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MODELO DE PAGO A
PRESTADORES
EN EL SISTEMA DE SALUD
OBJETIVOS

CONSIDERAR QUE LA REMUNERACIÓN A PRESTADORES PUEDE SER
UNA HERRAMIENTA DE GERENCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE
SALUD

QUE LOS INCENTIVOS PARA ADMINISTRAR CORRECTAMENTE LOS
RECURSOS NO ES SINÓNIMO DE INCENTIVAR LA RESTRICCIÓN DE
SERVICIOS

QUE SE PUEDEN DESARROLLAR ASOCIACIONES WIN-WIN ENTRE
PRESTADORES Y FINANCIADORES SIN DESCUIDAR LOS INTERESES DE
LOS PACIENTES

QUE SE DEBE Y SE PUEDEN IMPLEMENTAR ACCIONES PARA
DESARROLLAR A LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS

QUE UN MEDICO EN LA ACTUALIDAD DEBE SER TAMBIÉN UN
EXPERTO EN LA ADMINISTRACIÓN DE SU PRÁCTICA

QUE SON MAS VÁLIDOS LOS MODELOS PROACTIVOS QUE LOS
REACTIVOS
RASGOS CARACTERÍSTICOS

DEMANDAS INFINITAS CON RECURSOS LIMITADOS

FRAGMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD

QUIEN CONSUME NO DECIDE Y QUIEN DECIDE NO PAGA

LA TOMA DE DECISIÓN ESTA DESCENTRALIZADA
MODELOS REMUNERATIVOS
PARA PROFESIONALES
 PAGO
POR PRESTACIÓN
 SALARIO
 CAPITACIÓN
PAGO POR PRESTACIÓN
 PAGO
POR ACTO MEDICO
 FIJO O VINCULADO AL DESEMPEÑO




ESCALAS DE VALOR RELATIVO (RVS)
TABLA DE VALORES PACTADA
PAGO POR PRESTACIÓN PRESUPUESTADO
SLIDING FEE
 CONSULTA VESTIDA
 MODULOS
 APG’s
 ACG’s
PAGO POR PRESTACIÓN

OPORTUNIDADES

CUANTO MÁS SE HACE MÁS SE COBRA

LA DISTRIBUCIÓN DEL PAGO SE REALIZA
SOBRE EL CONSUMO DE RECURSOS.
PAGO POR PRESTACIÓN

PROBLEMAS
NO HAY ALINEACIÓN DE INTERESES
 INCERTIDUMBRE EN EL PAGO
 INGRESOS VARIABLES
 SOBREPRESTACIÓN









UPCODING
SOBRECODIFICACIÓN
CHURNING
CASTIGA LA CAPACIDAD COGNITIVA Y LA COORDINACIÓN DE
CUIDADOS
FEEDING FRENZY
NO GENERA COSTOCONCIENCIA
NO FAVORECE LA EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN
MAYOR CARGA ADMINISTRATIVA
SALARIO
 PLANO
 INCENTIVOS
• RETENCIONES
• BONIFICACIONES
• REMUNERACIONES NO MONETARIAS
SALARIO

OPORTUNIDADES

INGRESOS ESTABLES

MAYOR OPORTUNIDAD DE BENEFICIOS

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL MÁS ACORDE
A LA CULTURA DE LOS MEDICOS

DESARROLLO DE UNA CARRERA DENTRO DE
LA INSTITUCIÓN
SALARIO

PROBLEMAS

AUSENCIA DE INCENTIVOS

PRODUCTIVIDAD

AUSENCIA DE VÍNCULO ENTRE CONDUCTA CLÍNICA Y
RESULTADOS GENERALES DE LA PRACTICA (no hay
competencia)

