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Monitoreo y Medicamentos
2005 - 2007
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Introducción
• Técnicas de monitoreo.
• Medicamentos.
• Antes, durante y después del paro
cardiaco.
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Antes, Durante y Después del
paro cardiaco
• Evaluación durante la RCP.
• No hay criterios confiables para evaluar la
eficacia de la RCP durante el paro
cardiaco.
• Detectores de CO2 sugieren gasto
cardiaco por las compresiones.
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Antes, Durante y Después del
paro cardiaco
• Evaluación de la hemodinámia.
• Presión de perfusión coronaria.
• Presión de relajación aortica (Diastólica) –
presión de la fase de relajación de la
aurícula derecha.
• Flujo sanguíneo al miocardio.
• PPC de 15 mmHg predictivo de retorno de
circulación espontánea
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Antes, Durante y Después del
paro cardiaco
• Con monitoreo intra arterial durante la
RCP (UCI), maximizar la presión diastólica
para mejorar la PPC.
• Si la presión diastólica de la aurícula
derecha es de 10 mmHg, la diastólica
aórtica debe ser de al menos 30 mmhg.
• PPC de 20 mmHg.
• Este tipo monitoreo rara vez se realiza.
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Antes, Durante y Después del
paro cardiaco
•
•
•
•
Pulso.
Revisión de pulso durante la RCP.
No hay estudios que demuestren su valor.
Pulso carotídeo durante la RCP no indican
la eficacia de flujo sanguíneo coronario o
cerebral.
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Antes, Durante y Después del
paro cardiaco
• Gases respiratorios.
• Gases arteriales.
- Indicadores inefectivos de la acidosis
tisular durante paro cardiaco y RCP.
• Oximetría de pulso.
- No funciona durante el paro.
- No calcula el total del contenido de
oxígeno (O2 fijo a la Hgb + O2 libre), ni el
gasto cardiaco
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Antes, Durante y Después del
paro cardiaco
• La tensión del O2 tisular no se evalúa
durante la RCP.
• Pudiera servir para evaluar la perfusión
tisular ya que esta cae rápidamente
durante el paro cardiaco y se recupera a
niveles basales al retornar la circulación
espontánea (Transconjuntival).
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Antes, Durante y Después del
paro cardiaco
• Detector de CO2 exhalado.
• Indicador seguro y efectivo de gasto cardiaco
durante RCP en pacientes intubados (Clase lla).
• Indicador de retorno de circulación espontánea
en pacientes intubados.
• Durante RCP el flujo sanguíneo es bajo, la
ventilación es alta, la concentración de CO2 es
baja.
• Si la ventilación se mantiene constante, los
cambios en la concentración de CO2 reflejarán
cambios proporcionales en el gasto cardiaco.
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Medicamentos
• Antes, durante y después del paro
cardiaco para mantener gasto cardiaco
(Flujo miocardico y cerebral).
• Cronotrópicos.
• Inotrópicos.
• Vasoconstrictores.
• Vasodilatadores.
• Antiarritmicos
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Medicamentos
• Efectos adversos:
- Aumentar o disminuir frecuencia
cardiaca y postcarga.
- Inducir arritmias.
- Aumentar la isquemia miocárdica
(Mayor demanda vs menor flujo).
- Aumentar glucosa, lactato e índice
metabólico
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Medicamentos
• Velocidad de infusión no se pueden
recomendar:
- Variación en farmacocinética (Dosis /
Concentración).
- Variación en farmacodinamia (Concentración /
Efecto).
• Drogas vasoactivas se titulan para asegurar el
efecto deseado y limitar los efectos adversos.
• Considerar la cantidad de droga administrada y
su compatibilidad con otras drogas que el
paciente haya recibido previamente.
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Medicamentos
• En general, las drogas adrenérgicas se
inactivan si se mezclan en la misma línea
IV con el Bicarbonato de sodio.
• Si la norepinefrina se infiltra, pueden
ocasionar necrosis.
• Infiltrar 5 a 10 mgs. de Fentolamina
diluídos en 10 a 15 mls de solución salina.
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Medicamentos
• Epinefrina.
• Paro cardiaco.
• Bradicardia sintomática (Clase llb) si falla
la atropina y el marcapasos transcutáneo.
• Anafilaxia.
