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Nuevos avances en psiquiatría
sobre el TB
I Jornada sobre el TB en Granada
15 de Febrero de 2014
Dr Luis Gutiérrez Rojas
Médico psiquiatra
USMC de Loja, Granada
EN ANDALUCÍA NO SE HACE NADA
¡QUEREMOS CAMBIARLO!
GETBA

Grupo joven y recién formado

Estamos abiertos a vuestras dudas y
sugerencias

Esperemos que podáis formar parte de
nuestro grupo
OBJETIVOS GRANABIP
Información
Formación
Sensibilización
EL TRASTORNO BIPOLAR
Es una enfermedad
NO es:
Un defecto
Una forma de ser
Una maldición divina
Una consecuencia de la mala vida
……..
TENER UN TRASTORNO
BIPOLAR
NO DEFINE NUESTRA
EXISTENCIA
Fácil y sencillo de leer
Preguntas y
respuestas
El problema no es que
falten guías….
….si no la dificultad para
ponerlas en marcha
ALGUNAS CUESTIONES
ACTUALES SOBRE TB
CALIDAD DE
VIDA
Estudio de Seguimiento de
Bipolares de Chicago
Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución:
•
•
•
Buena evolución o remisión completa (15-20%): tienden a
estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o
ninguna recidiva.
Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de
alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones.
Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios,
frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su
funcionamiento premórbido.
(Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990)
Calidad de vida (CV)

El TB es la tercera causa psiquiátrica de
pérdida de CV, tras depresión y esquizofrenia
(Murray y Lopez, 1997)

La CV en el TB es inferior a la de la población
general y similar a la de algunas enfermedades
crónicas (EM, daño renal o AR) (Cooke et al., 1996;
Robb et al., 1997, 1998; Arnold et al., 2000)

También está afectada
2006)
 En
fase de eutimia
 La salud física
(Sierra et al., 2005, Kebede et al.,
Predictores de mala CV en el TB

La duración de la hospitalización
(Ozer et al.,
2002; Kessing et al., 2006)

Duración de la enfermedad (Robb et al., 1997)

La edad de comienzo precoz (Perlis et al., 2004)

Disfunción psicosocial (Bidzinska et al., 1984)

