Download Control de DM 2 con insulina ¡a tiempo!

Carmen Gutiérrez Alcántara
F.E.A. Endocrinología y Nutrición
Complejo Hospitalario de Jaén
CONTROL EN DM TIPO 2
CON INSULINA
¡A TIEMPO!
EN 2008 NUEVOS ESTUDIOS NOS HACEN
CAMBIAR LAS PERSPECTIVAS…
CONCEPTO DE
“MEMORIA GLUCÉMICA”
Mediana: 8 (6,9 – 9,4)
10
HbA1c
9
8
Intensivo
Convencional
7
6
5
4
1
UKPDS 10 YEARS
3
5
7
9
N.Eng.J.Med
2008;
359:
157711 - 158913
15
17
19
21
SER AGRESIVOS AL INICIO DE LA DIABETES TIENE UN ALTO IMPACTO POSITIVO
QUE SE MANTIENE A LARGO PLAZO AUNQUE SE DETERIORE EL CONTROL
EN 2008 NUEVOS ESTUDIOS NOS HACEN
CAMBIAR LAS PERSPECTIVAS…
SER AGRESIVOS EN ETAPAS AVANZADAS DE LA DIABETES TIENE UN ALTO
IMPACTO NEGATIVO
OBJETIVOS DE CONTROL EN DM TIPO 2
OBJETIVOS DE CONTROL EN DM TIPO 2
PROBABLEMENTE CONSEGUIR VALORES LO MÁS CERCANOS A LA
NORMOGLUCEMIA EN LAS PRIMERAS ETAPAS SEA MUY RENTABLE
A LARGO PLAZO….
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
LA DM2 ES DE EVOLUCIÓN PROGRESIVA
100
DISMINUCIÓN DEL
50% DE FUNCIÓN AL
DIAGNÓSTICO
Función de la Célula β(%)
80
60
40
DISMINUCIÓN DE UN 6% DE
FUNCIÓN POR AÑO
20
Tiempo desde el Diagnóstico (años)
0
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
INEFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS ORALES CON EL TIEMPO
9
Clorpropamida
Glibenclamida
Insulina
Metformina
HbA1c (Mediana %)
8
7
HbA1c de 6,2% límite superior de lo normal
6
0
0
1
2
3
4
5
6
Tiempo desde la aleatorización (Años)
FRACASO A LOS FÁRMACOS ORALES
UKPDS. Lancet. 1998;352:854-865.
– 44% a los 6 años.
– 70% a los 10 años.
INSULINA COMO FÁRMACO ANTIDIABÉTICO
Potencia
(A1c)
Estilo de Vida
Metformina
Insulina
Sulfonilureas
Gliptinas
Pioglitazona
Ventajas
Desventajas
1-2%
Efectos en peso y CV
Insuficiente aisladamente
1-2%
Peso neutro, barato,
mejoría CV
Efectos GI, CI en IR
No dosis limitante, mejora
lípidos, rapidez en efecto
EN CUALQUIER ETAPA ES
EFECTIVA
Ganancia de peso,
Hipoglucemias, Inyectada
1-2%
Rapidez en efecto, barato
Ganancia de peso,
Hipoglucemias
0,5-0,8%
Peso neutro
Seguridad aIlargo plazo?,
caro
0,5-1,4%
Mejora lípidos y perfil CV
Ganancia de peso,
edemas, IC, fracturas, caro
0,5-1%
Perdida de peso
Inyectado, efectos GI,
precio, seguridad a largo
plazo?
0,5-1%
Rapidez en efecto
Ganancia de peso,
1,5-3,5%
Análogos del GLP-1
DM MENOR DE 10 AÑOS DE DURACIÓN
PACIENTES MENORES DE 70 AÑOS
NO COMPLICACIONES SERIAS
NO COMORBILIDADES SERIAS
TODAS LAS GUÍAS COINCIDEN POR EL
CONTRARIO…
SI CON ADO
DM MAYORES DE 10 AÑOS DE
NO ESTAMOS EN OBJETIVOS
DURACIÓN
PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS
DEBEMOS INSULINIZAR AL PACIENTE
COMPLICACIONES SERIAS
COMORBILIDADES SERIAS
6
6.5
7
7.5
8
QUÉ HACEMOS EN LA PRÁCTICA??
