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Infecciones
Vulvo-Vaginales
Dr Rafael Calderón Torres
Profesor
Universidad de Costa Rica
Vaginitis y
Vaginosis
Bacteriana
Flora Vaginal Normal:
Lactobacillus: se establece como habitante
normal de la vagina desde la menarquia de
las mujeres sanas.
Al mismo tiempo incrementan los
estrógenos, el epitelio vaginal se estratifica
y el pH disminuye.
Flora Normal:
Especies: Lactobacillus crispatus y gensenii.
Lactobacillus:
•Producen acidez
•Peróxido de hidrógeno (radicales de oxigeno: inhibe el
crecimiento de anaerobios)
•Lactocinas y otros inhibidores de crecimiento bacteriano.
•También: Biosurfactante y proteínas de unión al colágeno
que inhiben la adhesión de las bacterias patógenas.
Lactobacillus
Bacilo grampositivo anaerobio
Lactobacillus
Flora Normal:
•Vagina: Ecosistema no estático. Cambios
cíclicos:
Menstruación (cambios en los niveles de
estrógenos y progestágenos).
Cambios en la población de los
Lactobacillus por expresión de receptores
de superficie celular.
Flora Normal:
Niveles de glicógeno y glucosa como
sustrato bacteriano.
Cambios en el pH vaginal.
Factores exógenos: Flujo y reflujo de
moco cervical y producto menstrual
(pH 7-8).
Ecosistema normal:
Lactobacillus predominantes
Gardnerella vaginalis: 5-37% de las mujeres.
Flora normal. No específico de vaginosis
bacteriana.
Mobiluncus: 0-5% de las mujeres
Mycoplasma hominis: 15-30% mujeres
sexualmente activas
Secreción vaginal normal:
Sustancia de glándulas
sudoríparas, sebáceas, vulvares,
Bartholine y Skene
Exfoliación celular
Moco cervical
Secreción endometrial y tubárica.
VULVOVAGINITIS
Problema clínico muy frecuente
Sintomatología inespecífica
La precisión diagnóstica aumenta
correlacionando síntomas y evaluación
microscópica
El diagnóstico diferencial requiere la
identificación del agente causal
Vulvovaginitis
Etiología
• Vaginitis infecciosa
• más frecuentes
– vaginosis bacteriana (40-50%)
– candidiasis vulvovaginal (20-25%)
– Trichomoniasis
(15-20%)
• menos frecuentes
–
–
–
–
–
vaginitis atrófica + infección secundaria
vaginitis estreptococica
vaginitis ulcerativa (S. aureus)
vaginitis idiopática asociada a VIH
vaginitis descamativa inflamatoria que responde a
clindamicina
Vulvovaginitis
Etiología
• Vaginitis no infecciosa
–
–
–
–
vaginitis química o irritativa
vaginitis alérgica
vaginitis traumática
vaginitis descamativa inflamatoria (responde a
corticoides)
Causas de la vaginitis:
Vaginosis Bacteriana
Definición:
Vaginosis bacteriana: Desorden polimicrobiano
caracterizado por un incremento del pH vaginal
(por encima de 4,5), una reducción o ausencia de
Lactobacillus y un sobre crecimiento de varias
especies de bacterias anaerobias obligadas o
facultativas.
Olor particular debido a la presencia de ácidos
orgánicos e inorgánicos (aminas) producidas
durante la infección.
Es un desbalance más que una infección.
Prevalencia de la VB de acuerdo con
población y lugar de consulta
Consulta privada de ginecología
14-17%
Clínica ginecológica
10-35%
Pacientes obstétricas
10-32%
Ecosistema de la Vaginosis
Bacteriana:
Poca producción de peróxido de hidrógeno a
partir de Lactobacillus
Relación anaerobios:aerobios = 100:1 a 1000:1
Gardnerella vaginalis: 71-92% de las mujeres
Mobiluncus: 50-70% de las mujeres
Mycoplasma hominis: 60-75% mujeres
Mobiluncus: Bacilo
anaerobio gramnegativo
motil e incurvado
Gardnerella
vaginalis:
Coco bacilo
gram
variable
Mycoplasma hominis:
Bacterias pleomórficas
sin pared rígida
Factores predisponentes:
1. Más de tres compañeros sexuales en el año
previo. Inicio reciente de vida sexual.
