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Psicoterapia
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
Generalidades
 La
psiquiatría dispone de una serie de
teorías y paradigmas que explican el
comportamiento humano
 Cada una de estas teorías tiene sus
técnicas terapéuticas
 Según el modelo en el que fundan su
explicación del comportamiento
Un ejemplo… (1)
CONDUCTA ANORMAL: Miedo a hablar en público

CAUSA:
 Modelo Médico: Alteración Biológica
 Modelo Psicoanalítico: Conflicto Intrapsíquico.
Bloqueo Emocional
 Modelo Humanista: Proceso de Crecimiento
Interrumpido
 Modelo Conductista: Falta de Habilidades
Sociales
Un ejemplo… (2)

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:
 Modelo Médico: Cambio en el
Funcionamiento Biológico
 Modelo Psicoanalítico: Reestructuración de la
Personalidad
 Modelo Humanista: Reactivación Proceso
Crecimiento. Autorrealización
 Modelo Conductista: Adquisición de
Habilidades de Afrontamiento
Generalidades…
 Estas
teorías no son mutuamente
excluyentes
 En conjunto, proporcionan un panorama
complejo e integral de los pensamientos
y acciones del individuo
 En función del paciente y del problema
se responde más a una psicoterapia
que a otra
 El psiquiatra debe adoptar diferentes
técnicas para un trato apropiado al
paciente
Psicoanálisis
y
Psicoterapia Psicoanalítica

Son dos formas de tratamiento fundadas en
las teorías de Sigmund Freud:
 Sobre un conflicto dinámico inconsciente y
psicológico

Tienen como objetivo ayudar al paciente a
reconocer sus conflictos inconscientes:
 Basados en deseos infantiles no resueltos
 Que se manifiestan como síntomas
 Elaborando patrones de interacción y
comportamiento más conscientemente adultos
PSICOANÁLISIS
Características (1)
Es el tratamiento más intensivo y riguroso
 El paciente asiste a 3-5 sesiones semanales
durante varios años
 Requiere uso de diván y el analista se sitúa
fuera de su campo visual
 Utiliza la asociación libre para llegar a las raíces
más tempranas del paciente
 Se trabaja con material onírico y con las
vivencias transferenciales que surgen en el
proceso

PSICOANÁLISIS
Características (2)
El psicoanalista recurre a la interpretación y
clarificación como método de elaboración y
resolución de conflictos
 Requiere un paciente estable, altamente
motivado y psicológicamente dispuesto, con
capacidad de verbalización
 También debe ser capaz de tolerar el estrés
que genera el análisis

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Características (1)
Basada en los mismos principios y
técnicas que el psicoanálisis clásico
 Es menos intensiva
 Se realizan 1-2 sesiones semanales
 Uso limitado del diván
 Pone más acento en problemas de la
realidad cotidiana

 Y no tanto en los fenómenos transferenciales
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Características (2)
Son aptos para esta terapia los mismos
pacientes que para el psicoanálisis, también
aquellos con un rango más amplio de
problemas sintomáticos y caracterológicos y
con trastornos de personalidad
 Hay dos tipos:

 Psicoterapia introspectiva o expresiva
 Psicoterapia de apoyo o relación
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Características (3)

La psicoterapia de apoyo:
 Tiene como elemento esencial el apoyo
 Suele ser tratamiento de elección cuando existen
vulnerabilidades yoícas (psicóticos) o en
situaciones de crisis (duelo)
 Se puede prolongar en pacientes crónicos
 Suele consistir en fijar límites, reforzar el juicio de
realidad, transmitir confianza, asesorar y
contribuir a la adquisición de aptitudes sociales
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Características (1)
Tratamiento a corto plazo, unas 10-40
sesiones en un período inferior a 1 año
 Tiene como objetivo reconocer conflictos
subyacentes

 Lo que da lugar a cambios psicológicos y de
conducta

La más confrontativa de las psicoterapias
introspectivas
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Características (2)
El terapeuta dirige activa y reiteradamente
las asociaciones y pensamientos del
paciente hacia las áreas de conflicto
 Terapeuta y paciente convienen la
cantidad de horas antes de iniciar el tto
 Definen también el foco del mismo en un
área de conflicto circunscrita

 Más allá de ésta no se intentan cambios
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Características (3)

Son aptos:
 Sujetos capaces de definir el problema central a
tratar
 Altamente motivados
 Psicológicamente dispuestos
 En condiciones de tolerar el aumento transitorio
de ansiedad o tristeza que el tto puede provocar

