin él es imposible lograr ser exitosos en el
mediano y largo plazo.
“Mejorar es cambiar, ser perfecto es cambiar permanentemente”
W. Churchil
3. EVALUACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
La cultura de una organización refleja valores comunes y creencias que interactúan con la estructura de la organización y sus sistemas de control para
determinar conductas. Las organizaciones con un fuerte componente de estímulo al reporte de errores están bien posicionadas para aprender de los
mismos porque su reporte periódico genera la oportunidad de crecimiento
sin sentirse ridiculizado o con miedo a ser castigado6.
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La cultura da un sentido de identidad y establece un vínculo esencial entre
los miembros de una organización y su misión, y se considera el factor determinante del éxito o fracaso de la misma. Fortalece el compromiso con los
objetivos organizacionales y aporta orientación para entender y reforzar las
pautas de comportamiento. La cultura no es estática, sino el resultado de
interacciones dinámicas entre los distintos elementos de una institución. Por
tanto, una cultura de seguridad es aquella que integra la máxima hipocrática
básica de “no causar daño” en la misma fibra de la identidad de la organización, que la incorpora a sus normas y funcionamiento, y la sitúa como
misión prioritaria fundamental. Dicha misión se define mediante principios
corporativos formales y se pone en conocimiento de sus miembros en forma
de principios rectores que gobiernan el trabajo de la organización y se aplican a sus prácticas diarias. Una cultura de seguridad es la que nace del
esfuerzo colectivo de una institución para encaminar la totalidad de los
elementos culturales hacia los objetivos de seguridad, incluidos los de
sus miembros, sistemas y actividades laborales.
En el año 2004 la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) completó el desarrollo de una encuesta de cultura organizacional para hospitales
y posteriormente centros de atención primaria. Por otro lado, desarrolló un
repositorio de información para aquellos que reportan datos sobre esta encuesta pudieran compararse y entender cuán lejos se hallan de la media7.
El uso de esta encuesta es el primer paso de valoración del nivel de proximidad de la cultura organizacional a un estado de “seguridad ideal” y a partir
de sus resultados pueden iniciarse acciones orientadas a cambiar aquellas
áreas de comportamiento por debajo del nivel pretendido. Una cultura organizacional fértil y sólida es la base de la implementación efectiva de proyectos de seguridad y gestión del riesgo clínico.
4. REPORTE DE INCIDENTES:
El reporte de incidentes y monitoreo de su aparición se refiere a la recolección y análisis de información relacionada con un evento que pudo o logró
dañar a un paciente en una organización de salud. Este sistema de información es vital para que una institución pueda aprender efectivamente de sus
errores.
En general los incidentes no están completamente reportados por la preocupación que tienen los profesionales de la salud en ser acusados por la
acción cometida. Como ya hemos visto existen culturas organizacionales
que favorecen el reporte de errores y facilitan su comunicación.
Un sistema de reporte efectivo debe tener apoyo de los directivos de una organización, ser de fácil acceso y ser anónimo. Debido a su importancia vital
en la detección de oportunidades de mejora, los reportes de errores deben
ser considerados como “lecciones para evitar nuevos errores”8 .
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Pueden analizarse tanto errores concretos como “near misses” (casi fallas)
para poder también prevenir su aparición. Siendo usualmente estos los más
reportados por su menor nivel de impacto en la responsabilidad, constituyen
una “lección gratis” ya que al no haber daño, hay una nueva oportunidad para
el futuro, intentando evitar su repetición.
Los incidentes pueden ser discutidos en forma grupal para analizarlos en detalle y debe darse devolución a los involucrados para hacer saber qué acciones
se tomarán en consecuencia. La información de acuerdo a su severidad será
registrada tanto en el monitoreo de eventos como también en una evaluación
de frecuencia de estos eventos. Habitualmente se utilizan técnicas como el
Análisis de Causa Raíz y Análisis de Modos de Fallo y sus Efectos para poder
comprender las razones de su ocurrencia y prevenir su recurrencia.
Por otro lado, asignar correctamente las responsabilidades, tanto del sistema
como de las personas, es importante para el aprendizaje. Existen herramientas como árboles de decisión para poder hacerlo en forma efectiva. Existe en
el sitio web de IHI una herramienta que puede consultarse al respecto.
http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/Decision+Tre
e+for+Unsafe+Acts+Culpability.htm
Los sistemas de registro y notificación son sólo una parte de la “cultura de
seguridad”, donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad
para aprender y mejorar, más que como fallos que deben ser escondidos.
