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ANTIPSICOTICOS
Dr. med. José Alfonso Ontiveros
Departamento de Psiquiatría
U.A.N.L.
Síntesis de Dopamina
CH2-CH-NH2
Tirosina
COOH
H20
L-Dopa
Tirosina
Hidroxilasa
O2
Fe++
Tetrahidro
Biopteridina
CH2-CH-NH2
OH
COOH
OH
Descarboxilasa de los
aminoácidos L-aromáticos
OH
OH
DOPAMINA
CH2-CH2-NH2
Fosfato de
piridoxal
Sinapsis
Dopaminérgica
ATP
Na+
Tirosina
Tirosina
Hidroxilasa
de Tirosina
L-Dopa
Decarboxilasa
Reserpina
Carbidopa
DOPA
MAO
Selegilina
2
Autoreceptor
Nomifensina
Fenotiacinas
Butirofenonas
Clozapina
D1
+
AMPc
D2
ANTIPSICOTICOS
CLASIFICACION
 FENOTIACINAS
 TIOXANTENOS
 DIBENSOXACEPINAS
 BUTIROFENONAS
 DIHIDROINDOLONAS
 DIBENSOXACEPINAS
 BENZISOXASOLESTIENOBENZODIACEPINAS
 DIBENZOTIACEPINAS
 BENZISOTIAZOLIL
 DIFENILBUTILPEPERIDINAS
 ALCALOIDES DE LA RAWOLFIA
TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS
 ANTIPSICOTICOS TIPICOS



Bloqueo de receptores D2 postsinápticos
Eficaces en síntomas positivos
Efectos colaterales parkinsónicos
 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS




Bloqueo de receptores Dopaminérgicos y 5HT2
Eficaces en síntomas positivos
Eficaces en síntomas negativos
Menos efectos parkinsónicos
TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS
 Antipsicóticos Atípicos

Clozapina
 Nuevos antipsicóticos atípicos






Risperidona
Olanxapina
Quetiapina
Zyprasidona
Sertindole
Aripiprazol
Sinapsis Dopaminérgica
Receptores Dopaminérgicos
ANTIPSICOTICOS
• Solo deben emplearse ante la
presencia del Síndrome Psicótico
ANTIPSICOTICOS
•
•
•
•
•
•
•
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizofreniforme
Otras psicosis
Depresión psicótica
Manía
Cuadros psicóticos debidos a problemas
médicos
Antipsicóticos Toxicidad
 Las curvas Dosis-respuesta y Dosis-Eventos Adversos
suelen ser similares
Síntomas Extrapiramidales Agudos
 Síndrome Parkinsónico
 Distonía Aguda
 Acatisia
Síntomas Extrapiramidales Agudos
Síndrome Parkinsónico
 Facies de Máscara
 Temblor de reposo
 Rigidez en rueda dentada
 Marcha parkinsónica
 Retardo psicomotor (Akinesia)
 Otros

Aplanamiento afectivo
Síntomas Extrapiramidales Agudos
Distonía Aguda
 Tortícolis
 Retrocolis
 Crisis oculógiras
 Opistótonos
Antipsicóticos
 Efectos extrapiramidales y Discinesia tardía

Extrapiramidalismo


Discinesia tardía


Prevalencia: 20%-50%
Fuente más importante de morbilidad por tx





Prevalencia: 50%-100%
Provoca problemas en la función motora y mental
Mimifíca síntomas psicóticos
Baja el cumplimiento del tratamiento
Restringe la rehabilitación
Menores Efectos extrapiramidales se correlacionan con baja
tasa de discinesia tardía
Neurolólépticos Toxicidad
 Con Discinesia Tardía el tiempo de exposición es más
importante
 A mayor efectos extrapiramidales mayor incidencia de
Discinesia Tardía
ANTIPSICOTICOS
Efectos Colaterales
 Hiperprolactinemia




Galactorrea
Agrandamiento mamario
Impotencia
Tratamiento
 Amantadina
200-300 mg/día
 Bromocriptina 7.5-15 mg/día
Sistema Dopaminégico
 Nigroestriado-------estrium motor
 Mesolímbico--------del tegmento ventral al sistema
límbico
 Mesocortical--------del tegmento ventral a la corteza
frontal
 Tuberoinfundibular-función neuroendócrina


