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Manejo integral del
paciente quemado
Fisiopatología del paciente
quemado
Funciones de la piel

Protección

Termorregulación

Aislamiento

Sensación

Metabolismo

Otras
Efectos perjudiciales de la
quemadura

Pérdida de la función de la piel

Efecto local y sistémico de la
quemadura
Pérdida del efecto de
aislamiento

Libre paso de líquidos

Interacciones químicas con elementos
del ambiente
Pérdida del efecto de protección

Contra variaciones físicas

Contra organismos patógenos
Pérdida del efecto de
termoregulación

Pérdida acelerada de la temperatura
Efecto de la quemadura

Las quemaduras son lesiones térmicas
debidas a una trasferencia de energía
desde una fuente de calor hacia el
organismo
Efecto de la quemadura

Los aumentos moderados no dañan por la
capacidad del organismo de difundir y
disipar el calor con gran rapidez (efecto
radiador)
Efecto de la quemadura

Si la absorción de calor supera a la
velocidad de disipación, la temperatura
tisular aumentará hasta sobrepasar el
limite en el cual se empieza a producir
desintegración tisular local
Efecto de la quemadura

La disipación del calor se supera si:
– El tiempo de exposición es prolongado
– La temperatura es elevada

A mayor temperatura, menor tiempo de
exposición requerido
Ejemplos

Menos de 44°C
– No se producen lesiones a menos que sea
prolongada la exposición

Entre 44 y 51°C
– La velocidad de destrucción celular se duplica
con cada grado de temperatura

Mas de 51°C
– Rápida velocidad de destrucción
Efectos locales de la quemadura
Aumento de la temperatura
vasodilatación del área cutánea
adyacente
disipación del calor
Efectos locales de la quemadura
Aumento de la temperatura
daño celular
liberacion local de mediadores
inflamación local
edema masivo
Efectos locales de la quemadura
Edema masivo
Disminución heterogenea de la perfusión
Falta de reflujo
 Mayor necrosis y profundización de la quemadura
 Disminución de la velocidad de cicatrización
 Infección tisular
Efectos locales de la quemadura

El edema de las quemaduras, y
su
tratamiento, tienen un gran impacto sobre
la respuesta local a la agresión y también
sobre las respuestas sistémicas del
organismo en su conjunto, es decir que
afectan a los tejidos lesionados y los que
no lo están
Efectos sistémicos de la
quemadura

Si la quemadura
aparecer:
es
grave,
– Hiponatremia
– Hipovolemia
– Disminución del gasto cardiaco
– Estado de choque
pueden
Efectos sistémicos de la
quemadura

La respuesta sistémica de la quemadura es
proporcional a la gravedad de la misma, lo
que a su vez esta determinada por:
– Extensión
– Profundidad
– Edad
– Estados patológicos concomitantes
– Oportunidad de tratamiento
Efectos sistémicos de la
quemadura

A diferencia de la respuesta en choque
hipovolémico, en el caso de la presencia
de lesiones por quemaduras, la liberación
explosiva y continua de mediadores en el
lugar de la lesión tisular, determina que
las respuestas centrales normales se
encuentran inhibidas
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA



RESPUESTA LOCAL
Proceso inflamatorio y alteraciones
inmunológicas
Sistéma de coagulación y fibrinolíticos
– Hipercoagulación linfática y del plasma
(2-3 h)
– Trombos en la microcirculación
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA

RESPUESTA LOCAL
Proceso inflamatorio y alteraciones
inmunológicas
Alteraciones inmunológicas


– Inmunosupresión




Período prolongado
Lesión tisular masiva
Tejido necrotico
Translocación bacteriana
– Granulocitopenia
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA

RESPUESTA LOCAL
Proceso inflamatorio y alteraciones
inmunológicas
Alteraciones inmunológicas


– Disminución:




Función leucocitaria
Síntesis de IL-2
Función de cél. T
Síntesis de inmunoglobulinas
– Infección
– Muerte
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA

RESPUESTA LOCAL

Cuantificación de pérdidas hídricas y proteicas

Pérdida de albúmina= doble del contenido de
todo el plasma normal (4 días)

Transporte y pérdida de líquido en sitio de lesión

Exudación y evaporación

Hipotermia
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA



RESPUESTA LOCAL
Cuantificación de pérdidas hídricas y proteica
Exudación:
– Pérdida hídrica 2-3 L/día
– Pérdida proteica 30 g/L

