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Tema 7 : Infecciones virales del
sistema nervioso
•
Síndromes clínicos por afectación viral
•
HIV y afectación del SN
•
Enfermedades priónicas
Infecciones virales del sistema nervioso
Vías de entrada:
• Nasal respiratoria:Parotiditis, sarampión, varicela, herpes simple 1
• Cavidad bucal digestiva (intestinal): Enterovirus, Epstein barr
• Mucosa genital: Herpes Simple 2
• Inoculación: Arbovirus, HIV
• Transplacentaria: Rubéola, Citomegalovirus HIV
• Nervios periféricos: Herpes varicela-zoster, rabia
Una vez que el virus invadió el SN se multiplica en regiones selectivas del encéfalo o la
médula espinal, plexos coroideos y las meninges.
Infecciones virales del sistema nervioso
Síndromes Clínicos:
1. Meningitis aséptica aguda
2. Encefalitis o meningoencefalitis aguda
3. Mielitis (H V-Z, EB, CMV, VIH…)
4. Radiculoneuritis (H V-Z, EB, CMV, VHS 2…)
5. Poliomielitis anterior aguda. (Polio)
6. Miositis (influenza coxaquie, EB…)
1 Meningitis aséptica
Es frecuente Inflamación meningea
 Clínica :Se manifiesta con fiebre, cefalea y signos de irritación meníngea.
 Otros síntomas son:
• fotofobia y dolor ocular, nauseas, vómitos
• somnolencia
• especificos Diarrea, cuadro catarral, rash maculopapular
 LCR:
• pleocitosis predomio mononucleares moderada (100 a 300 linfocitos
por mm3)
• proteínas ↑ suelen ser < 100 mg/dl
• glucosa normal
• cultivos bacterianos y micóticos negativos
 La causa más frecuente son infecciones virales
 En general buen pronóstico
Causas virales de la Meningitis Asépticas
1. Enterovirus no polio: Coxsackie A y B, Echo los mas frecuentes
2.
3.
4.
5.
6.
Parotiditis
Herpes simple 2 (Mollaret) Epstein-Barr y rara vez cítomegalovirus
Coriomeningitis linfocítaria: contacto con hámsters y ratones
Adenovirus. (inmunodeprimidos encefalitis)
VIH puede causar una meningitis aséptica aguda o crónica
DIAGNÓSTICO ESPECIFICO
• Requiere aislamiento del virus o seroaglutinaciones.
• En 50% o más de los casos no se comprueba el supuesto origen viral
Tratamiento: Sintomático y medidas de soporte
Causas no virales de meningitis aséptica (linfocitaria)
1.
2.
Infecciones bacterianas parcialmente tratadas
Infecciones por espiroquetas: Meningitis sifilítica y la
enfermedad de Lyme
3. Leptospirosis
4. TBC
5. La fiebre Q y otras enfermedades por rickettsias
6. Mycoplasma pneumoniae
7. Infecciones bacterianas contígüas
8. Irritación química por sangre de las meninges
9. Sarcoidosis, Bechet, Lupus
10. Carcinomatosis meningea
11. Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos
Inmunoglobulinas, isoniazida
2 Sindrome de encefalitis aguda
Encefalitis por Herpes simple tipo I (VHS-I)
Causa más frecuente de encefalitis esporádica grave en los países
occidentales. Incidencia entre 1 en 250- 500 mil personas año.
Patogenésis persona- persona
1 Inoculación del virus HS a través de una erosión muco-cutánea.
Transporte retrógrado por el axón hasta el ganglio raquídeo o trigeminal (Gaser)
Permanece latente durante años.
