Download Cáncer de endometrio 2017

CÁNCER DE ENDOMETRIO
Dra Violeta Lucano Venegas
Ginecología Oncológica
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
• 6to cáncer en mujeres a nivel
mundial
• A nivel mundial es el 2do cáncer
del tracto genital
• Incidencia 13.6 x 100 mil mujeres
• En países desarrollados es el 4o
cáncer general en mujeres, y el
1ro del tracto genital
• 88 068 en la Unión Europea
• 54 870 nuevos casos y 10 170 muertes
en USA en 2015
Endometrial clance: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
• México es 3ra neoplasia
ginecológica
• 2606 nuevos casos y 1142
muertes en 2008
•  90% son mujeres 50
años (edad media 63)
Endometrial clance: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013
FACTORES DE RIESGO
• Hiperestrogenismo
Obesidad: IMC 30 (RR 3-4)
Síndrome metabólico (RR 1.89)
Nuliparidad (2-5x)
Sx ovario poliquístico (3)
Menarca temprana/Menopausia
tardía (2x)
• Tumores productores de estrógeno (RR
5-7, 20%)
• Hormonas:
•
•
•
•
•
• THR > 5 años (10-30x)
• Tamoxifeno (2-4x)
• AO secuenciales (11.7% x año)
Cáncer en la mujer, Vargas, edit Alfil, Mex, 1ra ed, 2011.
Thomas, Wingo, Dolan, Lee, Richardson, Endometrial Cancer Risk Among Younger, Overweight Women, Obstet Gynecol 2009;114:22–7
FACTORES DE RIESGO
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
HIPERPLASIA SIMPLE
1%
HIPERPLASIA COMPLEJA
<5%
H. SIMPLE CON ATIPIA
5 – 10%
H. COMPLEJA CON ATIPIA
25 – 30%
40% de la hiperplasia compleja con
atipia coexiste con ca de endometrio
Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part II, Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 4, October-December 2015, pp.423-431 .
Current Obstetrics Ang Gynecology ( 2004 ) 14, 99- 103 , Ginecol Oncol 2007;75: 15-9
FACTORES DE RIESGO
• Enf. asociadas:
•
•
•
•
•
DM (2-3)
HAS (1.5)
Cardiovasculares
Enf Vesiculo biliar (RR 3.7)
Antecedente RT pelvis (RR 8)
• Heredofamiliares (10%):
• Ca colon no polipósico
• Sx Lynch (4-11) R 40-60%
Inestabilidad
microsatelital
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up.
International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA CE
Tipo I (80-90%)
Tipo II (10-20%)
Diferenciado o Bajo grado
Indiferenciado o alto grado
 Profundidad de invasión
 Profundidad de invasión
Se desarrolla de Hiperplasia endometrial
Seroso papilar o de células claras
Perimenopausicas
Mujeres edad avanzada
Estrógeno dependiente
Mutación p53 (90-100%)
Edad reproductiva
Mutación HER (40-80%)
Obesas
E-cadherina (80-90%)
Adenocarcinoma endometroide (80%)
Inactivación PTEN (83%), activación KRAS (20-35%), P16 (40%)
PIK3CA (26-36%) y β-catenina (30-40%)
Sobrevida 5 años: 85%
SV 5 años: 58%
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal
of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
The significance of markers in the diagnosis of endometrial cancer, Menopause Rev 2016; 15(3): 176-185
PATOGÉNESIS
Hiperestrogenismo
Endometrio
normal
-PTEN
-KRAS
-Inestabilidad
microsatelital
Hiperplasia
endometrial
-PTEN
-KRAS
-PIK3CA
-β-catenina
-Inestabilidad
microsatelital
Hiperplasia
atípica/carcinoma
intraepitelial
endometrial
Cáncer de
endometrio
tipo I
P53
E-cadherina
P16
HER2/neu
PIK3CA
Cáncer de
endometrio
tipo II
P53, HER2/neu
Samarnthai, Hall et al. Molecular Profiling of Endometrial Malignancies. Obstetrics and Gynecology International Volume 2010
DISMINUCIÓN DE RIESGO
• Estilo de vida saludable: ejercicio, peso
saludable
• Control de factores de riesgo
• Anticoncepción combinada oral
• DIU levonorgestrel
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up.