Evaporación:
– Proporción lineal con la SCQ
– Pérdida de 6 a 8 L/día (grandes extensiones)
– Estimación en cc= 25 + % SCQ
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA



Edema de tejidos blandos
Alteraciones de la función:
–
–
–
–
–



RESPUESTA SISTEMICA
Pulmonar
Cardiaca
Renal
G.I.
Hemodinámica
Cambios hematológicos
Alteraciones en el transporte de oxígeno
Translocación bacteriana
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Edema de tejidos blandos

– Tejidos no quemados:

moderado y transitorio de la permeabilidad
 Quemaduras de 10 a 30%
 Aumento máximo= 12 h
 Incremento por reanimación

Na y
presión oncótica de líquidos
extracelulares
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA SISTEMICA
Edema de tejidos blandos
– Tipos de edema:
 Local; rico en proteínas, cambios en el
estado circulatorio y en el espacio
intersticial
 Generalizado; pobre en proteínas, causado
por cambios en las fuerzas de Starling
Efectos sistémicos de la
quemadura

Por que se alteran las respuestas centrales
?
– Liberación masiva y explosiva de mediadores
– Inhibición de reflejos homeostaticos a nivel
central por señales enviadas hacia la medula
espinal a través de fibras tipo C, con respuestas
sobre todo noradrenérgicas
Tejido lesionado por la quemadura
Pérdida de líquidos
Efectos derivados del trauma
Respuestas compensadoras
centrales
Disminución del gasto cardiaco
Hipovolemia
Hiponatremia
Respuesta inflamatoria sistémica
muerte
homeostasis
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA
LOCAL
Zonas tisulares
(Jackson, 1947):
– Zona de
coagulación
 Obliteración de
microvasculatura
 Transferencia
máxima de calor
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA

RESPUESTA LOCAL

Zonas tisulares
(Jackson, 1947):
– Zona de estasis





Inflamación
Vasodilatación
Eritrocitos
Trombosis capilar
Necrosis
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA

RESPUESTA LOCAL

Zonas tisulares
(Jackson, 1947):
– Zona de hiperemia
 Daño celular mínimo
 Aumento en flujo
sanguíneo
 Recuperación precoz
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Barrera hematolinfática
Células
endoteliales
Espacio Intersticial
Terminales
linfáticas
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Barrera hematolinfática
Quemadura
Vasodilatación
Pérdida de líquido intravascular
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA

RESPUESTA LOCAL

Barrera
hematolinfática
– Edema:
 80%= 10 minutos
– 90%= 5 minutos
 Edema máximo= 60
minutos (12-24 h)
 Fuerza conductora=
250-300 mmHg
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Barrera hematolinfática
Vasodilatación
Permeabilidad
Escape de macromoléculas
Espacio extravascular
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Barrera hematolinfática
Vénulas
postcapilares
min
Integridad capilar
Fuga de albúmina= 30
12h
18-24 h
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Barrera hematolinfática
Fuga masiva de proteínas
oncótica
EI
Presión
Hematocrito
Presión oncótica del líquido intersticial
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
 RESPUESTA

LOCAL
Espacio Intersticial
– Amortiguación oncótica
– Mecanismos de velocidad de transporte
 Sangre
Linfa
– Canales de libre circulación
 Macromoléculas hidrofílicas móviles
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Espacio Intersticial
– Gel con alta densidad de cargas
 Hialuronatos y Proteinglicanos
 Fibras colágenas
 Diversos tipos celulares
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Espacio Intersticial
– Presión del líquido intersticial
 Normal= -3.1mmHg (-0.5/-5 mmHg)
 Tejido lesionado= -150/-200 mmHg
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Espacio Intersticial
Degradación de fibras colágenas y de hialuronato
Actividad osmótica extravascular
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Espacio Intersticial
Incremento
Permeabilidad
Capilar
Fuga
Plasmática
Shock
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Vasos linfáticos
– Regulación de dinámica intersticial
– Propulsión de líquidos y proteínas
– Espacios extravasculares
– Corriente sanguínea
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Vasos linfáticos
– Lesión (24 hrs):
 Moléculas de fibrinógeno
 Productos de degradación de fibrina
 Edema gelatinoso
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Vasos linfáticos
– Persistencia de oclusión linfática
– Aumento transvascular de proteínas y líquidos
– Sobrepasa capacidad linfática
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Alteraciones celulares
Alteraciones de la circulación general
Disminución de potenciales eléctricos
transmembranales
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA LOCAL
Alteraciones celulares
– Potencial transmembrana
 Normal= -90 mV
 Lesión térmica= -60 mV
Muerte celular
– Alteración de la ATPasa
 Incremento de Na y agua intracelular
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Trastornos en la función pulmonar

