Download la exposición potencial y accidental: Parte 1 - RPOP

OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
RADIOTERAPIA
Parte 13
Accidentes y Emergencias
IAEA
International Atomic Energy Agency
Posibilidad potencial de accidente en
radioterapia
La radioterapia es única desde el punto de
vista de la seguridad radiológica, ya que:
• Es la única aplicación de las fuentes radiactivas
en la que altas dosis son impartidas a propósito
a una parte del cuerpo humano
• No solo el tumor – el tejido normal también
recibe dosis comparables con la dosis al tumor
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
2
2
Posibilidad potencial de accidentes
• Para trabajadores
• Para pacientes
• Para público en general
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
3
3
Posibilidad potencial de accidentes
Para trabajadores
Parte 8
Para pacientes
Exposición médica
Para público general
Parte 17
Mientras que los accidentes que afectan trabajadores y
público en general están cubiertos en otras partes del
curso, algunos aspectos del manejo de accidentes y/o
emergencias son independientes del grupo de personas
involucradas – por lo tanto esta parte también es
importante para estas otras partes.
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
4
4
Objetivos
• Conocer la posibilidad potencial de
exposiciones accidentales a la radiación que
afecten a los pacientes en radioterapia
• Ser capaz de desarrollar un plan efectivo de
emergencia y prevención de accidentes
• Familiarizarse con las estrategias para la
respuesta a emergencias
• Identificar la información que necesita ser
reportada en caso de una emergencia
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
5
5
Contenidos
• Conferencia 1: Exposiciones médicas
accidentales y exposición potencial en
radioterapia
• Conferencia 2: Preparación y respuesta
para emergencias
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
6
6
OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
RADIOTERAPIA
Parte 13
Accidentes y Emergencias
Conferencia 1: Accidentes
IAEA
International Atomic Energy Agency
Objetivos
• Conocer la posibilidad potencial de
exposiciones accidentales a la radiación
que afecten a los pacientes en
radioterapia.
• Analizar accidentes y ser capaz de definir
las lecciones a aprender
• Ser capaz de desarrollar un plan efectivo
para la prevención de exposiciones
accidentales
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
8
Contenidos
1. La posibilidad potencial de exposiciones
accidentales en radioterapia
2. Lecciones aprendidas de accidentes
anteriores
3. Prevención de accidentes
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
9
Exposiciones potenciales
IAEA Safety Series 120 y el glosario de las
NBS: “Exposición que no se prevé se
produzca con seguridad, pero que puede ser
resultado de un accidente ocurrido en una
fuente o deberse a un suceso o una serie de
sucesos de carácter probabilista, por ejemplo
a fallos de equipo y errores de operación.”
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
10
1. Posibilidad potencial de
accidentes
en radioterapia
• Error humano
• El tratamiento terapéutico fue administrado al
paciente equivocado
• El tratamiento terapéutico fue administrado al
lugar incorrecto de tratamiento
• El tratamiento terapéutico fue administrado con
una diferencia sustancial de dosis o fracción de
dosis a la prescrita por el profesional médico
• Mal funcionamiento del equipo
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
11
Accidentes en radioterapia
No tenemos que
mirar lejos...
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
12
Estudio de un caso ….
• Equipo
– Cinco oncólogos radioterapeutas
– Dos médicos físicos y un dosimetrista
– Cuatro técnicos en radioterapia
• Dos turnos de 6 a.m. a 9 p.m.
