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Lineamientos de Gestión de la Gerencia Central de Gestión de las Personas
Eventos Centinela
15 Abril 2016
Gestión del riesgo
Enfoque
Reactivo
Enfoque
proactivo
Rondas de seguridad
4 practicas seguras
Marco
normativo
Sistema de notificación y
análisis de eventos adversos
Sistema de notificación y
análisis de eventos centinela
Evento Centinela
Resolución de Gerencia General Nº 501 GGESSALUD-2012, del 17 de agosto del 2012
Directiva N°07 -GG-ESSALUD-2012
“Lineamientos para la implementación de las
Comisiones de Eventos Centinelas en los Centros
Asistenciales del Seguro Social de Salud”.
Observatorio de
Calidad
EVENTO CENTINELA
• Es un tipo de evento
adverso que produce la
muerte o un daño físico o
psicológico
severo
de
carácter permanente, que no
estaba
presente
anteriormente y que requiere
tratamiento permanente o
cambio de estilo de vida.
EVENTO CENTINELA
¿Porque
debo
preocuparme
ante
un
evento centinela?
Aspectos Legales
Eventos Centinela
Ley General de Salud
• II. La protección de la salud es de interés público. Por
tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y
promoverla.
• VI. Es de interés público la provisión de servicios de
salud, cualquiera sea la persona o institución que los
provea. Es responsabilidad del Estado promover las
condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
prestaciones de salud a la población, en términos
socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y
calidad.
DECRETO SUPREMO Nº 013-2006-SA
Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo
Artículo 9º.- Garantía de la calidad y seguridad de la
atención
Los establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo están obligados a garantizar la calidad y
seguridad de la atención que ofrecen a sus pacientes, a
proporcionarles los mayores beneficios posibles en su
salud, a protegerlos integralmente contra riesgos
innecesarios y satisfacer sus necesidades y expectativas
en lo que corresponda.
DECRETO SUPREMO Nº 013-2006-SA
Título Cuarto: De la Garantía de Calidad en los
Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo
Artículo 96º.- Evaluación de la calidad de la
atención de salud
A fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 9º
del presente Reglamento, los establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo, deben evaluar continuamente
la calidad de la atención de salud que brindan, con el fin de
identificar y corregir las deficiencias que afectan el proceso
de atención y que eventualmente generan riesgos o
eventos adversos en la salud de los usuarios.
SUSALUD
Eventos Centinela
PROCESO SANCIONADOR
Identificación
de la
Infracción
Resolución de
Inicio del Proceso
Administrativo
Sancionador
Descargos
Resolución
que establece
Sanción
Decreto Supremo N°031-2014-SA
Reglamento de Infracciones y Sanciones de la
Superintendencia Nacional de Salud
Circunstancias atenuantes
Artículo 33
33.1 Para las IPRESS:
a. Acogerse al Régimen de Subsanación de SUSALUD.
b. Contar con certificado de acreditación de la calidad vigente emitido
por SUSALUD o la Autoridad de Salud correspondiente.
c. Tener implementado y en funcionamiento, antes de
la fecha de detección de la infracción, un Sistema de
Seguridad del Paciente y Control de Eventos Adversos.
d. Haber cumplido con al menos 95% del plan de mitigación de riesgo
operacional informado a SUSALUD.
Decreto Supremo N°031-2014-SA
Reglamento de Infracciones y Sanciones de
la Superintendencia Nacional de Salud
ANEXO III – B
INFRACCIONES REFERIDAS A LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
INFRACCIONES LEVES, GRAVES Y MUY GRAVES
Decreto Supremo N°031-2014-SA
Reglamento de Infracciones y Sanciones de la
Superintendencia Nacional de Salud
1. Cirugía u otro procedimiento invasivo realizada en la
zona anatómica equivocada.
3. Retención no intencional de un objeto extraño dentro de
un paciente luego de una cirugía o procedimiento invasivo.
4. Muerte o lesiones severas en el recién nacido asociada a
la falta de diligencia en la atención del trabajo de parto en la
IPRESS.
5. Muerte o lesión grave de un paciente asociada a caída de
la cama o camilla mientras es atendido en una IPRESS.
6. Muerte o lesión grave de un paciente …..
¿Cómo proceder?
Eventos Centinela
“Eventos Centinela”
• Las gerencias de red asistencial, centros e
institutos especializados así como las oficinas/
unidades de calidad son las áreas responsables
de conformar las comisiones de evento
centinela.
“Eventos Centinela”
• La Comisión de Eventos Centinela se
conformará solo cuando ocurre un evento
centinela.