En el sistema de salud la creación e implantación de estos sistemas todavía
no está sistematizada, sin embargo, ha sido una prioridad en otras industrias
donde el impacto de accidentes y de eventos adversos es elevado como la
aviación y la energía nuclear.
Aunque en los últimos 5-10 años se han producido movimientos encaminados a estimular el reporte de los errores, como por ejemplo, los registros de
incidentes en anestesia, en unidades de cuidados intensivos, en unidades de
transfusión, en medicina laboral o en el área del medicamento, y pese al interés creciente en relación a la seguridad, no existe todavía una sensibilización
generalizada respecto a la importancia de la notificación. Se puede observar
una gran diversidad de abordajes del error en las experiencias internacionales
y como denominador común se observó una reticencia a la notificación por
parte de los profesionales, que se basa especialmente en cuestiones legales
y en la falta de confianza respecto a la confidencialidad de los datos.
Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se
documentan, es decir quedan ocultos. Nos encontramos ante la punta del iceberg. La notificación depende no sólo de la conciencia del error sino también
de la buena voluntad para documentarlo y, sobre todo, del clima de la organización y de la confianza que hayan transmitido los líderes de la organización
para entender la notificación como una oportunidad para mejorar la seguridad
y no como un mecanismo para la culpabilización o la punición.
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La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conciencia de qué se debe documentar y por qué.
La percepción de que el paciente es indemne al error.
El miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
La pérdida de autoestima.
La falta de tiempo.
La falta de “feedback” cuando se produce un registro.
En otra publicación9 se argumenta otra barrera para la notificación; la falta
de uniformidad o de acuerdo en las definiciones a la hora de clasificar un
evento adverso y la falta de liderazgo en la prevención de los errores.
El desarrollo de un sistema de notificación requiere previamente saber
qué queremos documentar y se deben planteae una serie de preguntas:
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Cuál es el objetivo y el uso que se pretende dar al sistema?
¿Cómo deben ser definidos los eventos que se documenten? ¿Qué
estándares serán usados?.
¿Qué datos específicos deberán ser recogidos?
¿Qué tipo de facilidades serán necesarias para documentar?
¿Qué debe ser confidencial dentro de los datos y qué debe ser revelado?
¿Qué datos deben ser analizados y utilizados?
¿Qué tipo de feedback/ retroalimentación será necesaria?
¿Qué tipo de sanciones o estímulos existen para promover la notificación?
La colocación de buzones en las diferentes áreas de la institución para simplemente recibir reportes anónimos es un excelente primer paso que puede
dar valiosa información a los integrantes de un área de seguridad sobre
cómo identificar acciones prioritarias de mejora.
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5. MONITOREO DE EVENTOS CENTINELAS
Un evento centinela es aquel que ocurre causando la muerte o llevando un
serio daño físico o psicológico y también incluye a aquellos que, ante su
repetición, pueden causar este nivel de daño. Como ya mencionamos en la
sección de reporte de incidentes, pertenecen a esta categoría los más graves de estos eventos. Son también llamados eventos que nunca deben ser
admitidos o eventos catástrofe.
Tabla 2: Algunos tipos de eventos centinelas y su frecuencia reportada
en Australia y Estados Unidos10.
% de
1579 casos
% de
175 casos
Suicidio de un paciente dentro de las 72 Hs de alta
29
19
Lado equivocado en la cirugía
29
47
Error de medicación que llevó a la muerte
3
7
Asalto u homicidio en una entidad hospitalaria
8
N/A
Accidente transfusional por incompatibilidad
6
1
Muerte materna
3
12
Robo de un niño o niño incorrectamente asignado
1
-
Instrumental retenido luego de una cirugia
1
21
-
-
EVENTO
Muerte anticipada de un feto a término
Hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos
Embolia gaseosa
d
e
%
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Los eventos centinelas son incorporados al sistema de gestión de calidad y
seguridad de un hospital en diversos modos. Tal vez el más interesante es el
propuesto por la Joint Commission (organismo acreditador de hospitales en
los Estados Unidos) quien solicita a quienes acredita bajo sus normas que
les reporten los diferentes eventos centinelas con dos fines: poder relevar
a nivel grupal la frecuencia de eventos adversos y por otro lado sugerir a
las diferentes organizaciones formas de trabajo que favorezcan su prevención11.