No lo son:
 Estructuras yoicas frágiles
 O con deficiente control de impulsos
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Una comparación…
Psicoterapia psicoanalítica
Características
Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Teoría básica
Psicología
psicoanalítica
Psicología
psicoanalítica
Psicología
psicoanalítica
De 4 a 5
veces/semana,
de 2 a 5 años o
más. Sesiones
de 50 min.
De 1 a 3
veces/semana,
desde pocas
sesiones a
años. Sesiones
de 20 a 50 min.
De sesiones
diarias a una
cada varios
meses.
Sesiones desde
breves hasta
una hora
Frecuencia y
duración
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Actividad del
paciente y
terapeuta
Atención flotante
del analista;
asociación libre del
paciente;
Interpretación de
transferencia y
resistencias:
Analista con rol
neutral
Atención flotante
pero foco más
definido; menos
énfasis en
asociación libre y
más en el
discurso del
paciente; analista
con rol activo
Técnicas
expresivas sólo
con fines
catárticos;
terapeuta activo
que aconseja y
selecciona temas;
discusión de
asuntos actuales
Énfasis
interpretativo
Centrada en las
resistencias y
transferencias del
analista
Centrada en
fenómenos
interpersonales y
externos; análisis
de transferencia
menor
Se evita
interpretación
transferencial, se
centra en hechos
externos y aclarar
fenómenos
interpersonales
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Transferencia
Se alienta la
neurosis
transferencial
sobre la base de la
alianza terapéutica.
Mínima orientación
a la realidad de
fenómenos
externos.
Se desalienta la
neurosis
transferencial;
se alienta la
alianza
terapéutica. Más
orientación a la
realidad.
Se desalienta la
neurosis
transferencial; se
enfatiza la relación
real y la alianza
terapéutica. Casi
totalmente orientada
a la realidad.
Regresión
Alentada como
neurosis
transferencial.
Generalmente
desalentada,
excepto para
acceder a
fantasías del
inconsciente.
Generalmente
desalentada.
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Elementos
coadyuvantes
Diván. No
consenso sobre
medicación,
unos administran
y otros no. No se
entrevista a
familiares ni se
hacen grupos.
Uso limitado del
diván, más cara
a cara. Fármacos
según necesidad.
Se puede
combinar
individual y
grupo.
Cara a cara. No
diván. Grupales,
familiar o contactos
familiares.
Fármacos
frecuentes según
necesidad.
Secreto
Profesional
Absoluto.
Absoluto.
Absoluto.
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características
Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Condiciones
necesarias
Personalidad
madura y vida
favorable,
motivación,
tolerancia a la
frustración, alianza
terapéutica estable
y disposición
psicológica.
Personalidad
madura, alianza
terapéutica,
tolerancia a la
frustración,
motivación y
disposición
psicológica.
Alianza terapéutica,
personalidad capaz
de crecimiento,
situación real no
desfavorable.
Organización de
personalidad de
psicótica a madura.
Indicaciones
diagnósticas
Neurosis,
trastornos de
personalidad,
parafilias y
trastornos
sexuales.
Neurosis, trast. de
personalidad,
parafilias, trast.
Sexuales, esquizof.
latente, ciclotimia y
trast. psicosomáticos.
Psicosis, trast.
adaptativos, falta
de control de
impulsos, trast.
psicofisiológicos y
psicosomáticos.
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Objetivos
Reorganización estructura pesonalidad
Disminución
defensas psicopatol.
Integración/rechazo
de ideas reprimidas
Reconocer el
porqué de los
síntomas más que
alivio sintomático
Corrección de
retardos de
desarrollo en
personal. maduras

Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Resolución
Crecimiento
de
conflictos
Eliminación limitada de
defensas patol.
Reconocer el
porqué de los
síntomas
Secundario el
alivio
sintomático
de
personalidad inmadura
Eliminación de
efectos
neurotogénicos
de relaciones
significativas
previas
Recuperación
del equilibrio
interior
Reducción de la
ansiedad
Ayuda a tolerar
situaciones
inmodificables
Psicoterapia
No
Psicoanalítica

Existen diversos tipos de psicoterapia
(no psicoanalíticas):
 Psicoterapia conductista
 Psicoterapia cognitiva
 Psicoterapia familiar o sistémica
 Psicoterapia interpersonal
 Psicoterapia de grupo
 Psicoterapia de pareja
 Otras
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Características (1)

Opina que la conducta inadaptada puede
modificarse sin necesidad de reconocer
causas subyacentes
 Los síntomas no son expresión de conflictos
profundos
 Se funda en la teoría del aprendizaje,
condicionamiento operante y clásico (Pavlov)
 El comportamiento se conforma de acuerdo con sus
consecuencias (refuerzo: aumenta, castigo: inhibe)
 Condicionamiento clásico: la conducta se conforma
según se combine o no con estímulos que producen
ansiedad (miedo: en situaciones neutras se asocian
estímulos que producen ansiedad)
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Resulta efectiva en…