“Eventos Centinela”
Estará conformado de la siguiente manera:
•
•
•
•
•
•
•
•
El Gerente o Director de la Red Asistencial o del Centro o Instituto
Especializado, o CAS, quien presidirá la Comisión
El Gerente Clínico o el Gerente Quirúrgico del CAS, quien participara
según el servicio involucrado en el evento centinela
El responsable de la Oficina/Unidad de Calidad, quien será el
Secretario Técnico de la Comisión
El responsable de la Oficina de Inteligencia Sanitaria/ Unidad de
Epidemiologia
El jefe de Servicio/Departamento de Enfermería
El Coordinador/Responsable de la Oficina de Atención al Asegurado
El jefe del Servicio involucrado en el EC
El Jefe de la Unidad u Oficina de Relaciones Institucionales
“Eventos Centinela”
1. El Director del Hospital conforma la Comisión
de Eventos Centinela.
2. El Director del Hospital debe convocar la
Comisión de Eventos Centinela dentro de las
24 horas de acaecido el evento centinela.
3. La Comisión de Eventos Centinela lleva a cabo
el análisis del caso mediante la aplicación del
protocolo de Londres y el Análisis de Causa
Raíz.
“Eventos Centinela”
4. La Comisión de Eventos Centinela genera un
Informe que contiene Recomendaciones y Plan
de Acción.
5. La Jefatura del Servicio y la Oficina de Gestión
de la Calidad coordinan las acciones
necesarias para el cumplimiento de las
recomendaciones.
“Eventos Centinela”
La investigación de un EC con la metodología
prevista, permite entender cómo sucedieron los
hechos y tomar medidas que reduzcan
significativamente la posibilidad de su recurrencia.
No tomar acciones, significa mantener en el
hospital las vulnerabilidades del proceso de
atención, exponiendo a otros pacientes a otro EC.
MODELO: PROTOCOLO DE LONDRES
FORMACIÓN DEL EQUIPO
Autoridad para la
toma de decisiones
e implementacíón
de
recomendaciones
Conocimientos de
la metodología ACR
CARACTERISTICAS
Adherencia a los
compromisos y
confidencialidad
Conocimientos del
tema/ área en la
que se produjo el
incidente
RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Revision
Documentaria
Contexto del ambiente
Historia Clínica
Guías de Práctica Clínica
- Visita del lugar
Guía de procedimientos
- Verificar funcionamiento de
Registro de mantenimiento
equipos biomédicos
de equipos
- Registros de formación y
competencias del personal
- Informes de los profesionales
- Otros
SEGURIDAD DEL PACIENTE
-
Entrevista/Declaraciones
Personal sanitario, no
sanitario, pacientes y
cuidadores
LÍNEA DE TIEMPO
11.25
Ward sister
calls 999 as a
seriously ill
patient needs
transferring to ITU
which is on a
separate site
11.26
Ambulance control
logs call and
identifies no
ambulances are
in locality &
available to assist
11.27
Ambulance control
places call on
electronic
system as still
requiring assistance
12.08
Ward sister makes
second 999 call to
determine whether an
ambulance will
assist
b
Patient’s medical
notes and
observation chart
b
12.08
Ambulance control
agrees ambulance
will assist, as soon
as a vehicle becomes
available
12.58
Patients condition
worsens
13.01
Ward sister makes
third 999 call to
ascertain ETA
KEY
Observation record
c
13.10
St John’s ambulance
sent
Poor weather conditions,
rush hour, other
side of city
14.30
Ambulance arrives at
hospital to
transfer patient to
ITU on separate site
13.02
Ambulance control
state ambulance will
be sent shortly
Event
14.42
Patient dies on
transfer
Supporting
information
Incident
c
Acción Insegura
Es la conducta que ocurre durante el proceso de
atención de salud, usualmente por acción u
omisión de miembros del equipo. En un incidente
pueden estar involucradas una o varias acciones
inseguras.
Acción Insegura
Las acciones tienen dos características
esenciales:
1. La atención se aparta de los limites de una practica
segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o
indirecto de causar un evento adverso para el
paciente
Ejemplo
• No ejecutar buenas practicas de atención
• No supervisar al personal en entrenamiento
Factor contributivo
Son las condiciones que facilitaron o
predispusieron a una acción insegura
Ejemplo
•
•
•
•
Ausencia de protocolos
Falta de entrenamiento
Mala comunicación
Carga de trabajo inusualmente alta
MODELO ACONSEJADO POR LA NPSA PARA EL ANÁLISIS
DE CAUSA RAÍZ
Factores Organizativos y
Estratégicos
Factores
Ligados a tarea
Factores de
comunicación
Factores de
equipos y sociales
Factores
individuales
ACCIÓN
INSEGURA
Factores
Ligados a Formación
Y Entrenamiento
Factores
Ligados a Equipamiento
Recursos
Condiciones
de
trabajo
Factores
de los
Pacientes
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
Gracias por su atención