Por lo expuesto, entendemos que los eventos centinelas deben ser parte
fundamental de un sistema de reportes y constituyen una importante oportunidad de mejora como lo son las quejas en otros modelos de gestión de la
calidad (por ejemplo ISO 9000 y Six Sigma)
6. IMPLEMENTACIÓN DE COMITÉS DE SEGURIDAD EN HOSPITALES Y
CENTROS DE ATENCIÓN
En la historia de la atención médica el ejercicio de reunirse para discutir casos
clínicos o realizar ateneos no es ninguna novedad. Lo que sí es nuevo (excepto casos como los comités de morbimortalidad) es revisar errores a partir
del autoreporte o monitoreo y poder entender sus causas y prevenirlos.
En los últimos años en la Argentina y otros países de la región se han observado numerosos casos donde hospitales, en general académicos, han
logrado llevar adelante la consolidación de un Comité de Seguridad para la
diseminación y gestión de temas de seguridad. Han tenido por el momento
resultado variable pero es oportuno comentar que la Provincia de Córdoba
en Argentina y el Gobierno Nacional del Uruguay son ejemplos concretos
donde se ha normatizado que la figura del comité de seguridad no es voluntaria sino que es obligatoria para los hospitales dentro de esos sistemas.
¿Cómo consolidarlo y qué funciones deben tener? Todos los representantes de los interesados por la seguridad institucional, e incluso pacientes,
deben integrar el comité para dar mejor representatividad a sus acciones.
Las funciones están relacionadas con la diseminación, evaluación de eventos adversos, recomendación de políticas relacionadas con la seguridad,
idealmente coordinar la investigación en el tema y finalmente dar soporte
metodológico y profesional a los involucrados en reingeniería de procesos o
en la evaluación de eventos adversos.
7. RECORRIDAS DE SEGURIDAD (SAFETY ROUNDS)2
En pos de contribuir a la cultura grupal, los líderes de una institución (clínicos
y administrativos) son estimulados para participar en recorridas de seguri-
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dad para demostrar al resto de la organización su compromiso con la cultura
de la seguridad. Las recorridas pueden ser realizadas en áreas de cuidado
clínico como servicios de emergencias, quirófanos, sala de cuidados intensivos) y generan la oportunidad de poder hablar con personal involucrado
con la atención directa del paciente, sobre temas de seguridad y dar apoyo
al personal para reportar errores.
Cuando se realizan en forma exclusivamente relacionada con la seguridad mejoran las perspectivas de que puedan llevarse a cabo en forma más
efectiva.
Directivas
•
•
•
Idealmente deben realizarse una vez por semana contando con la
participación permanente de todos los líderes de la organización.
Estas recorridas pueden o no estar anunciadas, de acuerdo a la cultura organizacional.
Debe participar la mayor cantidad de interesados (stakeholders)
Para más información sugerimos visitar la pagina del IHI y por supuesto ponerla en práctica para progresivamente comenzar aprender sobre cuál es el
mejor formato para cada institución.
8. COMPARTIR ERRORES CON LOS PACIENTES
La medicina moderna dice estar orientada o centrada en el paciente. Lo cual
no se plasma aun en la realidad debido a las batallas que se desarrollan a la
hora de permitir a los pacientes tomar decisiones sobre sus propios cuidados. La marea esta cambiando y alrededor del mundo se observan diversas
iniciativas que están orientando más acciones para permitir a los pacientes
más autonomía en este sentido.
El modelo actual de paciente también ha ido cambiando en forma significativa debido a cambios sociales que se fueron dando en los diferentes niveles
de la comunidad como así por la explosión de conocimiento que se ha observado en los últimos 20 años y su diseminación a través de Internet.
Los pacientes son más inquisitivos pero a la vez están más comprometidos
con su tratamiento, más aun cuando empiezan a conocer que el sistema
médico esta lejos de ser infalible. De todas maneras, esta visión de los pacientes aun no ha podido ser confirmada por datos de la región latinoamericana sino que es inferida a través de estudios realizados en otros ámbitos.