• Broncoespasmo severo.
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Medicamentos
• Para la bradicardia sintomática o
hipotensión:
- 1 mg en 500 mls solución salina o
solución glucosada.
- 1 mcg / min, titular a efecto deseado,
típicamente 2 a 10 mcg / min (adultos).
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Medicamentos
• Vasopresina.
• 40 U IV, que reemplaza la primera o
segunda dosis de epinefrina
• Algunas condiciones pre y post paro
cardiaco.
• Choque por vasodilatación (Séptico).
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Medicamentos
• Norepinefrina.
• Agente vasoconstrictor e inotrópico
natural.
• El gasto cardiaco puede aumentar o
disminuir.
- Resistencia vascular.
- Estado funcional del ventrículo izquierdo.
- Reflejos mediados por el seno carotídeo
y aórtico (Reflejo vagal).
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Medicamentos
• Induce vasoconstricción mesentérica y
renal.
• En sepsis mejora el flujo renal y gasto
urinario.
• Hipotensión severa (Sistólica <70 mmHg)
con resistencia periférica baja que no
responden a otras drogas (Dopamina,
fenilefrina, o metoxamina).
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Medicamentos
• Relativamente contraindicado en
pacientes con hipovolemia.
• Puede aumentar la demanda de O2 del
miocardio (ECC).
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Medicamentos
• 4 mg de Norepinefrina u 8 mg de Bitartrato
de Norepinefrina en 250 mls de solución
salina o glucosada al 5%.
- 16 mcg / ml Norepinefrina.
- 32 mcg / ml Bitartrato de Norepinefrina.
• 1 mg de Norepinefrina equivale a 2 mgs
de Bitartrato de Norepinefrina.
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Medicamentos
• Dosis inicial es de 0.5 a 1 mg / min
titulando a efecto deseado.
• Recuerda: No pasar por la misma línea IV
que ha sido utilizado para administrar
bicarbonato de sodio, porque se inactiva.
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Medicamentos
•
•
•
•
Clorhidrato de Dopamina.
Similar a las catecoaminas.
Precursor químico de la norepinefrina.
Estimula tanto receptores alfa como beta
adrenergicos.
• Además hay receptores dopaminérgicos
específicos (DA1 y DA2).
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Medicamentos
• Agonista adrenérgico potente.
• Agosnista dopaminérgico periférico.
• Dosis dependiente.
- 2 a 5 mcg / kg / min. = Efecto Dopa.
- 5 a 10 mcg / kg / min. = Efecto Beta.
- 10 a 20 mcg / kg / min. = Efecto Alfa.
- Mas de 20 mcg / kg / min. Puede tener efecto
adverso sobre el lecho esplácnico. Mejor
cambiar por Norepinefrina.
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Medicamentos
• Durante la RCP para tratar la hipotensión
especialmente si se asocia a bradicardia
sintomática o después del retorno de
pulso (Hipotensión post RCP).
• Considerar combinar con dobutamina o
con epinefrina o norepinefrina después de
una carga hídrica.
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Medicamentos
• Efectos positivos incluyen aumento en el
gasto cardiaco y en la presión de
perfusión arterial.
• El “Efecto DOPA” para mejorar el flujo
renal no ha sido demostrado.
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Medicamentos
•
•
•
•
Clorhidrato de Dobutamina.
Catecolamina sintética.
Agente inotrópico potente.
Útil para tratar la insuficiencia sistólica
cardiaca severa.
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Medicamentos
• Farmacología compleja.
- Isomero + es agonista beta adrenérgico.
- Isomero – es agonista alfa 1
adrenérgico.
- Isomero + es vasodilatador (Beta 2).
- Isomero – Vasoconstrictor (Alfa 1).
• Pocos cambios o reducción en la
resistencia vascular periférica.
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Medicamentos
• Un efecto benéfico es la disminución de la
presión de llenado del ventrículo izquierdo.
• Efecto inotrópico directo.
• Aumenta el volumen latido a través de
vasodilatación periférica refleja
(Baroreceptores), reduciéndo postcarga
ventricular, para que no cambie la presión
arterial, o se disminuya aunque aumente el
gasto cardiaco.
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Medicamentos
• Dosis habitual:
- 2 a 20 mcg / kg / min.