Diversos estímulos: estrés, esfuerzos, fiebre, menstruación pueden reactivarlo
2 Saliva o secreciones respiratorias nervio olfatorio lobulo límbico
Perfil clínico típico:
-Cuadro de cefalea, fiebre, alteración de conciencia
- Manifestaciones focales: Disfasia, alteraciones de la memoria, defectos
campimétricos visuales, hemiparesia. Afectación temporal u orbito-frontal
-Pueden aparecer alteraciones de conducta, cambios de personalidad, o rasgos
psicóticos que hagan pensar en una enfermedad psiquiátrica
- Convulsiones focales o generalizadas junto con alucinaciones olfatorias o
gustativas.
- Cursa en un periodo de horas o días.
Procedimientos Diagnósticos:
• EEG: Anormal con frecuencia
•Complejos punta onda periódicos
en una o ambas regiones temporales
sobre una actividad de fondo de baja amplitud
• Neuroimagen: afectacion temporal y orbitofrontal
• TAC: lesiones hipodensas asociadas a efecto masa, signos hemorrágicos, y
realce con contraste.
• RM: Señales hiperintensas en T2 con focos hemorragicos. En T1 aparecen
señales hipointensas y tras la administración de gadolinio se produce realce.
• El LCR : Meningitis aseptica, suelen haber algunos hematies Presión aumentada,
moderada pleocitosis linfocitaria, ligera elevación de proteinas y glucosa normal.
•Investigaciónes del virus
•Serología es poco útil
•No se suele cultivar el virus en LCR
•PCR viral sensibilidad del 98% especificidad próxima al 100%.
• El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL se debe plantear con:
• Otras encefalitis víricas:
•Parotidis
•Sarampion
•Arbovirus Fiebre del Nilo; equino oriental, occidental y venezolano, etc.
• Coriomeningitis linfocítica.
•Enterovirus (Coxsackie y ECHO).
• Otros herpes virus Citomegalovirus Epstein- Barr
•Adenovirus (inmunodeprimidos)
• Rabia
•HIV seroconversion
• Encefalomielitis postinfeciosa
• Infecciones bacterianas focales (absceso cerebral)
• Rickettsia, clamydia, mycoplasma, hongos y parásitos
• Otras afecciones como; linfoma, infarto cerebral, y encefalopatias mitocondriales
(MELAS).
LCR: perfil de meningitis aséptica
Pronostico y complicaciones
El pronóstico depende en gran medida del diagnóstico temprano y el inicio
precoz del tratamiento. La mortalidad sin tratamiento alcanza el 70% y los que
sobreviven quedan con graves secuelas
TRATAMIENTO
 Terapia antiviral: Acyclovir: nucleosido sintético con escasa toxicidad.
Cierta nefrotoxicidad por precipitación en túbulos renales se puede reducir
con infusión lenta 10 mg/kg/8h VIV durante 10-14 dias
CMV y HV-6 (Ganciclovir foscanet o cidofovir). Adenovirus (cidofovir)
 Antiepilepticos: control de crisis epilépticas
 Esteroides; probablemente son ineficaces contra el edema citotóxico
 La monitorización de la presión intarcraneal y otras medidas generales
pueden ser muy útiles
Infección por HSV-2
• La mayoría de las infecciones por HS-2 tiene transmisión sexual
Clínica:
• Herpes genital (vesiculas)
Manifestaciones extragenitales
 Meningitis linfocitarias recurrentes
 Radiculitis lumbosacral
 Mielitis necrotizantea aguda
Complicaciones neurológicas asociadas al VIH:
Fase precoz
• 1) Respuesta autoinmune anormal:
• Meningitis aséptica
• Polineuropatía Inflamatoria desmielinizante crónica
 Polimiositis
• 2)Tóxicas:
• Miopatía asociada a medicación retroviral
 Encefalopatías metabólicas-tóxicas
Complicaciones neurológicas asociadas al VIH:
Han disminuido tratamiento
antiretroviral (HAART)
Fase tardía, inmunosupresion severa
• Relacionadas con el virus:
 DEMENCIA ASOCIADA AL
HIV
 Alteración cognitiva, conductual y motora evolución progresiva
 MIELOPATIA VACUOLAR
 Afectacion de las columnas dorsolaterales paraparesia ataxica
 NEUROPATIA SENSITIVA
 hipoestasia y disestesias dolorosas
Tratamiento: Antiretrovirales dolor
Complicaciones neurológicas asociadas al VIH:
• LINFOMA SNC
 INFECCIONES OPORTUNISTAS:

Toxoplasmosis cerebral

Tuberculosis

Criptococosis

Infecciones por virus del grupo herpes

Leucoencefalopatía multifocal progresiva
1 lesión serologia toxoplasma – biopsia
Tto: sulfadicina 1,5 g / 6 h
pirimetamina 200 mg 1 dia seguida de
75 /dia con acido folinico durante 6
semanas
sulfadiacina 500 mg/dia
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP)
• La LMP es una afección de la sustancia blanca cerebral causada por
una reactivación del polioma virus JC y BK que infecta selectivamente
a los oligodendrocitos.
