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Informe
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Antiparkinsonianos y Antipsicóticos
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson consiste en un desorden crónico y degenerativo de una
de las partes del cerebro que controla el sistema motor y se manifiesta con una pérdida
progresiva de la capacidad de coordinar los movimientos. Se produce cuando las células
nerviosas de la sustancia negra del mesencéfalo mueren o sufren algún deterioro.
Aunque de forma general se desconoce el origen de la enfermedad, algunos casos son
producidos por la exposición a traumatismos, drogas o medicamentos y existen formas
hereditarias de la enfermedad. Numerosas teorías intentan explicar el deterioro neurológico
que produce esta patología.
Por otra parte, durante el proceso de envejecimiento se reduce la concentración de
dopamina en estructuras transportadoras, que llevan el neurotransmisor de unas neuronas a
otras. Algunos estudios indican que las personas de edad muy avanzada no son susceptibles
al desarrollo de la enfermedad, indicando que el proceso de envejecimiento en sí mismo no
es el principal factor de la enfermedad.
La enfermedad de Parkinson se suele denominar idiopática, lo cual significa que se
desconoce su causa primaria, para distinguirla del llamado parkinsonismo, que tiene lugar
por una causa conocida. Aunque el déficit de dopamina es el defecto primario de la
enfermedad de Parkinson, aún queda por descubrir cómo se pierde esta dopamina. Los
estudios indican que la causa es una combinación de susceptibilidad genética y factores
ambientales.
Signos y síntomas del Síndrome Parkinsoniano:

La Bradicinesia: Lentitud de los movimientos voluntarios asociada a disminución
de los movimientos automáticos (como el balaceo al caminar).

Temblor: El temblor característico y se detecta cuando los músculos involucrados
no están activados voluntariamente y disminuye durante la mantención de una postura
o al realizar un movimiento. Frecuentemente compromete distalmente las
extremidades superiores con un movimiento de oposición alternante del pulgar y el
índice, dando la clásica apariencia de cuenta monedas. Al continuar la evolución se
hace bilateral y en etapas más avanzadas puede comprometer la cara, labios y
mandíbula.
Suele aumentar al distraer al paciente o al hacerlo realizar alguna tarea que
requiera concentración, desaparece durante el sueño y empeora con la ansiedad.

Rigidez: La resistencia que opone un segmento corporal a la movilización pasiva se
denomina rigidez. En la enfermedad de Parkinson puede presentarse en forma de
rueda dentada, en que hay breves episodios de oposición alternados con episodios de
relajación, o por una resistencia más constante, que se denomina en tubo de plomo,
donde la intensidad de la resistencia se mantiene constante en todo el rango del
movimiento, tanto en flexión como en extensión y no cambia al variar la velocidad,
con la que se moviliza el segmento a diferencia de la espasticidad.
Puede llegar a ser tan extrema que no permita la movilización completa en el
rango articular. Está presente en un gran porcentaje de los pacientes durante la
primera evaluación.

Alteración de los reflejos posturales: Este es uno de los síntomas más
discapacitantes en la enfermedad de Parkinson, predispone a caídas y es causa
habitual de la pérdida de la capacidad de los pacientes de valerse solos. Si bien, es
uno de los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson, en las etapas iniciales de
la enfermedad, se manifiesta sólo en forma de una ligera desestabilización ante la
prueba del empujón. En esta etapa se presenta con una buena respuesta a la terapia;
se hace más evidente con los años de evolución junto con la aparición de otros
síntomas axiales. La aparición precoz durante la evolución de inestabilidad postural,
debe hacer sospechar de diagnósticos alternativos a la EP, como la parálisis
supranuclear progresiva.

Depresión: Es un problema común a todas las enfermedades crónicas, y en el
Parkinson puede detectarse incluso antes de que comiencen los síntomas principales.
Empeora con los fármacos utilizados para combatir esta patología, aunque los
antidepresivos consiguen frenar con bastante éxito tanto las depresiones como los
cambios emocionales.

Trastornos del sueño: La somnolencia y las pesadillas son características en esta
enfermedad y generalmente están asociadas a los fármacos.

Problemas urinarios: Las deficiencias del sistema nervioso que regula la actividad
muscular, provocan que algunos enfermos sufran incontinencia o tengan dificultades
para orinar.

Dificultades para tragar y masticar: El mal funcionamiento de los músculos
dificulta esta tarea cotidiana, favoreciendo la acumulación de saliva y alimentos en la
cavidad bucal. Como consecuencia, son habituales los atragantamientos y el babeo.
Al menos el 50 por ciento de los enfermos tiene problemas de dicción: hablan
en voz baja, dudan antes de hablar, repiten palabras o hablan demasiado rápido.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad,
controlar los síntomas y los efectos secundarios derivados de los fármacos que se usan para
combatirla. Hasta el momento, la Enfermedad de Parkinson no tiene cura y el tratamiento se
basa en el alivio de los síntomas. El tratamiento se indica según la fase de la enfermedad de
Parkinson.
La dopamina no puede administrarse directamente ya que no puede pasar la barrera
entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se han desarrollado una serie de fármacos que
favorecen la producción de esta sustancia o retrasan su deterioro y que se administran en
función de la gravedad de los síntomas. El tratamiento es muy individualizado, y los
pacientes han de trabajar estrechamente con los médicos y los terapeutas a lo largo del curso
de la enfermedad, para diseñar un programa adecuado para las necesidades particulares y
cambiantes.
Tratamiento Farmacológico:
 La Levodopa
Es el fármaco más efectivo para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y en
algún momento de la enfermedad todos los pacientes precisarán tomarlo.
Mejora la rigidez, bradicinesia, afectación de la marcha, hipomimia y micrografia, y
en menor medida el temblor. Síntomas como inestabilidad postural, disartria, disfunción
autonómica y problemas neurosensoriales no tienen tan buena respuesta.
La Levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto
gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Cuando se administra por vía oral se
metaboliza a nivel periférico por la enzima decarboxilasa de la Levodopa y la catecol-O-
metiltransferasa (COMT), los metabolitos obtenidos son los responsables de los efectos
secundarios sistémicos. Por esta razón, los preparados actuales de Levodopa añaden un
inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida), que no atraviesa la barrera
hematoencefálica y actúa sobre la Levodopa extracerebral, permitiendo minimizar esos
efectos y disminuir sus requerimientos diarios.
Hay que individualizar la dosis necesaria del fármaco, porque su respuesta no se
correlaciona ni con la severidad de los síntomas ni con el tiempo de evolución de la
enfermedad. Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, 50mg tres veces al día, junto
con los alimentos y aumentarla de forma progresiva hasta 100-200mg al día, para reducir
efectos secundarios como las náuseas, vómitos o hipotensión. En las fases más avanzadas de
la enfermedad debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas ó 1-2 horas después de
ellas. La respuesta al tratamiento es rápida, de tal forma que si con dosis de 1000 mg/día, los
pacientes no mejoran, habrá que pensar que no se trata de una EP idiopática. Su efectividad
persiste durante todo el curso de la enfermedad, y ha demostrado que prolonga la esperanza
de vida.
El principal inconveniente de su uso prolongado es el desarrollo de complicaciones
motoras, como las discinesias o las fluctuaciones. No hay evidencias sobre cuál puede ser la
mejor formulación para evitar su aparición.
 Levodopa + carbidopa
Comprimidos de liberación rápida (100/25 y 250/25 mg): comenzar con 1 comprimido
de 100 mg, 2-3 veces al día y aumentar uno al día o en días alternos, o bien, medio
comprimido de 250 mg, 1-2 veces al día y aumentar medio comprimido cada día o en días
alternos, hasta lograr la respuesta óptima. Dosis máxima 2000/200 mg/día.
Comprimidos Retard (100/25 y 200/50 mg): la dosis inicial es de 200/50 mg, 2 veces a
día, que se ajusta en función de la respuesta cada 3 ó más días. Para cambiar de la forma
rápida a la Retard, debe tenerse en cuenta que la dosis total diaria de levodopa debe ser mayor.
Se recomienda empezar con la misma dosis diaria de levodopa de la forma rápida, o
como mucho un 10% más, ampliando el intervalo posológico 4-8 horas y después ajustarla
según la respuesta. Generalmente se necesita hasta un 30% más de levodopa en la forma
Retard. La mayoría de pacientes responde a unas dosis de 400-1600 mg/día Retard.
En pacientes que tomaban levodopa/benserazida, ésta debe suspenderse 12 horas antes
de empezar con levodopa/carbidopa, con una dosis de 250/25 mg, que aporte la misma
cantidad de levodopa.
Contraindicaciones

Glaucoma de ángulo estrecho.

Melanoma maligno: la levodopa puede activarlo.
Efectos adversos
 Digestivos: habituales al comienzo del tratamiento: anorexia, náuseas, vómitos y
diarreas, alteración del gusto. Se ha notificado hemorragia digestiva, la mayoría en
pacientes con antecedentes de úlcera péptica, pero también sin ellos.
 Cardiovasculares: el más frecuente es la hipotensión ortostática, habitualmente
asintomática, pero que puede causar mareos y desmayos. Se han descrito arritmias y
ocasionalmente hipertensión.
 Sistema nervioso: agitación, ansiedad, euforia, pesadillas e insomnio, especialmente
en ancianos. En ocasiones somnolencia y depresión. Otros más graves que precisan
reducción de la dosis o supresión del tratamiento que son agresividad, delirio
paranoico, alucinaciones y depresión grave con o sin conducta suicida.
 Los efectos centrales: como las discinesias y los trastornos mentales, pueden
aparecer en fases iniciales del tratamiento. Las discinesias son los efectos más graves
y limitantes de la dosis, aparecen a las dosis óptimas y su frecuencia aumenta con la
duración del tratamiento. Pueden eliminarse o disminuirse reduciendo la dosis.
En los estadíos avanzados, puede aparecer el fenómeno wearing-off o de final
de dosis, que se caracteriza por la recurrencia de síntomas antes de la siguiente dosis
por reducirse el período de eficacia de la levodopa, y el fenómeno on-off,
caracterizado por las fluctuaciones motoras, en el que se alternan períodos de bloqueo
y de normalidad. Estas fluctuaciones pueden reducirse con el uso de las formas retard.
 Otros: retención urinaria, coloración de diversos fluidos corporales, melanuria (orina
rojiza que se oscurece con el tiempo), sudor, coloración de la piel y de los dientes.
Raramente pueden producirse reacciones alérgicas en la piel, como prurito y
rash. Puede producir un aumento transitorio de transaminasas hepáticas, fosfatasa
alcalina y nitrógeno ureico en sangre. Se han descrito casos de anemia hemolítica,
leucopenia y trombocitopenia transitorias.
Precauciones
o Cardiopatía: la levodopa aumenta el riesgo de arritmias y episodios de hipotensión
hipertensión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o arritmia. A pesar de
ello, se considera seguro en cardiopatías estables si se controla adecuadamente.
o Asma y EPOC: los efectos depresores respiratorios de levodopa pueden agravar
estas patologías y requerir el uso de agonistas beta-adrenérgicos.
o Psicosis: puede exacerbar la enfermedad y aumentar el riesgo de depresión y
tendencias suicidas.
o Úlcera péptica: la levodopa aumenta el riesgo de hemorragia en estos pacientes.
o Glaucoma de ángulo abierto: se recomienda controles periódicos de la presión
intraocular.
o Interrupción del tratamiento: la interrupción brusca puede provocar un cuadro
agudo de bloqueo dopaminérgico caracterizado por rigidez, fiebre y taquicardia.
o Pérdida de eficacia: la levodopa puede perder eficacia en tratamientos prolongados,
a los 3-5 años de comienzo del tratamiento.
o Lactancia: aunque es poco probable que se utilice en mujeres en período de lactancia,
la levodopa inhibe la secreción de prolactina.
o Geriatría: puede ser necesario utilizar dosis más bajas, porque los efectos adversos
son más frecuentes. Se recomienda un mayor cuidado, porque el aumento de la
movilidad, por la mejoría de la enfermedad, aumenta el riesgo de caídas y fracturas.
Interacciones
Antidepresivos tricíclicos: se han descrito casos de reducción de la eficacia terapéutica de
la levodopa, crisis hipertensivas e hipotensión postural. Sin embargo, en la mayoría de
ocasiones, pueden utilizarse sin problemas. Se recomienda precaución.
IMAO: debe evitarse su uso conjunto por el riesgo de crisis hipertensivas. Debe retirarse el
IMAO, 14 días antes de introducir levodopa.
Benzodiazepinas: disminuye la eficacia de la levodopa en algunos pacientes, se desconoce
el motivo. Pueden utilizarse, pero vigilando la evolución de la enfermedad.

Antagonistas dopaminérgicos
Los antipsicóticos y en menor medida las ortopramidas procinéticas
(metoclopramida, cinitaprida, cleboprida), antagonizan el efecto de la levodopa y
pueden reducir su efecto. La domperidona es el procinético de elección en pacientes
con Parkinson, porque apenas atraviesa la barrera hematoencefálica.
 Fenitoína: disminuye la eficacia de la levodopa en algunos pacientes. Se recomienda
evitar su uso.
 Levodopa + benserazida (según el formulario nacional vendría siendo la
alternativa): Comprimidos de liberación rápida (Madopar 250/50 mg) comenzar con
medio comprimido 3 veces al día y aumentar medio comprimido diario cada semana,
hasta alcanzar la respuesta óptima. La dosis eficaz suele ser de 2-4 comprimidos, en
3-4 tomas al día. No suelen necesitarse más de 6 comprimidos/día.
 Cápsulas retard (Madopar Retard 100/25 mg): comenzar con 1 cápsula, 3 veces
al día. La dosis inicial no debe sobrepasar los 600 mg/día. Para cambiar de Madopar
250 a Madopar Retard se empieza con la dosis matutina e inicialmente se mantiene la
misma dosis diaria e intervalo posológico. Después de 2-3 días se aumenta
gradualmente la dosis en un 50%, aproximadamente. El ajuste de dosis suele durar 4
semanas. Puede ser preciso suplementar la dosis matutina con comprimidos de
liberación rápida. Si la respuesta es excesiva, puede aumentarse el intervalo entre
dosis, sin disminuir la dosis total. En pacientes con inmovilidad nocturna, se ha
comprobado el efecto positivo de aumentar gradualmente la dosis nocturna hasta 250
mg.