• Gran variación en la respuesta.
• Pacientes añosos presentan pobre
respuesta.
• A dosis >20 mcg / kg / min., un incremento
en la FC mayor de 10% puede inducir o
exacerbar la isquemia miocárdica.
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Medicamentos
• Se han utilizado dosis de hasta 40 mcg /
kg / min..
• Aumenta los efectos adversos.
- Taquicardia.
- Hipotensión.
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Medicamentos
• Inamrinona (Amrinona), Milrinona.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa.
• Propiedades inotrópicas y
vasodilatadoras.
• Se combina con catecolaminas para
insuficiencia cardiaca severa, choque
cardiogénico, y otras formas de choque
que no responden a las catecolaminas
solas.
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Medicamentos
• Requiere monitoreo hemodinámico
continuo.
• Contraindicada en estenosis valvular que
limita el gasto cardiaco.
• Puede provocar trombocitopenia.
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Medicamentos
• Dosis de carga de Inamrinona es de:
0.75 mg / kg en 10 a 15 min.
• Puede administrar en 2 a 3 min. Si no hay
falla ventricular.
• Infusión de 5 a 15 mcg / kg / min. Titulado
a efecto deseado.
• Se puede administrar un bolo adicional en
30 mins.
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Medicamentos
• La Milrinona posee una vida media más
corta y es mas probable que no produzca
trombocitopenia.
• Se excreta por riñón, con una vida media
de 1 ½ a 2 horas.
• Requiere de 4 ½ a 6 hrs para alcanzar
concentraciones estables en sangre.
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Medicamentos
• Dosis de carga lenta: 50 mcg / kg en 10
mins.
• Infusión IV de 0.375 a 0.75 mcg/kg/min
(375 a 750 ng/kg/min). durante 2 a 3 días.
• Reducir la dosis si hay falla renal.
• Efectos adversos:
- Nausea, Vómitos e hipotensión.
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Medicamentos
• Calcio.
• Juega un papel importante en la función
contráctil del corazón y en la formación de
los impulsos.
• No se ha demostrado que su administración
sea de beneficio durante el paro cardiaco.
• Niveles altos por iatrogenia puede ser
perjudicial.
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Medicamentos
• No debe utilizarse en forma rutinaria en
paro cardiaco.
• Pudiera ser útil en:
- Hipercalemia.
- Hipocalcemia (Múltiples transfusiones).
- Toxicidad por calcio antagonistas.
• Debe medirse el calcio ionizado en
pacientes graves.
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Medicamentos
• Cuando sea necesario, se puede
administrar en dosis de 8 a 16 mg/kg de
una solución al 10% de cloruro de calcio al
10% (5 a 10 mls).
• La solución al 10% contiene 1.36 mEq de
calcio o 27.2 mg de calcio elemental por
ml.
• Se puede repetir la dosis si es necesario.
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Medicamentos
• Digitálicos.
• Uso limitado como agentes inotrópicos en
emergencias cardiológicas.
• Disminuyen la respuesta ventrícular en
algunos pacientes con aleteo o fibrilación
ventricular.
• El rango tóxico-terapéutico es estrecho,
especialmente si existe hipokalemia.
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Medicamentos
• La toxicidad por digitálicos puede provocar
arritmias ventriculares severas, y
precipitar paro cardiaco.
• Existe anticuerpos anti digoxina para el
tratamiento de la toxicidad por digitálicos.
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Medicamentos
• Nitroglicerina.
• Relaja los músculos lisos de los vasos.
• Es el tratamiento inicial de elección para el
dolor precordial tipo isquémico.
• Adjunto en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca de cualquier tipo.
• Emergencias hipertensivas,
especialmente cuando hay sospecha de
sobrecarga.
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Medicamentos
• Su acción está mediada por la producción
endotelial local de óxido nitroso.
• Sistema de capacitancia venosa.
• Muy efectivo cuando existe un aumento
en el volumen intravascular.
• Hipovolemia altera sus efectos y puede
conducir a la hipotensión.
• La hipotensión por nitroglicerina responde
bien a la carga hídrica
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Medicamentos
• Otras complicaciones potenciales:
- Taquicardia.
- Bradicardia paradójica.
- Hipoxia (Alteración Vent. / Perf.)
- Cefalea.