Regulación de la prolactina
Dopamina----factor inhibidor la secreción de
prolactina
Funciones dopaminérgicas
 Sistema extrapiramidal
 Inicio y mantenimiento de conductas con
objetivo y defensa
 Percepción de estímulos relevantes y no
relevantes
 Regulación del afecto
ANTIPSICOTICOS
 MECANISMO DE ACCION
 Tracto mesolimbico y mesocortical

Efecto Antipsicótico
 Tracto nigroestriado

Efectos Extrapiramidales
 Tracto tubero-infundibular

Aumento de prolactina
ANTIPSICOTICOS
MECANISMO DE ACCION
 Bloqueo central de receptores dopaminérgicos (D1,
D2, D4)
 Disminución de frecuencia de descarga de las
neuronas A-10 del tracto dopaminérgico
 Efecto en otros neurotransmisores:






Acetilcolina
Serotonina
Norepinefrina
GABA
Glutamato
Neuropépticos
Síntomas Extrapiramidales Agudos
Bloqueo de receptores D2
Mayor
Potencia antipsicótica
Síntomas parkinsónicos
Psicosis
 En la psicosis parece existir hiperactividad
dopaminérgica
 Ej. Síndrome de supresión al alcohol

Déficit de GABA
 Hiperactividad
dopaminérgica
 Delirios
 Alcinaciones
 Conducta
agitada
ESTABILIZADORES DEL
AFECTO
Dr. med. Alfonso Ontiveros
Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario U.A.N.L.
EL TRASTORNO BIPOLAR
 Es una enfermedad mental
 Se le conoce también como
Enfermedad Maníaco-Depresiva
 El estado de ánimo es cambiante
 Se caracteriza por períodos de
Manía y Depresión y de estado de
ánimo normal
Síntomas del Trastorno
Bipolar
Estado de Animo
MANIA
NORMAL
DEPRESION
Episodio
mixto
Síntomas del Trastorno Bipolar
 Manía:











Irritabilidad y distractibilidad
Sentirse extremadamente bien y eufórico
Cambios en la conducta habitual
Aumento de energía, actividad, inquietud, rapidez del
pensamiento y al hablar
Disminución de la necesidad de dormir
Creer que se tienen habilidades especiales y poderes
Pobre toma de decisiones y de juicio
Aumento de actividad sexual
Abuso de alcohol, drogas y medicamentos
Conducta obscena, provocativa y de poco respeto a otros
Negar que se está mal
Síntomas del Trastorno
Bipolar
 Depresión











Tristeza, ansiedad, sensación de vacío
Desesperanza y pesimismo
Culpas y preocupaciones excesivas
Pérdida del interés y placer al hacer actividades
Fatiga, poca energía y lentitud
Poca concentración, memoria deficiente e
inseguridad
Irritabilidad e inquietud
Insomnio
Poco apetito y pérdida de peso
Dolor crónico
Pensamiento de muerte, ideas suicidas
Trastorno Bipolar
PREVALENCIA
 Encuesta de hogares de la Ciudad de México
18-65 años (DSM IV)
M/H
 Episodio Depresivo Mayor
 Distimia
 Episodio Maníaco

7.8%
1.5%
1.3%
Caraveo y Cols. Salud Mental 1998.
2.5/1
2.6/1
1.2/1
Estabilizadores del Afecto
 Litio
 Carbamacepina
 Ácido Valproico
 Lamotrigina
 Bloqueadores de Canales de Calcio:


Nifedipino
Verapamilo
 Existen otros tratamientos que ayudan:



Gabapentina, Topiramato
Antidepresivos
Neurolépticos, sedantes, hormonas tiroideas
Litio
 El ser humano no acumula el Litio
Por tanto a nadie “ le falta Litio “
 El Litio (Li) se parece al Sodio (Na)
(Cloruro de sodio = sal)
 60% de pacientes responden bien al
Litio
Litio
 Niveles terapéuticos 0.5 a 1.5 MEq/L
 Eliminación renal
 Riesgo de Toxicidad
 Interacción con:


Anti-inflamatorios no esteroideos
Diuréticos
Litio
Efectos Secundarios
 Puede ser tóxico en dosis altas
 Dosis 0.5 a 1.5 MEq/Litro en sangre
 En dosis terapéuticas puede causar:






Temblor
Somnolencia
Aumento en la producción de orina
Problemas de memoria
Aumento de peso
Hipotiroidismo
Carbamacepina
Efectos Secundarios
 Somnolencia
 Rash
 Granulocitopenia - raro
 Ataxia
Acido Valproico
Efectos Secundarios
 Gastritis
 Aumento de peso
 Caída del pelo
Lamotrigina
Efectos Secundarios
 Somnolencia
 Alergia
 Ataxia
Trastorno Bipolar
Profilaxis Evaluación General
 Litio > Carbamacepina

Casos típicos de Trastorno Bipolar
 Baldessarini
et al 2000
 Litio = Divalproato
 Bowden
2000
 Litio = Lamotrigina
 Calabresse
2000
Litio
Teorías sobre su eficacia
 Hipótesis aminérgica
 Disminución de la norepinefrina en
depresión
 Aumento de la norepinefrina en manía
 Teorías
 Hipótesis sobre la Disminución del Inositol

Inhibición no competitiva del monofosafato de
inositol
Trastorno Bipolar
 Litio y Valproato
 Producen alteraciones complejas en la unión
basal y activada del ADN a la proteína
activadora 1 (AP1).
 El litio incrementa el 2´3´-nucleótido cíclico
3-fosfodiesterasa mRNA in las células C6 del
glioma
 El litio aumenta la neurogénesis
Lo que el médico familiar debe saber
sobre el manejo del paciente bipolar
 El trastorno debe ser manejado por un psiquiatra




psicofarmacólogo
Muchos pacientes necesitan ser hospitalizados
La psicoterapia poco ayuda en las fases de manía y
depresión
El padecimiento es incurable
Salvo en condiciones de riesgo nunca deben
suspenderse los estabilizadores abruptamente
Lo que el médico familiar debe saber
sobre el manejo del paciente bipolar
 Carbonato de litio
 Los niveles tóxicos y terapéuticos están muy
cercanos
 Los niveles séricos pueden aumentar con la
deshidratación, empleo de diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos
 En caso de posible toxicidad el litio debe
suspenderse y tomar niveles séricos
Manejo de la Agitación y
Psicosis
Dr. med Alfonso Ontiveros
Profesor Departamento de Psiquiatría
Psicosis
 Síndrome psiquiátrico en donde se
presentan alteraciones conductuales,
perceptuales (alucinaciones), del
pensamiento (delirios) y de la personalidad
suficientes para interferir con las demandas
de la vida del sujeto
Agitación Psicomotora
 Agitación motora o agitación psicomotriz


Actividad motora excesiva que tiende a ser
repetitiva y no productiva
Suele asociarse a una sensación de
tensión interna
Agitación Psicomotora
Manifestaciones
El
paciente camina de un lado a otro, esta
inquieto en la silla, se frota las manos, jalonea la
ropa y toca su cara, piernas o brazos. En estados
de inquietud extrema no puede estar tranquilo
sentado y puede volverse agresivo.
Agresividad
 Las conductas violentas y agresivas tienen
una gran prevalencia entre los pacientes
psiquiátricos
 Consecuencias


Hospitalización
Perturbaciones severas sociales, ocupacionales
y familiares
Agresividad
 Prevalencia 7%
 Al menos 1 vez al mes en los últimos 3
meses
 Los pacientes con daño orgánico o retardo
mental son especialmente violentos



Pacientes psiquiátricos
Hospital Psiquiátrico del estado de New York
Tardiff K y Sweillam A, 1982
Agitación Psicomotora y
Agresividad
Causas:
Ansiedad
severidad
Demencias
Psicosis agudas
Histeria
Depresión ansiosa
Manía
Estados confusionales
Métodos de
Tranquilización Rápida
Método de Adams
 Desarrollado para pacientes agitados,
confusos, agresivos
 Pacientes gravemente enfermos
 Cuidados Intensivos
Método de Adams
 Antipsicótico
 Benzodiacepina
 Analgésico narcótico
Metodo de Adams
 Características del medicamento ideal




