Download Tratamiento del Cáncer de pulmón y tabaquismo: Dr. Claudio Martín

Cáncer de Pulmón
TABACO Y
TRATAMIENTO
Dr. Claudio Martin
Servicio de Oncologia “Hospital Maria Ferrer”
Servicio de Oncologia Torácica
“Instituto Alexander Fleming”
NSCLC stages
Lymph nodes
Invasion of
chest wall
Metastasis
to distant
organs
Main
bronchus
Stage 0
Stage IA
Stage IIB
Stage IIIB
Contralateral
lymph node
Stage IV
5-year survival by TNM status in
NSCLC
Stage
TNM classification
5-year survival
(%)
IA
T1N0M0
61
IB
T2N0M0
38
IIA
T1N1M0
34
IIB
T2N1M0 or T3N0M0
24
IIIA
T1-3N2M0 orT3N1M0
13
IIIB
T4NanyM0 or TanyN3M0
5
TanyNanyM1
1
IV
Mountain 1997
NSCLC: treatment options overview
Stage I
Stage II
• Lobectomy
• Curative radiotherapy if surgery is
contraindicated
• Adjuvant chemotherapy
• Adjuvant radiotherapy
• Lobectomy.
• Curative radiotherapy if surgery
contraindicated
• Adjuvant chemotherapy
• Adjuvant radiotherapy
Stage IIIA
• Surgery alone
• Chemotherapy +
radiotherapy/neoadjuvant therapy
• Post-operative radiotherapy
• Radiotherapy alone
Stage IIIB
• Chemotherapy alone
• Chemotherapy + radiotherapy
• Radiotherapy alone
Stage IV
• Chemotherapy (platinum based),
modest survival benefits
• New chemotherapy agents
• External beam radiotherapy
(palliative relief)
• Endobronchial laser or
brachytherapy for obstruction
PDQ Guidelines 2000
Cáncer de Pulmón
TABACO Y TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES INCIALES I




No búsqueda de datos en Clinical Trials .
Solo registro al inicio de las Terapias
Pocos datos de los efectos del tabaquismo y su
relación con los tratamientos oncológicos.
Relación tabaco QoL.
Cáncer de Pulmón
TABACO Y TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES
INCIALES II
Causan cáncer
¿¿¿Y después ?
“Es demasiado tarde”
“Ya no importa“
“El daño ya esta echo“
“Ya tiene demasiado stress con
la Quimio“
EL
DAÑO
YA
ESTA
HECH
O
Cáncer de Pulmón

Sobrevida Global

Segundos Primarios

Cirugía

Quimioterapia

Radioterapia

Nuevas Moléculas
TABACO Y TRATAMIENTO
Cáncer de Pulmón

TABACO Y TRATAMIENTO
¿ Cuantos Pacientes siguen fumando luego
del Diagnostico de Cáncer de Pulmón ?
Tabaquismo luego del Diagnostico
de NSCLC Estadio I
(Gritz): Cancer Causes and Control 1991 105

Estadios I
NSCLC

FU 4 años

60% Fumadores
a baseline
Tabaquismo luego del Diagnostico
de NSCLC Estadio I
(Gritz): Cancer Causes and Control 1991 105

Restrospectivo de 3 Trials del LCSG en NSCLC I
Predictores de tabaquismo luego del
Cáncer
(Ostroff.J Cancer Jan 1995 :569)








144 pacientes
Carcinoma epidermoide Cabeza y Cuello
Cirugía ± Radioterapia ± Quimioterapia
PREDICTORES
Radioterapia Postoperatoria
Estadio
Sitio
Nivel de Escolaridad
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
(Fox : Lung Cancer 2004 44 287)

NSCLC que recibieron RT o QT /RT

N 237 p

Retrospectivo

Estadio I II
IIIa / III b
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
(Fox : Lung Cancer 2004 44 287)
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
(Fox : Lung Cancer 2004 44 287)
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
Tammemagi Chest 2004 123 27




Retrospectivo
N 1155 Cáncer de Pulmón
Todos los estadios
EX fumadores > 4 semanas
Rol de la Comorbilidades
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
Tammemagi Chest 2004 123 27
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
Tammemagi Chest 2004 123 27
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
Videtic JCO 21 1544