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Medicamentos
• Debe evitarse cuando se presenta
bradicardia o taquicardia extrema.
• No utilizarse dentro de las primeras 24
hrs. después de la administración de
inhibidores de la fosfodiesterasa (Pa’ la
disfunción erectil)-
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Medicamentos
• Se administra en infusión continua (50 a
100 mg de nitroglicerina en 250 mls de
solución salina o glucosada al 5%) a 10 a
20 mcg / min.
• Se puede incrementar la dosis de 5 a 10
mcg / kg hasta obtener la respuesta
clínica o hemodinámica deseada.
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Medicamentos
• Dosis bajas (30 a 40 mcg / min) producen
venodilatación predominantemente.
• Dosis altas (150 mcg / min.) producen
dilatación arteriolar.
• La administración continua prolongada,
mas de 24 hrs. produce tolerancia.
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Medicamentos
• Nitroprusiato de sodio.
• Vaso dilatador periférico directo potente y de
rápida acción.
• Útil en el tratamiento de insuficiencia cardiaca
severa y emergencias hipertensivas.
• Su efecto venodilatador directo reduce la
presión de llenado ventricular derecho e
izquierdo al aumentar la capacitancia venosa.
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Medicamentos
• Su efecto neto sobre el retorno venoso
(Precarga) depende del volumen intravascular.
• En muchos pacientes el gasto cardiaco mejora
secundario su efecto reductor de la post carga.
• El retorno venoso se incrementa, pero a una
menor presión diastólica final, aliviando, la
congestión pulmonar y disminuyendo la presión
de llenado del ventrículo izquierdo.
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Medicamentos
• La relajación arteriolar hace que
disminuya la resistencia arterial periférica
(Postcarga).
• Mejora el vaciamiento sistólico con
disminución del volumen ventricular
izquierdo y menor estrés sobre las
paredes = Menor demanda de O2
miocárdica.
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Medicamentos
• Al existir hipovolemia, puede provocar
hipotensión con taquicardia refleja.
• Se recomienda monitoreo invasivo al
utilizar esta droga.
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Medicamentos
• Puede ser útil en el tratamiento de la
hipertensión pulmonar, pero…..
• Revierte la vasoconstricción pulmonar
hipóxica en pacientes con enfermedades
pulmonares.
• Esto puede exacerbar los bypass
intrapulmonares empeorando la hipoxia.
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Medicamentos
• La mayor complicación es la hipotensión,
pero también:
- Cefalea.
- Nausea.
- Vómitos.
- Calambres abdominales.
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Medicamentos
• Se metaboliza en forma no enzimática
rápidamente convirtiéndose en cianuro.
• Se destoxifica en el hígado y riñones
convirtiéndose en tiocianato de sodio.
• El cianuro también es metabolizado
formando un complejo con la vitamina
B12.
• El tiocianato de Na se elimina por riñón.
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Medicamentos
• En pacientes con falla renal y/o hepática,
así como los que reciben >3mcg/kg/min
durante más de 72 hrs acumulan cianuro y
tiocianato de Na.
• Monitorear signos de intoxicación por
cianuro (Acidosis metabólica).
• Con más de 12 mg/ml presentan
confusión, hiperreflexia y convulsiones.
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Medicamentos
• El manejo de la toxicidad incluye:
- Descontinuar la infusión.
- Administrar Nitrito de sodio y tiosulfato
de sodio.
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Medicamentos
• Se preparan 50 a 100 mg en 250 mls de
solución glucosada al 5%.
• Debe protegerse contra la luz.
• El rango de la dosis oscila de 0.1 a 5
mcg/kg/min.
• A veces se requieren dosis tan altas como
10 mcg / kg / min.
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Medicamentos
• Una vez logrado el efecto deseado, se
puede iniciar otra droga anti hipertensiva e
ir disminuyendo la titulación de
nitroprusiato.
• Monitoreo contínuo.
• No se recomienda su uso en el
prehospitalario.
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Medicamentos
• Líquidos IV.
• Poca evidencia disponible para guiar la
terapéutica.
• Carga de volumen durante paro cardiaco
produce aumento de la presión en la
aurícula derecha con relación a la presión
aortica.
• Reduciendo la PPC.
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Medicamentos
• El incremento de la PPC por la
administración de epinefrina no aumenta
con la carga IV de líquidos.