Número de episodios depresivos previos
(Golberg et al., 1995; Fenn et al., 2005; MacQueen et al., 2000)
Factores que influyen en el
pronóstico
•
La necesidad de tratamientos combinados implica peor
pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg et al.,
1996).
•
•
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y
mayor riesgo de suicidio (Fawcett et al., 1987).
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples
episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
(Gelemberg et al., 1989; Tondo et al., 1998).
•
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo
de suicidio y precipita las recidivas (Faedda et al., 1993; Suppes
et al., 1991).
•
Nuevos ensayos en litio pueden ser menos eficaces (Post
et al., 1992; Majet et al., 1995; Tondo et al., 1997; Coryell et al., 1998).
Factores que influyen en el
pronóstico
•
•
La comorbolidad con alcoholismo o abuso de
sustancias empeora el pronóstico, quizás al
predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico
(Goldberg y Harrow, 1999)
•
La falta de adherencia al tratamiento o una dosis
inadecuada suponen una peor evolución (Goldberg y
Harrow, 1999).
DIAGNÓSTICO
Instrumento para screening: Mood Disorder
Questionnaire (MDQ)
Variabilidad en la presentación:
Mania
Depresión
Depresión
Mixta
Manía
Depresión
Ciclación rápida
The Bipolar Illnesses
Mania
Hypomania
Normal
Depression
Severe
Depression
Normal Cyclothymic Cyclothymic
Mood Personality Disorder
Variation
Bipolar II
Disorder
Unipolar
Mania
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
Bipolar I
Disorder
Consumo
de cocaína
Ingreso, tratado con
olazanpina 30mg/día
M
Viaje a Marruecos
Conozco a
Sandra, salgo
cada noche
H
Eutimia
Ciclotimia
d
Antidepresivos
Litio
D
17
18
19
20
21
22
23 años
Gráfico vital en el cual el paciente ha anotado los desencadenantes, algunos tratamientos
y hechos destacados (d, depresión leve; D, depresión grave; H, hipomanía; M, manía.)
¿MANÍA O DEPRESIÓN?
Manía: preferida por los pacientes, no
por la familia
Depresión: preferida por la familia,
no por el paciente
La manía define a la enfermedad pero
la depresión es más frecuente
La manía es más fácil de tratar que la
depresión
Los pacientes bipolares que atiendo pasan
la mayor parte del tiempo…
1.-Eutímicos
2.- Eutímicos, con síntomas de ansiedad
3.- Con sintomatología subdepresiva
4.- Con sintomatología maniforme
5.- Con síntomas psicóticos de algún tipo
¿PORQUÉ NO TE CALLAS?
RETRASO DIAGNÓSTICO
 Gran dificultad diagnóstica: 10 años de
media hasta llegar al diagnóstico
correcto
 ¿No somos todos un poco bipolares?
 Solución: buen terapeuta
¿Cuál es el error diagnóstico
más frecuente en el TB?
1.- Depresión unipolar (trastorno depresivo recurrente)
2.- Trastorno de personalidad límite/histriónico
3.- TDAH
4.- Trastorno esquizoafectivo
5.- Esquizofrenia
6.- Trastornos de ansiedad
Diagnóstico erróneo del Trastorno Bipolar
69 69
%%
diagnósticos
error
incorrectos
diagnóstico
Depresión Unipolar: 60 %
Ansiedad: 26 %
Esquizofrenia: 18 %
T. Personalidad: 17 %
T. por sustancias : 14 %
T. Esquizoafectivo: 11 %
35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años antes de ser correctamente
diagnosticados
Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64; 161-174.
CONSECUENCIAS MAL DIAGNÓSTICO
 Suicidio: 25-50 % realizan tentativas
 Mayor mortalidad y morbilidad física
 Inducción de manía y ciclación rápida:
uso de antidepresivos
 Inducción de depresión; neurolépticos
convencionales
TERAPEUTA DE REFERENCIA
 Puede ser bueno pedir una segunda
opinión
 Es malo pedir una decimotercera
opinión
 Suele reflejar falta de información
 El médico es el mejor tto posible
La comorbilidad psíquica que aparece con
mayor frecuencia en el TB es…
1.- Trastorno de ansiedad