International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
CLASIFICACIÓN HPL 1994, SEGÚN LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE PATÓLOGOS GINECÓLOGOS
I.-Endometroide (75-80%).
A. Adenocarcinoma ciliado.
B. Adenocarcinoma secretor.
C. Adenocarcinoma papilar o
velloglandular.
D. Adenocarcinoma con
diferenciación escamosa
(25%).
II.-No endometroide
A.
B.
C.
D.
E.
Papilar seroso (<10%)
Mucinoso (1%) .
Células Claras (1-4%) .
Células Escamosas (< 1%)
Mixto (10%) .
III.-Indiferenciado.
- Células pequeñas
I. Adenocantoma.
II. Adenoescamosa.
National Cancer Institute, 2003 / PAC GO-1 / Patología de Robbins, 2003 / Normas INPer, 2001 /Cáncer en
la mujer, Vargas, edit Alfil, Mex, 1ra ed, 2011.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
• Inmunohistoquimica (ER, PR, p53,
p16, PTEN ACE)
• Histología ambigua, adenocarcinoma
hibrido o indeterminado
• Vimentina predictor para tumor uterino
primario (S 82% y E 97%)
• Endocervical mucinoso(ER-, EP-,
Vimentina -, ACE +)
• Endometrial (ER+, EP +, vimentina +, ACE -)
• Cervical adenocarcinoma (CaCu): p16+,
VPH +, ACE+
Endometrial clance: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013
Desouki et al. Differential Vimentin Expression in Ovarian and Uterine Corpus Endometrioid Adenocarcinomas: Diagnostic Utility in Distinguishing Double Primaries from
Metastatic Tumors. Int J Gynecol Pathol. 2014 May ; 33(3): 274–281
The usefulness of immunohistochemistry in tissue microarrays of Human Papillomavirus negative adenocarcinoma of the uterine cervix, Research Notes 2010, 3:54.
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
• Morfología.
• Tumor polipoide
localizado o difuso.
• Diseminación.
• Infiltración miometrio.
• Contigüidad periuterina.
• Ganglios linfáticos
pélvicos y paraaórticos.
• Hematógena.
•
•
•
•
•
Vagina
Epiplón.
Pulmón.
Hígado.
Huesos.
National Cancer Institute, 2003 / PAC GO-1 / Patología de Robbins, 2003 / Normas INPer, 2001 / Novak, 1998.
CLÍNICA
• Hemorragia uterina postmenopáusica 90%
• Postmenopausia con piometra.
• Postmenopausia con células endometriales
en el PAP/ ASGUS
• Perimenopausia con sangrado uterino
anormal
• Crecimiento uterino.
• Presión, malestar a nivel pélvico,
hematometra.
• Metástasis ganglionares y viscerales.
• 5% asintomáticas.
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological
Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
Cáncer en la mujer, Vargas, edit Alfil, Mex, 1ra ed, 2011.
TAMIZAJE
• No indicado rutinariamente en asintomáticas
• No hay evidencia que el USG disminuya el riesgo
• Indicado:
• Pacientes asintomáticas con factores de riesgo
• USG: endometrio mayor 11 mm, no homogéneo,
incremento en vascularidad
• Pacientes menopaúsicas con sangrado
• USG endometrio > 5 mm------ biopsia
• Tumores de ovario de la granulosa que conservan
ovario o cáncer epitelial
• Biopsia al momento del diagnostico
• Síndrome de Lynch a partir 35 años
• Histeroscopía c/biopsia anual, DIU levonorgestrel ,
histerectomía profiláctica
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal
of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
DIAGNOSTICO
• USG: S 95-98%, E 78-94%
• 16 mm edad reproductiva
• > 5 mm postmenopausia
• > 8 mm postmenopausia con TRH
• Biopsia por histeroscopia
• LUI, limitado (10% falsos negativos)
• Cánula de Pipelle, muy sensible (99.6%)
Endometrial cancer: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013
DIAGNÓSTICO
• Histeroscopía c/ biopsia
• S 90-98%, E 90%.