2. Sexo entre mujeres: Mayor prevalencia de
vaginosis. Mal aseo de “juguetes” sexuales.
Sexo oral-anal.
3. Embarazo.
4. No necesariamente de transmisión sexual. Se
puede encontrar en mujeres vírgenes.
Prevalencias similares: 15-28% sexualmente
activas vs 12-18% mujeres vírgenes.
Factores predisponentes:
5. Otras infecciones de transmisión sexual:
Gonorrea, Clamydia, y VIH.
6. ITS: Altera la fisiología normal de la vagina, al
producir inflamación, pus, aumento del moco y
en ocasiones sangrado cervical.
7. Vaginosis bacteriana incrementa la posibilidad de
ITS por: Clivage de la IgA y las mucinas y
pérdida del peróxido de hidrógeno.
Factores predisponentes:
8. Nivel socioeconómico
9. < de 25 años
10.Uso de duchas vaginales
11.Origen étnico
12.VIH
Factores predisponentes:
Duchas vaginales tiene un efecto variable
sobre la flora normal. Aun no bien
incriminado. Pero si trasmisión por
compartir duchas con otras mujeres con
vaginosis.
Uso de espermaticidas producen
disrupción del epitelio vaginal.
Patogénesis:
Disminución de Lactobacillus:
Sobrecrecimiento de Gardneralla
productora de aminoácidos que son
convertidos en aminas por enzimas de
los anaerobios.
Las aminas aumentan el pH, produciendo
descamación de células escamosas y la
secreción característica. Además,
disminuye aun más los Lactobacillus
Flora patógena
Anaerobios:
Bacteroides (Prevotella)
Peptostreptococcus
Eubacterium
Mobiluncus
Anaerobios facultativos:
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis
Complicaciones ginecológicas:
Enfermedad pélvica inflamatoria
Enfermedad pélvica inflamatoria pos-aborto
Infección posquirúrgica (procedimientos
invasivos o cirugía pélvica)
Neoplasia intraepitelial cervical
Cervicitis mucopurulenta
Complicaciones obstétricas:
Parto pretermino
Ruptura prematura de membranas
Infección del líquido amniótico
Corioamnionitis
Endometritis postparto
Diagnóstico:
Tinción de Gram
Criterios clínicos (tres de cuatro):
pH >4,5
Test de aminas positivos (alcalinización del flujo con
KOH y posterior desprendimiento de olor característico).
El mismo olor se despide con el semen o la sangre
menstrual que alcalinizan el flujo
Células guía
Flujo vaginal anormal: escaso, color gris blanquecino,
homogéneo, adherido a la pared vaginal y de olor
característico.
Células guía
Células guía
Células guía
Células guía
Gram. Normal
Gram.
Vaginosis
bacteriana
Tratamiento
•
Primera línea recomendada por el CDC:
Metronidazol 500 mg VO c/12 h por 7 días,
ó
Metronidazol óvulos vaginales 500mg una
vez al día por 5 días.
ó
Clindamicina crema vaginal 2% una vez al
día por 7 días.
Tratamiento
• Régimen Alternativo (CDC):
Metronidazol 2 g VO única dosis,
ó
Clindamicina 300 mg VO c/12 h por 7 días
ó
Clindamicina Ovulos 100 g vaginal una vez
al día por 3 días.
Tratamiento
Uso de condón
Manejo fisiológico: Acidificación
Tratamiento para el compañero
sexual.