Es interesante aquí recordar que alrededor del mundo existen numerosas
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iniciativas dirigidas por pacientes para disminuir el impacto de las fallas de
seguridad en la atención médica. Foros como www.pacientesonline.org o
www.picks.org o www.caps.org dan cuenta de la preocupación creciente de
las organizaciones de pacientes, lo que fue también identificado por la OMS
agrupando estos intereses dentro del la campaña Pacientes por la Seguridad de Pacientes.
Según opiniones publicadas12 un paciente del futuro podría tener las
siguientes características:
•
•
•
•
Construye una lista de dudas y cuestiones para abordar en la consulta y acepta respuestas en términos claros y entendibles.
Se involucra y comparte las decisiones que afectan a la atención a
su enfermedad.
Requiere y recibe una segunda opinión de cara a mejorar el diagnóstico o las decisiones relativas al tratamiento.
Utiliza teléfono, Internet u otras tecnologías de la comunicación como
complemento de la relación personal con el profesional sanitario.
El término atención centrada en el paciente significa, en síntesis, organizar
la atención a la salud pensando en los pacientes más que en el personal
de salud. La atención centrada en el paciente, supone un cambio cultural
significativo, añadiendo a la evidencia y la eficiencia, la consideración de la
efectividad y la autonomía del paciente respecto a sus preferencias, como
factores determinantes de la toma de decisiones.
A la hora de comunicar efectos adversos se presenta una gran oportunidad
pero a la vez una situación muy comprometida y sobre la cual hay poca experiencia en la región. Un diálogo planificado abierto y honesto puede ser
parte de la estrategia para lograr hacerlo en forma efectiva. En ocasiones,
después de un incidente o un efecto adverso relacionado con la asistencia,
particularmente si ha sido muy grave; pacientes y personal sanitario pueden
sentir un deseo natural de distanciarse entre si. En tales casos, deben brindarse soporte organizacional y prever la existencia de un litigio, pudiendo
ser también conveniente el asesoramiento legal.
El imperativo ético de informar a los pacientes sobre los sucesos adversos
puede estar limitado por cuestiones como el temor al desprestigio, la falta
de apoyo institucional, el miedo a demandas judiciales y a la atención de
medios de comunicación.
Existen en este momento numerosas formas de llevar adelante esta política
de transparencia con los pacientes, enmarcadas dentro de la iniciativa de
apertura a los pacientes (open disclosure) que permite dar forma estandarizada a la comunicación de los errores a los pacientes. Entre estos modelos
podemos destacar:
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•
•
•
•
•
Construyendo una disculpa adecuada (Joint Commission Resources);
Apertura a los pacientes (Australian Commission for Safety and Quality),
Guías para la apertura a los pacientes (New SouthWales, Health
Australia)
Comunicando errores (Department of Veteran Affairs of USA),
Cuando las cosas van mal: comunicando eventos adversos (Consenso de los Hospitales de la Universidad de Harvard).
En el año 2006 fue publicado un consenso donde los hospitales de la Universidad de Harvard definieron lo sustancial del soporte emocional para los
pacientes y sus familias como así para los profesionales que participaron de
un evento. La importancia de la documentación fué también destacada para
facilitar una comunicación transparente y detallamos a continuación una variedad de consejos que permitirán mejorar la comunicación de errores a los
pacientes13.
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Tabla 2: consejos a la hora de compartir información de errores
con los pacientes.
Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible con detalle.
Considere aspectos personales del paciente tales como: nivel educativo, diversidad
cultural, capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y su estado de ánimo.
La información debe facilitarse en un lugar tranquilo dónde el paciente y/o su familia pueda
reaccionar y usted responder adecuadamente y sin interrupciones.
El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de una explicación
y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar una reclamación o un litigio.
Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los
hechos -¿qué ocurrió?-; más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos aspectos requieren un
análisis más detallado, sobre los que se deberá ir informando posteriormente.
Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea
comprendido. Para ello: hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente
especializado, no simplifique en exceso y mantenga una actitud corporal respetuosa.
Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo sucedido.
Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo
ocurrido y que formulen preguntas.
Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo
pueden o quieren hablar después de haber superado la crisis inicial.
Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente. La reacción inicial más común es una
mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y pérdida de confianza.
Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en un monólogo,
anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas completamente.
Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos necesarios para
mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir.
Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, destacando los
aspectos clave y manifestando su apoyo y completa disposición para contestar cualquier
pregunta que puedan tener en ese momento o en cualquier otro.
Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda en reuniones
posteriores.
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En cuanto al nivel de evidencia que existe sobre si el involucramiento de los
pacientes es efectivo a la hora de evaluar la seguridad en la atención médica
todavía no hay suficiente información pero un estudio publicado14 indica que
existe importante interés por parte de los pacientes en estar involucrados en
actividades que reducen la probabilidad de error médico (91%) aunque no
todos todavía están dispuestos a la hora de consultarle a los profesionales,
por ejemplo, sobre si se lavaron las manos (45%). Estos datos han sido
también comprobados en un estudio similar realizado por investigadores del
IECS cuyos hallazgos, aún no publicados, tuvieron una tendencia muy parecida.
Posteriormente en otras publicaciones15-16 sobre la actitud de los pacientes
al compartir con ellos los errores, se observó disposición por parte de los
mismos a ser involucrados en cuestiones referentes a la seguridad de la
atención, pero mucha resistencia en los profesionales por miedo a sanciones médicas legales.
Sobre cuál es la actitud de los pacientes frente al conocimiento de eventos
adversos, se publicaron los resultados de entrevistas con pacientes que habían iniciado una demanda legal y se encontraron como patrones comunes
los siguientes hechos17:
•
•
•
Los sentimientos de molestia continúan presentes por un largo tiempo.
La decisión de iniciar la demanda está originada en el daño recibido
pero también en la pobre comunicación con la que se manejó el
evento.
Si hubo una explicación fue considerada suficiente sólo en el 15% de
los casos.
Cuatro temas fundamentales salieron también a la luz en esta discusión:
•
•
•
•
Los pacientes quieren prevenir incidentes similares en el futuro.
Necesitan entender cómo y por qué se produjo el error.
Pretenden compensación por el daño recibido por las necesidades
del pasado, presente y futuro.
Necesitan que alguien se haga responsable por lo que ocurrió.
Como verán en esta sección se describe la importancia y el nivel actual de
avance sobre la comunicación de errores a pacientes. Esto representa un
gran desafío, pero satisface una necesidad primaria por parte de los mismos y cumple con la obligación ética que supervisa a los profesionales de
salud.
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9. LA INVESTIGACIÓN EN CALIDAD Y SEGURIDAD
Si bien no es objetivo específico del curso, es importante considerar que las
fuentes de información sobre qué funciona o no en calidad y seguridad se
toman de estudios de investigación que se aplican particularmente a esta
área. Inicialmente realizaremos un comentario sobre la investigación cuantitativa, mas común dentro de la salud y finalmente sobre la investigación
cualitativa, disciplina derivada de las ciencias sociales y sobre lo que aun
tenemos mucho que aprender y difundir dentro del ámbito de la seguridad
del paciente.
Sucintamente los estudios de investigación cuantitativos habitualmente utilizados para tratamientos médicos son los denominados ensayos clínicos
que se catalogan como experimentales por sus características metodológicas. Cuando están bien realizados constituyen el máximo nivel de evidencia,
solamente superados por el análisis conjunto de estudios similares llamado
metanálisis.
En cuanto a los estudios habitualmente relacionados con la calidad y la seguridad, se utiliza otro grupo de diseños llamados cuasiexperimentales, por
no reproducir exactamente las características de los anteriores y estar sometidos a ciertos sesgos que pueden ser de importancia de acuerdo al diseño.
La metodología para el desarrollo de estudios que evalúen cambios y
mejoras esta pobremente desarrollada y todavía es necesario más refinamiento. Los diseños que suelen aplicarse son en general menos robustos
que los ensayos clínicos (cuasi-experimentos) aunque aportan muy buena
información. El control de confundidores en procesos institucionales y en
el desempeño profesional es más complejo que en otros aspectos de la
medicina como la terapéutica con fármacos por lo que se requiere una mayor flexibilidad metodológica y un control menos estricto de los sesgos.
Los ensayos clínicos pueden aplicarse a la calidad, en general con variantes
metodológicas: como son la randomización en clusters o los diseños factoriales y en bloques que comentaremos brevemente a continuación.
Tipos de diseños utilizados (en orden decreciente según el nivel de evidencia) (Grimshaw)
Ensayos clínicos randomizados y controlados
•
•
Ensayos randomizados por pacientes: Diseño clásico relacionado
con la aleatorización de pacientes como unidad de análisis.