DESINTERES POR LOS PACIENTES MÁS COMPLICADOS

AUMENTO DEL COSTO DE ESTRUCTURA
CAPITACIÓN
 ASPECTOS
TÉCNICOS
 ASPECTOS
LEGALES
 APECTOS
ÉTICOS
CAPITACIÓN
 ASPECTOS
TÉCNICOS
 CÁLCULO
PRESTACIÓN, POR SU UTILIZACIÓN ANUAL,
POR SU VALOR, DIVIDIDO 12, MENOS LOS
COPAGOS PERCIBIDOS
AJUSTES POR SEXO Y EDAD
AJUSTES POR RIESGO DE LA POBLACIÓN
(CASE MIX)
CAPITACIÓN
TIPO DE
SERVICIO
UTILIZACIÓN
ANUAL POR
MIL
COSTO
PROMEDIO
POR SERVICIO
COPAGO
TOTAL
VISITAS
3000
20
0
60000
DOMICILIO
360
25
10
5400
SANATORIO
120
30
0
3600
TOTAL
VALOR
CAPITA PMPM
69000
5.75
CAPITACIÓN
CATEGORÍAS
EDAD
VARONES
FACTOR
MUJERES
VALOR FACTOR
VALOR
0-4
0.572
3.29 $
0.572
3.29 $
5-14
0.376
2.16 $
0.376
2.16 $
15-19
0.388
2.23 $
0.388
2.23 $
20-34
0.492
2.83 $
1.256
7.22 $
35-49
0.747
4.29 $
1.373
7.90 $
50-64
1.490
8.57 $
1.692
9.73 $
65+
2.278
13.10 $
1.989
11.44 $
Fuente : Milliman and Robertson,
Seattle
CAPITACIÓN
 ASPECTOS
LEGALES
• DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS
• TIEMPOS DE PAGO
• STOP LOSS
• POOLS DE RIESGO
• POSIBILIDAD DE CERRAR LA ADMISIÓN DE
NUEVOS PACIENTES
• FONDOS DE ESTABILIZACIÓN DEL RIESGO
CAPITACIÓN

ASPECTOS ÉTICOS
LAS PRESTACIONES MÉDICAS DEBEN SER
COSTO EFECTIVAS Y COSTO CONSCIENTES SIN
COMPROMENTER LA INTEGRIDAD DE LAS
DECISIONES
RESPECTO
AL
CUIDADO
INDIVIDUAL DE LOS PACIENTES
CAPITACIÓN

OPORTUNIDADES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INGRESOS ESTABLES (CASH POSITIVO)
PREDICTIBILIDAD DE LOS COSTOS
ORIENTACIÓN A PRÁCTICAS PREVENTIVAS Y EDUCACIÓN
PARA LA SALUD
DESARROLLO DE NUEVAS FORMAS DE ADMINISTRAR EL
TIEMPO
ELIMINA LA SOBREUTILIZACIÓN
EL MEDICO ES QUIEN MANEJA LA FRECUENCIA E
INTENSIDAD DE LOS RECURSOS
DESARROLLO DE NUEVAS HABILIDADES Y MANERA DE
PENSAR
PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD
SIMPLIFICACIÓN ADMINISTRATIVA
SE TIENDE A MAXIMIZAR EL VALOR –MAYOR CALIDAD Y
SATISFACCIÓN MINIMIZANDO EL COSTO
CAPITACIÓN

PROBLEMAS
• LIMITACIÓN DEL ACCESO A LOS SERVICIOS
•
•
•
•
•
•
(SUBPRESTACIÓN)
DETERIORO DE LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE
PÉRDIDA DE LA CONFIANZA EN LOS MÉDICOS
FORMA DE NEGAR COBERTURAS A TRAVÉS DEL
MEDICO
SELECCIÓN ADVERSA (CASE MIX)
BAJO NUMERO DE PACIENTES
ASUNCIÓN DE RIESGOS NO CONTROLABLES
MODELOS REMUNERATIVOS
PARA HOSPITALES

POR PRESTACIÓN

POR PRESTACIÓN BASADO EN EL DESEMPEÑO

POR DÍA

MÓDULO CASO

MÓDULO DÍA

DESCUENTO POR VOLUMEN

DRG

CAPITACIÓN
QUIEN ASUME EL RIESGO?
MODALIDAD DE
PAGO
RIESGO POR
INTENSIDAD
RIESGO POR
DURACIÓN DE
INTERNACIÓN
RIESGO POR
NUMERO DE
INGRESOS
RIESGO POR
CASE MIX
POR PRESTACIÓN
F
F
F
F
DESCUENTO POR
VOLUMEN
F
F
F
F
MÓDULO DÍA
P
F
F
F
MÓDULO CASO
P
P
F
F
POR PRESTACIÓN
BASADO EN
DESEMPEÑO
P
P
F
FoP
PER DIEM
P
F
F
P
LEASING DE
CAMAS
P
F
F
P
DRG
P
P
F
F
CAPITACIÓN
P
P
P
P
P: PRESTADOR
F: FINANCIADOR
INCENTIVOS