• Dos oncólogos radioterapeutas (uno en
la mañana y uno en la tarde) en el
Hospital Arosemena con una rotación
mensual
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
13
Carga de trabajo – un departamento
normal de radioterapia
• 70 a 80 pacientes por día
• Múltiples dispositivos
conformadores del haz y el
campo (blindajes, bloques y
cuñas)
• Todos los campos todos los
días
• Técnica SSD para campos
múltiples
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
14
El sistema de planificación de
tratamiento
•
•
•
•
Planificación 2 D
Multidatos RTP/2
Versión 11, instalado in 1993
Utilizado para
– Braquiterapia
– Haces externos
• Restricción a cuatro bloques por campo
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
15
Planificación del tratamiento incorporando
bloques de manera separada
• Añadir 1 bloque
• Tipo de factor de
transmisión
• Digitalizar contornos
• Repetir el procedimiento
con otros bloques
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
16
Se desencadena el evento
• En abril del 2000
oncólogos expresaron su
demanda de usar un quinto
bloque (central)
• Se encontró una solución
para calcular solo para el
bloque central
• Ignorando los otros cuatro
bloques en los cálculos de
dosis del punto específico
Bloque
adicional
Bloques
estándares
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
17
Superando las limitaciones del
número de bloques
• En agosto del 2000 un físico presentó
otra solución: colocar varios bloques en
uno
• Pero el procedimiento no fue escrito
• Otro físico introdujo los datos de una
manera similar pero ligeramente
diferente
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
18
Tratamiento de 4 bloques como uno
La computadora calcula
correctamente los tiempos
de tratamiento
IAEA
Dos ciclos en direcciones opuestas
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
19
19
Tratamiento de 4 bloques como uno
(otra vía)
La computadora
acepta las entradas y
calcula tiempos de
tratamiento
incorrectos cerca de
+ 100 %
(para factores de
transmisión de un 5%
de los bloques)
IAEA
Dos ciclos en la misma dirección
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
20
Resumen
• El tiempo de tratamiento fue
aproximadamente el doble
• Ejemplo: un tratamiento similar
en otros pacientes 0.6 min (un
campo) comparado con más
de 1.2 min.
• La impresión de la
computadora proporciona las
isodosis distorsionadas y el
tiempo de tratamiento más
largo, pero el icono con los
cuatro bloques
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
21
Hallazgo del accidente
• En noviembre del 2000 un oncólogo
radioterapeuta comenzó a observar diarrea,
la cual era inusualmente prolongada
• En diciembre del 2000 el efecto fue
observado en otros pacientes
• El físico examinó las cartas pero no encontró
ninguna anomalía (los cálculos
computacionales no fueron cuestionados)
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
22
Hallazgo del accidente
• En marzo del 2001 las isodosis y el tiempo
de tratamiento fueron reexaminados más de
cerca y encontraron diferencias en la forma
de la isodosis y diferentes tiempos de
tratamiento
• El tratamiento fue simulado en un maniquí
de agua y se hicieron mediciones de dosis
que confirmaron una dosis mayor
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
23
Las dosis para los pacientes fueron
calculadas manualmente
• Basados en las tasas de dosis
• Los tiempos de tratamientos de las cartas
de los pacientes, así como otros parámetros
del tratamiento
• Dado que las fracciones fueron mayores
que la normal, también se calcularon la
dosis efectiva biológica y la dosis
equivalente para un tratamiento de 2
Gy/fracción
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
24
Número de pacientes y sus dosis
(equivalentes a 2 Gy/fracción)
8
7
No. de pacientes
6
5
4
Vivos
Fallecidos
3
2
Hasta Mayo 30, 2000
1
0
<60
60-79 80-99 100119
Dosis (Gy)
120139
>140
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
25
Mucosa hemorrágica rectal dos días
antes de fallecer
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
26
26
Resultados hasta la fecha Mayo 30, 2000
•
•
•
•
•
8 muertes de 28 pacientes
5 relacionadas a la radiación
2 desconocidas. No hay suficientes datos
1 debido a metástasis del cáncer
20 pacientes supervivientes
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
27
Suceso iniciador y factores que
contribuyeron
• El suceso fue iniciado por
– La búsqueda de una vía para superar la limitación