La falta de progresión del tratamiento, cuando está recomendado, llega a
retrasar la insulinización hasta 8 años
Dailey G. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 2), 2008, 5–13
QUÉ HACEMOS EN LA PRÁCTICA??
 Estudios realizados en la práctica clínica habitual, se han objetivado
un retraso en la
insulinización hasta valores de HbA1c
alrededor del 9%.
Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1535-40
Las Posibles causas de este fenómeno:
– La inercia terapéutica.
– Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y ganancia de peso).
– El rechazo a su utilización por el paciente.
– La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal sanitario
para conseguir enseñar su correcto manejo al paciente.
Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based
analysis in the UK. Diabet Med. 2007;24(12):1412-8.
SEGÚN LOS EXPERTOS…
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
“SI EL DIABÉTICO NO ESTÁ EN OBJETIVOS DE CONTROL SE
DEBE HACER UN CAMBIO TERAPEÚTICO INMEDIATO CON
REEVALUACIÓN EN 3 MESES HASTA QUE ESTEMOS EN
OBJETIVOS. CUANDO ESTEMOS EN OBJETIVOS SE
REVISARÁ A LOS PACIENTES 2 VECES AL AÑO
SI NO CONSEGUIMOS OBJETIVOS CON FÁRMACOS ORALES
NO DEBE DEMORARSE LA INSULINIZACIÓN”
NO EXISTEN LAS DIABETES “LEVES” NO HAY EXCUSAS
Av Diabetol. 2010;26:331-8
¿CUÁNDO
INSULINIZAR?
INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA
EN LA DM TIPO 2
• EN EL DIAGNÓSTICO
– Dudas con DM tipo 1
– Síntomas cardinales de diabetes
– Contraindicaciones o intolerancia de fármacos
orales
– Hiperglucemia severa (gluco y lipotoxicidad)
• HbA1c > 8,5-10%
• Glucemia > 300 mg/dl
GUÍA SED
Av Diabetol. 2010;26:331-8
Diabetes Care, Diabetologia.
19 April 2012
INSULINIZACIÓN AL DEBUT EN
HIPERGLUCEMIA SEVERA..
LO DEMOSTRADO EN ENSAYOS CLÍNICOS...
Retnakaram and Zinman. Diabetes Obes Metab. 2012; 14; Suppl 3: 161-166
INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA
EN LA DM TIPO 2
• EN EL SEGUIMIENTO DE FORMA TRANSITORIA
– Hospitalización
– Corticoterapia
– Gestación y lactancia
– Proceso intercurrente (IAM, cirugía,
infección…)
– Descompensaciones agudas
INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA
EN LA DM TIPO 2
• COMO TRATAMIENTO PERMANENTE:
– TRAS FRACASO CON FÁRMACOS ORALES
EN TERCER ESCALÓN SI NO HAY
CONTROL CON COMBINACIÓN DE
2 FÁRMACOS
GUÍA SED
Av Diabetol. 2010;26:331-8
Diabetes Care, Diabetologia.
19 April 2012
INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA
EN LA DM TIPO 2
• COMO TRATAMIENTO PERMANENTE:
– TRAS FRACASO CON FÁRMACOS ORALES
EN TERCER ESCALÓN SI NO HAY
CONTROL CON COMBINACIÓN DE
2 FÁRMACOS
Superioridad de añadir insulina frente a cualquier
triple combinación, y además no hay estudios a largo
plazo de una triple combinación…
INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA
EN LA DM TIPO 2
• COMO TRATAMIENTO PERMANENTE:
– TRAS FRACASO CON FÁRMACOS ORALES
EN SEGUNDO ESCALÓN SI NO HAY
CONTROL CON METFORMINA??