TODO MODELO DE PAGO A PROFESIONALES
DE LA SALUD INVOLUCRA INCENTIVOS QUE
INFLUENCIAN EL JUICIO CLÍNICO

ES NECESARIO DISEÑAR MECANISMOS QUE
MINIMICEN LOS POTENCIALES CONFLICTOS
CONFLICTO DE
INTERESES
LA TRANSFERENCIA PARCIAL DEL
RIESGO A LOS PROFESIONALES
PUEDE SER UN MÉTODO APTO PARA
ALINEAR LOS INTERESES DE LOS
DIFERENTES PROTAGONISTAS DEL
SISTEMA
EN QUE MARCO LA TRANSFERENCIA
DE RIESGO PUEDE SER EFECTIVA
CON EL MENOR NIVEL DE
CONFLICTO DE INTERESES
MECANISMOS PARA MINIMIZAR
CONFLICTOS
BALANCE DE LOS INCENTIVOS
ALCANCE DE LOS SERVICIOS INCLUIDOS
 LAS CANTIDADES EN JUEGO PARA GANAR O
PERDER EN FORMA DE BONUS O RETENCIONES
 PROTECCIÓN A TRAVÉS DE STOP LOSS
 LAS RETENCONES Y BONUS DEBEN PAGARSE EN
CUOTAS Y NO AL FINAL DEL EJERCICIO
 EL NUMERO DE PACIENTES POR MEDICO
 INCENTIVOS VINCULADOS A LA CALIDAD DE
ATENCIÓN

MECANISMOS PARA MINIMIZAR
CONFLICTOS
BALANCE DE LOS INCENTIVOS
EVITAR LS SUBUTILIZACIÓN
 Encuestas de Satisfacción
 Accesibilidad
 Turnover de Pacientes
 AJUSTE DE RIESGO
 De lo contrario los médicos buscan pacientes
sanos (Es inaceptable desalentar a lo médicos a
tratar pacientes que más lo necesitan)

MECANISMOS PARA MINIMIZAR
CONFLICTOS
JUSTICIA DE LOS INCENTIVOS

LOS INCENTIVOS ALINEADOS A LA UTILIZACIÓN
DEBEN ACOMPAÑARSE DE GUÍAS DE PRÁCTICA
BASADAS EN LA EVIDENCIA.

LOS INCENTIVOS DEBEN SER JUSTOS, DE LO
CONTRARIO SE CORRE EL RIESGO DE
DESALENTAR A LOS MEDICOS A TRATAR
PACIENTES QUE MÁS LO NECESITAN.
CAMBIANDO LOS INCENTIVOS
PORQUE PAGAR POR DESEMPEÑO
(NO MÁS DINERO, SI DIFERENTES FORMAS DE PAGAR)
– PARA EL CUIDADO DE PACIENTES CRÓNICOS
– PARA INDUCIR UNA MEJORA EN LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS
– PARA PAGAR EN FUNCIÓN DE LA ALTA CALIDAD
– PARA PROMOVER LAS MEJORES PRÁCTCAS, NO LA VARIACIÓN DE LAS
MISMAS
– PARA MEJORAR LA COOPERACIÓN Y DISMINUIR LA
FRAGMENTACIÓN
– INTRODUCCIÓN DE LA H. CL.. ELECTRÓNICA
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
 Estructura
 Procesos
 Resultados
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
 ESTRUCRURA





CAPACIDAD CIENTÍFICO TÉCNICA
ACCESO A LOS SERVICIOS
PLANES DE MEJORA CONTÍNUA
EDUCACIÓN CONTÍNUA
PERSONAL PARAMEDICO
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
 PROCESOS






H. CLÍNICA ORIENTRADA POR PROBLEMAS
H. CLINICA ELECTRÓNICA
USO DE EDI
USO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
COMPLIANCE CON LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS
SISTEMA DE RECEPCIÓN Y RESPUESTA DE QUEJAS
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
 RESULTADOS