Agonistas Dopaminérgicos (AD)
Su efectividad sobre el control de los síntomas motores es menor que la Levodopa,
sobretodo la rigidez y la bradicinesia, pero frente a ella presentan las siguientes
ventajas:
-
Estimulan
directamente
los
receptores
dopaminérgicos,
independientemente de la concentración de Dopamina presináptica.
-
Tienen una vida media más larga.
-
Se ha comprobado que el uso en monoterapia de los AD, frente a la
Levodopa, reduce el riesgo de desarrollo de complicaciones motoras y
discinesias, a expensas de peores resultados en la mejoría de las funciones
motoras, aumento del riesgo de fallos en el tratamiento, así como más
efectos secundarios: alucinaciones, somnolencia y demencia.
En asociación con Levodopa, permiten reducir los períodos “off” en un 10-30%,
aumentar los períodos “on” en un 30-60% y disminuir la dosis diaria de Levodopa en un 1030%, que podría traducirse en la menor aparición de fluctuaciones y una mayor capacidad
para desarrollar las tareas habituales. Sin embargo, aumentan las discinesias y los efectos
adversos secundarios a la estimulación dopaminérgica. Los AD, excepto la cabergolina,
pueden usarse en monoterapia o asociados a la Levodopa.
En la práctica clínica son útiles en monoterapia, en estadios iniciales para retrasar la
introducción de la Levodopa y en la EP avanzada, en el tratamiento de las alteraciones
motoras inducidas por la Levodopa. Los pacientes pueden tener diferente respuesta a los
fármacos de este grupo, por ello, cuando con uno no obtengamos los efectos deseados,
podremos cambiarlo por otro antes de pasar a un grupo farmacológico distinto. Este cambio
será gradual, manteniendo los dos fármacos durante 1 ó 2 semanas. No existen evidencias
suficientes para recomendar el uso preferente de alguno del mismo grupo
En monoterapia las dosis serán individualizadas e instauradas de forma progresiva,
habitualmente entre 4-5 semanas, en asociación con la Levodopa debe hacerse con dosis
inferiores a 600 mg/día, ya que con mayores hay más incidencia de efectos adversos. Es
preferible introducirlos en el tratamiento antes de la aparición del fenómeno de “deterioro
final de dosis”, para retrasar el inicio de las fluctuaciones motoras.


Existen dos grupos de Agonistas Dopaminérgicos:
Agonistas Dopaminérgicos no ergóticos: ropinirol, pramipexol, rotigotina (de
administración transdérmica) y apomorfina (de administración subcutánea y no
indicada en la enfermedad de Parkinson inicial). La eficacia y tolerabilidad de las
formulaciones de liberación prolongada de ropinirol y pramipexol son equivalentes a
las formulaciones estándar, con la ventaja añadida de su administración en una sola
toma al día. En esta fase de la EP se ha comprobado que la rotigotina no es inferior
al ropinirol. La rotigotina sería preferible siempre que se desee evitar la vía oral,
aunque se añadiría la posibilidad de efectos adversos cutáneos.

Agonistas
Dopaminérgicos
ergóticos:
cabergolina,
pergolida,
lisurida
y
bromocriptina. Estos últimos se usan muy escasamente en la actualidad por su
tendencia a inducir valvulopatía cardiaca de tipo fibrótico. Su uso solo estaría
justificado tras el fracaso de los Agonistas Dopaminérgicos no ergóticos y con una
estrecha monitorización (ecocardiografía, radiografía de tórax, función renal y
velocidad de sedimentación)
Los agonistas dopaminérgicos suelen ser peor tolerados que la levodopa en relación con
la frecuencia de efectos adversos, especialmente en pacientes ancianos. Destacan: psicosis
dopaminérgica con alucinaciones visuales y delirios (celotipia), hipersomnia e incluso
somnolencia súbita, edemas, aumento de la libido y trastorno del control de los impulsos
(ludopatía, etc.). Se debe advertir a los pacientes de tales efectos secundarios, especialmente
de la somnolencia y de los riesgos relacionados con la conducción.
 Pramipexol
El pramipexol es un agonista dopaminérgico similar al pergolide y a la bromocriptina, si
bien no puede ser considerado como un alcaloide del ergot. El pramipexol se utiliza sólo o
en combinación con la levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. El
pramipexol es más específico frente a los receptores dopaminérgicos de tipo 3, por lo que
induce menos hipotensión ortostática que otros agonistas de la dopamina. En un plazo de 2 a
3 semanas desde el comienzo de su administración, el pramipexol mejora la capacidad de los
pacientes con Parkinson avanzado para realizar las tareas de la vida diaria.
Mecanismo de acción
Pramipexol es un agonista dopamínico con alta especificidad relativa in vitro y
completa actividad intrínseca en la familia D2 de los receptores de dopamina; se combina
con mayor afinidad a D3 que los subtipos receptores D2 O D4. La relevancia de esta
especificidad receptora en la enfermedad de Parkinson no es conocida. El mecanismo de
acción de pramipexol para el tratamiento de la enfermedad de parkinson no es conocido con
precisión, pero se cree que está relacionado con su capacidad para estimular los receptores
de dopamina en el striatum.
Farmacocinética.
El pramipexol se administra por vía oral, con una biodisponibilidad del 90%, que no
es afectada por los alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas de 0.8 ng/ml (dosis
0.3 mg, oral) se obtienen a las 2 horas, alcanzando la concentración plasmática de equilibrio
a los 2 días. El grado de unión a las proteínas plasmáticas es del 15%. El pramipexol se
distribuye ampliamente en el organismo (Vd = 500 l), alcanzando concentraciones elevadas
en cerebro y eritrocitos. Su metabolismo es escaso (<10%), eliminándose mayoritariamente
con la orina, probablemente utilizando el transportador de cationes en el tubo proximal. La
semivida de eliminación es de 8-14 h, aumentando en ancianos y en insuficiencia renal (36
horas en pacientes con ClCr entre 30-50 ml/min). Los enfermos de Parkinson suelen mostrar
un aclaramiento renal reducido (30%) en comparación con los voluntarios sanos. Menos del
9% de la dosis es dializable.
Efectos Colaterales.
Al igual que todos los medicamentos, Pramipexol puede producir efectos adversos,
aunque no todas las personas los sufran. Sin embargo, la mayoría de las reacciones adversas
informadas fueron de intensidad leve a moderada; normalmente comenzaron al inicio de la
terapia, y la mayoría tendieron a desaparecer a en el transcurso del tratamiento.
Tenemos los sueños anormales, síntomas conductuales de trastornos de control de los
impulsos y compulsiones, confusión, alucinaciones, insomnio, inquietud; mareo, discinesia,
somnolencia, amnesia, dolor de cabeza; alteraciones visuales; hipotensión; náuseas,
estreñimiento, vómitos; fatiga, edema periférico; disminución de peso.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
 Ropinirol
Comprimidos Recubiertos 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg
Mecanismo de acción
Agonista dopaminérgico D2 /D3 no ergolínico que estimula los receptores
dopaminérgicos del estriado.
Indicaciones
Tratamiento de enfermedad idiopática de Parkinson: · Ropinirol puede utilizarse sólo
(sin levodopa) en el tratamiento de la enfermedad idiopática de Parkinson. La adición de
Ropinirol a levodopa puede utilizarse para controlar las fluctuaciones "activacióndesactivación" (On – Off) y permitir una reducción en la dosis total diaria de levodopa.
Tratamiento del síndrome de piernas inquietas: El ropinirol se indica en el tratamiento
del síndrome de piernas inquietas de carácter moderado a severo Se usa en la enfermedad de
Parkinson, solo o con levodopa y en pacientes con Úsese bajo estricto control médico.
Precauciones
Antes de usar este medicamento deben sopesar los riesgos y los beneficios en su uso,
los que deben ser discutidos entre el paciente y su médico.
Principalmente debe considerar los aspectos siguientes:
o Alergias: usted debe comunicar a su médico si alguna vez ha presentado una reacción
alérgica a este medicamento o alguna otra substancia, ya sea alimentos, preservantes,
colorantes, saborizantes u otros medicamentos.
o Embarazo: no se debe usar durante el embarazo, si está embarazada o planea estarlo, no
debe tomar este medicamento.
o Lactancia: no se debe administrar durante la lactancia
o Niños: no se usa en niños, no se recomienda su uso en adolescentes menores de 18 años
o Ancianos: la eliminación está disminuida en este tipo de paciente.
Interacciones
El efecto de un medicamento puede modificarse por su administración junto con
otros (interacciones). Ud. debe comunicar a su médico de todos los medicamentos que está
tomando, ya sea con o sin receta médica, antes de usar este fármaco. Algunas de las
interacciones son descritas con el uso de: Sulpirida, metoclopramida, ciprofloxacino,
enoxacino, fluvoxamina, terapia de reemplazo hormonal, antihipertensivos, antiarrítmicos.
Efectos Adversos
Los medicamentos pueden producir algunos efectos no deseados, además de los que
se pretende obtener. Algunos de estos efectos pueden requerir atención médica. Consulte
inmediatamente al médico si presenta alguno de los síntomas siguientes: Vómito, dolor
abdominal intenso, hipotensión, disminución del ritmo cardiaco, alucinaciones, confusión,
movimientos involuntarios, desmayo, edema de miembros inferiores, fatiga, nerviosismo,
somnolencia. Pueden ocurrir otros efectos no deseados que usualmente no requieren atención
médica y que desaparecen con el uso. No obstante si continúan o se intensifican debe
comunicarlo a su médico, tales como náusea, sueño súbito.
 BROMOCRIPTINA
La bromocriptina es un derivado de los alcaloides del ergot, agonista potente de los
receptores de dopamina (D2) en el SNC, aunque también es agonista parcial alfa adrenérgico
y triptaminérgico y es antagonista de los receptores D1. Este fármaco ejerce un poderoso
efecto sobre la hipófisis anterior, donde la dopamina inhibe la liberación de prolactina.
Siendo de utilidad en el diagnóstico y tratamiento de las hiperprolactinemias, la
supresión de la lactación, en la ginecomastia, en la acromegalia (aumenta la liberación de
hormona del crecimiento, pero en acromegalia, la disminuye), en el síndrome de tensión
premenstrual, en la encefalopatía hepática y síndrome de Cushing. También es de utilidad en
el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La bromocriptina se comporta como la LDopa
con efectos farmacológicos y colaterales similares. Su duración de acción es más prolongada.
Se suponía que la bromocriptina podría ser útil en pacientes resistentes a L-Dopa, debido
a pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas del cuerpo estriado, pero no fue
demostrado con claridad. Se utiliza sobre todo en pacientes que no responden a L-Dopa,
también puede combinarse con L-Dopa con dosis submáximas (más pequeñas) de ésta,
disminuyendo o desapareciendo los efectos adversos y conservando buenos resultados. Es
decir como tratamiento coadyuvante.
Mecanismo de acción.
La bromocriptina estimula los receptores dopaminérgicos tipo 1 y antagoniza los
receptores tipo 2 en el hipotálamo y neoestriado del sistema nervioso central, siendo
suprimida la secreción del prolactina de la glándula pituitaria anterior. Después de
conseguida la reducción de los niveles plasmáticos de prolactina, se reanuda la ovulación y
las funciones ováricas en las mujeres amenorreicas, mientras que se suprima la lactancia en
las mujeres con la función ovárica normal. La bromocriptina también induce la menstruación
en las mujeres amenorreicas con niveles normales de prolactina posiblemente debido a la
liberación de la hormona luteinizante, aunque también puede ser debido a un efecto directo
sobre los receptores dopaminérgicos del ovario. La menstruación se reanuda a los 6-8
semanas después del inicio del tratamiento con prolactina La bromocriptina ralentiza el
crecimiento de los adenomas pituitarios y puede aumentar la secreción de hormona del
crecimiento en los pacientes normales. Los pacientes con acromegalia tratados con
bromocriptina experimentan una reducción paradójica de la hormona de crecimiento que
vuelve a sus niveles basales a las dos semanas de discontinuar el tratamiento.
El consumo crónico de cocaína reduce las concentraciones de dopamina, originando una
hipersensibilidad a esta droga, lo que explicaría los efectos que se originan cuando la cocaína
es discontinuada. Al antagonizar los receptores dopaminérgicos, la bromocriptina reduce la
intensidad de los síntomas psiquiátricos que acompañan al síndrome de abstinencia a la
cocaína.
La bromocriptina tiene, además, otros efectos farmacológicos: aumenta la excreción de
sodio y reduce la presión arterial. En dosis elevadas, este fármaco puede producir
vasoconstricción. Adicionalmente, la bromocriptina reduce la glucosa plasmática, los
triglicéridos y los ácidos grasos en los pacientes obesos con diabetes de tipo II.
Farmacocinética
Sólo el 28% de una dosis oral de bromocriptina se absorbe por el tracto digestivo y,
al experimentar una importante metabolización (> 90%) en el hígado, sólo el 6% de la dosis
alcanza la circulación sistémica. Después de una dosis oral de 1.25 a 5 mg de bromocriptina
se observan importantes reducciones de los niveles plasmáticos de prolactina en las primeras
dos horas. Las máximas reducciones de la hiperprolactinemia se observan en las primeras 4
semanas de tratamiento. En los pacientes con acromegalia, se observan reducciones de la
hormona del crecimiento a las 2 horas de una administración de una dosis de bromocriptina.
La semi-vida plasmática de la bromocriptina es de unas 3 horas, uniéndose extensamente
a las proteínas del plasma (90-96%). La bromocriptina que no es metabolizada en su primer
paso por el hígado es posteriormente hidrolizada a metabolitos inactivos que se excretan por
vía biliar. Solo una pequeña fracción de la dosis administrada se elimina por vía renal.
Efectos adversos
Puede producir hipotensión ortostática (que puede limitar su uso). A veces puede ocurrir
el fenómeno de la “primera dosis”. Puede producir efectos dopaminérgicos periféricos como
arritmias cardíacas y náuseas, que pueden ser bloqueados con el antagonista dopaminérgico
domperidona. Los efectos adversos “ergóticos” como eritema, edema, dolor y espasmos
digitales en las extremidades, son de poca frecuencia, lo mismo que la aparición de fibrosis
retroperitoneal que fuera comunicada. La bromocriptina puede producir psicosis y confusión,
y pueden potenciar la psicosis tóxica y la disquinesia de la L-Dopa. Causa menos disquinesia
que L-Dopa porque activa los receptores dopaminérgicos D2, pero bloquea los D1.
Interacciones
La administración concomitante de psicofármacos puede frenar la acción inhibidora
de la secreción de prolactina originada por bromocriptina. Por otra parte, los fármacos que
aumentan las concentraciones de prolactina, tales como las butirofenonas (haloperidol,
loxapina, molindona), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), la imipramina,
amitriptilina, metildopa, fenotiazinas, tioxantinas y reserpina pueden antagonizar los efectos
de la bromocriptina.
Tanto la bromocriptina como la levodopa son agonistas dopaminérgicos. Su
administración simultánea puede producir efectos neurológicos aditivos. Aunque esta
combinación puede ser beneficiosa en muchos casos, se recomienda una estrecha vigilancia
de los pacientes, pudiendo ser necesarias reducciones en las dosis de levodopa.
Los estrógenos y los progestágenos pueden inducir amenorrea y galactorrea, por lo
que su administración concomitante con bromocriptina no es recomendable.
La bromocriptina puede potenciar la acción de las sustancias hipotensoras.
Se han documentado casos de hipertensión y convulsiones en pacientes tratados con
fenilpropanolamina y bromocriptina. Estas reacciones adversas también ha sido
ocasionalmente observadas cuando la bromocriptina fue utilizada concomitantemente con
fármacos simpaticomiméticos, por lo que se recomienda evitar estas combinaciones en la
medida de lo posible
El alcohol puede reducir la tolerancia a la bromocriptina e, inversamente, la
bromocriptina puede reducir la tolerancia al alcohol. Si se administra bromocriptina a
pacientes que consuman alcohol puede producirse un síndrome análogo al que produce el
disulfiram que se manifiesta por dolor torácico, sofocos, cefaleas, intensa debilidad, vómitos
y visión borrosa.
La administración concomitante de eritromicina puede incrementar el nivel plasmático
de bromocriptina al reducir su aclaramiento plasmático.
 Lisurida
Es agonista D2 y antagonista D1, se une también a receptores adrenérgicos y
triptaminérgicos, pero la mayoría de sus efectos son por activación de receptores D2 de
dopamina. Es más hidrosoluble que bromocriptina, por lo que puede utilizarse por vía
parenteral, tanto para pruebas diagnósticas como para situaciones donde no se puede usar la
vía oral (postoperatorios). Su vida media es de alrededor de 2 horas. La lisurida es efectiva
en revertir todos los síntomas mayores del parkinsonismo y e ha utilizado sola en los primeros
estadíos de la enfermedad y también como coadyuvante a L-Dopa cuando la eficacia de ésta
diminuye. La lisurida puede disminuir en este caso la severidad de las fluctuaciones motoras,
los movimientos involuntarios anormales y distónicos que aparecen con el tratamiento
crónico con L-Dopa.
Lisurida (Dopagon) Compr. 0,2 mg
Mecanismo de acción
Presenta propiedades dopaminérgicas y, en relación con éstas, reductoras de prolactina.
Posee afinidad marcada por los receptores de la dopamina en el estriado y en la hipófisis.
Modo de administración
Vía oral. Administrar siempre con algún alimento.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, trastornos arteriales periféricos severos e insuf. coronaria, psicosis
(Advertencias y precauciones), concomitancia con fenilpropanolamina.
Advertencias y precauciones
Valorar riesgo/beneficio. Descartar adenoma en hipófisis y embarazo. Uso prolongado se
ha detectado alteraciones inflamatorias de tipo fibrótico con afectación de serosas. Vigilar si
aparece: enfermedad pleuro pulmonar, I.R. u obstrucción vascular a nivel uretral/abdominal,
insuficiencia cardiaca. Suspender gradualmente si se sospecha de una alteración fibrótica.
Puede producir somnolencia, provocar una disminución brusca de presión arterial. Evitar con
otros alcaloides ergotamínicos después del parto y en período puerperal.
Contraindicaciones
Eficacia disminuida por: haloperidol, sulpirida, metoclopramida, clorpromazina. Efectos
periféricos inhibidos por: domperidona. Efectos sedantes potenciados por: benzodiazepinas,
antipsicóticos o antidepresivos. Riesgo de vasoconstricción y/o crisis hipertensivas con: alfasimpaticomiméticos (formas oral y nasal), alcaloides ergóticos vasoconstrictores.
Riesgo
de
aumento
de
trastornos
neuropsíquicos
con:
antiparkinsonianos
anticolinérgicos.
Reacciones adversas
Disminución del apetito; alucinaciones, ansiedad, confusión, pesadillas, insomnio;
hipotensión ortostática, frialdad de extremidades, eritromelalgia; disnea; náuseas, sequedad
de boca, estreñimiento, vómitos; edema periférico, sudoración.