de la planificación computarizada (solo 4 bloques)
• Factores contribuyentes
– La computadora presentaba la figura como si el
bloque fuera correctamente reconocido
– El procedimiento no fue probado
– El truco “funcionaba” y ahorraba tiempo
– Se afirmó que, en otro TPS en Panamá la misma
forma de entrada de datos funcionaba bien
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
28
Suceso iniciador y factores que
contribuyeron (continuación)
• Factores contribuyentes (continuación)
– Procedimiento no documentado apropiadamente
– Los tiempos de tratamiento eran más largos que lo
normal pero nadie lo detectó
 Carga de trabajo
 Interacción limitada (oncólogos, físicos médicos y técnicos de
radioterapia)
 Los cálculos computarizados en general no fueron verificados
– Se notaron las reacciones del paciente pero el
seguimiento fue insuficiente
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
29
Resumen incidente de Panamá
• 2001
• Cambio “menor” en la práctica del sistema
•
•
•
•
de planificación de tratamiento
No verificación sistemática
16 pacientes sobreexpuestos severamente
8 pacientes murieron
… una experiencia aleccionadora
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
30
No es un evento aislado
• Mas de 90 casos
registrados
• Afecta a la
braquiterapia y a la
radioterapia con haces
externos
• Afecta países
desarrollados y en
desarrollo
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
31
Accidentes más documentados en
radioterapia
País
USA
Alemania
Reino Unido
España
Reino Unido
Fechas
aproximadas
Pacientes
afectados
Causa probable
1974-1976
450
Error en el dibujo de las curvas de
decaimiento para Co-60
1986-1987
86
Error en las tablas de dosis de
Co-60 para planificación de
tratamiento (variadas sobredosis)
1988
207
Error en la calibración de haces
de Co-60 (25% de sobredosis)
1990
27
Reparación incorrecta
(mantenimiento LINAC). Falla en la
comunicación
1982-91
1045
Error en el uso del sistema de
planificación de tratamiento (TPS)
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
32
Consecuencias de los accidentes
• Los accidentes pueden
resultar en una desviación
de la dosis y/o distribución
de dosis deseada
• Si la dosis es demasiado
baja: impacto en la tasa de cura
• Si la dosis es demasiado alta puede tener
impacto en:
– Complicaciones tempranas (agudas)
– Complicaciones tardías (crónicas)
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
33
Consecuencias de los accidentes
Externas e internas
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
34
34
Consecuencias en la práctica
• Dosis demasiado baja – reducción de la
probabilidad de control tumoral. ¡No hay
segunda oportunidad!
• Dosis muy alta – complicaciones agudas
• Dosis muy alta – complicaciones tardías
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
35
Accidentes en radioterapia
• Consecuencias espantosas
• Una oportunidad para aprender
– Se necesita una investigación minuciosa
– No se trata de buscar unculpable
– El reporte es esencial
• ¿Cuáles son los aspectos específicos
que contribuyen a los accidentes en
radioterapia?
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
36
Otro ejemplo
España, Zaragoza
• Avería en el sistema de alimentación del imán
deflector
• La reparación fue llevada a cabo por técnicos del
servicio de la compañía
• No se elaboró un reporte a los Físicos Médicos
antes de continuar el tratamiento
• Durante los siguientes 10 días, 27 pacientes
fueron tratados con haces de electrones con
tasas de dosis entre 3 y 7 veces por encima de lo
esperado
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
37
Frecuencia de los accidentes
• Difícil de estimar
porque
– No todos los
Tabla 7.4 - Frecuencia de errores en la planificación del tratamiento
y la irradiación de los pacientes
Tasa de error
Criterio de error
Referencia
(porcentaje)
Error >5% en la dosis al tumor por
curso del tratamiento
accidentes son
reportados
– La frecuencia de los
accidentes es muy
probable que varíe
entre diferentes
instituciones
• Algunos estimados
en el reporte 24 de
la ICRU (1976)
i.
Error >5% en las dosis diarias
calculadas para el tumor o en el
tiempo de tratamiento
ii.
Errores específicos al ajustar
los parámetros de la máquina
a) Por operación
b) Por preparación del
campo
Error en la localización del campo
a)
Campos extendidos de manto
i.
Errores individuales
ii. Errores múltiples
b) Cabeza y cuello
i.
Pacientes móviles
ii.