 Casi siempre aparece en pacientes que tienen alterada la inmunidad
celular o que están inmunodeprimidos yatrogénicamnente.(linfomas,
antineoplasicos, transplantes y ac monoclonales)
 La LMP es un proceso difuso, asimétrico que afecta preferentemente
los hemisferios cerebrales en regiones posteriores, aunque también el
cerebelo, tronco cerebral y médula espinal.
Clinica
o En la forma típica aparece con hemianopsia homónima, mono o
hemiparesia y cambios conductuales e intelectuales. Evoluciona a
una franca demencia
o En una minoría de casos puede presentarse síntomas cerebelosos,
afectación de tronco (v. g. Pares craneales) o convulsiones.
o En general no hay fiebre ni otros signos de afectacion general
o Instauracion subaguda progresión transcurre en meses, raramente
sobrevive
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP)
Diagnostico
 Neuroimagen: Lesiones multifocales en sustancia blanca sin o con minima
captacion periferica y sin efecto masa en region subcortical
 Acs anti- virus JC no son útiles.
 PCR: en LCR del DNA viral JC puede alcanzar una sensibilidad de hasta
el 60 - 80% y especificidad del 100%. Es suficiente para el diagnóstico
 La confirmacion patologica por biopsia cerebral estereoataxica se requiere
en los casos dudosos, (escasa morbilidad y mortalidad).
Manejo:
Diagnostico diferencial
La LMP no tiene tratamiento:
expeimental Zidofovir VIV +HAART. ,)
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) AC Monoclonales
Rituximab natalizumab infliximab
 Neuroimagen: Lesiones multifocales en sustancia blanca sin o con mínima
captación periferica y sin efecto masa en región subcortical
 PCR: en LCR del DNA viral
No disponemos de biomarcadores de riesgo: Virus JC en sangre orina y cels
mononucleares
Manejo:
Diagnostico diferencial Linfoma, placa infiltrativa
Tto : en pacientes con Natalizumab plasmaferesis , mefloquina en
ensayo
ENFERMEDADES CAUSADAS POR PRIONES
Prion: Partícula proteinácea que actúa como agente infeccioso. Carece de la
estructura de un virus.
La proteína priónica (PrPc) forma parte de la estructura normal de la célula que es
abundante en el SN. La proteína priónica infecciosa (PrPSc) es una isoforma que
adolece de estructuras en hélices alfa y un mayor contenido de láminas beta,
tiende a depositarse en la célula y en acúmulos de amiloide extracelular, siendo
resistente a las proteinasas.