• Estandar de oro para el Dx
• Lesión exofítica o ulcerada,
aspecto abollonado o polipoide
con vasos gruesos, dilataciones,
trayecto irregular, zonas de
hemorragia.
Clasificación morfológicohisteroscópica del cáncer endometrial
Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.
Seudohiperplásico
Focal
Difuso
Avanzado
Nodular
Avanzado
Malignización de pólipo
Avanzado
Coloma, Costa, Rodenas, Paya, Aliaga, Reynal, Fernández, Salas y Aguilar. Hysteroscopy and cancer: response to questions
arising after two decades of experience, Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):341—346
Patrón seudohiperplásico, endometrio
hipertrófico, seudopolipoide y con
fallas. La coloración es ocre pálido, sin
brillo. La superficie de los seudopólipos
es irregular y la vascularización es
atípica.
Patrón nodular, nódulo que aparenta ser
compacto, duro, fijo a la pared y de base
ancha; carece de brillo, vascularización
atípica más escasa pero más aberrante que
el patrón seudohiperplásico. Habitualmente
sobre una superficie endometrial atrófica.
Coloma, Costa, Rodenas, Paya, Aliaga, Reynal, Fernández, Salas y Aguilar , Clasificación morfológico histeroscópica del
cáncer endometrial, Prog Obstet Ginecol. 2006;49(10):553-9
Patrón malignización de pólipo ,
áreas ausentes del brillo, vasos
atípicos, excrecencias anormales
en la superficie del tumor y
proliferaciones
blanco-grisáceas
en las proximidades del pedículo
Subpatrón
avanzado,
desestructuración
tisular,
con
amplias
áreas
necróticas
y
depósitos
de
fibrina.
Frecuentemente,
aparece
hematómetra y piometra
Coloma, Costa, Rodenas, Paya, Aliaga, Reynal, Fernández, Salas y Aguilar , Clasificación morfológico
histeroscópica del cáncer endometrial, Prog Obstet Ginecol. 2006;49(10):553-9
DIAGNOSTICO
DILATACIÓN Y
CURETAJE
SE 85%.
INDICACIONES
ES 100%.
1. Alta Sospecha de
Malignidad
2. SUA persistente.
3. Biopsia Insuficiente.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
 Material
Suficiente 90%.
 Biopsia a Ciegas.
4. Estenosis.
Lancet 2005; 366: 491–505
World Journal of Surgical Oncology 2004, 2:24.
PAP
DIAGNOSTICO
ASGUS Cel. Glandulares Atípicas de Origen
Incierto

20 – 25 % Ca endometrio.

15 – 20 % hiperplasia endometrial.

1 – 5 % LIEAG.

< 1 % CaCu.
Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part II, Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 4, October-December 2015, pp.423-431
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
• Historia clínica
• Biopsia positiva
• Laboratorios generales
• Ca 125 , HE-4
• Tele de tórax
• TAC
• RM
Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I.
Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp.305-314
MARCADORES
• CA-125
• Se encuentra en estructuras procedentes
del epitelio celomico:
• Endocervix, endometrio, trompas de
Falopio, pleura, pericardio, peritoneo.
