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Historia Clínica
Orientada por
Problemas (HCOP)
Algo de Historia
“He sabido de un corpulento
comerciante de 42 años que tenía
hemorroides sangrantes, y se dejo
convencer por un cirujano para que le
practicaran sangrías que interrumpieran las
hemorragias; al cabo de 5 días el buen
comerciante murió de forma repentina …”
Algo de Historia
“Una criada en el campo se quejaba de
haber tenido por años mestruaciones reducidas o
nulas, acompañadas de un hematoma en la
cabeza. Después de cesar por completo la
mestruación, el hematoma aumento de tamaño y
se extendio;
por tanto SUPRIMIR las hemorroides y la
mestruación es PERJUDICIAL”.
Algo de Historia
A estas conclusiones llego John Storch, médico aleman
hacia 1730, cuando publico las historias clínicas de sus
pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los
médicos del siglo XXI sirven de introducción al tema de la
Historia Clínica, la cual constituye el mejor instrumento para
evaluar la CALIDAD de la ATENCIÓN MÉDICA y al propio
médico.
Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas
a través del tiempo esta ligada a la historia misma de la
medicina y a la educación médica de un país”
INTRODUCCION



Existen varios
modelos de
Historia Clínica
Existe un norma
de Historia Clínica
Necesidad de
mejorar nuestras
historias clínicas
Constituye un documento de
alto valor médico, gerencial,
legal y académico; y que por lo
tanto, contribuye de manera
directa y central a mejorar la
calidad de atención de los
pacientes, así como contribuir
a optimizar la gestión de los
establecimientos, proteger los
intereses legales del paciente,
del personal de salud y del
establecimiento.
Características de una Historia
Clínica Eficiente
Estén disponibles toda vez que se necesiten.
Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el
examen físico y exámenes auxiliares.
Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen
rápida y fácilmente.
Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a
los otros prestadores del sistema de salud
Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores, en
situaciones legales y para funciones de docencia e
investigación
Características de la Historia
Clínica Tradicional
No se registran problemas, algunos se obvian.
Para encontrar la información que se necesite, es
necesario leer toda la HC.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolución de un problema.
Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto
individual como poblacional. La información no se
encuentra sistematizada.
Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.
Es poco útil para la educación y la investigación.
Historia más reciente
Weed, microbiólogo
taxonomía, señalo:
irlandés
especialista
en
“Mucho se ha escrito acerca de la
medicina como ciencia y de los médicos como
científicos. Poco se ha hecho específicamente
para auditar a los médicos y las instituciones
de un modo rutinario para determinar en
términos prácticos cuán científica es la
atención médica en todos los pacientes”.
Historia
De este modo el mensaje sería:
“No alcanza con atender bien a los
pacientes, la práctica médica debería ser
comprobable y sujeto a periódicas
auditoria”.
Introducción
En la década del ´60 L. Weed desarrollo un
modelo de HC que permitía un registro dinámico de
la información, favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación a la vez que daba
libertad para consignar eventos relacionados con
los cuidados de los pacientes que hasta esos
tiempos no fueron tenidos en cuenta porque “no
eran diagnósticos médicos”.
Introducción
A dichos eventos los definió como “Problemas” y a
la historia la denominó “Historia Clínica Orientada
por Problemas” ( HCOP). Fue pensada para
Internados.
En su estructura original constaba de 5 partes, a las
que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al
adaptarla para uso ambulatorio.
Tiempo después se comprueba su facilidad para
ser informatizada.
¿Cómo definir “PROBLEMA”?
1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,
manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo a la percepción del paciente” (Weed, 1966).
2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente” (Rakel, 1995).
3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del
campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba
ser objeto de atención por parte de profesionales de la
salud” (Zurro, 1994).
Por tanto, PROBLEMA no es sinónimo de DIAGNÓSTICO
El paciente presenta sus
problemas al profesional de salud
Agenda del Paciente
Comprensión del
motivo de consulta,
la espectativas, los
sentimientos, los
temores,
el efecto sobre la
vida
Agenda del profesional
NECESIDADES
Diagnostico Integral
Plan de manejo
Negociación con el paciente
Anamnesis,
examen físico, ex
de laboratorio
Tratamiento
Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema
Ejemplos
Diagnóstico/Enfermedad
Asma, DM, HTA
Deficiencia, incapacidad o minusvalía
Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
Síntoma
Dolor torácico, náuseas
Signo
Rubicundez, TA elevada, edema
Situación NO patológica
Control de salud/control embarazo
Examen complementario anormal
GlIcemia elevada, piocitos orina
Alergia/efecto adverso a fámacos
Alergia a penicilina, tos por enalapril
Cirugía
Apendicectomía
Sindrome bien definido
S. Menière, S. tunel carpiano
Traumatismo
Hematoma, fractura
Factor de riesgo
Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cáncer de
colon / poliposis fliar, TBC
Trastorno Psicológico o Psiquiátrico
Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia
Alteración familiar, social o laboral
Desempleo, enfermos crónicos en la familia,
violencia familiar, recién nacidos, guerra, recesión
económica, adicciones
Clasificación de Problemas
Según su aparición
Según su duración
Nuevos
Conocidos
Agudos
Crónicos
Estudiados
Principales
Asociados
Según su registro
Listados
Activo
Inactivo
Catalogados
Problemas
Tipo de Problemas:
1)
2)
Activos o inactivos
Agudos o crónicos
Problemas
Cuando se consigna un problema en la HCOP
esto debe hacerse según el MÁXIMO grado de
certeza que se tenga en ese momento; basado en
el interrogatorio, examen físico y eventuales
estudios complementarios.
Por tanto NO son problemas
No son Problemas
Sospecha diagnóstica
“Probable úlcera gástrica”
Algo a descartar
“Descartar litiasis vesicular”
Término vago o no concreto
“Neumopatía”/ “Cardiopatía”/
“Hemopatía”/“Neumonitis”/
“Proceso respiratorio”
Estructura de HCOP