Pacientes inmovilizados
1969: 3.9
1970: 4.3
1971: 4.0
1972: 3.6
1973: 3.6
10+
Sutherland,
1973
Kartha et al.,
1973, 1975;
Chung-Bin et
al., 1976
2.3
40
Haus y Marks,
1973
Marks et al.,
1973
Haus
y Marks,
1971-72: 44%
1972-73: 29%
1976
1969-73: 17%
16%
1%
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
38
Potencialidad de exposiciones
médicas accidentales en radioterapia
• El paciente está en contacto directo con el haz o
las fuentes selladas son puestas en contacto con
el tejido: no existe estructura de blindaje entre
ellos
• Existe un gran número de pasos entre la
prescripción del tratamiento y la administración de
la dosis (compare con G Leunens et al.: “Garbage
in, Garbage out” Radiother. Oncol. )
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
39
Posibilidad potencial de un accidente
en radioterapia
• En esos pasos se ven envueltos muchos
registros y comunicaciones, entre los diferentes
profesionales e incluso entre los pacientes
• Existe una combinación de muchas actividades
diferentes desde manuales (como la
preparación manual del blindaje del órgano en
el taller), hasta técnicas muy sofisticadas
asistidas por computadoras y equipos de alta
tecnología
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
41
Efectos tempranos y detección clínica
de accidentes con radiación
• Observación cuidadosa de los pacientes
– Reducción significativa en la tasa de efectos
colaterales puede ser un indicador de accidentes
de subdosis
– Aumento en la tasa de complicaciones puede ser
un indicador de accidentes de sobredosis al igual
que aumento en la probabilidad de efectos tardíos
• Oncólogos radioterapeutas
experimentados pueden ser capaces de
diferenciar variaciones tan pequeñas de
7-8% en las dosis (con un seguimiento
semanal cuidadoso de los pacientes)
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
42
La curva de dosis - respuesta
• Brusca dependencia del control
tumoral – un 5% de diferencia en
la dosis puede significar un 15%
de diferencia en la tasa de cura
• Durante el tratamiento pueden
ocurrir reacciones agudas
• Hay una tasa normal pequeña de
complicaciones severas – incluso
un número pequeño adicional de
complicaciones inusuales o
severas puede ser significativo
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
43
2. Lecciones aprendidas
• No se aprende sin investigar
• BSS II.29. “Los titulares registrados y los
titulares licenciados deberán investigar
rápidamente los incidentes siguientes:
(a) todo tratamiento terapéutico administrado por
equivocación a un paciente o a un tejido, o
utilizando un fármaco incorrecto, o con una dosis
o fracciona miento de la dosis que difieran
considerablemente de los valores prescritos por
el facultativo médico o que puedan provocar
efectos secundarios agudos indebidos;”
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
44
Lecciones del incidente de Panamá
• Conciencia en radioterapia
• El sistema de planificación del tratamiento es
•
•
•
•
un dispositivo clave
Escribir los procedimientos
Probar los procedimientos nuevos
Verificar a mano los cálculos computacionales
Programa de planificación de tratamiento
– Manual de instrucciones
– Advertencias en pantalla
– Pruebas para tontos
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
45
Lecciones (continuación)
•
•
•
•
Disponibilidad de servicios del fabricante
Carga de trabajo
Presencia y supervisión de los gerentes
Interacción de profesionales
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
46
OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
…mejor aún es prevenir los accidentes
en primer lugar
3. Prevención de accidentes
IAEA
International Atomic Energy Agency
Prevención de accidentes:
Conociendo donde empezar
• ¿Qué puede ir mal?
• ¿Qué puede ser un suceso iniciador de
accidentes?
• ¿Qué puede ser un factor
contribuyente?
• ¿Qué mediciones pueden ser tomadas
para la prevención?
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
48
“Lecciones aprendidas de exposiciones
accidentales en radioterapia”
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
49
IAEA Safety Report Series 17
• Solo accidentes reportados
• Por lo tanto probablemente influenciado
por países con estructura y
requerimientos de reportes
• Haces externos y braquiterapia
• Fuentes abiertas (cubiertas en
entrenamiento en Medicina Nuclear)
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
50
Las exposiciones accidentales en haces
externos de radioterapia pueden ser agrupadas
en:
•
•
•
•
•
•
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación del tratamiento y cálculo de dosis
Simulación
Configuración del tratamiento y administración
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
51
Accidentes en haces externos
Categoria
Diseño del equipo
No. de casos
3
%
7
Calibración
14
30
Mantenimiento
3
7
Planificación
13
28
Simulación
4
9
Preparación
9
20
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
52
52
Incluso antes del equipo: diseño de la
instalación (parte 7)
La posibilidad de exposición accidental
puede ser minimizada con medidas
como el posicionamiento de:
• Cuarto de control y equipos con los cuales el
personal tenga una buena vista del cuarto de
tratamiento
• Áreas de espera para los visitantes y
pacientes de manera que sea poco probable
entradas accidentales al área de tratamiento
• Área de cambio para el paciente de manera
que sea poco probable entradas accidentales
al área de tratamiento
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
53
Ejemplo: equipos
•
•
•
•