Modificación de comportamientos inadaptados,
claramente definidos y circunscritos
 Fobias, compulsiones, ideación obsesiva
 Hiperfagia, tabaquismo, tartamudez
 Disfunciones sexuales

En el tratamiento de enfermedades o trastornos en
los que influyen mucho los factores psicológicos
 Se debe complementar con técnicas conductistas,
inducir relajación, disminuir los factores de estrés
agravantes
 Hipertensión, asma, dolor, insomnio
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Técnicas conductistas
 Técnica
de bonificación o economía
de fichas (Token economy)
 Técnica de aversión
 Desensibilización sistemática
 Inmersión (flooding)
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Economía de fichas
Forma basada en el refuerzo positivo
 Apta para pacientes internados
 El comportamiento deseado

 (vestir ropa de calle, asistir a grupos de
terapia, etc.)

Se recompensa con privilegios (bonos)
 (comidas, permisos, pases, etc.)
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Técnica de aversión

Técnica que consiste en que el
comportamiento no deseado se asocia
a un estimulo aversivo
 (shock, olor desagradable, etc.)

Otra forma consiste en que el paciente
imagine algo desagradable
 en relación con el comportamiento no
deseado
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Desensibilización sistemática

Adecuada en fobia
 Conducta evitativa ante un estimulo especifico (alturas, vuelos,
etc.)


Elabora una serie de imágenes ordenadas en grado
creciente que le producen ansiedad
Se le hace permanecer en cada una de ellas hasta que
la ansiedad disminuya
 Cuando se hace en circunstancias reales se denomina:
exposición gradual

Se combina el refuerzo positivo (afronta el estímulo
ansiógeno) con la extinción conductual inadaptada
(advierte la ausencia de consecuencias)
 El trabajo con imágenes se hace con relajación (desliga las
imágenes de la ansiedad: Inhibición reciproca)
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA
Inundación (Flooding)

Exposición inmediata al estimulo que más
ansiedad le provoca
 (al piso mas alto, si miedo a las alturas, al avión,
etc.)
 En lugar de la exposición gradual
Si se realiza en circunstancias imaginadas
se denomina: implosión
 Es el tratamiento mas efectivo para las
fobias, (si es que el paciente es capaz de
soportar y tolerar la ansiedad que genera)

PSICOTERAPIA COGNITIVA
Características (1)

Se basa en que la conducta depende de:
 El concepto que tiene de si mismo
 De su “rol” en el mundo que le rodea

La conducta inadaptada es secundaria a:
 Distorsiones cognitivas
 Errores de pensamiento

La teoría se orienta a corregir las distorsiones
cognitivas y conductas autofrustrantes
secundarias
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Características (2)


El tratamiento es breve: (15-20 sesiones a lo largo
de 12 semanas)
Pretende que el paciente reconozca
 Sus conceptos distorsionados
 En que premisas se basan

Se les asigna tareas para su casa
 Debe registrar que piensa cuando afronta una situación
frustrante (“no sirvo”, “no le importo a nadie”, etc.)
 Y determinar en que presunciones (a veces relativamente
inconscientes) se alimentan sus ideas negativas

A esto se le ha llamado: “Reconocimiento y
corrección de los pensamientos automáticos”
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Modelo de depresión
 Postula
la tríada cognitiva que denota
las distorsiones típicas de un individuo
deprimido
 a) autoconcepto negativo
 b) interpretación negativa de la
experiencia presente y pasada
 c) expectativas negativas para el futuro
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Efectividad
 Los
mejores resultados de la
terapéutica cognitiva se han logrado:
 en el tratamiento de depresiones no
psicóticas, desde leves a moderadas,
 en el tratamiento coadyuvante del
abuso de sustancias psicoactivas,
 para mejorar el cumplimiento fármacoterapéutico.
PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA
Características (1)

Se basa en la teoría sistémica familiar, según la
cual:
 una familia constituye un sistema que por inadaptado
que sea intenta mantener una homeostasis.