GUÍA SED
Av Diabetol. 2010;26:331-8
Diabetes Care, Diabetologia.
19 April 2012
INSULINA EN SEGUNDO ESCALÓN??
• Los distintos ensayos comparativos entre los
fármacos no insulínicos, añadidos tras
metformina en un segundo escalón
demuestran una reducción de HbA1c en torno
a 1% a las dosis máximas recomendadas...
• En HbA1c muy altas (> 8,5-9%) o mala
tolerancia/contraindicación de fármacos es la
alternativa mejor
INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS
INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS
INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS
CARACTERÍSTICAS BASALES
N
12.537
Edad
63,6
PreDM/DM de novo/DM conocida
12/6/82
HbA1c
6,3%
Tomando ADO
60%
HTA
80%
Dislipemia
69,5%
Eventos CV previos
59,5%
N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4;
INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS
RESULTADOS
Glucemia basal/HbA1c
Cambios en el peso
Hipoglucemias severas
(x año y persona)
Hipoglucemias no severas
(x año y persona)
94/6,2%
123/6,5%
+1,6 Kg
-0,5 Kg
0,01
0,003
0,167
0,052
N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4;
INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS
RESULTADOS
Glucemia basal/HbA1c
Cambios en el peso
Hipoglucemias severas
(x año y persona)
Hipoglucemias no severas
(x año y persona)
94/6,2%
123/6,5%
+1,6 Kg
-0,5 Kg
0,01
0,003
0,167
0,052
CLÍNICAMENTE RELEVANTE??
N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4;
INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS
Y ES SEGURO A NIVEL CV…
A 6 AÑOS Y EN ALTO RIESGO NO AUMENTA
EPISODIOS CV
N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4;
INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS
Y NO AUMENTA EL RIESGO DE CÁNCER..
RIESGO DE CÁNCER
A 6 AÑOS NO AUMENTO DE CÁNCER
RR
95% IC
P
Mama
1,01
(0,7-1,7)
0,9
Pulmón
1,21
(0,8-1,6)
0,2
Colon
1,09
(0,7-1,5)
0,6
Próstata
0,94
(0,7-1,2)
0,7
Melanoma
0,88
(0,4-1,7)
0,7
Otros
0,95
(0,8-1,1)
0,5
Cualquiera
1,0
(0,8-1,1)
0,9
Muerte Ca
0,94
(0,7-1,1)
0,5
N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4;
¿COMO
INSULINIZAR?
¿Con qué insulina?
- Casi todas las guías coinciden que al iniciar la insulinización
es recomendable añadir insulina basal en una única dosis,
preferentemente nocturna
Dosis única de insulina basal, como la insulina glargina, detemir, o
la insulina NPH (el riesgo de hipoglucemia es mayor con la última)1
Cuando se añade insulina basal a los ADOs, los análogos de larga
duración (glargina o detemir) deben ser considerados en vez de
NPH para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna y sintomática
[Recomendación grado A, nivel 1A]2
Los análogos de la insulina con perfiles de acción planos y más
prolongados disminuyen modestamente el riesgo de hipoglucemia
en comparación con la insulina NPH3
1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Guía global para la diabetes tipo 2. Bruselas: Federación Internacional de Diabetes,
2006:39. 2 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2008;32(s1):
S57. 3 Nathan DM et al. ADA/EASD consensus statement and algorithm for the treatment of T2DM. Diabetes Care
2009;32:193-203.
DOSIS INICIAL DE INSULINA Y AJUSTE
1. Continuar ADOS (al menos metformina).
2. Comenzar con dosis baja en cena de insulina basal = 0,2 U/kg
3. Optimizar= debemos ajustar la dosis porque iniciamos con dosis inferiores a
las que el paciente necesita.
Ajustamos en función de los auto-controles de glucemia capilar.
MUY IMPORTANTE TITULACIÓN ADECUADA!!! (ENSEÑAR A PACIENTE!!)