Vaginitis por
Candida
Vaginitis por Candida
Uso de antibióticos que desplazan a los
Lactobacillus
Embarazo
Obesidad
Diabetes
Anticonceptivos orales
Esteroides
Humedad excesiva
Malos hábitos de higiene
Sintomatología
Prurito
Disuria externa
Dispareunia
flujo (blanco,
espeso)
en fase
premenstrual
Agente causal
90% C. albicans
10% C. glabrata
Vaginitis
por Candida
Flujo escaso,
grumosos, cremoso
y espeso, con una
intensa picazón
Vaginitis por Candida
www.brooksidepress.org/.../Discharge.htm
Vaginitis por Candida
Diagnóstico: Gram de FFV. Candida gram+ y células
del epitelio vaginal
Vaginitis por
Candida
Vaginitis por
Candida
Clasificación de la vulvovaginitis
por Candida
No complicada:
Caso esporádico o muy poco frecuente
ó
Episodio de vulvovaginitis leve a moderado
ó
Candidiasis por C. albicans
ó
Mujer inmunocompetente
Clasificación de la vulvovaginitis
por Candida
Complicada:
Vulvovaginitis candidiasica recurrente
ó
Episodio de vulvovaginitis severo
ó
Candidiasis por especies diferentes a C. albicans
ó
Mujer con diabetes mellitus no controlada,
inmunocompromiso, embarazo
Vaginitis por Candida
No complicada
Tratamiento tópico:
Clotrimazol crema vaginal al 1% por 7 - 14 días
ó
Clotrimazol tableta vaginal de 100 mg por 7 días,
ó
Clotrimazol tableta vaginal de100 mg dos tabletas por 3 días,
ó
Clotrimazol tableta vaginal de 500 mg una tableta única dosis
ó
Nistatina tableta vaginal por 100,000-unidades uan tableta por 14 días
Tratamiento oral:
Fluconazol tabletas de 150 mg VO única dosis
Vaginitis por Candida
Embarazo
Clotrimazol o Nistatina tópicos durante 7 días
Complicada
Clotrimazol o Nistatina tópicos durante 7-14 días
Fluconazol repetido al 3 día y dosis de
mantenimiento por 6 meses
Tricomoniasis
Vaginitis por Trichomona
• Infección frecuente de
hombres y mujeres.
• Relacionada con hábitos
de aseo.
• Transmisión sexual.
Hombres asintomáticos.
Tratamiento conjunto para
evitar reinfección.
• Transmisión por toallas o
duchas vaginales. Raro.
http://www.farmasalut
e.it/images/Trichomon
a.gif
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/image
s/EnfermedadesTransFigura4.jpg
http://www.informarn.nl/images/teas
ers/11158453
Trichomona vaginalis:
Protozoario flagelado en
forma de pera y con
membrana ondulante.
Vaginitis por Trichomona
Clínica:
Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria.
Flujo espumoso, cremoso, mal olor e
hiperemia vaginal y prurito genital intenso
que aumenta en el periodo posmenstrual
Microsópicamente:
Motilidad de las Trichomonas en flujo
vaginal.
Vaginitis por Trichomona
 secrección vaginal
Flujo verdoso-amarillento, maloliente
Disuria, prurito
Dispareunia
Complicaciones:
Proceso inflamatorio severo
Prematuridad por rotura de membranas
Celulitis posthisterectomía
Vaginitis por
Trichomona
Vaginitis por Trichomona
Vaginitis por Trichomona
Tratamiento:
Metronidazol 2g VO dosis única más
óvulos vaginales por 10 días.
Alternativa: Metronidazol 500 mg VO
dos veces al día por 7 días.
Tratamiento al compañero sexual.
Diagnóstico diferencial de la infección vaginal
Criterio
diagnóstico
Normal
Vaginosis
Bacteriana
Vaginitis
Trichomonas
Vulvovaginitis
X Candida
pH vaginal
3,8 – 4,2
> 4,5
4,5
< 4,5
Flujo vaginal
Blanco, fino,
friable
Blanco
grisáceo,
cremoso, fino
Amarillo, verdoso,
espumoso
Blanco, cortado
(requesón)
Test de
aminas (olor)
Ausente
pescado
pescado
Ausente
Células guía,
cocos,
adheridos
No leucos
Trichomonas
Leucos
>10/campo
Levaduras, hifas
y pseudohifa
Lactobacillus
Evaluación
Células
microscópica
epiteliales
Muchas
Gracias