Agentes Anticolinérgicos (AC)
Son fármacos utilizados para mejorar el temblor y la rigidez de los pacientes con EP,
aunque sin datos concluyentes que lo demuestren. Su efecto sobre la bradicinesia y la
alteración de los reflejos posturales es menor.
Se consideran de segunda línea para el tratamiento de esta enfermedad, con indicación en
pacientes jóvenes, sin síntomas sugestivos de deterioro cognitivo y en los que predomina el
temblor, o en los de enfermedad más avanzada cuando, a pesar del tratamiento con Levodopa
o AD, persiste el temblor.
Las dosis se prescribirán de forma individualizada y se aumentarán progresivamente
hasta alcanzar el control terapéutico, también su retirada se hará gradual para no empeorar
los síntomas motores.
 Trihexifenidilo (según el formulario nacional)
“El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP). A través de la Agencia Nacional de
Medicamentos ANAMED, informa el retiro voluntario del mercado del producto
Trihexifenidilo 2 mg comprimido, vence en marzo del 2017”
Mecanismo de acción
Es un fármaco anticolinérgico con estructura de amina terciaria, antagonista de receptores
muscarínicos en las neuronas de la vía nigroestriada del encéfalo. Inhibe la hiperactividad
colinérgica que acompaña a la deplección dopaminérgica, que se produce en la enfermedad
de Parkinson o los síntomas extrapiramidales relacionados con algunos medicamentos, como
los antipsicóticos.
Indicaciones
Enfermedad de Parkinson.Tratamiento sintomático de los síntomas extrapiramidales
inducidos por medicamentos, excepto las discinesias tardías.
Posología
Vía oral, preferentemente con las comidas.
Indicación
Pauta habitual
Dosis máxima
Enfermedad de Parkinson
Dosis inicial 1-2 mg/día, que 15 mg/día
puede aumentarse cada 3-5
días hasta una dosis habitual
de 5-10 mg/día en 3-4
tomas.
Síntomas extrapiramidales
Dosis inicial 1 mg/día, que 20 mg/día
puede aumentarse cada 3-5
días hasta una dosis habitual
de 5-15 mg/día en 3-4
tomas.
Contraindicaciones

Glaucoma de ángulo estrecho.

Obstrucción intestinal completa o íleo paralítico.

Miastenia gravis.

Retención urinaria o hipertrofia prostática avanzada.