La técnica apunta a la familia más que al
individuo como tal;
 el “paciente real” es la familia, no el sujeto de la
consulta

El objetivo central es determinar:
 qué función homeostática desempeña el “sujetopaciente”, por patológica que sea, en el sistema
familiar
PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA
Ejemplo sistémico:
hijo en situación de triangulación


El hijo identificado como paciente, sirve en realidad
para mantener el sistema familiar
Gracias a su intervención como:
 chivo expiatorio o emisario
 árbitro
 cónyuge sustituto

El terapeuta debe ayudar
 a que la familia reconozca el proceso de triangulación
 a que se enfrente al conflicto que subyace más
profundamente
PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA
Técnicas sistémicas

Comprenden: el reencuadramiento y la connotación
positiva






ej.: “este niño es imposible” pasa a : “este niño esta tratando
desesperadamente de protegerlos y desviar su atención de lo que
percibe como una pareja desgraciada o infeliz”
Permite modificar reglas inadaptadas que rigen en
la familia
Mejorar el reconocimiento de la dinámica
intergeneracional
Establecer un equilibrio entre individualidad y
cohesión
Aumentar la comunicación directa de uno a uno
Desalentar la adjudicación de culpas y el rol de
“chivo emisario”
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
Características (1)
Es una psicoterapia breve
 Duración de 12 a 16 semanas
 Indicada y concebida para el
tratamiento de la depresión no
psicótica ni bipolar
 No se enfoca la existencia de los
posibles conflictos intrapsíquicos
 Pone el acento en las relaciones
actuales interpersonales

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
Características (2)
Propone y elabora estrategias
destinadas a mejorar la vida de relación
del paciente
 Suele administrarse medicación
coadyuvante
 El terapeuta toma una participación
muy activa para identificar las áreas de
conflicto interpersonal (centro del
tratamiento)

PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (1)

Los grupos se basan en tantas teorías como las
individuales

Hay una gran variedad, se centran:
 Unas al apoyo y mejoría de las aptitudes sociales
 Otras a la elaboración de los conflictos
intrapsíquicos no resueltos

Pueden focalizarse hacia:
 Un individuo dentro del contexto del grupo
 A las interacciones entre los miembros del grupo
 A la valoración del grupo como un todo
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (2)
Se pueden resolver problemas tanto
individuales como interpersonales
 Como factores terapéuticos actúan:

 La identificación, la universalización o generalización
 La aceptación, el altruismo, la exteriorización
 La transferencia, el juicio de realidad

El grupo ofrece un foro donde fácilmente
pueden explorarse y corregirse:
 Los temores imaginarios
 Las distorsiones transferenciales
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (3)



Los grupos se reúnen una o dos veces por
semana, durante una hora y media
Según el diagnóstico pueden ser homogéneos o
heterogéneos
Como grupos homogéneos:
 Los destinados a bajar peso, a dejar de fumar, el
SIDA, trastornos por estrés postraumático,
consumo de sustancias psicoactivas, entre otros

Ciertos grupos no son adecuados para según que
sujetos
 Los de tipo introspectivo no son indicados para
pacientes psicóticos (precisan estructuración y
orientación clara)
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Características (4)

Es una técnica adecuada para
 Pacientes paranoides,
 Personalidad antisocial
 Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas


que generalmente no se adaptan bien en grupos
heterogéneos de orientación introspectiva
Como norma general los grupos no están
indicados en:
 Suicidas o psicóticos
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Alcohólicos Anónimos

Constituye un grupo coordinado por pares
 Numeroso,
 Altamente estructurado y
 Organizado alrededor de sujetos con el mismo problema
central

Pilares fundamentales:





Sus experiencias compartidas,
Los roles de identificación,
La expresión de sentimientos,
Fuerte sentido de comunidad,
Apoyo mutuo
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Psicoterapia ambiental


Técnica multidisciplinaria que se realiza en las unidades
de internamiento psiquiátrico
Refleja la idea de que todas las actividades en el área
de ingreso están dirigidas a:
 aumentar la capacidad del paciente para afrontar las
dificultades del mundo exterior y
 de relacionarse adecuadamente con los demás

Generalmente recurre a técnicas de grupo, e incluye:




terapia artística, terapia ocupacional,
grupos de actividades cotidianas,
encuentros comunitarios,
salidas grupales, celebraciones sociales
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Grupos familiares
Integrados por familiares de
esquizofrénicos
 Debaten los problemas relacionados con
la estancia de un esquizofrénico en la
familia
 Comparten sugerencias y soluciones para
sobrellevar los problemas inherentes
 Se ha comprobado que las tasas de
recaída disminuyen mucho cuando los
familiares asisten a este tipo de grupos

PSICOTERAPIA DE PAREJA
Características




El conflicto conyugal es el 50 % de la causa del
inicio de una atención psicoterapéutica y el 25 %
de los pacientes que las inician por otras causas
Es un instrumento efectivo para que cada miembro
de la pareja llegue a conocerse a si mismo
mientras trata de resolver el conflicto de relación
Abarca un amplio rango de técnicas cuya finalidad
es aumentar la satisfacción conyugal o remediar el
deterioro
La finalidad de la psicoterapia es la relación no el
tratamiento individual de cada uno