Se medirá glucemia en ayunas (OBJETIVO 70-130 )
o Si > 130 mg/dl 3 días consecutivos subir 2 UI
o Si >180 mg/dl 3 días consecutivos subir 4 UI
o Si < 70 mg/dl 3 días consecutivos bajar 2 UI
TITULAR AGRESIVAMENTE LA INSULINA BASAL
AYUDA A CONSEGUIR LOS OBJETIVOS….
1%
1,7%
Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003; 26:3080–3086.
Buse JB et al; Ann Intern Med 2011; 154: 103-112
INSULINOTERAPIA INTENSIVA
•A PESAR DE LA ADICIÓN DE INSULINA BASAL Y CONTROL
DE GLUCEMIAS EN AYUNAS UN 30-40% DE PACIENTES NO
CONSIGUEN UN ÓPTIMO CONTROL METABÓLICO
Adaptado de: Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881-885
¿CÓMO INTENSIFICAR?
INSULINOTERAPIA INTENSIVA
8:00
12:00
16:00
Time
20:00
24:00
4:00
8:00
¿QUÉ OPCIONES TENEMOS PARA
INTENSIFICAR?
• SUSPENDER BASAL E INICIAR INSULINAS
PREMEZCLADAS
• AÑADIR INSULINA PRANDIAL A LA BASAL
• CON ANTIDIABÉTICOS ORALES
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
N Engl J Med 2009;361:1736-47.
Insulinas Premezcladas en 2 dosis
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
PROBLEMAS DE LAS INSULINAS
PREMEZCLADAS…
• No suponen una sustitución fisiológica insulínica
• Ausencia de flexibilidad para ajuste de basal y
prandial al estar unidas en dosis fijas
• Riesgo de hipoglucemias en periodos
interprandiales
• Obligatoria toma de suplementos entre comidas
• Se relacionan con mayor aumento de peso
INSULINOTERAPIA INTENSIVA
AÑADIR INSULINA PRANDIAL
•Es lo más fisiológico
•No requiere suplementos entre comidas
•Es la pauta ideal
LA INTENSIFICACIÓN DEBE SER PROGRESIVA:
ESTRATEGIA BASAL-PLUS
8:00
12:00
16:00
Time
20:00
24:00
4:00
8:00
INSULINOTERAPIA INTENSIVA
PACIENTE CON INSULINA BASAL BIEN TITULADA Y
QUE NO ESTÁ EN OBJETIVOS
• Realizar 3 perfiles completos en 1 semana con glucemias 2 horas tras las
comidas
• Hacer media de las glucemias postprandiales
• Elegir la comida con mayor hiperglucemia de media
INSULINOTERAPIA INTENSIVA
8:00
12:00
16:00
Time
20:00
24:00
4:00
8:00
TRANSICIÓN MÁS SENCILLA A RÉGIMEN BOLO-BASAL…
8:00
Av Diabetol. 2010;26:339-46
12:00
16:00 20:00 24:00
Time
4:00
8:0
0
INTENSIFICAR CON ADO
Un Mito: “La insulinización temprana hará que si
estamos después fuera de objetivos tengamos
que intensificar precozmente con insulina
prandial, no pudiéndose usar después ADO”
ESTUDIO RESCATE
Slides to accompany
Glycemic control in patients with type
2 diabetes switching from premixed
insulin to long-acting basal insulin
analog plus oral antidiabetic drugs:
an observational study
Fernando Gómez-Peralta1, Francisco Carramiñana-Barrera2, Francisco Javier Félix-Redondo3,
Juana Fraile-Gómez4, on behalf of the Extreme Rescue Study Group.
1Unit
of Endocrinology and Nutrition, Hospital General de Segovia, Segovia, Spain; 2Department of General Medicine, Centro de Salud San Roque, Badajoz, Spain;
3Department
of General Medicine, Centro de Salud Villanueva de la Serena 1, Villanueva de la Serena, Spain; 4Department of Endocrinology and Nutrition,
Clínica San Francisco, Cáceres, Spain.