Taquicardia.
Efectos adversos
Son frecuentes y la mayoría relacionados con su efecto anticolinérgico, pueden
aliviarse al reducir la dosis:
 Digestivos: frecuentemente sequedad de boca, náuseas y estreñimiento, ocasionalmente
vómitos.
 Visuales: frecuentemente midriasis, trastornos de la acomodación, visión borrosa y
fotofobia.
 Genitourinarios: retención urinaria y disuria, especialmente en ancianos.
 Cardiovasculares: bradicardia transitoria seguida de taquicardia, con palpitaciones y
arritmia cardiaca.
 Sistema nervioso: ocasionalmente confusión y agitación. A dosis altas puede producirse
excitación, psicosis, paranoia, delirio, alucinaciones y convulsiones que pueden requerir
la suspensión de tratamiento.
 Otros: frecuentemente disfasia, disartria y sequedad de piel. Ocasionalmente urticaria.
Precauciones
o Prostatismo: puede agravar los síntomas debido a su acción anticolinérgica.
o Cardiopatía: los pacientes con insuficiencia cardiaca o arritmia presentan un mayor
riesgo de taquicardia.
o Glaucoma de ángulo abierto: aumenta la presión intraocular y puede empeorar la
enfermedad. Se recomienda efectuar controles oftalmológicos periódicos en estos
pacientes.
o Insuficiencia renal o hepática: debe ajustarse la dosis porque aumenta el riesgo de
efectos adversos.
o Actividades especiales: se recomienda precaución en la conducción y el manejo de
maquinaria peligrosa, porque puede producir visión borrosa y alterar la capacidad de
reacción.
o Síndrome de retirada: la interrupción brusca del tratamiento puede producir síntomas
como ansiedad, insomnio, signos extrapiramidales o hipotensión ortostática. Para evitarlo
el tratamiento debe retirarse gradualmente.
o Alcohol: debe evitarse durante el tratamiento porque se potencia su efecto depresor del
SNC.
o Embarazo: categoría C de la FDA. No se dispone de información.
o Lactancia: se ignora si el trihexifenidilo se excreta en la leche materna. Puede inhibir la
lactancia.
o Geriatría: los ancianos son más vulnerables a los efectos anticolinérgicos y pueden sufrir
glaucoma, confusión mental, desorientación, agitación, alucinaciones y síntomas de tipo
psicótico. Se recomienda una mayor vigilancia y se desaconseja su uso en pacientes con
deterioro cognitivo, porque puede agravar los problemas de memoria.
Interacciones
Potencia la acción y los efectos adversos de otros medicamentos con acción
anticolinérgica (antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, metoclopramida, antihistamínicos
H1, agonistas opioides).
 Amantadina
La amantadina es un antivírico sintético utilizado en la profilaxis y tratamiento de la
influenza A en el que posteriormente se descubrieron propiedades antiparkinsonianas. Se
utiliza en las poblaciones de alto riesgo para prevenir el contagio con el virus. Aunque la
amantadina inhibe la replicación de todos los virus de la influenza A, no es un sustituto de la
vacuna.
Mecanismo de acción
No se conocen muy bien los mecanismos de los efectos farmacológicos de la amantadina.
Como antiparkinsoniano, la amantadina parece potenciar las respuestas dopaminérgicas del
SNC, liberando dopamina y norepinefrina de sus lugares de almacenamiento e impidiendo
su recaptación. Aunque la amantadina es mucho menos potente que la levodopa en el
tratamiento del Parkinson, puede ofrecer alguna ventaja en pacientes en los que la respuesta
terapéutica al levodopa ha disminuído. Aunque tiene una débil actividad anticolinérgica,
puede ocasionar algunos efectos secundarios relacionados con esta actividad.
Como antivírico, la amantadina parece actuar bloqueando la desagregación de la cápsula
de la partícula vírica que por lo tanto no puede trasladar su ácido nucleico al huésped. Al
parecer, el fármaco impide la fusión de la cubierta del virión con la membrana vacuolar. La
amantadina también interfiere con la penetración del virus a través de la membrana celular.
Para prevenir la infección viral, el fármaco debe ser administrado antes de la exposición
al virus, si bien su administración en las 24/48 horas desde el comienzo de los síntomas
reduce la duración del episodio gripal.
Farmacocinética
La amantadina se absorbe por vía oral de forma rápida y completa. La biodisponibilidad
oscila entre el 86 y 90%. Las concentraciones plasmáticas máximas se consiguen a las 2-4
horas de la administración y la situación de equilibrio se obtiene a los 2-4 días. La amantadina
atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta y se distribuye ampliamente por todo el
organismo. El 90% de la dosis administrada se elimina en la orina por filtración glomerular
y secreción tubular. La semivida de eliminación en los sujetos con la función renal normal
es de 11 a 15 horas pero puede llegar a los 7-10 días en los pacientes con insuficiencia renal.
En los ancianos, la semivida de eliminación aumenta a 24-30 horas. La acidificación de
la orina aumenta la excreción renal. Sólo una pequeña fracción de la amantadina es eliminada
por diálisis.
Contraindicaciones
La amantadina está contraindicada en pacientes con alergia conocida al fármaco o la
rimantadina, un fármaco parecido a la amantadina con el podría haber reacciones cruzadas
de hipersensibilidad. Los pacientes con eccema o rashs deben ser tratados con precaución.
En algunos casos la amantadina puede agravar esta condición.
La amantadina se deberá utilizar con precaución en los pacientes con insuficiencia
renal. Los ancianos requieren un reajuste de la dosis ya que en ellos el fármaco se elimina
más lentamente.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión ortostática o
edema periférico deben ser tratados con precaución: la amantadina puede empeorar su
condición. El edema periférico inducido por la amantadina puede ir precedido o acompañado
de livedo articulares y puede requerir una reducción de la dosis o la discontinuación del
tratamiento.
La amantadina puede empeorar los problemas mentales asociados a las psicosis,
pudiendo producirse alucinaciones, confusión y pesadillas,
En los pacientes con Parkinson tratados con amantadina, la discontinuación abrupta
del tratamiento puede ocasionar un efecto rebote con aparición de rigidez, confusión o
parálisis bulbar.
La amantadina está clasificada dentro de la categoría de riesgo C en el embarazo. No
existen estudios clínicos controlados que demuestren la seguridad de este fármaco en el
embarazo y, por consiguiente, se utilizará solo en aquellos casos en que los beneficios
superen ampliamente los riesgos potenciales para el feto.
Debido a sus efectos anticolinérgicos la amantadina puede ocasionar midriasis. No se
debe administrar a pacientes con glaucoma.
La amantadina deberá usarse con precaución en pacientes con disfunción hepática. Se
observado en algunos casos aumentos de las transaminasas en pacientes tratados con
amantadina.
Interacciones
No se debe consumir etanol durante un tratamiento con amantadina por el posible
aumento de efectos secundarios sobre el sistema nervioso central: vértigo, mareos, confusión,
desmayos e hipotensión ortostática.
Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la amantadina, parece
ser que potencia la acción de la dopamina. Dado que las butirofenonas (como el droperidol,
haloperidol, etc), la metoclopramida, las fenotiazinas y tioxantenos son agonistas
dopaminérgicos, estos fármacos se deben evitar en los pacientes tratados con amantadina.
Se ha comunicado un empeoramiento del Parkinson en pacientes tratados con
tioridazina y amantadina. Debido a sus efectos sobre los terminales centrales nerviosos, la
amantadina puede potenciar los efectos del L-dopa.
El uso concomitante con la hidroclorotiazida o triamterene puede reducir el
aclaramiento renal de la amantadina con el correspondiente aumento de su toxicidad y/o
efectos secundarios.
La amantadina interfiere con la secreción tubular del trimetoprim y viceversa. En un caso
se ha comunicado confusión mental en un paciente tratado con amantadina y trimetoprimsulfametoxazol. De igual forma, la administración de quinina o quinidina reduce el
aclaramiento renal de la amantadina, pudiendo aumentar los efectos tóxicos del fármaco.
Reacciones adversas.
Las observadas con la amantadina se refieren sobre todo al sistema nervioso central
y ocurren en menos del 5% de los casos. Los más frecuentes son mareos, ansiedad,
incoordinación, insomnio y nerviosismo. Estos efectos pueden aparecer a las pocas horas
después de la primera dosis o después de varias semanas de tratamiento. Aunque suelen ser
ligeros o moderados, pueden empeorar en particular en los pacientes de la tercera edad.
Otros efectos sobre el sistema nervioso central comunicados durante el uso de la
amantadina en un 1% a 5% de los casos son cefaleas, irritabilidad, depresión, pesadillas,
ataxia, confusión, amnesia, fatiga y alucinaciones. Menos son frecuentes psicosis, debilidad,
amnesia e hipocinesia. En muy raras ocasiones se ha asociado la amantadina a un aumento
de convulsiones, idea de suicidio y síndrome neuroléptico maligno,
Durante el tratamiento crónico con amantadina puede producirse hipotensión
ortostática, edema periférico y fallo cardíaco congestivo.
Los efectos adversos gastointestinales incluyen náusea/vómitos en el 5—10% de los
pacientes, y con menor frecuencia diarrea, constipación, anorexia y xerostomía. Es probable
que estas reacciones adversas se deban a los efectos anticolinérgicos del fármaco.
La mayor parte de estas reacciones adversas son ligeras o moderadas, no obligan a
discontinuar el tratamiento y desaparecen al discontinuar la medicación. Son más frecuentes
en los ancianos.
Es frecuente la livedo articularis (hasta un 5% de los pacientes) en los sujetos con
Parkinson tratados con amantadina. Esta reacción adversa puede aparecer 1 mes o más tarde
después de iniciarse el tratamiento y se cree que es debida a una permeabilidad anormal
asociada a una vasoconstricción periférica con disminución de la temperatura de la piel.
Puede ser necesaria la discontinuación del tratamiento o, al menos, la reducción de la dosis.
Se ha comunicado ocasionalmente una opacidad difusa y blanquecina de la córnea en
pacientes tratados con amantadina. Este efecto adverso se resuelve espontáneamente a las
pocas semanas después de discontinuar el tratamiento. Otros efectos secundarios oftálmicos
incluyen edema de la córnea, fotosensibilización y parálisis del nervio óptico.
Inhibidores de la COMT
Aumentan la biodisponibilidad y la vida media de la Levodopa. Están indicados en el
tratamiento de la EP avanzada, donde en combinación con la Levodopa, permiten reducir su
dosis y mejoran el control de los síntomas. Aumentan la vida media de la Levodopa hasta en
un 75%, sin aumentar los “pico de dosis”, manteniendo unos niveles de fármaco más estables
y permitiendo una reducción de la dosis diaria de un 30% a un 50%. Se recomienda su uso
en pacientes con EP a tratamiento con Levodopa y que presenten fluctuaciones motoras,
porque disminuyen los periodos “of” y mejoran moderadamente los síntomas motores.
 Tolcapona
Este inhibidor de la COMT al bloquear una de las rutas de metabolización de la Dopamina
aumenta la concentración de ésta en la sinapsis. Sin embargo debemos recordar que a nivel
de la sinapsis la principal vía metabólica de la Dopamina es a través de la MAO-B. Pero el
bloqueo de la COMT tiene un beneficio adicional. Cuando se usa levodopa junto a un
inhibidor de la decarboxilasa periférica, que es la forma habitual de uso clínico, el
metabolismo de la levodopa se hace predominantemente a través de la COMT formando 3-0
metildopa. Este producto carece de actividad antiparkinsoniana y se le ha relacionado con la
pérdida de efecto de la levodopa al actuar competitivamente con ésta a nivel de la barrera
hemato-encefálica como se ha demostrado en animales. La metildopa tiene una vida media
de 15 horas comparado con sólo 1 1/2 hora de la levodopa. A pesar de esto varios estudios
no han mostrado una relación entre la acumulación de 3-0 metildopa plasmática y el fracaso
de la terapia con levodopa en la enfermedad de Parkinson.
El Tolcapane (3,4, dehydroxy-4-methil-5-nitrobenzophenone) es un selectivo, y
reversible inhibidor de la COMT. Aumenta marcadamente la biodisponibilidad y prolonga
su efecto. Tiene una vida media de 2 a 3 horas. Se metaboliza a 3-0 metiltolcapane. Su dosis
óptima es alrededor de 300 mg/día. Es bien tolerado. No aumenta la concentración máxima
de levodopa pero sí la vida media de ésta, duplicándola. En ratas se ha determinado que
aumenta la concentración de Dopamina cerebral en un 50%.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Enfermedad hepática o aumento de enzimas hepáticas. Discinesia
grave. Antecedentes de SNM o rabdomiólisis no traumática o hipertermia.
Feocromocitoma. Tratamiento con inhibidores de la MAO no selectiva.
Advertencias y precauciones
No usar en niños. I.R. grave. Interrumpir si no hay beneficio considerable en 3 sem. Puede
producir diarrea y aumentar las reacciones adversas de la levodopa. Riesgo de: lesión
hepática aguda mortal (controlar función hepática antes y durante el tto.); SNM durante o
después del tto. No asociar a IMAO no selectivos o combinación de IMAO A + IMAO B.
Monitorizar coagulación en tratados con warfarina.
Interacciones
Aumenta biodisponibilidad y efectos adversos de: levodopa, benserazida y fármacos
metabolizados por la COMT. Efectos adversos aumentados con: inhibidores de la captación
de noradrenalina (ej. desipramina, maprotilina, venlafaxina).
Reacciones adversas
Náuseas, anorexia, diarrea, vómitos, estreñimiento, xerostomía, dolor abdominal,
dispepsia; dolor torácico; infección respiratoria superior; discinesia, distonía, cefalea,
mareos, hipocinesia; trastornos del sueño, somnolencia, confusión, alucinaciones; coloración
intensa de orina; gripe; aumento de sudoración; problemas ortostáticos, síncope.
Inhibidores de la monoaminoxidasa B (IMAO-B)
En las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados con selegilina y rasagilina
en la EP inicial se demuestra su eficacia sobre los síntomas motores, y su capacidad para
retrasar el uso de la LD y el desarrollo de fluctuaciones motoras. De este grupo de fármacos,
el más empleado en la actualidad es la rasagilina, en virtud de su metabolismo no
anfetamínico y de los estudios que le confieren un efecto modificador de la evolución de la
enfermedad. Su efecto sintomático en fases iniciales es menor que el de la LD y los AD,
aunque en algunos casos es suficiente durante un tiempo, permitiendo retrasar el uso de otros
fármacos. Destaca su posología fácil (1 mg/día) y los escasos efectos adversos en
comparación con los AD, lo que mejora la adherencia. La selegilina comparte algunas de las
características referidas y habitualmente se pauta en dos tomas evitando el horario nocturno
(10 mg/día), sin que se haya comprobado un efecto modificador de la enfermedad a largo
plazo, aunque parece que los pacientes que la han tomado durante años tienen menor riesgo
de congelaciones de la marcha. Junto a las precauciones propias en ancianos y en pacientes
con enfermedades cardiovasculares, es recomendable que se evite su uso conjunto con ISRS
y otros IMAO por el riesgo de crisis hipertensivas o síndrome serotoninérgico
 Selegilina
La selegilina (en forma de clorhidrato) que también se conoce comúnmente como
deprenilo es un agente oral utilizado en el tratamiento de la enfermedad idiopática de
Parkinson, en combinación con levodopa y carbidopa + levodopa. Debido a su selectividad
por la monoamnooxidasa B (MAO), la selegilina muestra un menor número de interacciones
medicamentosas y un menor riesgo de hipertensión que otros inhibidores de la MAO, como
la fenelzina. En ensayos clínicos controlados, selegilina causó una ligera mejoría en el
rendimiento del motor en el inicio de la terapia y también retrasó el desarrollo de
discapacidad que requiere la adición de levodopa.
Mecanismo de acción
La selegilina es un antagonista no competitivo de la monoamina oxidasa de tipo B (MAOB), la principal forma de esta enzima en el cerebro humano. La monoamino oxidasa de tipo
B es responsable de la desaminación oxidativa de dopamina en el cerebro. En los seres
humanos, la dopamina cerebral se metaboliza predominantemente por la MAO-B. El bloqueo
de esta enzima reduce el metabolismo de la dopamina, pero no la de noradrenalina o
serotonina. Dosis de selegilina de 10 mg/día bloquean la actividad de toda la MAO-B en el
cerebro adulto. La duración de acción de la selegilina depende del tiempo requerido para
regenerar la MAO tipo B. En dosis más altas (por ejemplo, selegilina, 20-40 mg / día), se
bloquea en el cerebro la MAO no selectiva, lo que predispone a los pacientes a los riesgos de
las IMAOs tradicionales (por ejemplo, hipertensión). La selegilina potencia los efectos de
levodopa y también puede inhibir la captación presináptica de dopamina. Otras acciones de
la selegilina pueden estar relacionados con el hecho de que se metaboliza a metanfetamina y
en cantidades más pequeñas de anfetamina en forma de L-isómeros de estos compuestos. Las
anfetaminas aumentan la transmisión dopaminérgica mediante la estimulación de la
liberación de dopamina. Por último, la selegilina disminuye la producción de radicales libres.
Se desconoce si los beneficios observados en la enfermedad de Parkinson se producen por
un aumento de la transmisión dopaminérgica o por una disminución de la tasa de muerte
neuronal debido a los radicales libres.
Farmacocinética
La selegilina se administra por vía oral, se absorbe fácilmente en el tracto gastrointestinal
y atraviesa la barrera sangre/cerebro. Las concentraciones séricas máximas se observan en
0,5 a 2 horas. El fármaco es rápida y completamente metabolizado a tres derivados activos
con los siguientes períodos de semidesintegración: N-desmetildeprenilo, 2 horas; 1anfetamina, 17., 7 horas y 1-metanfetamina, 20.5 horas. La duración de acción de la selegilina
depende del tiempo requerido para regenerar tipo la MAO B. La selegilina se elimina
lentamente por los riñones; alrededor del 45% de una dosis única de 10 mg se elimina en la
orina en 48 horas como los tres metabolitos activos. Como ocurre en el caso de la fenelzina,
los efectos de la selegilina son acumulativos, con efectos beneficiosos observados en pocos
días a varios meses.
Toxicidad
La selegilina no indujo mutaciones o daño cromosómico cuando se ensayó en el test
de mutación bacteriana en Salmonella typhimurium y en un ensayo de aberración
cromosómica in vivo. Aunque estos estudios proporcionan cierta seguridad de que la
selegilina no es mutagénico ni clastogénico, no son definitivos debido a las limitaciones
metodológicas. No se han realizado estudios definitivos "in vitro" de aberraciones
cromosómicas o en los ensayos de mutación génica de mamíferos.
En un estudio de desarrollo embriofetal en ratas Sprague-Dawle con dosis orales de
4, 12 y 36 mg / kg (4, 12 y 35 veces la dosis terapéutica humana) no ne observaron efectos
teratogénicos. Tampoco se observaron efectos teratogénicos en un estudio de desarrollo
embriofetal en conejos albinos de Nueva Zelanda con dosis orales de 5, 25 y 50 mg / kg (10,
48, y 95 veces la dosis terapéutica humana). Sin embargo, en este estudio, el número de crías
obtenidas con las dos dosis más altas fue menor de lo recomendado para evaluar el potencial
teratogénico. En el estudio en ratas, se observó una disminución del peso fetal con la dosis
más alta ensayada.
En el estudio con conejos, se observó con la dosis más alta un aumento de resorciones
totales y de pérdidas posteriores a la implantación, así como una disminución en el número
de fetos vivos. En un estudio de desarrollo peri y postnatal en ratas Sprague-Dawley (dosis
orales de 4, 16 y 64 mg / kg o 4, 15 y 62 veces la dosis terapéutica humana, se observó un
aumento del número de fetros muertos y disminuciones en el número de crías por hembra,
supervivencia de las crías, y el peso corporal de las crías (al nacer y durante el período de
lactancia) con las dos dosis más altas. A la dosis más alta probada, ninguno de los cachorros
nacidos vivos sobrevivió al día 4 después del parto. No se pudo evaluar el desarrollo postnatal
a la dosis más alta ensayada debido a la falta de las crías supervivientes. No se evaluó el
comportamiento reproductivo de las crías sin tratar.
El efecto de la selegilina sobre la fertilidad no se ha evaluado adecuadamente.
Contraindicaciones y precauciones
La selegilina está relativamente contraindicada en pacientes con demencia profunda,
psicosis severa, discinesia tardía, o temblor excesivo porque estas condiciones pueden ser
exacerbados.
La selegilina es relativamente contraindicada en pacientes con úlcera péptica debido
a la posible reactivación de las úlceras. Se cree que este efecto está causado por la
estimulación de los receptores de histamina en el estómago o por la inhibición de MAO en
el estómago, evitando la descomposición de la histamina gástrica.
La selegilina está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a este
fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación.
La selegilina está contraindicada para su uso con la meperidina. Esta contraindicación
a menudo se extiende a otros opioides.
La selegilina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.
No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La selegilina
debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial
para el feto.
No se sabe si la selegilina se excreta en la leche humana. Debido a que muchos fármacos
se excretan en la leche humana, debe considerarse la posibilidad de interrumpir el uso de
todos los tratamientos farmacológicos en mujeres que amamantan que no sean absolutamente
esenciales.
Interacciones
La selegilina no debe utilizarse simultáneamente con otros inhibidores de la MAO
(por ejemplo, isocarboxazida, tranilcipromina o fenelzina) o medicamentos que poseen
actividad IMAO (por ejemplo, furazolidona, linezolid, isoniazida, INH, o procarbazina)
debido a la posibilidad de efectos hiperpiréticos o graves crisis hipertensivas, convulsiones,
o muerte. Al menos 2 semanas deben transcurrir entre la interrupción de un agente y el inicio
del tratamiento con el otro.
La selegilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa. En general, los antidepresivos
tricíclicos deben usarse con precaución en los pacientes que reciben medicamentos con
inhibidores de la monoaminooxidasa actividad (IMAO). Aunque a dosis bajas selegilina es
selectivo para el tipo de MAO B, en dosis superiores a 30-40 mg / día, esta selectividad se
pierde. La selegilina, a pesar de su selectividad, puede provocar reacciones graves del SNC
en pacientes que reciben los antidepresivos tricíclicos (clomipramina, desipramina, etc.).
Reacciones adversas
Raramente boca seca, náuseas, insomnio, arritmias. Asociada a levodopa: excitación,
insomnio, cansancio, somnolencia, vértigo, cefalea, angustia, disquinesia, hipotensión,
edema, falta de apetito, náuseas, alucinaciones, estreñimiento.
La esquizofrenia
Es un conjunto de trastornos mentales, caracterizados por alteraciones sustanciales y
específicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, que comprometen las
funciones esenciales que dan a la persona normal, la vivencia de su individualidad,
singularidad y dominio de sí misma y suelen, por tanto, alterar de forma muy importante la
vida de las personas que las padecen y también la de sus familiares y amigos.
Estudios epidemiológicos a nivel mundial han mostrado que las tasas de incidencia
son bajas (aprox. 15,2 por 100.000 hab. al año).
La Esquizofrenia se caracteriza por un disturbio fundamental de la personalidad, una
distorsión del pensamiento, delirios bizarros, percepciones alteradas, respuestas emocionales
inapropiadas y un grado de autismo. Estos síntomas son experimentados en presencia de
conciencia clara y frecuentemente con la capacidad intelectual conservada, y en un número
importante de casos, con alteraciones cognitivas que preceden al primer episodio.
El aislamiento se debe tanto a las dificultades que presenta la persona para
comportarse de acuerdo a las expectativas de su grupo y comunidad de pertenencia, como
por la discriminación resultante del estigma asociado a la enfermedad y a las personas que la
padecen.
Patologías incorporadas:
Esquizofrenia paranoide: incluye además los términos trastorno delirante no orgánico,
bouffee delirante con síntomas de esquizofrenia, estado delirante no orgánico, estado
paranoide.