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación del
tratamiento y cálculo
de dosis
• Simulación
• Configuración del
tratamiento y
administración
• Parte 10
• Fallos de seguridad
• Aspectos
redundantes de
seguridad
• Seguir estándares
de la IEC
• Manuales y
documentación
• Puesta en servicio
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
54
Ejemplo: Calibración
•
•
•
•
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación del
tratamiento y cálculo de
dosis
• Simulación
• Configuración del
tratamiento y
administración
• Parte10
• Seguir protocolos
•
•
•
•
apropiados
Chequeos
consistentes
regulares
Chequeos
independientes
Auditorías
Documentación
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
55
Ejemplo: Mantenimiento
•
•
•
•
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación del
tratamiento y cálculo
de dosis
• Simulación
• Configuración del
tratamiento y
administración
• Parte 10
• Buen entrenamiento
• Incluir mantenimiento
•
•
•
•
preventivo
Comunicación
Seguir procedimientos
del fabricante
Documentación
Chequear después de
cada modificación
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
56
Ejemplo: Planificación
•
•
•
•
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación del
tratamiento y cálculo
de dosis
• Simulación
• Configuración del
tratamiento y
administración
• Parte 10
• Entrenamiento
• Chequeos
•
•
•
•
independientes
GC
Documentación
Participación en
intercomparaciones
Dosimetría in vivo
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
57
Ejemplo: Simulador
•
•
•
•
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación del
tratamiento y cálculo
de dosis
• Simulación
• Configuración del
tratamiento y
administración
• Partes 5 y 10
• Comunicación
interdisciplinaria
• Protocolos
• GC
• Puesta en servicio
(¿Diferencias
sistemáticas entre la
unidad de
tratamiento y el
simulador?)
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
58
Ejemplo: Preparación
•
•
•
•
Diseño del equipo
Calibración de haces
Mantenimiento
Planificación del
tratamiento y cálculo
de dosis
• Simulación
• Configuración del
tratamiento y
administración
•
•
•
•
Parte 10
Placas portales
Dosimetría In vivo
Dos personas en la
unidad de tratamiento
• Chequeos
independientes
• Registros y sistemas
de verificación
• Documentación
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
59
Discusión rápida
¿Cuales pudieran ser rasgos
generales en la estrategia para
prevenir diferentes causas de
accidentes en radioterapia?
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
60
Estrategias para prevención de accidentes
en radioterapia de haces externos
•
•
•
•
•
•
Garantía de calidad
Chequeos independientes
Buen entrenamiento
Buena comunicación
Documentación
...
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
61
Estrategias para prevención de accidentes
en radioterapia de haces externos
•
•
•
•
Garantía de calidad
Chequeos independientes
Buen entrenamiento
Buena comunicación
¿Pueden ser aplicados también en braquiterapia?
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
62
62
Un accidente con carga diferida
remota
• Monitor de área dando una alarma – es
•
•
•
•
asumido defectuoso
De hecho, la guía conductora de la
fuente se había roto y la fuente estaba
aún en el paciente
El paciente retornó a la sala
!Recibió 16,000 Gy a 1 cm en vez de
los 18 Gy planificados!
!El paciente murió!
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
63
Las exposiciones accidentales en
braquiterapia pueden ser agrupadas en:
•
•
•
•
Diseño de equipos
Solicitud y envío de la fuente
Calibración y aceptación de la fuente
Preparación de la fuente para el
tratamiento
• Planificación del tratamiento y cálculo
de dosis
• Retiro de la fuente
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
64
64
Accidentes en braquiterapia
No. de
casos
%
Diseño del equipo
5
15
Solicitud y envio de la fuente
3
9
Calibración
5
15
Preparación
6
18
Planificación y cálculo de dosis
11
34
Retiro de la fuente
3
9
Categoría
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
65
65
Nota
• Considerando el número de pacientes
tratados, el número relativo de accidentes
en braquiterapia es aproximadamente 10
veces mayor que en EBT
• La planificación del tratamiento y la
calibración de la fuente son el factor más
importante en ambos
• Temas relacionados a la fuente radiactiva
son importantes en braquiterapia
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
66
Aspectos para accidentes en braquiterapia
• Diseño del equipo
• Solicitud y envío de la
•
•
•
•
fuente
Calibración y aceptación
de la fuente
Preparación de la fuente
para el tratamiento
Planificación del
tratamiento y cálculo de
dosis
Retiro de la fuente
• Parte 11, comparar
•
•
•
•
•
•
también comentarios en
haces externos
Autorización
Transporte
Mantenimiento de registros
Manejo de fuentes equipos
Inventario de fuentes
Disposición final, descarga
de pacientes
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
67
Prevención de accidentes: Aspectos
generales
• Entrenamiento, entrenamiento,
•
•
•
•
entrenamiento
Defensa en profundidad
Documentación
Equipos de emergencia
Sistema de garantía de la calidad
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
68
Prevención de accidentes:
Entrenamiento
• Física de la radioterapia (calibración),
mantenimiento, oncólogos radioterapeutas,
técnicos, enfermeras para braquiterapia
• Entrenamiento específico para el uso de la
máquina, incluyendo no solo el equipo de radiación
sino el sistema de planificación de tratamiento.