2.- Trastorno de personalidad
3.- Alcoholismo
4.- Consumo de sustancias ilegales
5.- TDAH
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 2003.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1) Es fundamental pero no es suficiente
2) Su eficacia se potencia por otros factores:
- efecto placebo
- apoyo familiar
3) Psicoterapia cognitivo-conductual
4) Psicoeducación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1) No voy a hablar de tratamiento: consultar
con un buen psiquiatra
2) Diferencias interindividuales:
farmacogenómica
3) El peligro de la politerapia
4) Ser ambiciosos, no conformistas:
- Buscar la eutimia
- Mejor perfil de tolerabilidad
¿TRATAR O NO TRATAR?
 Siempre es mejor sufrir los
efectos secundarios del tratamiento
que…
 … las consecuencias de estar sin
tratar
¿TRATAR O NO TRATAR?
 Los experimentos con gaseosa
 No dejarse aconsejar por quién
no sabe de lo que habla
 El peligro de internet
Gutiérrez-Rojas, et al. J Affect Disord 2010; 127:77-83.
Me da vergüenza
Crea dependencia
Es una esclavitud
Me da miedo
No es sano
Miedo a los efectos secundarios
No necesito tratamiento
Efectos secundarios (reales)
Es incompatible con mi salud
El tratamiento no funciona
Embarazo
0
5
10
15
20
25
Pacientes
Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones más frecuentes
para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.)
Motivos psicológicos
Sentirse mal por estar bajo
Control farmacológico
Factores
culturales
Tipo maniaco
Actitud
negativa del
psiquiatra
Familia
Echar de menos la euforia
Negación de la
enfermedad
Debut
reciente
Efectos secundarios
Comorbilidad
con Eje II
Abuso de
sustancias
Sobreestimación
de los efectos
secundarios
Mal cumplimiento
Motivos para la esperanza…
1) En el TB se investiga muchísimo (alta prevalencia)
2) Continuas novedades farmacológicas: nuevas dianas
terapéuticas
3) Mejores ensayos clínicos
4) Aparición de inyectables de larga duración
5) Problema no resuelto: depresión Bipolar
SALUD FÍSICA
0
a
40
SF-36 subescalas y medidas globales
M C S
60
P C S
TB eut í mico
S al ud Ment al
b
Li m. R ol E moc.
F unc. S oci al
b
E nergi a/ V i t al i d
b
S al ud General
80
D ol or
a
Li m. R ol F i si co
100
F unc. F i si co
SF-36
Población general
TB no eut í mico
a
a
a
b
a
a
a
a
20
¿Cómo es la salud física de los
pacientes con TB que
atendemos?
SALUD FÍSICA
 El TB se asocia a peor salud física que
la población general: más morbilidad y
mortalidad
 No toda la culpa la tiene el tto
farmacológico
 Vida sedentaria
 Consumo de sustancias
Prevalencia del s Metabólico:
Pacientes ambulatorios con T Bipolar vs Población
general
Fagiolini et al. Prevalence of obesity and weight change during treatment in patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry. 2002;63(6):528-533.
McIntyre et al. Bipolar disorder and metabolic syndrome: an international perspective. J Affect Disord.
2010;126(3):366-387
Variables
Weight (kg)
Mean (±SD)
BMI (kg/m2)
Mean (±SD)
N
Baseline
Month 12
p Value*
363
93.4 (17.9)
91.4 (18.1)
p<0.0001
363
32.8 (5.1)
32.1 (5.3)
p<0.0001
Waist Circumference
(cm)
296
113.0 (16.7)
110.7 (16.4)
p<0.0001
Mean (±SD)
Blood Glucose (mg/dL)
287
103.0 (26.5)
99.2 (21.0)
p=0.0034
Mean (±SD
Total Cholesterol (mg/dL)
289
219.9 (47.5)
211.5 (42.1)
p<0.0001
Mean (±SD)
HDL Cholesterol (mg/dL)
229
47.5 (17.1)
49.5 (16.2)
p=0.02
Mean (±SD)
LDL Cholesterol (mg/dL)
217
139.7 (42.5)
132.9 (36.5)
p= 0.0023
Mean (±SD)
Triglycerides (mg/dL)
275
174.1 (91.4)
161.1 (77.6)
p=0.0005
Mean (±SD)
DBP (mmHg)
322
129.1 (16.7)
128.6 (14.9)
p=0.395
Mean (±SD)
Smoking habits
375
196 (52.3)
188 (50.1)
Smokers, n (%)
p=0.0057
N = total number of subjects; SD= Standard Deviation; BMI = Body Mass Index; CV= Cardiovascular ; DBP= Diastolic
Blood Pressure