Esquizofrenia
hebefrénica:
incluye
además
los
términos
Esquizofrenia
desorganizada, Hebefrenia.

Esquizofrenia catatónica: incluye además los términos catatonia esquizofrénica.

Esquizofrenia indiferenciada: incluye además los términos Esquizofrenia aguda,
Esquizofreniacrónica, estado esquizofrénico.

Esquizofrenia residual: incluye además los términos depresión post-esquizofrénica,
estado esquizofrénico residual.

Esquizofrenia simple.

Esquizofrenia sin especificación.
Síntomas
Dos grandes grupos:
Los positivos consisten aquellas manifestaciones anormales que experimentan los
pacientes, como ver cosas que no existen (alucinaciones) o pensar que ocurren cosas que no
son verdad (delirios).
Los negativos consisten en aquellas manifestaciones que hacen pensar que el sujeto
está perdiendo capacidades para pensar, sentir o hacer cosas con normalidad.
Los síntomas más característicos de la enfermedad son:

Delirios: Ideas erróneas de las que el paciente está convencido.

Alucinaciones: Percibir algo que no existe.

Trastornos del pensamiento: El lenguaje del paciente se hace incomprensible y con poca
fluidez.

Alteración de la sensación sobre sí mismo: La persona siente que su cuerpo está cambiando,
se ve a sí mismo como alguien raro. Los pacientes pueden decir que no se reconocen al
mirarse al espejo. Los límites entre uno mismo y los demás no están claros, por ello, pueden
creer que los demás pueden saber lo que piensa o por el contrario, creen adivinar lo que otros
piensan.

Deterioro de las emociones: La afectividad se va empobreciendo y puede llegar a la ausencia
de sentimientos. Los pacientes se muestran inexpresivos y se comportan con frialdad hacia
los demás.

Aislamiento: Los pacientes se encierran en sí mismos y en su mundo interior. A este síntoma
se le denomina autismo. Se manifiesta porque el paciente se queda encerrado en su habitación
y evita la compañía de los demás.
Tratamiento
La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crónica incurable, sin embargo,
con el tratamiento adecuado es posible lograr niveles de remisión compatibles con cualquier
actividad social. Mientras más precozmente se inicie el tratamiento, es decir, mientras más
corta sea la fase de psicosis no tratada, mejores son los resultados del tratamiento en el largo
plazo.
Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá
tratamiento durante toda su vida, mientras persista el diagnóstico de esquizofrenia, aunque
lo más probable es que la intensidad y énfasis de las intervenciones varíen según se
manifiesten las distintas etapas de la enfermedad.
La esquizofrenia se trata fundamentalmente con determinados medicamentos,
denominados neurolépticos o antipsicóticos. Se diferencian dos tipos de antipsicóticos:

Los neurolépticos típicos:
-
Clorpromazina
-
Haloperidol
-
tioridazina.