SATISFACCIÓN DEL USUSARIO
INDICADORES CLÍNICOS DE CALIDAD






SCREENING DE CÁNCER DE MAMA
SCREENING DE CÁNCER DE CUELLO, COLON, PROSTATA
NIVEL DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA
REINTERNACIONES, INFECCIONES POSQUIRURGICAS
NIVEL DE COLESTEROL LDL
BETABLOQUEANTE POR ACCIDENTYE CORONARUIO AGUDO
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A PRODUCTIVIDAD
 CANTIDAD DE CONSULTAS POR UNIDAD DE TIEMPO
 MIX DE PACIENTES ATENDIDOS
 DESARROLLO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS
 RESPONSABILIDAD FRENTE A COLEGAS
(COORDINACIÓN ETC)
VINCULADOS A UTILIZACIÓN
 PERFILAMIENTO
ESQUEMA DE TRABAJO
PRESTACION
+
FACTOR DE CALIDAD
+
DESEMPEÑO
+
CALIDAD
UTILIZACION
AJUSTE POR SEXO EDAD Y MIX
REMUNERACION FINAL
CADA 4 A 6 MESES
SE AJUSTA EL VALOR DE LA CONSULTA
ESTANDARES PARA P4P
Medidas Preventivas







Screening para cáncer mamario
Screening para cáncer colorectal
Screening para cáncer cervical
Programas antitabaco
Vacunación para prevenir gripe
Vacunación para prevenir neumonia por neumococo
Enfermedad Coronaria (CAD)



Terapia para bajar el nivel de colesterol LDL
Tratamiento con Beta-bloqueantes despues de un episodio
coronario agudo
Insuficiencia Cardíaca


Uso de inhibidores ECA
Evaluación de la insuficiencia ventricular izquierda
Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American
College of Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ)
ESTANDARES PARA P4P
Medidas Preventivas
Diabetes






Evaluación y control de HbA1c
Evaluación y control de la presión arterial
Evaluación de lipidos en sangre
Nivel de colesterol LDL (<130mg/dL)
Exámen ocular
Asma



Uso apropiado de medicación antiasmatica
Tratamiento farmacológico
Depresión


Control de la medicación antidepresiva
Cuidado Prenatal



Screening de HIV
Anti-D immuno globulina
Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of
Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ)
ESTANDARES PARA P4P
Medidas de Calidad que Monitorean Sobreutilización o
Malautilización
Tratamiento apropiado en niños con infección del tracto
respiratorio superior



Porcentaje de pacientes con diagnóstico de infección del tracto
respitratorio superior que no se le prescribieron antibioticos durante los
tres primeros días.
Testeo apropiado de niños con faringitis

Porcentaje de pacientes con diagnóstico de faringitis a los que se les
realizó un test para estreptococo grupo A y se le administraron
antibióticos
Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, America's
Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
ESTANDARES PARA P4P
PARA HOSPITALES


In July 2003, CMS and Premier, Inc., a nationwide organization of notfor-profit hospitals, announced a demonstration project to provide quality
bonuses for hospitals based on performance related to treatment in five
clinical areas that are particularly critical for Medicare’s elderly population:
heart attack, heart failure, pneumonia, coronary artery bypass surgery, and
hip and knee replacements
For example, the set of measures for coronary artery bypass surgery
includes rates of aspirin prescribed at discharge, inpatient mortality, and
post-operative hemorrhage or hematoma. Hospitals are scored and
ranked on the measures condition by condition and any hospital in the
top 10 percent for a given condition will receive a 2 percent bonus on
their Medicare payments; hospitals in the next 10 percent will receive a
bonus of 1 percent. In the third and final year of the demonstration, the
hospitals with the worst performance (those that fall below a
predetermined threshold) will be financially penalized.
APENDICE
RETENCIONES
PARTE DE LA CAPITA SE RETIENE Y SE DEVUELVE SI SE
DIERON LAS CONDICIONES ECONOMICAS AL FINAL DEL
EJERCICIO
BONUS
ES UN PLUS AL FINAL DEL PERIODO, SI EL DESMPEÑO FUE
EXCELENTE, GENERALMENTE ESTAN BASADOS EN
INDICADORES DE CALIDAD Y NO DEBEN AFECTAR LAS
DECISIONES CLINICAS INDIVIDUALES
STOP LOSS
REASEGURO PARA CASOS CATASTROFICOS
POOLS DE RIESGO
ES LO PREVISTO QUE SE IBA A GASTAR EN LOS DIFERENTES
RUBROS (AMBULATORIO, INTERNACION, EXAMENES
COMPLEMENTARIOS ETC)
BIBLIOGRAFIA
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Meredith B. Rosenthal, M. Epstein, et Pay for Performance in Commercial HMOs N Engl J Med
2006;355:1895-902.
Arnold M. Epstein. Paying for Performance in the United States and Abroad N Engl J Med 355;4
Pay for Performance — Recommendations of the Institute of Medicine, with Dr. Elliott S. Fisher and Dr.
Karen Davis. N Engl J Med 2006;355