• Incluir entrenamiento para detectar y manejar
eventos y situaciones inusuales
• Reevaluación de las necesidades para el personal
y entrenamiento a medida que la carga de trabajo
aumenta y cada vez que un nuevo equipo o
técnica es introducido
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
69
Educación y entrenamiento
• Siguiendo las recomendaciones de sociedades
profesionales nacionales o regionales
• La educación y entrenamiento de varios
profesionales debe incluir los casos históricos de
los accidentes y su prevención
• Conferencistas podrían incluso informar de los
casos históricos y sobre prevención de accidentes
a los directivos de los hospitales
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
70
Prevención de accidentes: Defensa en
profundidad
• Fundamentos de Seguridad OIEA (SS 120,
1996): “La aplicación de más de una sola
medida de protección para un objetivo de
seguridad dado de manera que el objetivo es
logrado incluso si una de las medidas falla.”
• ejemplo.: calibraciones redundantes e
independientes, auditorías externas, dosimetría
in vivo, participación en servicios TLD postales
IAEA
Parte 13 / Conf.1: Exposiciones médicas accidentales
71
Prevención de accidentes
Defensa en profundidad (verificación
independiente) aplicada a la radioterapia
pudiera haber prevenido todos los
mayores accidentes reportados
relacionados a la puesta en servicio de
nuevos haces (calibración) o un TPS
IAEA
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Defensa en profundidad
• Un ejemplo de posibles pasos de
defensa en profundidad disponibles
para la calibración de una unidad de
Co-60:
1. Procedimiento formal de calibración del
nuevo haz
2. Chequeo de consistencia entre las tasas
de dosis medidas y el certificado de la
fuente radiación
3. Otra persona determina la tasa de dosis
independientemente antes de comenzar
el tratamiento de los pacientes
IAEA
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73
Defensa en profundidad
• Calibración de unidad de teleterapia de
Co-60 (continuación)
4. Uso del servicio de comprobación postal de
TLD del OIEA/OMS
5. Medición periódica del haz y comparación con
el decaimiento
6. Auditorías externas
7. Observación cercana de los pacientes, para
efectos colaterales y complicaciones
• Un programa de garantía de calidad tiene
que incluir suficiente defensa en
profundidad
IAEA
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74
Un ejemplo de defensa en
profundidad para mantenimiento
1. Condición de estrategia de mantenimiento para
autorizar importación del equipo
2. Entrenamiento de ingenieros en mantenimiento de
ese modelo en específico y de las consecuencias de
los desajustes de los parámetros físicos (incluyendo
los casos históricos de accidentes)
3. Traspaso formal del equipo para mantenimiento y
regreso al médico físico
4. Prueba del equipo antes de continuar el tratamiento
5. Entrenamiento del personal para identificar pantallas
y señales de conflicto
6. Diseño preventivo del equipo “haz encendido”
cuando el interruptor o el selector están
deshabilitados
IAEA
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Prevención de accidentes
(continuación)
• Organización
– Personal suficiente siguiendo las reglas de
selección del personal (sociedades
profesionales)
– Funciones y responsabilidades bien definidas
– Revisión del personal, responsabilidades y
entrenamiento a medida que aumenta la carga
de trabajo o nuevos equipos o técnicas son
introducidas
IAEA
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76
Prevención de accidentes
• Comunicación
– Procedimientos de comunicación para
aspectos críticos de seguridad
– Registro y reporte de tratamientos
siguiendo los protocolos
– Reporte instantáneo de cualquier
comportamiento inesperado de la máquina
– Reporte inmediato de cualquier reacción
inesperada de un paciente o grupo de
pacientes
IAEA
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Prevención de accidentes:
Documentación
• Proceso y datos
• Puesta en servicio formal para todos los
•
•
•
•
equipos - documentación
Transferencia formal del equipo para