Los neurolépticos atípicos:
-
Clozapina
-
Risperidona
-
Olanzapina
-
Ziprasidona
-
quetiapina
Ambos grupos tienen en común la capacidad de corregir desequilibrios de los
neurotransmisores, sobre todo la dopamina, y aliviar los síntomas positivos. Sin embargo,
los neurolépticos atípicos tienen especial capacidad de conseguir el desequilibrio del
neurotransmisor serotonina. A ello se ha asociado la efectividad de este tipo de neurolépticos
sobre los síntomas negativos. Los neurolépticos atípicos tienen además la ventaja de producir
menos efectos secundarios.
Mecanismo de acción de los antipsicóticos
Los antipsicóticos bloquean a nivel central los receptores dopaminérgicos D2. En
concentraciones terapéuticas bloquean también los receptores de serotonina 5-HT2 y, con
diferente sensibilidad, algunos otros subtipos de receptores noradrenérgicos, colinérgicos e
histaminérgicos. Por tanto, además de la acción antipsicótica, poseen otras acciones
farmacológicas.
Farmacocinética de los antipsicótico típicos
Absorción: La mayoría de los medicamentos pueden ser administrados por vía oral posee un
efecto de primer paso hepático y el peack plasmático se alcanza en 2-4 horas. La vía
parenteral permite una rápida absorción y una mayor biodisponibilidad. Alcanzando el peack
plasmático en 30-60 minutos.
Distribución: La mayoría tiene alta unión a proteínas (85-90%) y alto volumen de
distribución .Son compuestos muy liposolubles. Pasan a la circulación fetal, a la leche
materna y atraviesan la barrera hematoencefalica.
Metabolismo: Su vía metabólica es hepática, principalmente a través de reacciones
microsomales de oxidación y conjugación, originando metabolitos inactivos debido a esto la
vio disponibilidad de esta droga es mayor luego de la administración parenteral.
Excreción: La vida media de los antipsicótico típicos oscila entre 18 y 40 horas. Los
metabolitos de los antipsicótico típicos se excretan principalmente por orina, y en menor
cantidad por bilis.
 Clorpromazina:
Es un neuroléptico antipsicótico perteneciente a la familia de las fenotiazinas. También
se emplea para aliviar las náuseas, el hipo intratable, y las manifestaciones de tipo maníaco
de algunas enfermedades maniaco-depresivas. Igualmente es utilizada como adyuvante en la
porfiria intermitente aguda y del tétanos.
Mecanismo de acción
Es un antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 y similares (D3 y D5) y, a
diferencia de otros fármacos del mismo tipo, muestra una alta afinidad hacia los receptores
D1. El bloqueo de estos receptores induce una reducción de la transmisión neuroléptica en el
cerebro anterior. La dopamina incapaz de unirse a sus receptores experimenta una
retroalimentación cíclica que estimula a las neuronas dopaminérgicas para que liberen más
neurotransmisor, lo que se traduce en un aumento de la actividad dopaminérgica neural en el
momento en el que se administra la clorpromazina. Posteriormente, la producción de
dopamina disminuye sustancialmente siendo aclarada de la hendidura sináptica y como
consecuencia, reduciéndose la actividad neuronal. Adicionalmente, la clorpromazina bloquea
los receptores serotoninérgicos 5-5HT1 y 5-HT2 lo que induce efectos ansiolíticos y
antiagresivos y una atenuación de los efectos extrapiramidales. Sin embargo, al mismo
tiempo, se produce hipotensión, sedación, ganancia de peso y dificultad en la eyaculación.
Posología
Administración oral: 75-150 mg/24 h, repartido en 3 tomas, comenzar con 25-50 mg
y aumentar progresivamente, máx. 300 mg/día. IV/IM: 25-50 mg varias veces al día, máx.
150 mg/día. Niños, oral o IV/IM: 1- 5 años: 1 mg/kg/día, ≥ 5 años: ½ ó 1 /3 de ads., según
peso.
Farmacocinética
Es un fármaco altamente lipófilo que se une en una elevada proporción a las proteínas
del plasma (95-98%). Las concentraciones más elevadas del fármaco se encuentran en el
cerebro, pulmones y otros tejidos muy irrigados. Atraviesa la barrera placentaria y se excreta
en la leche materna. los efectos anticolinérgicos de la clorpromazina no afectan la absorción
gastrointestinal del fármaco. Después de su administración oral, solo el 32% de la dosis
aparece en su forma activa en la circulación sistémica, debido a un metabolismo hepático de
primer paso. Después de administraciones repetidas, la biodisponibilidad se reduce hasta el
20%. Las concentraciones máximas del fármaco se observan a las 1-4 horas después de su
administración.
La semi-vida de eliminación es de unas 16-30 horas produciendo un gran número de
metabolitos de diferentes actividades farmacológicas y diverso comportamiento
farmacocinético. Los efectos anticolinérgicos de la clorpromazina no afectan la absorción
gastrointestinal del fármaco. Después de su administración oral, solo el 32% de la dosis
aparece en su forma activa en la circulación sistémica, debido a un metabolismo hepático de
primer paso. Después de administraciones repetidas, la biodisponibilidad se reduce hasta el
20%. Las concentraciones máximas del fármaco se observan a las 1-4 horas después de su
administración.
La semi-vida de eliminación es de unas 16-30 horas produciendo un gran número de
metabolitos de diferentes actividades farmacológicas y diverso comportamiento
farmacocinético.
Contraindicaciones y precauciones
Se han descrito algunos casos de muerte súbita en pacientes tratados con fenotiazinas.
En algunos casos, estas muertes han sido atribuidas a un fallo cardíaco o a asfixia por un fallo
del reflejo de la tos.
La clorpromazina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las
fenotiazinas. No se debe utilizar en estados comatosos o en presencia de alcohol, barbitúricos
y otros fármacos depresores del sistema nervioso central. Los pacientes con depresión de la
médula ósea o que hayan mostrado reacciones de hipersensibilidad como ictericia o
discrasias sanguíneas no deberán ser tratados con clorpromazina
La clorpromazina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Los
estudios en animales de laboratorio han mostrado unos efectos potencialmente embriotóxicos
con un aumento de la muerte fetal y neonatal. No se han llevado a cabo estudios controlados
en el hombre de manera que no se aconseja el uso de la clorpromazina durante el embarazo
a menos de que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. Se han
comunicado casos de ictericia prolongada, signos extrapiramidales e hiper- o hiporeflexia en
recién nacidos de madres tratadas con fenotiazinas. Por otra parte, no hay que excluir posibles
efectos neurológicos.
Debido a sus efectos depresores sobre el sistema nervioso central, la clorpromazina
se debe usar con precaución en los pacientes con desórdenes respiratorios crónicos tales como
asma, enfisema o infecciones respiratorias agudas. La clorpromazina puede suprimir el
reflejo de la tos, siendo posible la aspiración del vómito.
Interacciones
La clorpromazina pueda antagonizar los efectos hipotensores de la guanetidina y otros
fármacos de la misma familia. Se deberá monitorizar adecuadamente la presión arterial en el
caso de la administración concomitante de ambos fármacos.
El uso combinado de litio y clorpromazina puede ocasionar un síndrome
encefalopático.
La toxicidad de algunos fármacos antineoplásicos que se manifiesta por náuseas y
vómitos puede quedar enmascarada por la clorpromazina.
La presencia de fenotiazinas en la orina puede producir falsos positivos en las pruebas
para el diagnóstico de la fenilcetonuria
Reacciones adversas
Al principio del tratamiento, mareos transitorios e ictericia de tipo colestásico
reversible, no relacionados con la dosis. Urticaria o fotosensibilidad. En tratamientos
prolongados agranulocitosis y leucopenia.
 Haloperidol
Mecanismo de acción
El haloperidol bloquea los receptores dopaminérgicos D2 post-sinápticos en el
sistema mesolímbico e incrementa la recirculación de la dopamina al bloquear los
autoreceptores D2somatodendríticos. A las 12 semanas de un tratamiento crónico se produce
el bloqueo de la despolarización de los tractos dopaminérgicos. Se sabe que la reducción en
la transmisión dopaminérgica está asociada a efectos antipsicóticos, y el bloqueo D2 es
también el responsable de los potentes efectos extrapiramidales observados con este fármaco
y en este bloqueo en el área de los quimioreceptores es igualmente responsable de los efectos
antieméticos del haloperidol. El haloperidol posee también efectos anticolinérgicos y
bloqueantes a-adrenérgicos, pero estos son muy débiles produciendo pocas reacciones
adversas relacionadas con los mismos, tales como hipotensión, taquicardia refleja o
relajación muscular.
Farmacocinética
El haloperidol se administra por vía oral, por vía intramuscular o intravenosa en forma
de lactato, o en forma de decanoato por inyección intramuscular. Después de su
administración oral, el haloperidol se absorbe muy bien por el tracto digestivo, aunque
experimenta un metabolismo hepático de primer paso, lo que reduce su biodisponibilidad en
un 40%; las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre las 2 y 6 horas. Cuando
se administra por vía intramuscular haloperidol en forma de lactato, la biodisponibilidad es
del 75% y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 10-20 minutos. Los
máximos efectos farmacológicos se observan a los 30-min. Después de una inyección
intramuscular de haloperidol decanoato las concentraciones plasmáticas máximas se
alcanzan a los 7 días. Después de la inyección intravenosa, la distribución del haloperidol
sigue un modelo farmacocinético de tres compartimentos. Este fármaco se une extensamente
a las proteínas del plasma (92%), preferentemente a la glicoproteína ácida alfa-1. Se
desconoce si el haloperidol atraviesa la barrera placentaria, aunque se sabe que se excreta en
la leche materna. El haloperidol decanoato se presenta en una solución oleosa en aceite de
sésamo que se inyecta por vía intramuscular profunda, a partir de la cual se libera lentamente.
Una vez liberado, es hidrolizado por las esterasas plasmáticas a ácido decanoico y
haloperidol.
El haloperidol es extensamente metabolizado en el hígado mediante una Ndesalquilación, originando metabolitos inactivos y una reducción, produciendo un metabolito
hidroxilado activo. El haloperidol experimenta una intensa recirculación enterohepática,
siendo su semi-vida de eliminación después de una dosis oral de unas 24 horas. El lactato y
decanoato de haloperidol muestran unas semi-vidas de 21 horas y 21 días, respectivamente.
Aproximadamente el 40% de la dosis administrada es excretada por vía renal en 5
días, siendo el 1% fármaco sin alterar. El 15% es eliminado por excreción biliar. En pacientes
con una disminución de la función renal, no son necesarias reducciones en las dosis aunque
aumenta el riesgo de efectos secundarios tales como hipotensión y sedación.
Indicaciones terapéuticas
Esquizofrenia crónica sin respuesta a otros antipsicóticos, preferiblemente en
pacientes < 40 años; tratamiento de ataque de psicosis agudas; tratamiento sintomático
coadyuvante en ansiedad grave en caso de ineficacia de terapias habituales; agitación
psicomotriz de cualquier etiología (estados maníacos, delirium tremens); estados psicóticos
agudos y crónicos (delirio crónico, delirios paranoide y esquizofrénico); movimientos
anómalos (tics motores, tartamudeo y síntomas del s. de Gilles de la Tourette y corea).
Vómitos de origen central o periférico, hipo persistente. Premedicación y cocktails
anestésicos.
Posología
Contraindicaciones
Antecedentes de hipersensibilidad, depresión profunda del SNC, coma, enfermedad
de Parkinson, concomitancia con alcohol.
Advertencias y precauciones
Historia de epilepsia o alteración predisponente a convulsión, hipertiroidismo,
ancianos (> sensibilidad a sedación e hipotensión), enfermedad cardiovascular grave, I.R.,
enfermedad hepática, parkinson, tratamiento simultáneo con antiparkinsonianos, continuar
con éstos tras discontinuación de haloperidol para evitar aparición de síntomas
extrapiramidales. No usar aisladamente cuando la depresión sea predominante y con
trastorno afectivo bipolar, ajustar dosis para evitar fase depresiva. Se ha asociado con casos
raros de SNM. Iniciar con dosis más bajas y aumentar gradualmente.
Interacciones
Somnolencia o sedación por depresión del SNC con: alcohol, hipnóticos, sedantes,
analgésicos potentes. Riesgo de depresión respiratoria con: morfinomiméticos, barbitúricos.
Reacciones adversas
Discinesia precoz con tortícolis espasmódica, crisis oculógira, espasmos de músculos
de masticación; pseudoparkinsonismo, discinesia tardía, SNM, depresión, sedación,
agitación, somnolencia, insomnio, cefalea, confusión, vértigo, crisis de gran mal
(epilépticos), exacerbación de síntomas psicóticos, náusea, vómitos, pérdida del apetito,
hiperprolactinemia.
 Tioridazina
La tioridazina es una fenotiazina químicamente emparentada con la mesoridazina, que es
uno de sus metabolitos. Se utiliza para el tratamiento de desórdenes psicóticos y de la
esquizofrenia y también se ha utilizado para tratar la ansiedad asociada a la depresión, la
demencia, y problemas graves de comportamiento en los niños. De todos los antipsicóticos
fenotiazínicos la tioridazina es la que presenta menos efectos extrapiramidales.
Como otras fenotiazinas, la tioridazina puede producir una serie de reacciones adversas
cardiovasculares, como son la prolongación del intervalo QTc o alteraciones de la
conducción. Debido a estos efectos cardiovasculares el tratamiento con tioridazina debe
reservarse para aquellos pacientes que no hayan respondido al tratamiento con otros fármacos
antipsicóticos.
Mecanismo de acción
La tioridazina bloquea los receptores postsinápticos para dopamina en el sistema
mesolímbico y aumenta la dopamina al bloquear el receptor D2 somatodendrítico. Después
de unas doce semanas de tratamiento crónico se produce el bloqueo de la polarización en el
tracto dopaminérgico. Se ha demostrado que el bloqueo en la neurotransmisión de la
dopamina está correlacionado con los efectos antipsicóticos. Este bloqueo D2 es también el
responsable de los fuertes efectos extrapiramidales observados con este fármaco. El bloqueo
de la dopamina en el quimioreceptor es el responsable de los efectos antieméticos. Además,
-adrenérgicos lo
que produce sedación, relajación muscular y efectos cardiovasculares tales como
hipotensión, taquicardia refleja y alteraciones en el perfil electrocardiográfico.
Farmacocinética
Después de la administración oral, la tioridazina es rápidamente absorbida, si bien
existe una considerable variabilidad interindividual en lo que se refiere a las concentraciones
máximas obtenidas en el plasma debido a que el fármaco experimenta una metabolización en
la mucosa gástrica y un metabolismo de primer paso en el hígado. Los efectos antipsicóticos
son graduales variando considerablemente entre los pacientes, no produciéndose los efectos
máximos hasta un mínimo de seis semanas después de iniciado el tratamiento. Las
fenotiazinas se distribuyen ampliamente en los tejidos corporales y cruzan la barrera
hematoencefálica. La tioridazina se encuentra unida a las proteínas del plasma en un 91-99%,
1. Este fármaco atraviesa la placenta y es excretada en
la leche materna aunque los datos disponibles son insuficientes. La tioridazina es
metabolizada ampliamente habiéndose identificado unos 12 metabolitos. Algunos de estos
pueden entrar en la circulación enterohepática, y dos de ellos, la mesoridazina y la
sulforidazina son farmacológicamente activos. Los metabolitos como tales o conjugados
como glucurónidos se eliminan en su mayor parte por vía renal. Sólo una pequeña cantidad
es eliminada como fármaco sin alterar. También se produce una pequeña eliminación por el
tracto biliar y en las heces.
Indicaciones terapéuticas
Control de las manifestaciones de trastornos psicóticos.Tto. De problemas de
depresión moderada a grave a corto plazo, acompañados de ansiedad en ads. Y síntomas
como agitación, ansiedad, depresión, tensión, alteraciones del sueño y temores en ancianos.
Tto. De problemas del comportamiento en niños, que se manifiestan con agresividad,
hiperexcitabilidad y dificultad para mantener la atención.
Posología
Oral. Dosis individualizada según enf. y gravedad. Como ansiolítico y antidepresivo:
Ads.: 10-15mg/día. Niños: 0,5-2mg/kg/día, en dosis fraccionadas. Como neuroléptico: Ads.:
psicóticos
hospitalizados:
100-600mg/día.
Psicóticos
ambulatorios:
50-300mg/día.
Ancianos: 25-200mg/día. Alcohólicos con síndromes de abstinencia: 100-200mg/día.
Neurosis grave: 25- 150mg/día. No sobrepasar: 800mg/día. Niños: 1-4mg/kg/día en dosis
fraccionadas.
Iniciar el tto. con la dosis mínima y gradualmente aumentarla hasta la obtención del
efecto deseado.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a tioridazina o a otras fenotiazinas; depresión severa del SNC;
estados comatosos; hipotensión o hipertensión cardiaca severa.
Advertencias y precauciones
Enfermedad de Parkinson (el bloqueo central de los receptores de dopamina puede
empeorar los síntomas extrapiramidales en la enf. de Parkinson); hipertrofia prostática,
glaucoma de ángulo cerrado, íleo paralítico o retención urinaria (debido a los efectos
anticolinérgicos de tioridazina que puede exacerbar estas condiciones). Ancianos, más
susceptibles a los efectos adversos (discinesia, distonías, hipotensión, hipertrofia prostática