Vasoconstricción pre y postcapilar
Resistencia vascular pulmonar
Presión A.I.
Presión pulmonar
Aumento de presión capilar de enclavamiento
Edema pulmonar
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Trastornos en la función pulmonar

Resucitación
Permeabilidad
aumentada
Extravasación de
líquidos
Edema
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA
SISTEMICA
Trastornos en la
función cardíaca


– Depresión del gasto
cardíaco
 Principal causa de
fallecimiento
– Aumento de la
resistencia periférica
(postcarga)
– Reducción del retorno
venoso (precarga)
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA
SISTEMICA
 Trastornos en la
función cardíaca

– Disfunción
diastòlica
ventricular
izquierda
– Disminución de la
contractilidad
cardíaca
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA SISTEMICA
Trastornos de la función renal.
 I.R.= 75-100% mortalidad
 Causas:
–
–
–
–
–
Hipovolemia
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Shock séptico
Nefropatía vascular con oclusión arterial
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA SISTEMICA
Trastornos de la función
gastrointestinal.
– Quemadura de
20%
Hipovolemia
Redistribución hídrica
Piel
Músculo
G.I.
Cebrebro
Hígado
Bazo
Pulmones
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
 RESPUESTA
 Trastornos
SISTEMICA
de la función
gastrointestinal.
Redistribución hídrica
Gastroparesia
Jugos y gases
Distensión abdominal
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
 RESPUESTA
SISTEMICA
 Alteraciones hematológicas.
– Alteraciones hídricas
– Necrosis tisular
– Daño endotelial
– Eritrocitos:
 Hemólisis intravascular
 Lesión membrana
 Atrapamiento
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA SISTEMICA
Alteraciones hematológicas.
– Eritrocitos:




9% masa original/día
Eliminación= 2 días
Quemaduras extensas= 40%
Vida media= 30%
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA


RESPUESTA SISTEMICA
Alteraciones hematológicas.
– Plaquetas:
 Secuestro en zona lesionada
 Trombocitopenia inicial
 Trombocitosis (1 semana)
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Alteraciones en el transporte de
oxígeno

Inflamación
Daño endotelial
Microrombos
oxigenación
Necrosis tisular
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Alteraciones en el transporte de
oxígeno

 Demanda de oxígeno= 5 días
 Resección completa
 Cierre de área quemada
 Zonas donantes:
– Estado catabólico
– Inflamación
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Translocación bacteriana.

Lesión térmica
Hipermetabolismo
Apoyo nutricional
Catabolia
Atrofia de vellosidades
Integridad mucosa
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Translocación bacteriana.

Integridad mucosa
Fuga capilar
Circulación mesentérica
Translocación bacteriana
Circulación linfática
Circulación portal
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
RESPUESTA SISTEMICA
 Translocación bacteriana.

– 1a hora
– Diseminación:




Ganglios linfáticos
Bazo
Pulmón
Hígado
– Destrucción bacteriana
 95% Ganglios linfáticos y bazo
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
 RESPUESTA
SISTEMICA
 Translocación bacteriana.
– Anaerobios (Bacteroides fragilis)
– Menor índice de mortalidad
– C. albicans:
 Ileon
 Menor relación con presión sanguínea
 Competencia con bacterias endógenas
QUEMADURAS: FISIOPATOLOGIA
LOCAL Y SISTEMICA
BIBLIOGRAFIA
1.- Bendlin, A & Linares, H. Tratado de Quemaduras. Ed, Interamericana. Mc
Graw-Hill 1a edición. 1993, México. Pg 127-148.
2.- Achauer, B.M. Plastic Surgery, Indications, Operations, and Outcomes. Vol.
1. Mosby Inc. 2000, USA. Pg 357-373
3.- Mc Carthy, J. Plastic Surgery, General Principles. Vol. 1. W.B. Saunders
Com. 1997, USA. Pg 787-813.
4.- Marks, M.W. Fundamentals of Plastic Surgery. W.B. Saunders Com. 1990,
USA, pg 51-55.
5.- Lorente, M. Cuidados intensivos del paciente quemado. Pg 318-383