0) Datos Filiatorios

1) Listado de Problemas

2) Base de Datos del paciente

3) Notas de Evolución y Plan

4) Hojas de Flujo o Hojas de complementarios
Datos Filiatorios
Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:…….
F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:…….Separado:…….
Hijos:……………………………………………………………………..
Dirección:…………………………Telf:………………
Ocupación:
Base de Datos
B
a
s
e
d
e
D
a
t
o
s
Formatos: Listado de Problemas
Nº
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha
Resuel.
Problemas Inactivos
Fecha
Anota.
Base de Datos
Esta constituida fundamentalmente por datos del
interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de
complementarios que se registran en la 1ra consulta. La
observación “Base de datos incompleta” se basa en la
necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas
como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs
foto). Forman parte de la misma los antec. personales y
fliares (“Familigrama”), el o los problemas actuales, la
exploración física y los ex. complementarios.
Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar
por cada uno.
Notas de Evolución y Plan
Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico
(SOAP):
1) S: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico)
2) 0: Objective = Objetivo
3) A: Assessment = Análisis/Evaluación
4) P: Plan = Plan:
Diagnóstico
Terapéutico
Seguimiento
Educación/Instrucción
Ejemplo
JM de 45 años consulta por meses de astenia,
pérdida de cabello y constipación. Se “siente
pesado”. Reciente mudanza por razones
laborales.
Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y
edema duro en MsIs a predominio 1/3 distal
piernas (SOLO datos positivos).
Ejemplo
Subjetivo
Objetivo
Astenia
Bradicardia
Constipación
Alopecia difusa
Caída cabello
Edema duro
“Siente pesadez”
Bocio
Análisis
¿Hipotiroidismo?
Nota de Evolución y Plan
Consta de 4 ítems:
1) Plan Diagnóstico
2) Plan Terapéutico
3) Plan de Seguimiento
4) Plan de Educación / Instrucción
Volviendo al ejemplo: El “PLAN”
1)
2)
3)
4)
P. Diagnóstico: Solicitud de complementarios
(TSH/T4L)
P. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver los
problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio
de hábitos.
P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas
(cito en 1 sem. con resultados)
P. de Educación: Breve descripción de la información
dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene
repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las
“Hojas para pacientes”
Otro ejemplo
RM de 65 años. Control DM 2. Hace 5 años tiene
Dx y se controla irregularmente, puesto que “no
siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en
ese Tiempo. Al padre le amputaron el MII por
DM2. “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC
29, TA 140-90. Pies: solución de continuidad y con
area descamativa interdigital.
Nota de Evolución y Plan:
SOAP(educación/instrucción)
S: control, DM que “trata con dieta” desde hace 5 años. No
se controla, a pesar de lo cual refiere “miedo
amputación”.
O: IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies
(descamación, fisura)
A: DM 2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital.
Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)
Nota de evolución y Plan:
SOAP(educación/instrucción)
P: Dx: glicemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, Cols,
HDL y TGC.
Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e
hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis
(caminatas).
b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies.
Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día.
Seguimiento: DM: monitoreo ambulatorio. Sobrepeso:
control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio
en días diferentes.
Educación: Hablo sobre DM, complicaciones y relación con
control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e
importancia plan alimentario y control regular. Pendiente
profundizar pie DM.
Para ir terminando HCOP
Si la medicina es una actividad científica, su
registro debe tener prolijidad y el rigor de una
disciplina de esas características. Los médicos
deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de
atención posible, sino también, permitir que esto
sea un hecho comprobable.
Por otro lado el modelo propuesto es, a
nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender
consultorio donde el médico no siempre es el
mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atención
brindada.