• Falsos positivos: menstruación, embarazo
(hasta 300 UI/ml y se normaliza a las 10
semanas post parto), histerectomía, y
algunas enfermedades benignas
(endometriosis, fibromas, EPI)
Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp.305-314
Prognostic significance of gamma-glutamyltransferase in patients with endometrial cancer: a multi-centre trial. Journal of Cancer (2012) 106, 1551–1555
Li, Gao et al. Expression of HE4 in Endometrial Cancer and Its Clinical Significance, BioMed Research International Volume 2015
:LiJ,LinJ,LuoY,KuangM,Liu. MultivariateAnalysisofPrognostic BiomarkersinSurgicallyTreatedEndometrial Cancer. .PLoSONE 10(6) 2015
MARCADORES
• CA-125 > 40UI/ ml S 78% y E 81% para mets
ganglionares y a distancia
• HE4 > 70pmol/L como indicador cuantitativo de
cáncer de endometrio (84.6%) con la mejor
sensibilidad, especificidad y predictor positivo
Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp.305-314
Prognostic significance of gamma-glutamyltransferase in patients with endometrial cancer: a multi-centre trial. Journal of Cancer (2012) 106, 1551–1555
Li, Gao et al. Expression of HE4 in Endometrial Cancer and Its Clinical Significance, BioMed Research International Volume 2015
:LiJ,LinJ,LuoY,KuangM,Liu. MultivariateAnalysisofPrognostic BiomarkersinSurgicallyTreatedEndometrial Cancer. .PLoSONE 10(6) 2015
MARCADORES
• Proteína C reactiva >8.2 mg/l y dímero
D > 1.5 mg/l como factor pronostico
de alto riesgo (SV 31 meses),
relacionado a
metástasis o tumor
recurrente
• GGT elevada (>36) se ha asociado con
pronostico pobre, EC avanzada, pobre
sobrevida libre de progresión (76%).
Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp.305-314
Prognostic significance of gamma-glutamyltransferase in patients with endometrial cancer: a multi-centre trial. Journal of Cancer (2012) 106, 1551–1555
Li, Gao et al. Expression of HE4 in Endometrial Cancer and Its Clinical Significance, BioMed Research International Volume 2015
:LiJ,LinJ,LuoY,KuangM,Liu. MultivariateAnalysisofPrognostic BiomarkersinSurgicallyTreatedEndometrial Cancer. .PLoSONE 10(6) 2015
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
TAC
RECURRENCIAS y ENF. EXTRA PÉLVICA
SE 70 - 85 %.
ES 88 – 89 %.
 METS A GANGLIOS LINFÁTICOS.
 METS PERITONEALES.
 INVASIÓN A TEJIDOS BLANDOS.
 ASCITIS.
Gynecol Oncol 2004; 93: 653 – 658
Radiologic Clinics Of North America.
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
RMN
ESTADIFICACION
SE 100 %.
ES 99 %.
Invasión Vejiga
99 %.
Mets a Ganglios Linfáticos SE 83 – 85 % ES 30-80 %.
UTILIDAD
Invasión al Miometrio SE 50 – 100 % ES 89.2 – 100 %.
Afección cervical.
SE 60 – 72 %, ES 82-96 %.
Haldorsen and Salvesen. What Is the Best Preoperative Imaging for Endometrial Cancer?. Curr Oncol Rep (2016) 18: 25
Torralba Ramírez AE, et al. Utilidad de la resonancia magnética en la estadificación prequirúrgica del cáncer de endometrio. Clin
Invest Gin Obst. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2013.03.003
ESTADIFICACIÓN FIGO 2009
IA
Tumor confinado al útero, sin o con invasión al miometrio 50%
IB
Tumor limitado al útero, con invasión a más de la mitad de miometrio.
II
Invasión del estroma cervical , pero no más allá del útero
IIIA
El tumor invade la serosa o anexos
IIIB
Afectación de la vagina y la participación de parametrios
IIIC1 Afectación de los ganglios pélvicos
IIIC2 Afectación de los ganglios aórticos
IVA
tumor con invasión vesical y/ o la mucosa del intestino
IVB Las metástasis a distancia que incluya metástasis abdominales y / o los
ganglios linfáticos inguinales
ESTADIFICACIÓN FIGO
IA
Tumor confinado al útero, sin
o con invasión al miometrio
50%.
IB
Tumor limitado al útero, con
invasión a más de la mitad de
miometrio
ESTADIFICACIÓN FIGO
II
invasión del estroma
cervical , pero no más
allá del útero
El tumor invade la
serosa o anexos
Afectación de la
vagina y la
participación de
parametrios
ESTADIFICACIÓN FIGO
IIIC1 Afectación de los ganglios
pélvicos
IIIC2 Afectación de los ganglios
aórticos
tumor con invasión
vesical y/ o la
mucosa del
intestino
Metástasis a distancia:
abdominales y / o los
ganglios linfáticos
inguinales
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO
• Reporte histopatológico postoperatorio:
•
•
•
•
•
•
•
•
Estirpe
Grado histológico
Profundidad de invasión a miometrio
Invasión cervical
Invasión del espacio linfovascular
Invasión linfática
Estudio de las biopsias
Citología de lavado peritoneal o del ascitis (pronostico, no para estadificar)
Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I.
Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp.305-314
TRATAMIENTO
• Tratamiento quirúrgico EC I
• HT + SOB c/s lavado peritoneal
• NCCN 2017 y ESMO 2016
• LDN pélvica y para aórtica: riesgo intermedio
y alto
• Adyuvancia
• Riesgo intermedio y alto: BT c/s RT
• Alto riesgo: c/s QT (NCCN 2017)
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal
of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
• EC II
TRATAMIENTO
• HT radical modificada+ SOB
• LDN pélvica y paraórtica
• TX adyuvante:
• BT c/s RT
• c/s QT en factores desfavorables
• Inoperables: RT
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal
of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
• EC III y IV
TRATAMIENTO
• Máxima citorreducción (resecable y buenas
condiciones) + RT
• NCCN QT y/o RT c/s BT
• ESMO QT + RT c/S BT
• Cx paliativa +RT c/ BT c/s QT c/s
hormonoterapia
• En tumor iresecable o contraindicación
medica
• QT y/o RT + BT y/o hormonoterapia
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal
of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
TRATAMIENTO
• Enfermedad recurrente
• Locorregional. RT o QX
• Metastasica: QT 1ra línea en enf
avanzada y recurrente
• Paclitaxel + carboplatino
• Paclitaxel +Carboplatino + doxorrubicina
• Monoterapia: carboplatino, cisplaino,
doxorrubicina, paclitaxel
• TX basado en estudios de ovario
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of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
TRATAMIENTO
• Células claras
• Muy agresivo
• Tratamiento quirúrgico
• HTA + SOB + LDN pélvica y paraórtica +
apendicetomía + omentectomía + biopsias
peritoneales
• QT en todas las etapas basado en platino
• QT similar ca de ovario en enf recurrente o
avanzada
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NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
SEGUIMIENTO
• Examen físico ginecológico
• Cada 3–6 meses por 2-3 años, y cada 6 meses o anual hasta los 5
años
• EC I-II
• Estudios de imagen de acuerdo a síntomas
• Ca 125 si estuvo inicialmente elevado
• EC III /IV
• TAC tórax/abdominal/pélvica
• Cada 6 meses por 3 años y después anual por 2 años
NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
PRONOSTICO
SV a 5 años
• Estirpe:
• Endometroide 83% vs 30-60% cell claras
y seroso papilar
• N + pélvicos 67%, N+ aórticos 43-47%
• ILV: 64% (+) vs 88%
• Recurrencia 50-60%
• Enfermedad Extrauterina 60 – 80%.
• Mets a ganglios: Pélvicos 30-40%,
Aórticos 20-27%.
• Etapa clínica
•
•
•
•
•
•
IA
IB
II
IIIC1
IIIC2
IV
90-96%
78- 87%
48-56%
57%
49%
<20%
Haldorsen, Salvesen. What Is the Best Preoperative Imaging for Endometrial Cancer?. Curr Oncol Rep
(2016) 18: 25
FACTORES PRONÓSTICOS
Grado histopatológico
Sobrevida: G I 80-96%, G II 73-79%, G III 58-70%
INVASIÓN MIOMETRIAL - GRADO HISTOLÓGICO
G1
G2
G3
NULA
24%
11%
11%
SUPERFICIAL
53%
45%
35%
MEDIA
12%
24%
16%
PROFUNDA
10%
20%
42%
INVASIÓN MIOMETRIAL
Prognostic and Predictive Factors in Gynecologic Cancers. 2007,Informa,155-70.
Lancet 2005;366:491-505.
CONCLUSIONES
• Postmenopausicas (90%)
• El sangrado es el síntoma principal (90%)
• Establecer Dx con biopsia
• Determinar invasión cervical
• Determinar afección extrauterina
• Inmunohistoquimica en Histología ambigua,
adenocarcinoma hibrido o indeterminado
• Vías de abordaje Qx