Vida media corta
Inicio lento
Sin metabolitos activos
Administración parenteralmente
Método de Adams
t1/2
Haloperidol
12
hrs
Loracepam
3-4
hrs
Analgésico morfínico (Hidrocodona)
12
hrs
Método de Adams
FARMACO
TIEMPO
0
30 Minutos
60 Minutos
Cada 12 hrs si
necesario
Si respuesta insuficiente al
despertar
Sedar por 24 hrs
Haloperidol
5 mg
5 mg
5 mg
Dosis más alta
Emplear dosis más alta
necesaria para sedación y
tranquilización
Loracepam
2-4 mg
2-4 mg
2-4 mg
Dosis más alta
Hidrocodona
50 mg
50 mgs
Tranquilización Rápida
 Método para manejar pacientes inquietos,
agitados, querulantes o agresivos
 Objetivo


Obtener sedación y tranquilización
Posibilitar el manejo médico y psiquiátrico
Tranquilización Rápida
Tranquilización Rápida
 Empleo de Benzodiacepina

Efecto Sedante
 Empleo de Antipsicótico

Efecto tranquilizante
Tranquilización Rápida
 Empleo de Benzodiacepina
 Empleo de Antipsicótico
 Características de medicamentos ideales




Vida media corta
Lento inicio de acción
Sin metabolitos activos
Administración parenteralmente
Tranquilización Rápida
 Antipsicótico
 Benzodiacepínico
Diacepam
Haloperidol
Loracepam
Flunitrazepam
Tranquilización Rápida
t1/2
Haloperidol
Efecto Tranquilizante
Bloque selectivamente receptores D2
No produce hipotensión, taquicardia, sin efectos
anticolinérgicos
Presentaciones VO (5 y 10 mg), parenteral IM o IV
12 hrs
Tranquilización Rápida
Benzodiacepinas
Factores
Efecto sedante
Tiempo de acción
VO o parenteral
Metabolitos activos
Tiempo de eliminación
Tranquilización Rápida
Loracepam (Ativan)
3 hrs
Sin metabolitos activos
Presentación VO
Diacepam (Valium)
12 hrs
Metabolitos activos
Presentación V0 (5 y 10 mg)
Parenteral IM o IV
Flunitracepam (Rohypnol)
8 hrs
Metabolito activo
Presentación VO (1 mg) y parenteral (2
mg)
Midazolam (Dormicum)
Sin metabolitos activos
Presentación VO (7.5 mg)
Parenteral (5 mg)
3 hrs
t1/2
FARMACO
Tranquilización Rápida
Haloperidol*
TIEMPO 0
30 Minutos
60 Minutos
Cada 12 hrs
5 mg
5 mg
5 mg
Dosis más
alta
No más
de 20
mg/día
Benzodiazepinas*
Loracepam
VO
2-4 mg
2-4 mg
2-4 mg
Dosis más
alta
Dosis
flexibles
Flunitrazepam
2-4 mg
2-4 mg
2-4 mg
Dosis más
alta
Dosis
flexibles
Diacepam
5-10 mg
5-10 mg
5-10 mg
Dosis más
alta
Dosis
flexibles
Midazolam
5 mg
5-10 mg
5-10 mg
Dosis más
alta
Dosis
Flexibles
* Posibilidad de duplicar dosis si VO
Tranquilización Rápida
OTROS METODOS
 Droperidol + Ativan

Cardiotoxicidad
 Ziprasidona parenteral


Cardiotoxicidad
Efecto prolongado
 Olanxapina parenteral


Sedación excesiva
Hipotensión ortostática
 Zuclopentixol (Clopixol)


Hipotensión ortostática
Sedación excesiva
Manejo de la Agitación y Psicosis
Dr. med Alfonso
Ontiveros
aonti@hotmail.com