mantenimiento
Documentación escrita
Minutos de encuentros – firmado y aprobado
Mantener información importante duplicada
(ejemplo. Datos del haz deben mantenerse en
dos lugares distintos)
IAEA
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78
Procedimientos escritos
•
•
•
•
•
•
Disponible a personas pertinentes
Instrucciones concisas
Especificar acción inmediata
Identificar personas responsables
Los dibujos y los diagramas son útiles
Diagramas de flujos
IAEA
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79
Ejemplo: Fuente trabada de Co-60
Sacar al paciente del haz primario
Intentar devolver la fuente usando el dispositivo
manual. Evitar el haz primario
Si se tiene éxito – intentar evaluar la
dosis recibida debido al accidente –
llamar al oficial de seguridad
radiológica y al servicio de
mantenimiento para identificar el fallo
y resolverlo
Si no se tiene éxito – sacar al paciente
de la sala de tratamiento y sellar la
puerta – llamar al oficial de protección
radiológica y al servicio de
mantenimiento para identificar el fallo
y rectificarlo
No se deben efectuar más tratamientos hasta
que el fallo haya sido investigado y rectificado.
El chequeo realizado en este proceso debe ser
documentado.
IAEA
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Prevención de accidentes
ICRP 86: Listas de
chequeo
IAEA
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Equipos de emergencia
• Manual, procedimientos,
documentación
• Monitor de radiación
• Otros ítem según sea requerido por la
aplicación específica, por ejemplo:
– Kit para derrames
– Contenedor de plomo de emergencias
– Colección de sangre (para monitoreo
biológico)
IAEA
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Prevención de accidentes: GC
• Todos los ítem anteriores integrados en
un programa de garantía de calidad
• Comparar también con la parte 12 del
curso
IAEA
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83
Prevención de accidentes
• También son importantes:
1. Requerimientos regulatorios
2. Responsabilidades de los directivos y
medidas
3. Asegurar que las medidas son observadas
por cada miembro involucrado y,
• Entrenamiento en prevención de
accidentes a autoridades de salud y
directivos del hospitales y todo el
personal “de abajo”
IAEA
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Diseminación de información entre la
comunidad profesional
• Oportunidad para aprender
• Asegurarse de que las investigaciones
legales no interfieren
• Asegurarse de que nadie pueda ser
identificado
IAEA
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Lecciones aprendidas: Resumen
• La adhesión a los procedimientos de seguridad
establecidos habría prevenido la mayoría de los
accidentes
• Auditorías sistemáticas de la dirección ayuda a
asegurar que el nivel de conocimiento y desempeño
del personal es mantenido
• Una pobre cultura de seguridad puede terminar en la
degradación de los sistemas de seguridad y los
procedimientos
• El entrenamiento insuficiente contribuye a la mayoría
de los accidentes
IAEA
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¿Dónde encontrar más información?
• Cosset JM. Irradiation accidents – lessons for
oncology? Radiother. Oncol. 63: 1-10, 2002
• International Atomic Energy Agency. Lessons
learned from accidental exposures in
radiotherapy. Safety Report Series: N17. 2000.
• International Commission on Radiological
Protection. Prevention of Accidental Exposures to
patients undergoing radiation therapy, ICRP
report 86. Oxford: Pergamon Press; 2001.
IAEA
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¿Preguntas?
IAEA
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Pregunta:
Asuma el siguiente escenario: El bloque de
blindaje se omitió para el ojo de un paciente
tratado con terapia de haces externos por un
día. Por favor discuta:
• Consecuencias para el paciente
• Acciones a tomar
• Métodos para prevenir que este accidente
ocurra en el futuro
IAEA
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Agradecimientos
• Pedro Ortiz López
• Modupe Oresegun
IAEA
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