*P value for change from baseline to month 12 was based on McNemar test.; P≤.05 was considered statistically
significant.
La comorbilidad física que aparece con
mayor frecuencia en el TB es…
1.- Problemas de tiroides
2.- Síndrome metabólico
3.- Tabaquismo
4.- Disfunción sexual
5.- Alteraciones en el ECG
Consumo de tabaco y TB
- Tasas mayores (el doble) que la población general
(50% vs 30%)
-
González-Pinto et al., 1998: 51% Vs 33% (OR: 2,1)
-
Corvin et al., 2001: 58% (69% pac con historia psicosis)
-
Itkin et al., 2001: 43% Vs 27%
-
Ucok et al., 2004: 55% Vs 47%
-
Diaz et al., 2009: 66%
-
García-Portilla et al., 2010: 51%
-
Kreinin et al., 2011: 54% Vs 23% (OR: 2.4)
Deshabituación tabáquica
- Sustitutivos nicotínicos
-
Bupropion (¿inducción maniaca?)
-
Vareniclina: algunos casos de inducción maniaca y agitación
(Knibbs & Tsoi, 2011; Ahmed, 2011, Francois et al., 2011)
incluso sin TB previo (Hussain et al., 2011)
-
Programas de deshabituación
-
Estigma: los pacientes con enfermedad mental NO pueden
dejar de fumar. Es más difícil, tasas de abandono (16,6 % vs
42,5 %; Casas et al., 2008)
USO DE SUSTANCIAS
 Cafeína
 Tabaco
 Alcohol
 Sustancias ilegales: cánnabis
DETERIORO COGNITIVO
 Déficit de atención
 Memoria: capacidad de aprendizaje y la
memoria verbal
 Alteración en la función ejecutiva
 Preservadas: el lenguaje, la memoria
visual y la actividad motora
SEXUALIDAD - MATERNIDAD
 Generalmente, poco explorado
 Sintomatología propia del TB
 Efectos secundarios del tratamiento
 Descendencia: 80 % de probabilidades
de NO tenerla
 Avance de la ciencia. Retraso diag.
 Uso de tto durante el embarazo
FAMILIA
1. Familia hay que pedirle que se
informe
2. Un bipolar no es…
3. Intentar animar puede ser tan
perjudicial como culpabilizar
APOYO SOCIAL
Gutiérrez-Rojas L, et al.,
Bipolar Disorders
2008; 10: 625-634.
BIPOLAR - PERSONALIDAD
 Cada paciente tiene su forma de ser
 Nuestros rasgos, reacciones y actitudes son
independientes de la enfermedad
 La bipolaridad ni explica ni abarca nuestra
existencia
 El bipolar, estando estable, puede hacer un
correcto uso de su libertad
¿Cuántos de nuestros pacientes
asisten (o han asistido) a
psicoeducación?
Adherence
enhancement
Early
warning signs
identification
Illness awareness
Psychoeducation
Substance misuse
avoidance
Habits
regularity
Efficacy of Psychoeducation: Time to recurrence of
mood episode (2-year outcome)
N=120
p<.003
100
% Patients
80
60
40
Treatment group (N=60)
20
Control group (N=60)
6 Months
12 Months
18 Months 24 Months
Time to Recurrence
Colom et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:402-407.
Relapses During and After
Psychoeducation (2-year Follow-up)
Manic Relapse
60
P=.003
P=.13
40
Treatment phase
40
P=.19
P<.001
60
P=.01
20
0
Treatment phase
Treatment phase
24-months follow-up
Depressive Relapse
80
Percent
P=.003
0
0
40
60
20
20
100
Mixed Relapse
80
24 months follow-up
Colom F et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:402-407.
Cumulative mean no. per
patient at 24 months
Percent
80
100
Percent
100
100
80
24 months follow-up
Hospitalizations
P<.05
60
40
20
0
Control group
Treatment group
Lithium Levels During Psychoeducation
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
*
-6 months Baseline
* p<0,05 * p<0,01
*
*
6 months 12 months 18 months 24 months
Psychoeducation
N=120
Colom F, et al. Bipolar Disord 2005;7(Suppl 5):32-36.
Control Group
Psychoeducation: cost-efficacy
issues at 5-year follow-up
18
30
16
P=.036
14
P=.02
25
17,27
12
20
10
15
25,62
8
6
10
8,59
5
4
2
2,89
0
Outpatient Visits
1,47
8,17
0
Days Hospitalized (5 years)
Emergency Visits
Control Group
Psychoeducation
(Scott et al., J Clin Psychiatry, 2009)
¿Cuántos de vuestros pacientes son
capaces de identificar el pródromos
de la enfermedad?
Muchas Gracias