ENFERMEDADES CAUSADAS POR PRIONES
• Animales: Ovejas, Visón, ciervo, alce, rumiantes, felinos
• Humanas
• Kuru (Canibalismo)
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 85%
• Creutzfeldt-Jakob familiar 10-15%
•Gerstmann Sträussler –Scheinker inicio de 20-40 años ataxia cerebelosa
progresiva
•Insomnio familiar fatal con disfuncion autonomica y demencia
• Creutzfeldt-Jakob Iatrogenico 1-2%
•Ingertos duramadre, hormona crecimiento, electrodos
• Nueva Variante Creutzfeldt-Jakob (vacas locas)
•Islas Britanicas 150 y Francia 9 casos edad temprana 30 años sintomas
psiquiatricos y sensitivos y evolución clínica mas larga. Inmunohistoquimia de
las amigdalas.
Encefalopatía espongiforme subaguda Enf. Creutzfeldt-Jakob
Se caracteriza por:
• Es una forma rara de demencia en adultos
• Rara 0,5 a 1,5 casos por millon y año. Afecta igual H que M
• Periodo largo de incubación años.
• Promedio de edad de inicio 60 años
• Síntoma inicial
•1/3 alteraciones sistemicas fatiga transtornos del sueño, perdida apetito.
•1/3 transtornos de conducta y alteracion cognitiva
•1/3sintomas focales ataxia cerebelosa, disfasia, deficit motor, visuales
• Progresión rápida 5-6 meses deterioro cognitivo rápido, mioclonias,
reacción de sobresalto, puede ceguera cortical y alteraciones extrapiramidales
•El 90% fallecen antes del año
Encefalopatía espongiforme subaguda Diagnóstico Creutzfeldt-Jakob
• El liquido cefalo-raquideo es normal. Proteína 14,3,3
• El electroencefalograma puede ser diagnósticos: ondas lentas y acuminadas de
alto voltaje, que se presentan periódicamente
• RM Hiperintensidad del caudado putamen (T2) y corteza cerebral (secuencias
de difusion
Encefalopatía espongiforme subagud a Enf. Creutzfeldt-Jakob
Patología similar limitada al SNC
Biopsia cerebral o necropsia: Ac. Anti PrPSc
La enfermedad afecta a la corteza cerebral, cerebelosa y ganglios de la base,
originando una pérdida difusa de neuronas, gliosis y vacuolación (espongiosis).
No se identifican cambios inflamatorios ni cuerpos de inclusión
Enfermedad actual
• Remitida desde CE
• Ataxia de la marcha, subagudo y progresivo
en 6 meses
• Fallos de memoria
• Pérdida de 6 kg y dificultad en el inicio de
la micción.
• RM cerebral Mayo/09
DIAGNÓSTICO
SINDRÓMICO
• Cuadro de ataxia progresivo subagudo
• Deterioro cognitivo leve
• Trastorno esfínteres
RM cerebral
Punción lumbar
• Debe realizarse si existe sospecha de :
– Meningitis o menigoencefalitis (infecciosa, carcinomatosa toxica
etc..)
– Polirradiculoneuritis
– Afectación neurológica sin causa conocida
•
Se debe valorar en caso de
– HSA con TAC normal
– Esclerosis Multiple
• No debe realizarse o posponerse en:
• Lesión ocupante de espacio
• Coagulopatia o tto anticoagulante
• Infeccion en la piel
L
C
LCR
Normal
Purulento
Claro
Visión
Claro
turbio
Claro
Células
1-4 MN/ mm3
10-10000
90% PMN
>10 predom MN
Proteinas
15-45 mg/dl
>50 mg/dl
>50 mg/dl
Glucosa
60% plamatica
(45-80mg/dl
< 40% suero
< 40% suero
Normal
-Bacteriana aguda
-foco
parameningeo
-TBC precoz
-Leptospira
-Mollaret
-Quimica
-TBC
-Brucela
-Listeria
-Leptospira
-Hongos
-Virus
-Bacteriana
decapitada
-Carcinomatosis
-Sarcoidosis
-Mollaret
-Viral
-Bacteriana
decapitada
-Brucela
-Lyme
-Parasitos
-Encefalomie
litis postinfec
-EM
-Hongos
R
Causas
LCR Hemorragico:Traumatica, HSA, VHS-1, metastasis