Ensayos randomizados por clusters: Habitualmente de uso comunitario, ya que la unidad de análisis puede ser un hospital, servicio o
un municipio, por ejemplo. Útiles para evitar contaminación a la hora
de desarrollar una intervención aplicada a nivel global.
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Diseños no randomizados
•
Series de tiempo: estudio secuencial donde se mide en forma sucesiva (por ejemplo unas 15-20 veces) la evolución de un indicador de
interés en forma posterior a una intervención. Para ello es necesario
que se cumplan ciertas características de longitud del estudio y tener
un adecuado acceso a la información.
•
Estudio Antes – Después (con grupo control no equivalente): Estudio
donde se mide un indicador antes y después de una intervención en
una sola oportunidad con un grupo control que permite estimar la
magnitud de la medida evaluada.
•
Estudio Antes – Después (sin grupo control): Similar pero sin grupo
control, lo que sólo genera sugerencias sobre cuán efectiva puede
ser la intervención.
En caso de mayor interés en estos temas, le sugerimos las lecturas recomendadas en el campus.
Con respecto a la investigación cualitativa podemos mencionar que son
estudios de enorme importancia a la hora de poner en forma concreta cuáles
son las visiones de los pacientes y trabajadores de la salud sobre el sistema
de salud en forma narrativa (no cuantificable fácilmente por los métodos tradicionales) y también para generar hipótesis que posteriormente podrán ser
o no confirmadas por otros estudios.
Dentro de las técnicas más comunes encontramos las entrevistas en profundidad, donde a través de una guía estructurada se toma información de un
individuo (o varios secuencialmente) para elaborar una conclusión. También
podemos destacar los grupos focales, donde hasta 10 personas interactúan simultáneamente bajo la supervisión de un facilitador dando su opinión
sobre cierto tópico. Buscando aquí la riqueza de la interacción grupal y generar nuevas opiniones sobre las ya vertidas. Ambas técnicas reportan sus
resultados en forma agregada y estructurada, lo cual es de gran valor para
quienes consumen estos datos.
Finalmente, a modo de resumen, sobre el contraste de la investigación clínica tradicional y la aplicada a calidad y seguridad, el IHI (nuevamente) ha
preparado esta tabla comparativa para comprender las versiones complementarias sobre el tema:
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Tabla 3: Diferencias entre la investigación clínica y generación de
aprendizaje para ser utilizado en calidad y seguridad.
Investigación Clínica
Investigación para generar nuevas experiencias y aprendizaje
Propósito
Descubrir nuevo conocimiento.
Comunicar resultados de experiencias a
la práctica diaria.
Modelo
Un gran ensayo clínico idealmente. vación y eventualemente intervención.
Sesgos
control de sesgos en cada una
Control casi absoluto de los sesgos. Mínimo
de las mediciones.
Datos
Cuantos más datos mejor,
controlando además pérdidas.
Los datos justos para lograr completar
el estudio.
Duration
Puede llevar bastante tiempo
completar el estudio.
Pequeños ensayos de cambios significativos puede acelarar la mejora que se
esta buscando.
Varios estudios secuenciales de obser-
CÓMO SEGUIMOS
Las diferentes iniciativas discutidas en este capítulo alternativamente constituyen las acciones iniciales para considerar un plan de acción en seguridad
de los pacientes dentro del marco de la internación. Se destacan particularmente dos herramientas que veremos en capítulos a continuación como son
el uso del ACR (Análisis de Causa raíz) y del AMFE (Análisis de Modo de
Fallos y sus Efectos)
A la hora de evaluar estas iniciativas en el ámbito de la atención primaria, no
deben ser utilizadas en forma muy diferente por su diseño, aunque sin duda
adaptadas a estas circunstancias y si bien aun no hay demasiados ejemplos
publicados, su frecuencia va en aumento.
Esperamos poder brindarles la suficiente información y direccionamiento
para poder iniciar “embriones” de esta acciones en sus ámbitos de trabajo.
“El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.”
Goethe
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Prof. EZEQUIEL GARCIA ELORRIO MD MSc PhD MBA
Director de Administracion del IECS
Médico, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Master of Sciences in Clinical Epidemiology, Harvard School of Public Health
Magíster en Dirección de Empresas, IAE -Universidad Austral
Doctor en Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina
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