215 ptes en LSCLC

Dana Farber


Retrospectivo
TTO QT / RT
Fig 1. Actuarial overall survival according to smoking status during
chemoradiotherapy (P = .0017)
P P=
= 0.017
0.0017
Videtic, G. M.M. et al. J Clin Oncol; 21:1544-1549 2003
Fig 3. Actuarial overall survival according to smoking status and requirement for
toxicity-related treatment breaks (delay) during chemoradiotherapy (P = .0014)
Videtic, G. M.M. et al. J Clin Oncol; 21:1544-1549 2003
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
Fujisawas T JCO 1999 2086

NSCLC

Estadios I

N 375 ptes

Operados entre 1981 to 1993
Fig 2. Overall survival curves in patients with primary, resected stage I NSCLC,
evaluated by pack-years
Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida
Fujisawas T JCO 1999 2086
Molecular abnormalities in lung cancer
Atypical alveolar
hyperplasia
Premalignant
adenomas
Commonly observed
genetic changes
Tobacco
carcinogen
Normal
epithelium
Inappropriate response to external
signals
Loss of cell cycle control
Loss of apoptosis pathway
Loss of contact inhibition
Ability to metastasise
Angiogenesis
Immortality
Autocrine growth loops
Bronchial
metaplasia
Dysplasia
Lung cancer
Carcinoma
in situ
CONCLUSIONES I

Tabaquismo es un factor pronostico
independiente de sobrevida en pacientes con
cáncer de pulmón.

Historial Tabaquico / Status Diagnostico / Habito
post Tratamiento

Comorbilidades / Tabaquismo Per Se
Tabaco y Segundos Primarios
Do: Cancer 2004 101 2837

Pacientes con estadios iniciales tumores de
Cabeza y Cuello enrolados trial de prevención
con 13 Cis retinoico

N 1190
Tabaco y Segundos Primarios
Do: Cancer 2004 101 2837
Tabaco y Segundos Primarios
Do: Cancer 2004 101 2837
Tabaco y Complicaciones Operatorias
(Barrera Chest 2005 1977)

N 300 toracotomias por cáncer

Prospectivo
- No fumadores
- EX fumadores alejados (> de 2 meses)
- EX fumadores recientes (≤ de 2 meses > 1 semana)
- Fumadores
Tabaco y Complicaciones Operatorias
(Barrera Chest 2005 1977)
Tabaco y Complicaciones Operatorias
(Barrera Chest 2005 1977)
Tabaco y Complicaciones Operatorias
(Barrera Chest 2005 1977)
Tabaco y Complicaciones Operatorias
(Varpociyan Annals Surg 2002 : 420)

Retrospectivo

261 neumonectomias

Incidencia de Eventos Pulmonares Mayores
- Neumonía
- SDRA
Tabaco y Complicaciones Operatorias
(Varpociyan Annals Surg 2002 : 420)
El factor
predictivo
más
consistente
TIEMPO DE
CESACION
DE
FUMAR

TABACO Y QoL
Garces (Chest 2004 1733)

N 1019

Diagnostico de Cáncer de Pulmón

LCSS (Lung Cancer Symptom Scale)

Enviado x correo
TABACO Y QoL
Garces (Chest 2004 1733)
No Fumadores
Ex Fumadores
Ex Fumadores
Recaidos
Fumadores
Abstinentes
Fumadores
Persistentes
N ( %)
180 ( 18 % )
562 ( 55 % )
29 ( 3 % )
173 ( 17 % )
75 ( 7 % )
TABACO Y QoL
Garces (Chest 2004 1733)
Tabaco y Radioterapia
(Browman NEJM Vol 328 159)

N 115 Ca Cabeza y Cuello tratados con RT ±
5 FU.
Conducta tabaquica al Baseline y luego semanalmente
Fumadores
Respuestas
Completas
45 %
No
Fumadores
74 %
P = 0.008
Tabaco y Radioterapia
(Browman NEJM Vol 328 159)
OS a 2 años 66 % no
fumadores
Vs 39 % fumadores
P= 0.005
Tabaco y Radioterapia
(Browman NEJM Vol 328 159)

Seguir fumando junto con la RT

Disminuye las Respuestas

Empeora la Sobrevida
Tabaco y Quimioterapia
(Gritz 2005) Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Pag 2287
Tabaco y Quimioterapia
(Gritz 2005) Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Pag 2287