• En paro cardiaco asociado con pérdida
masiva de volumen, se debe sospechar
que la causa es la hipovolemia.
• Signos y síntomas de choque que
conduce a la AESP.
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Medicamentos
• En estos casos se debe reponer el
volumen rápidamente.
• El tratamiento de AESP con reposición de
volumen se basa en estudios en animales.
• La evidencia en humanos con FV no están
ni a favor ni en contra de la administración
de líquidos (Clase indeterminada).
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Medicamentos
• Estudios en animales sugieren que hay
mejores resultados al utilizar solución
salina hipertónica, que al utilizar solución
salina isotónica.
• Se necesitan más estudios.
• No se debe administrar soluciones
glucosadas durante paro cardiaco, al
menos que haya evidencia de
hipoglucemia.
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Medicamentos
• Bicarbonato de sodio.
• La acidosis se produce por:
- Ausencia de perfusión tisular durante el paro
cardiaco.
- Disminución de la perfusión durante la RCP.
• Se ve afectada por:
- Duración del paro cardiaco.
- Nivel de perfusión.
- Contenido de O2 arterial durante RCP.
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Medicamentos
• Para restaurar el balance acido / base:
- Restaurar el contenido de O2.
- Ventilación y oxigenación apropiada.
- Aportar perfusión con las compresiones.
- Recuperar el pulso.
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Medicamentos
• Pocos datos apoyan el uso de
amortiguadores durante paro cardiaco.
• No hay evidencia de que la administración
de bicarbonato de sodio aumente el índice
de desfibrilación o sobrevida.
• Hay una amplia variedad de efectos
adversos ligados a la administración de
bicarbonato de sodio durante paro
cardiaco.
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Medicamentos
• Compromete la PPC al reducir la resistencia
vascular.
• Crea alcalosis extracelular que hace a la
hemoglobina más afín al O2 dificultando su
liberación.
• Produce hipernatremia e hiperosmolaridad.
• Produce un exceso de CO2 (Acidosis
intracelular).
• Exacerba la acidosis venosa central e inactiva
las catecolaminas administradas.
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Medicamentos
• En situaciones especiales puede resulta
de beneficio:
- Acidosis metabólica preexistente.
- Hiperkalemia.
- Sobredosis de antidepresivos tricíclicos.
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Medicamentos
• No se considera como droga de primera
línea en paro cardiaco.
• En las situaciones especiales, se
recomienda una dosis inicial de 1 mEq/kg.
• Guiar dosis por estudios laboratoriales.
• Para evitar la alcalosis iatrogénica, no
intentar corregir completamente el déficit
de base calculado.
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Medicamentos
• Otros amortiguadores ( Carbicarb, Tham o
Tribonat) no generan CO2.
• Minimizan:
- Hiperosmolaridad.
- Hipernatremia.
- Hipoglucemia.
- Acidosis intracelular.
- Acidosis miocárdica.
- Alcalosis.
• Falta experiencia y estudios.
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Medicamentos
• Diuréticos.
• Diurético de asa (30 minutos).
• Reduce la resistencia venosa y pulmonar
al estimular la producción de
prostaglandinas locales (5 minutos).
• Útil en edema pulmonar.
• Dosis incial: 0.5 a 1 mg/kg IV lenta.
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Medicamentos
• Otros diuréticos con efectos similares
incluyen la Torsemida y la Bumetanida.
• Diureticos de “Túbulo proximal” como la
Clorotiazida o Metolazona pueden ser
útiles en combinación con los anteriores.
• Se debe monitorizar cuidadosamente de
los electrolitos séricos (Depleción de K).
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Resumen
• Mantener una PPC adecuada se relaciona con
la sobre vida a la RCP.
• Realizar RCP en forma correcta.
• Los detectores de CO2 son buenos indicadores
del gasto cardiaco que generan las
compresiones.
• La oximetría de pulso no es útil en paro
cardiaco, pero debe monitorearse en pacientes
de alto riesgo para asegurar una oxigenación
adecuada.
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Resumen
• Ningún medicamento ha demostrado
mejorar la sobrevida neurológicamente
intacta después de paro cardiaco.
• Se requieren mejores medios para
monitorear la efectividad de la RCP.
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