DOI: pending to be received.
Downloaded from www.IJCP.org
© 2009 Blackwell Publishing Ltd.
ESTUDIO RESCATE
• En ámbito de Atención Primaria
• 34 centros
• Pacientes DM2 mal controlados con ≤ 3 dosis
de insulinas premezcladas. Efectos tras cambio
a basal+ADO.
– Duración media de la DM 12,7 años
SUMAR
LA DOSIS
TOTAL DE
INSULINA
EN 2-3
MEZCLAS
CALCULAR
(%)
DE NPH
Y restar
un 20%
DOSIS ÚNICA
DEL ANÁLOGO
DE INSULINA
BASAL ANTES
DEL DESAYUNO
+
REPAGLINIDA*
2 MG X 3
+
METFORMINA
850 X 2
AJUSTAR
DOSIS DEL
ANÁLOGO
DE
INSULINA
BASAL
* Dosis ajustable a juicio del investigador
Resultado
s
Figura 1. Niveles medios de HbA1c y media de pacientes con HbA1c
<7%, GPA < 100 mg/dl and GPP ≤180 mg/dl
Downloaded from www.IJCP.org
© 2009 Blackwell Publishing Ltd.
Resultado
s
Figura 3. Proporción de pacientes con episodios
hipoglucémicos (N=131)
Downloaded from www.IJCP.org
© 2009 Blackwell Publishing Ltd.
Resultado
s
Figura 4. Cambios en peso corporal (N=130)
Downloaded from www.IJCP.org
© 2009 Blackwell Publishing Ltd.
Resultado
s
Figura 5. Puntuación en relación al cuestionario de
satisfacción con el tratamiento (N=129)
La pauta insulina basal + ADO´s fue
considerada más conveniente en el
98.4% de los pacientes y más
flexible, adaptada al estilo de vida
de los pacientes en un 99.2%.
El 87.6% y 96.9% de los pacientes
estuvieron más satisfechos con su
propio conocimiento de la diabetes y
con la terapia insulina basal +
ADO´s , respectivamente.
Downloaded from www.IJCP.org
© 2009 Blackwell Publishing Ltd.
ESTUDIO RESCATE
CONCLUSIONES
• El cambio de premezclas a basal + ADO
– Disminuye la HbA1c
– Produce menos hipoglucemias
– Produce pérdida de peso
– Permitió reducción de la dosis insulínica
– Es percibido como más satisfactorio
UNA SUGERENCIA PARA LA
ESTRATEGIA IDEAL….
•
•
•
•
Insulinización con basal manteniendo metformina
Titulación adecuada
Adición de repaglinida en comidas
Si se escapa el control inicio de basal-plus
sustituyendo 1 comp de repaglinida por 1 bolo de
rápida
• Si se escapa el control sustitución progresiva de
repaglinida por bolos de rápida hasta bolo-basal
8:00
12:00
16:00
Time
20:00
24:00
4:00
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Time
20:00
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Time
20:00
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12:00
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Time
20:00
24:00
4:00
8:00
RESUMEN…
• Es importante NO DEMORAR LA INSULINIZACIÓN SI NO CONSEGUIMOS
OBJETIVOS CON FÁRMACOS ORALES (Tiempo al inicio sin control, es tiempo
perdido para evitar complicaciones…)
• La insulinización precoz ha demostrado minimizar los efectos adversos
(ganancia de peso e hipoglucemias)
• Tras la insulinización basal ES TRASCENDENTAL UNA TITULACIÓN ADECUADA
(debe aleccionarse al paciente)
• Se puede INTENSIFICAR AÑADIENDO ADO DE ACCIÓN PRANDIAL COMO
REPAGLINIDA (se ha mostrado más beneficioso y eficaz que las insulinas
premezcladas)
• La opción más fisiológica de INTENSIFICACIÓN INSULÍNICA ES ADICIÓN DE
INSULINA PRANDIAL CON LA ESTRATEGIA BASAL-PLUS
GRACIAS POR LA ATENCIÓN