y efectos anticolinérgicos). Enf. cardiacas o pulmonares (si fuera necesario administrar
tioridazina iniciar con la dosis más baja posible y aumentar gradualmente la dosis). No
utilizar con problemas conocidos de la conducción cardíaca (bloqueo A-V, arritmias
cardíacas o historia de prolongación del intervalo QT). Niños, más propensos a efectos
adversos, depresión respiratoria y síntomas extrapiramidales más frecuente con enf. agudas
como varicela, infecciones del SNC, sarampión, gastroenteritis, deshidratación. No se
recomienda en niños <2 años. Historia de epilepsia o de convulsiones, monitorizar.
Interacciones
Potencia los efectos depresores de: anestésicos, opiáceos, alcohol así como de
atropina e insecticidas fosforados. En ciertas ocasiones, las fenotiazidas pueden revertir el
efecto de epinefrina, por lo cual la administración de ésta debe ser evitada y reemplazada por
fenilefrina o levarterenol.
Reacciones adversas
Sequedad de la boca, trastornos en la visión, vértigo, hipotensión ortostática,
galactorrea ocasional, erupciones cutáneas, incontinencia urinaria, trastornos de la
eyaculación, fotosensibilidad.
 Clozapina
La clozapina es un fármaco antipsicótico activo por vía oral. Químicamente emparentado
con la loxapina, la clozapina difiere en cuanto a su actividad y efectos adversos. La clozapina
es unas tres veces más potente de la clorpromazina, el prototipo de los fármacos
antipsicóticos. En comparación con otros fármacos, la clozapina tiene una mayor afinidad
hacia el sistema límbico y una menor incidencia de síntomas extrapiramidales. Además, la
clozapina es el único antipsicótico que es eficaz en pacientes refractarios a otras
medicaciones. Sin embargo, debido a sus efectos adversos que pueden ser bastante serios, la
clozapina es considerado en segundo lugar siendo preferidos combinaciones de de otros
antipsicóticos.
Mecanismo de acción
Los efectos clínicos de los antipsicóticos se deben en su mayor parte a un antagonismo
en los receptores dopaminérgicos del sistema nervioso central. El sistema dopaminérgico
central se extiende a numerosas áreas del cerebro, habiéndose identificado varios tipos de
receptores dopaminérgicos. Los antipsicóticos tradicionales (p. ej. el haloperidol o las
fenotiazinas) bloquean los receptores D2 en mayor extensión que los D1. La clozapina
bloquea preferentemente los receptores D1 y D4, siendo menores sus efectos sobre los
receptores D2. La menor afinidad de la clozapina hacia los receptores D2 explica
parcialmente sus menores efectos extrapiramidales.
La mayor eficacia de la clozapina en la esquizofrenia puede ser debida a su efecto
adicional sobre los receptores serotoninérgicos 5HT-2, así como por al aumento que produce
de la recirculación del ácido gamma-aminobutírico en el núcleo accumbens, con la
correspondiente inhibición de las neuronas dopaminérgicas.
Farmacocinética
El fármaco se absorbe rápidamente después de una administración oral, pero debido
a un intenso metabolismo de primer paso, sólo el 25-50% de la dosis alcanza la circulación
sistémica. Aunque los alimentos no parecen afectar la cantidad de fármaco absorbida, sí que
intensifican la recirculación enterohepática. Las concentraciones plasmáticas de clozapina
son muy variables y dependen de factores como el tabaquismo, el metabolismo hepático, la
absorción gástrica, la edad y el género.
La clozapina se distribuye rápida y extensamente. Cruza la barrera hematoencefálica
y se excreta en la leche materna. Se une en un 95% a las proteínas del plasma, alcanzándose
un estado de equilibrio a los 7-10 días después de iniciado un tratamiento. El comienzo de
sus efectos antipsicóticos aparecen al cabo de varias semanas, pero pueden ser necesarias
varios meses para obtener la respuesta máxima.
La clozapina se metaboliza extensamente e través de los enzimas microsomales
hepáticos CYP1A2 y CYP34A. Uno de los dos principales metabolitos, el
desmetilmetabolito (norclozapina) es farmacológicamente activo. Parece ser que existe una
correlación entre los niveles de norclozapina en plasma y los efectos negativos sobre la
cuenta de neutrófilos. Como en el caso de la mayor parte de los antipsicóticos, las
concentraciones plasmáticas de clozapina siguen una curva bifásica de eliminación, siendo
la semi-vida de eliminación terminal del 6 a 33 horas. Aproximadamente el 50% de la dosis
es eliminada en la orina, pero solo una pequeña cantidad de esta corresponde la fármaco
nativo. Las mujeres y los pacientes ancianos muestran unas mayores concentraciones
plasmáticas de clozapina y de su metabolito que las obtenidas en pacientes de menor edad
Posología
Oral, ajuste individual. El inicio del tto. debe restringirse a pacientes con recuento
leucocitario ≥3.500/mm 3 y recuento absoluto de neutrófilos ≥ 2.000/mm 3 .
- Esquizofrenia resistente al tto.: inicial, mayores de 16 años: 12,5 mg 1-2 veces el 1 er día,
25 -50 mg 2º día; si se tolera aumentar en incrementos de 25-50 mg hasta 300 mg/día en 2-3
sem. Si es necesario, aumentar en incrementos de 50-100 mg /½ sem o sem. Ancianos: 12,5
mg en 1 toma el 1er día, incrementos posteriores a 25 mg/día. Máx. 900 mg/día.
Mantenimiento: ajuste descendente cauteloso. Mantener tto. mín. 6 meses.
-Trastornos psicóticos en enf. de Parkinson, en casos que haya fallado el tto. estándar.: inicial:
no superar 12,5 mg/día (noche), aumentándose en 12,5 mg máx. 2 incrementos/sem hasta
máx. 50 mg, si con esta dosis y mín. una sem no hay respuesta adecuada, aumentar con
cuidado con incrementos de 12,5 mg/sem. Esta dosis de 50 mg/día sólo debe sobrepasarse en
casos excepcionales y nunca debe de excederse de 100 mg/día.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad; pacientes que no se les pueda realizar análisis sanguíneos
periódicamente; antecedentes de granulocitopenia/agranulocitosis tóxica o idiosincrásica
(con excepción de la producida por quimioterapia previa); antecedentes de agranulocitosis
inducida por clozapina; función alterada de la médula ósea; epilepsia no controlada; psicosis
alcohólica u otras psicosis tóxicas, intoxicación por fármacos, estados comatosos; colapso
circulatorio y/o depresión del SNC; trastornos renales o cardiacos severos; enf. hepática; íleo
paralítico; con fármacos que causen agranulocitosis, evitar con antipsicóticos depot.
Advertencias y precauciones
Menores de 16 años (eficacia y seguridad no establecida); ancianos; I.H.; eosinofilia,
trombocitopenia, suspender tto. Puede causar agranulocitosis, restringir su uso a pacientes
con un recuento inicial de leucocitos normal y, que se les pueda realizar regularmente
recuentos leucocitarios y recuentos absolutos de neutrófilos semanal las primeras 18 sem de
tto. y a intervalos de 4 sem posteriormente. Antes de iniciar tto. asegurarse que el paciente
no ha experimentado una reacción hematológica adversa a clozapina. Si el recuento
leucocitario es menor de 3.000/mm 3 o el recuento absoluto de neutrófilos es menor de
1.500/mm 3, interrumpir tto. Especial precaución si aparecen síntomas tipo gripal o evidencia
de infección así como con antecedentes de epilepsia, hipertrofia de próstata o glaucoma de
ángulo estrecho, estreñimiento, antecedentes de enfermedad de colon o antecedentes de
cirugía abdominal baja, concomitante con fármacos que provoquen estreñimiento. Valorar
riesgo/beneficio en pacientes con antecedentes de trastornos primarios de la médula ósea.
Utilizar en neutropenia étnica benigna sólo si el hematólogo da su consentimiento. No
reexponer de nuevo a aquellos que se les ha suspendido tto. por alteración en recuento
leucocitario o de neutrófilos. Si se sospecha la aparición de miocarditis o cardiomiopatía,
interrumpir y no reexponer. No interrumpir bruscamente el tto. y, si fuera necesario,
vigilancia estrecha del paciente. Precaución en enf. cardiovascular conocida o antecedente
familiar de QT prolongado y junto con medicamentos que aumentan el intervalo QTc.
Interacciones
Aumento del riesgo y/o gravedad de la supresión de médula ósea con: supresores
médula ósea, analgésicos pirazolónicos, penicilamina, agentes citotóxicos y antipsicóticos
inyectables depot de larga duración.
Reacciones adversas
Leucopenia/disminución
del
recuento
leucocitario/neutropenia,
eosinofilia,
leucocitosis; aumento de peso; somnolencia/sedación, mareo, visión borrosa, cefalea,
temblor,
rigidez,
acatisia,
síntomas
extrapiramidales,
crisis
epilépticas/convulsiones/espasmos mioclónicos; taquicardia, cambios en ECG; hipertensión,
hipotensión postural, síncope; estreñimiento, hipersalivación, náusea, vómito, anorexia, boca
seca; aumento de enzimas hepáticos; incontinencia y retención urinaria; fatiga, fiebre,
hipertermia benigna, trastornos de sudoración/regulación de temperatura.
 Risperidona
La risperidona es un fármaco activo por vía oral considerado como primera opción para
el tratamiento de las psicosis. También es eficaz en el tratamiento del
síndrome de La
Tourette. Presenta la ventaja sobre otros fármacos antipsicóticos de producir menos síntomas
extrapiramidales y de no estar asociado al desarrollo de agranulocitosis. La forma inyectable
intramuscular de la risperidona se utiliza en pacientes esquizofrénicos en los que es difícil la
administración oral
Mecanismo de acción
La risperidona es un antagonista selectivo monoaminérgico con una elevada afinidad
frente a los receptores serotoninérgicos (5-HT2) y dopaminérgicos (D2). El tratamiento
convencional de los síndrome psicóticos se basa en la teoría de que las vías dopaminérgicas
hiperactivas contribuyen a las manifestaciones de la esquizofrenia y, por lo tanto, que el
bloqueo de los receptores D2 debe aliviar, como de hecho ocurre, los síntomas de la
enfermedad. Los antipsicóticos convencionales alivian los síntomas positivos de la
esquizofrenia tales como las alucinaciones, delusiones y comportamientos erráticos, pero, al
mismo tiempo el bloqueo D2 es responsable de la aparición de los síntomas extrapiramidales.
Sin embargo, en la esquizofrenia también están implicadas vías serotoninérgicas y se
considera que los efectos terapéuticos de la risperidona se deben a la combinación de sus
efectos antagonistas de la dopamina y la serotonina. En efecto, algunos autores señalan que
un exceso de dopamina en el sistema límbico es el responsable de los síntomas positivos de
la esquizofrenia, que el bloqueo de la dopamina en el tracto mesocortical es el responsable
de los efectos negativos y que, en las vía nerviosas que se proyectan desde la sustancia negra
hasta el cuerpo estriado es la que produce los síntomas extrapiramidales. Al antagonizar los
efectos de la dopamina en estas tres áreas, los antipsicóticos convencionales alivian los
síntomas positivos pero empeoran los síntomas negativos y producen los síntomas
extrapiramidales. Por su parte, la risperidona antagoniza los receptores D2 pero sólo en el
sistema límbico. En el tracto mesocortical la risperidona muestra un bloqueo serotoninérgico
lo que ocasiona un exceso de dopamina y un aumento de la transmisión de esta
neurotransmisor. Este exceso de dopamina eliminaría los síntomas negativos. Pero además,
en las vías neuronales que van de la sustancia negra al cuerpo estriado, la risperidona no actúa
sobre la dopamina, evitándose de esta manera los efectos extrapiramidales
El bloqueo de los receptores dopaminérgicos en el tracto tuberoinfundibular ocasiona
la secreción de prolactina y, por lo tanto, la risperidona produce hiperprolactinemia, con la
consiguiente ganancia de peso y en las mujeres, menstruaciones irregulares. Estos efectos
son dosis-dependientes, existiendo la posibilidad en el caso de dosis excesivas de risperidona
de un aumento de la incidencia de los carcinomas dependientes de prolactina.
Farmacocinética
La risperidona se administra por vía oral y por vía intramuscular. Después de una
dosis, el fármaco se absorbe en su totalidad independientemente de la presencia o no de
alimentos, alcanzándose las concentraciones máximas en el plasma en 1-2 horas. Tanto la
risperidona como sus metabolitos se unen en gran proporción a las proteínas del plasma,
siendo más elevadas las concentraciones de fármaco libre en los pacientes con enfermedades
hepáticas. La risperidona es metabolizada por la isoenzima CYP 2D6 del citocromo hepático
P450 y también por N-desalquilación. El metabolito más importante, la 9-hidroxi-risperidona
es farmacológicamente tan eficaz como la misma risperidona. Los fármacos que inhiben o
inducen la isoenzima CYP 2D6 pueden afectar la eficacia y la incidencia de reacciones
adversas producidas por la risperidona.
La risperidona y su metabolito principal se distribuyen en la corteza frontal y el
cuerpo estriado del cerebro siendo su semi-vida de permanencia en estos tejidos mayor que
la semi-vida plasmática. La risperidona tiene una semi-vida plasmática de unas 3 horas
mientras que la 9-hidroxi-risperidona tiene una semi-vida de 2 horas.
La risperidona se elimina principalmente por vía renal (90%), siendo excretada solo
una pequeña cantidad con las heces. La disfunción renal representada por un aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min prolonga la eliminación de la risperidona y de su metabolito, por lo
que las dosis se deben reducir en los pacientes renales.
Toxicidad
En los estudios de toxicidad de hasta 12 meses de administración oral en ratas y
perros, los efectos fundamentales fueron la estimulación de la glándula mamaria y los
cambios en el aparato genital femenino y masculino mediados por prolactina, y los efectos
en el SNC como sedación, relacionados con la actividad farmacológica de la risperidona.
Posología
Oral: Esquizofrenia, ads.: inicial, 2 mg/día (una dosis o en 2), aumentar hasta 4 mg el
2º día; después mantener o individualizar si es necesario; la mayoría resultan beneficiados
con dosis de 4-6 mg/día. Máx. 16 mg/día. Ancianos: inicial, 0,5 mg 2 veces/día;
individualizar con incrementos de 0,5 mg, 2 veces/día, hasta 1-2 mg, 2 veces/día. Niños < 18
años: no recomendado.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Advertencias y precauciones. Enf. Cardiovascular, antecedente
familiar de prolongación de intervalo QT y uso concomitante con medicamentos que los
origine, bradicardia, trastornos electrolíticos (hipopotasemia, hipomagnesemia), antecedente
de convulsiones, ancianos, I.R., I.H., pacientes con riesgo de ataque cerebral,
hiperprolactinemia preexistente y tumores dependientes de prolactina, situaciones que
contribuyan a una elevación de temperatura corporal, factores de riesgo de tromboembolismo
venoso. Debido a su efecto antiemético, puede enmascarar signos y síntomas de sobredosis
de determinados medicamentos o de trastornos como obstrucción intestinal, s. de Reye y
tumores cerebrales. Evaluar riesgo/beneficio en enf. de Parkinson o demencia de los cuerpos
Lewis. Monitorizar síntomas de hiperglucemia en todos los pacientes y especialmente en
diabéticos. Monitorizar peso. Suspender tto. si aparecen signos de SNM y/o discinesia tardía
o de ACV. Ante riesgo de hipotensión ortostática reducir dosis. En ancianos con demencia,
en tto. solo o en combinación con furosemida se asoció con un aumento de mortalidad,
evaluar riesgo/beneficio. Analizar causas físicas y sociales de comportamiento agresivo y
controlar efecto sedativo por problema de capacidad de aprendizaje antes de administrar a
niños. Riesgo de desarrollar s. de iris flácido intraoperatorio durante y después de cirugía de
cataras. Riesgo de leucopenia, neutropenia y agranulocitosis, monitorizar. Con neutropenia
grave interrumpir tto. y controlar niveles de glóbulos blancos hasta recuperación.
Reacciones adversas
Infección del tracto respiratorio superior, neumonía, bronquitis, sinusitis, infección
del tracto urinario, gripe; hiperprolactinemia; hiperglucemia, aumento de peso, aumento del
apetito, disminución de peso, disminución del apetito; insomnio, depresión, ansiedad,
trastornos del sueño, agitación; parkinsonismo, cefalea, sedación/somnolencia, acatisia,
distonía, mareos, discinesia, temblor; visión borrosa; taquicardia; hipotensión, HTA; disnea,
dolor faringolaríngeo, tos, congestión nasal; dolor abdominal, malestar abdominal, vómitos,
náuseas, estreñimiento, gastroenteritis, diarrea, dispepsia, sequedad de boca, dolor de muelas;
exantema ; espasmos musculares, dolor musculoesquelético, dolor de espalda, artralgia;
incontinencia urinaria ; disfunción eréctil, amenorrea, galactorrea; edema, pirexia, dolor de
pecho, astenia, fatiga, dolor; aumento de las transaminasas, aumento de la
gammaglutamiltransferasa; caídas. Además IM: anemia, dolor en el lugar de la iny., reacción
en el lugar de la inyección.
 Olanzapina
La olanzapina es un agente antipsicótico, químicamente emparentado con la clozapina y
con el mismo mecanismo de acción. La olanzapina se une a los receptores alfa-1,
dopaminérgicos, histamínicos H1, muscarínicos y serotoninérgicos (tipo 5-HT2). En
comparación con los antipsicóticos típicos, la olanzapina muestra unos efectos
cardiovasculares más reducidos e induce menos hiperprolactinemia y reacciones
extrapiramidales. Desde el punto de vista clínico, la olanzapina es efectiva en el tratamiento
de los síntomas de la esquizofrenia y también es utilizada en el tratamiento de la manía aguda
con desórdenes bipolares y para reducir la agitación y otros síntomas psicóticos de la