TOPICOS NO EXPLORADOS:
Relación tabaco eficacia
Historia tabaquica y genero
Relación tabaco y Qol
Estrategias de cesación luego del Diagnostico
Relación entre el fumador pasivo y eficacia
Tabaco y quimioterapia

Efectos del tabaco y Qumioterapia:
- Inhibición de la apoptosis
- Estimular la angiogenesis
- Incrementa carboxihemoglobina
- Alteran la inmunidad celular y Natural Killer
- Afecta la disponibilidad de drogas a nivel tisular
- Disminuye la producción de radicales libres
- Estimulo de la ciclooxigenasa 2
- Aumento del Monoxido de Carbono
Tabaco y quimioterapia
Jongh (BJM 2003 1199)


N 400 p con Cisplatino semanal analisis de
factores pronosticos
Nefrotoxidad
Tabaco y Nuevas Moléculas
Mode of action of EGFR inhibitors
EGF/TGFα
R R
Extracellular
Antibody
Membrane
Intracellular
Proliferation
Growth factors
Chemotherapy/
radiotherapy sensitivity
EGFR-TKI

K K

EGFR-TKI
ERLOTINIB
GEFITINIB
Signalling
Cell survival
(anti-apoptosis)
DNA
Angiogenesis
Metastasis
R, epidermal growth factor receptor
Tabaco y Nuevas Moléculas

Estudio Pivotal ( NEJM 2005 : 123. 32 )
NSCLC
Pacientes
Progresados
1 ó 2 líneas
de QT
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
D
O
s
TARCEVA 150 mg / d
PLACEBO
BR.21: improvement in overall
survival with Tarceva
Survival distribution function
1.00
42.5% improvement in median survival
Tarceva
(n=488)
Placebo
(n=243)
Median survival (months)
6.7
4.7
1-year survival (%)
31
21
0.75
0.50
HR=0.73, p<0.001*
0.25
Tarceva
Placebo
0
0
5
10
15
20
Survival time (months)
25
30
*HR and p value adjusted for stratification factors
Shepherd F, et al. N Engl J Med 2005;353:123–32
at randomisation and HER1/EGFR status
Subgrupos de Riesgo Relativo
erlotinib vs Placebo
BR.21: change in QoL domains
(EORTC QLQ-C30)
Improved* (%)
Variable
Stable (%)
Worse (%)
Tarceva
Placebo
Tarceva
Placebo
Tarceva
Placebo
Global QoL†
35
26
16
28
49
46
Physical function†
31
19
18
24
51
57
Role function
39
32
14
20
47
47
Cognitive
function
29
26
23
35
47
39
Emotional
function†
39
30
24
36
37
35
Social function
39
37
21
19
39
44
*10 point change from baseline at any time (clinically significant)
†p0.01
Bezjak A, et al. J Clin Oncol 2006;24:3831–7
BR.21: adverse events (%)
Tarceva (n=485)
Placebo (n=242)
Any Grade 3, 4 Any Grade 3, 4
Rash
75
9
17
0
Diarrhoea
54
6
18
<1
Nausea
33
3
24
2
Stomatitis
17
<1
3
0
Ocular (all) 27
1
9
<1
Shepherd F, et al. N Engl J Med 2005;353:123–32
Predictores de Respuesta a ITK(%)
No
Fumadores
27
Fumadores
5
Mujeres
15
Hombres
5
Adenocarci
noma
33
8
Japoneses
27
No
Adenocarcinom
a
Caucásicos
11
El tabaquismo resultó predictivo
en el BR.21
Tarceva Tabaco y farmacocinetica
Hamilton Clin Cancer Res 2006 2166
Tarceva Tabaco y Farmacocinetica
Hamilton Clin Cancer Res 2006 2166
Gefitinib y Mutaciones del receptor
TaronClin Cancer Res 2005
Fig 2. Kaplan-Meier plots of (A) time to progression and (B) overall survival
according to epidermal growth factor receptor mutational status
Tabaco y Probabilidad de Mutaciones
EGFR Pham JCO 2006 1700
Tabaquismo Luego del Diagnostico de
Cáncer
- Aumenta las complicaciones posoperatorias
- Disminuye la efectividad del tratamiento radiante/
quimioterapia aumentando la toxicidad
- Disminuye la Sobrevida
- Deteriora La calidad de vida
- Condiciona la Utilidad de nuevas moléculas
DEJAR DE FUMAR
NUNCA
ES DEMASIADO
TARDE
GRACIAS