demencia.
Mecanismo de acción
La olanzapina es un antagonista de varios tipos de receptores. In Vitro, la olanzapina
es un potente antagonista de los receptores de la dopamina tipos 1, 2, y 5, de los de
hidroxitriptamina tipos 2A y 2C, de los receptores muscarínicos tipos 1 a 5 y de los receptores
de histamina H1. In vivo, la olanzapina tiene unos potentes efectos antipsicóticos como
resultado del antagonismo de los receptores de dopamina y de serotonina de tipo 2. La
olanzapina es unas dos veces más potente frente a los receptores serotoninérgicos que frente
a los dopaminérgicos lo que se asocia a una menor incidencia de efectos extrapiramidales.
Esta diferencia en la actividad explica por qué la olanzapina es más efectiva frente a los
síntomas negativos de la esquizofrenia.
Farmacocinética
La olanzapina se administra por vía oral. Después de una dosis oral, se fármaco se
absorbe rápidamente, alcanzado las concentraciones séricas máximas a las 6 horas. La
absorción no es afectada por la presencia de alimentos. La olanzapina experimenta un intenso
metabolismo hepático de primer paso de manera que solo el 40% de la dosis administrada
alcanza la circulación sistémica. Las concentraciones en el estado de equilibrios (steady state)
se alcanzan al cabo de una semana de tratamiento. La olanzapina se une a las proteínas del
plasma en un 93%, sobre todo a la albúmina y a la glicoproteína ácida alfa-1.
La olanzapina es metabolizada por glucuronación mediante las isoenzimas CYP1A2
y CYP2D6 del citocromo P450. Además experimenta una oxidación mediante la acción de
la CYP 2D6, aunque esta vía metabólica es muy secundaria como demuestra el hecho que el
aclaramiento del fármaco no es menor en los individuos que carecen de esta enzima. Los
principales metabolitos circulantes son las 10-N-glucurónido olanzapina y la 4'-Ndesmetilolanzapina. Ninguno de estos metabolitos posee actividad farmacológica.
Indicaciones terapéuticas y Posología
Oral: esquizofrenia y prevención de recaídas en trastorno bipolar: inicial, 10 mg/día;
episodio maníaco, inicial, 15 mg/día en monoterapia o 10 mg/día en tto. de combinación.
Ajuste posterior, 5-20 mg/día según estado clínico. Ancianos, I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día.
- IM: control rápido de la agitación y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio
maníaco, cuando no es adecuado el tto. oral. ads., inicial: 5-7,5 ó 10 mg, puede administrarse
5-10 mg 2 h después según estado clínico; ancianos: inicial, 2,5-5 mg, puede repetirse 2 h
después según estado clínico. Máx. 3 iny./24 h, máx. 20 mg/día. Máx. 3 días consecutivos.
I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día. Tan pronto como sea posible, iniciar tto. oral.
- IM profunda (liberación controlada): tto. de mantenimiento de esquizofrénicos
suficientemente estabilizados durante el tto. agudo con olanzapina oral. En función de la
dosis oral que se esté recibiendo, se administrarán las siguientes dosis de iny. de liberación
controlada:
Modo de administración
Comprimidos: administrar con o sin comidas. Comprimidos bucodispersables: con o
sin comidas. Colocar en la boca donde se dispersa rápidamente con la saliva, por lo que se
traga fácilmente. Tomar inmediatamente después de abrir el blister. También se puede
dispersar, inmediatamente antes de su administración, en un vaso de agua u otra bebida
adecuada (zumo naranja o manzana, leche, café).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho.
Advertencias y precauciones
Niños (no hay experiencia), ancianos, dislipemias (control de lípidos basal a las 12
sem de comenzar tto. y después cada 5 años), hipertrofia prostática o íleo paralítico y enf.
relacionadas, antecedentes de convulsiones, pacientes con ALT y/o AST elevada, signos y
síntomas de disfunción hepática, con medicamentos hepatotóxicos o aumenten el intervalo
QTc, síndrome QT congénito prolongado, ICC, hipertrofia cardiaca, hipocaliemia o
hipomagnesemia, pacientes con recuentos bajos de leucocitos y/o neutrófilos, tto. con
medicamentos que provocan neutropenia, depresión medular, radioterapia o quimioterapia y
pacientes con trastornos asociados a hipereosinofília o con enf. mieloproliferativa. Aumento
del riesgo de discinesia tardía en exposición prolongada, si apareciese, reducir dosis o
suspender. Se recomienda prudencia cuando se combine con otros medicamentos de acción
central o con alcohol. No se recomienda: para tto. de psicosis inducida por agonistas
dopaminérgicos en enf. Parkinson, en psicosis y/o trastornos del comportamiento asociados
a demencia (incremento en la mortalidad y riesgo de accidente cerebrovascular). Riesgo de
hiperglucemia y/o aparición o exacerbación de diabetes ocasionalmente asociada a
cetoacidosis o coma. Medir glucemia basal tras 12 sem de comenzar tto. y después
anualmente. Controlar el peso de pacientes diabéticos o con riesgo de diabetes, ej. basal, a
las 4, 8 y 12 sem de comenzar tto. y después trimestralmente. Suspender si se observan signos
de SNM, hepatitis. Riesgo de muerte súbita de origen cardiaco. No administrar olanzapina
IM a pacientes con IAM, angina de pecho inestable, hipotensión severa y/o bradicardia,
síndrome del seno enfermo o tras una operación de corazón. No se recomienda uso
concomitante con benzodiazepinas parenterales (IM). Vigilar la aparición de hipotensión,
bradiarritmia y/o hipoventilación en tto. IM. No evaluada seguridad y eficacia de olanzapina
IM en intoxicación etílica, por fármacos o drogas.
Reacciones adversas
Eosinofilia, leucopenia, neutropenia; aumento de peso y del apetito, niveles de
glucosa, triglicéridos y colesterol elevados, glucosuria; somnolencia, discinesia, acatisia,
parkinsonismo; hipotensión ortostática; efectos anticolinérgicos transitorios leves; aumentos
asintomáticos y transitorios de ALT, AST; exantema; artralgia; astenia, cansancio, edema,
fiebre; aumento de la fosfatasa alcalina, niveles elevados de creatinfosfoquinasa,
gammaglutamiltransferasa alta, ácido úrico elevado, aumento de nivel plasmático de
prolactina. IM: bradicardia con o sin hipotensión o síncope, taquicardia; hipotensión.
 Ziprasidona
La Ziprasidona es un antipsicótico utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia, la
manía bipolar y otras condiciones asociadas a los estados esquizofrénicos.
Mecanismo de acción
La ziprasidona tiene alta afinidad para los receptores de la dopamina tipo 2 (D2), para
los receptores de la serotonina tipo 5HT2A, 5HT2C, 5HT1A, 5HT1D, y para los receptores
adrenérgicos alfa-1, y una moderada afinidad hacia el receptor de histamina H1. La
ziprasidona es un antagonista para los receptores de la serotonina tipo 2A (5HT2A) y tipo
1D (5HTD1) y para los receptores de la dopamina tipo 2 (D2), mientras funciona cono
agonista en el receptor 5HT1A. Además inhibe la recaptación sináptica de la serotonina y de
la norepinefrina. No tiene actividad conocida frentre a otros tipos de receptores incluyendo
los receptores colinérgicos muscarínicos.
El mecanismo de acción de la ziprasidona en la esquizofrenia no es conocido, si bien
se ha propuesto que se debería a la acción combinada de un antagonismo de los receptores
dopaminérgicos D2 y seroninérgicos 5HT2. Igualmente, se desconoce el porqué de la eficacia
de este fármaco en los desórdenes bipolares. El antagonismo de los receptores H1 podría
explicar la somnolencia que la ziprasidona induce como efecto secundario y el antagonismo
de los receptores alfa adrenérgicos podría explicar la hipotensión ortostática observada en
algunos pacientes.
Farmacocinética
La ziprasidona se puede administrar por vía oral e intramuscular. Después de una
dosis oral, este fármaco se absorbe fácilmente alcanzando los máximos niveles plasmáticos
a las 6-8 horas. La biodisponibilidad absoluta después de una dosis de 20 mg administrada
con las comidas es del 60%.
El volumen aparente de distribución es de 1.5 L/kg. La ziprasidona se une a las
proteínas del plasma en un 99%, en particular a la albúmina y a la glicoproteína ácida a1. In
vitro, la unión de la ziprasidona a las proteínas plasmáticas no es afectada por la warfarina ni
por el propranolol, ni tampoco la ziprasidona afecta la unión de estos dos fármacos a las
proteínas del plasma. Por este motivo, se puede anticipar que las interacciones de la
ziprasidona con otros fármacos por causa de la unión a las proteínas debe ser mínima.
La ziprasidona se metaboliza extensamente después de la administración oral con sólo
una pequeña cantidad excretada en la orina (<1%) o en las heces (<4%) como fármaco
inalterado. La ziprasidona se elimina principalmente a través de tres rutas metabólicas para
producir cuatro principales metabolitos circulantes, benzisotiazol (BITP) sulfóxido, BITPsulfona, ziprasidona sulfóxido y S-metil-dihidro-ziprasidona.
Aproximadamente el 20% de la dosis se excreta en la orina, y el 66% se elimina en
las heces. En el plasma, la ziprasidona sin cambios representa alrededor del 44% del material
total.
Indicaciones terapéuticas
Oral: esquizofrenia en ads. Tto. de episodios maníacos o mixtos de gravedad
moderada asociados con trastorno bipolar en ads., niños y adolescentes de 10-17 años. IM:
control rápido de agitación en ads. esquizofrénicos cuando el tto. Oral no es adecuado.
Posología
Oral (con alimento). Ads.: 40 mg 2 veces/día, luego ajustar según respuesta, máx. 80
mg 2 veces/día; mantenimiento de esquizofrenia: dosis mín. eficaz, habitual 20 mg 2
veces/día. Niños y adolescentes 10-17 años, manía bipolar: 20 mg el 1 er día en una toma y
ajustar dosis durante 1-2 sem hasta 120-160 mg/día en 2 tomas con p.c. ≥ 45 kg o hasta 6080 mg/día en 2 tomas con p.c. < 45 kg. Luego ajustar según estado clínico individual: con
p.c. ≥ 45 kg, 80-160 mg/día y con p.c. < 45 kg, 40-80 mg/día.
IM, ads.: 10 mg a demanda hasta máx. 40 mg/día (10 mg/2 h o 20 mg inicial+10 mg tras 4 h
y continuar con 10 mg/2 h). Máx. 3 días consecutivos.
Modo de administración:
En el tratamiento administrado por vía oral, debe tomarse con alimentos.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, prolongación QT conocida, s. congénito QT prolongado, IAM
reciente, insuf. cardiaca descompensada, arritmia tratada con antiarrítmico clase IA y III.
Concomitancia con otros prolongadores QT: trióxido de arsénico, halofantrina, acetato de
levometadilo,
mesoridazina,
tioridazina,
pimozida,
esparfloxacino,
moxifloxacino, mesilato de dolasetrón, mefloquina, sertindol o cisaprida.
gatifloxacino,
 Quetiapina
La quetiapina es un fármaco antipsicótico, químicamente emparentado con la clozapina,
que al igual que esta, mejora los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia sin
producir síntomas extrapiramidales. Adicionalmente, no ocasiona elevaciones persistentes
de la prolactina sérica ni ha producido agranulocitosis, por lo que puede ser considerado
como fármaco de primera línea en el tratamiento crónico de la esquizofrenia
Mecanismo de acción
Igual que la clozapina, la quetiapina es un potente antagonista de los receptores 5HT2 con una actividad moderada como antagonista de los receptores D2 de dopamina. Se
cree que sus efectos antipsicóticos se deben a esta combinación de efectos sobre los
receptores de dopamina y serotonina. Teniendo una mayor afinidad hacia los receptores 5HT2 que hacia los D2 tiene una menor propensión a producir efectos extrapiramidales. Por
otra parte, la selectividad de la quetiapina hacia los receptores D2 sobre las neuronas
mesolímbicas es mayor que la que tiene sobre las neuronas nigroestriadas, lo que ayuda a
comprender el perfil atípico de la quetiapina. La quetiapina también antagoniza otros
receptores en el cerebro, incluyendo los receptores 5-HT1 de serotonina, D1 de dopamina,
-
-adrenérgicos. Por el contrario, no afecta a los
receptores colinérgicos, muscarínicos ni benzodiazepínicos. La hipotensión ortostática
producida por la quetiapina es debida al antagonismo alfa-adrenérgico, mientras que la
somnolencia se debe probablemente a un efecto sobre los receptores de histamina
El bloqueo de los receptores D2 en el tracto tuberoinfundibular ocasiona la liberación
de prolactina, la cual puede producir efectos adversos como la amenorrea y la galactorrea. A
diferencia del haloperidol que produce elevaciones prolongadas de la prolactina sérica, la
quetiapina produce solo una elevación transitoria de esta hormona, lo que traduce en un
número menor de efectos adversos
Farmacocinética
La quetiapina se administra por vía oral. Después de una dosis oral, la quetiapina es
rápidamente absorbida por el tracto digestivo. Las máximas concentraciones en sangre se
alcanzan a las 1.5 horas. La administración del fármaco con el alimento aumenta estas
concentraciones y la biodisponibilidad en un 25% y 15%m, respectivamente. La quetiapina
se distribuye ampliamente por el organismo, con un volumen de distribución de 10 L/kg.
Aproximadamente el 83% del fármaco se une a las proteínas del plasma.
La quetiapina es extensamente metabolizada en el hígado, excretándose sin alterar
menos del 1% de la dosis administrada. Los principales metabolitos son un sulfóxido inactivo
que es producido por la isoenzima CYP3A4 y un derivado ácido que se produce por
oxidación. En los ancianos, el aclaramiento de la quetiapina se reduce en un 40%, mientras
que los pacientes con una insuficiencia hepática o insuficiencia renal grave (aclaramiento de
creatinina entre 10 y 30 ml/min) el aclaramiento de la quetiapina se reduce en un 30 y 25%
respectivamente en comparación con los pacientes con funciones hepática y renal normales
Indicaciones terapéuticas y Posología
o Comp. liberación inmediata (2 veces/día): dosis diaria total en los 1 os 4 días de tto.:
50 mg (día 1), 100 mg (día 2), 200 mg (día 3) y 300 mg (día 4). A partir del 4º día,
titular a la dosis efectiva usual: 300-450 mg/día. Dependiendo de la respuesta clínica
y tolerabilidad del paciente, ajustar dentro del rango de 150-750 mg/día.
o Comp. liberación prolongada (1 vez/día, sin alimentos): 300 mg en día 1 y 600 mg
en día 2. Dosis/día recomendada: 600 mg, si justificado clínicamente aumentar hasta
800 mg/día Dependiendo de la respuesta clínica y tolerabilidad del paciente, ajustar
dentro del rango de 400-800 mg/día.
Modo de administración
Comprimidos de liberación inmediata: con o sin alimentos. Comprimidos de
liberación prolongada: sin alimentos, tragar enteros, sin partirse, masticarse o triturarse.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a quetiapina, concomitante con inhibidores del citocromo P450
3A4 (como inhibidores de la proteasa del VIH, antifúngicos tipo azol, eritromicina,
claritromicina y nefazodona).
Advertencias y precauciones
Ancianos, alteración hepática, diabéticos y con factores de riesgo de diabetes, enf.
cardiovascular conocida, enf. cerebrovascular u otras condiciones que predispongan a
hipotensión; antecedentes de convulsiones; con factores de riesgo de ACV, antecedente
familiar de prolongación QT; pacientes con riesgo de neumonía por aspiración. Interrumpir
tto. si aparece discinesia tardía, SNM o recuento de neutrófilos <1,0 X 10 9 /l. Precaución
con medicamentos que aumentan el intervalo QTc y neurolépticos, especialmente en
ancianos, síndrome congénito de QT largo, ICC, hipertrofia cardiaca, hipopotasemia o
hipomagnesemia. Retirada gradual del tto. para evitar síntomas de retirada. No aprobado para
el tto. de psicosis relacionada con demencia. Controlar clínicamente los cambios de lípidos
(triglicéridos y colesterol), glucosa y peso. No recomendado en niños y adolescentes < 18
años. Riesgo de tromboembolismo venoso; pancreatitis; pensamiento suicida, autolesión y
suicidio,cardiomiopatía y miocarditis. Reevaluar tto. en pacientes con sospecha cardiopatía
o miocarditis. Los pacientes con obstrucción intestinal/íleo se deben controlar con una
monitorización estrecha y atención de urgencia.
Interacciones
Precaución con: otros fármacos de acción central y alcohol. Contraindicado con:
inhibidores de CYP3A4, zumo de pomelo. Aclaramiento incrementado con: carbamazepina,
fenitoína, tioridazina.
Reacciones adversas
Disminución de la Hb, leucopenia, disminución del recuento de neutrófilos, aumento
de eosinófilos; hiperprolactinemia, disminución de T4 total, descenso de T4 libre,
disminución de T3 total, aumento de TSH; elevación de los niveles de triglicéridos séricos,
elevación del colesterol total, disminución del colesterol HDL, aumento de peso, aumento
del apetito, aumento de glucosa en sangre a niveles hiperglucémicos; sueños anormales y
pesadillas, ideación y comportamiento suicida; somnolencia, mareo, cefalea, síncope,
síntomas extrapiramidales, disartria; taquicardia, palpitaciones; visión borrosa; hipotensión
ortostática; rinitis, disnea; sequedad de boca, estreñimiento, dispepsia, vómitos; elevación de
las transaminasas séricas (ALT, AST), elevación de los niveles de gamma GT; síntomas de
retirada, astenia leve, edema periférico, irritabilidad, pirexia.
REFERENCIAS.


P.Rothlin, D. (2005). FARMACOLOGIA II
Guía Minsal 2010: Para el Tratamiento de Personas desde Primer
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de
Esquizofrenia.
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc433f944a9e04001011
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 Biblioteca cientifica "revista Scielo Chile"
 Formulario Nacional de medicamentos (2005).