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Cefaleas
Dr. Alexánder Parajeles .
Neurólogo
HSJD
Pasos.
1.Descartar causa secundaria : real o
imaginaria.
2.Dx adecuado de la cefalea primaria : Migraña ,
tensional , en Racimos, Neuralgias,Hemicraneas
paroxisticas, etc.
3.Incluir al paciente en su propio manejo, en
especial cefaleas crónicas.
4.Diferenciar entre tx de las crisis y preventivo.
Expectativas tx preventivo
Tx preventivo : disminuir frecuencia ( 50 % ) e
intensidad y duración de crisis.
Opciones:
 medidas farmacológicas ( 3-13 % )como
antidepresivos, antiepilépticos, antihipertensivos,
toxina botulínica
 Medicina alternativa: plantas, vitaminas
 Medidas no farmacológicas : biofeedback, relajación,
terapia cognitiva , acupuntura.
Indicaciones tx preventivo
En sobreuso de analgésicos.
Si historia de no respuesta a tx agudo , efectos
secundarios o contraindicación.
Migraña recurrente ( 2 crisis /mes ) o crisis muy
discapacitantes.
Preferencia del paciente.
Medicamentos preventivos más
recomendados
Propanolol
Timolol
Metoprolol ( Lopressor )
Valproato
Topiramato.
Tx preventivo
No 100 % eficacia.
Toma tiempo 2-6 meses.
Ensayo-error.
Recordar SEEDS por parte del paciente
SEEDS
Sleep hygiene
Eating schedules
Exercise regimens
Drinking water
Stress-reduction
Tx preventivo
Primero tolerancia y luego eficacia ( iniciar
dosis bajas )
Dosis máxima : hasta efectos secundarios,
hasta eficacia , hasta dosis techo.
Se escogen según evidencia pero comorbilidad
es una buena guía.
Diario y citas controles
Considerar dism tx luego 6-12 meses de estar
estable
Errores comúnes
Persistencia de sobreuso de analgésicos y tx
preventivo.
Tx preventivo
 Inicio a dosis altas.
 Escalonamiento muy rápido.
 Suspensión muy rápida.
Triciclicos
amitriptilina
dosis
comorbilidad
precaución
30-150 mg/día
Depresión
Ansiedad
Trast sueño
Ancianoconfusión ,
retención
urinaria
Antihipertensivos
dosis
comorbilidad
contraindicado
lisinopril
…mg/día
Angioedema
D en embarazo
candesartan
16 mg /día
D en embarazo
Antiepilépticos
dosis
Efectos
secundarios
precaución
valproato
500-1500
mg/día
Aumento peso
Tremor
Caida cabello
PCO
topiramato
100 mg /día
Dism peso
Parestesias
Prob memoria
Nefrolitiasis,
glaucoma
angulo cerrado,
anhidrosis
lamotrigina
200 mg /día
rash
Prob inefectivo
gabapentina
600-1200
mg/día
Aumento peso
Siempre clasificar las cefaleas
Primarias
Secundarias
Neuralgias
Cuándo debemos de considerar causas
secundarias ?
Condiciones de cuidado para cefaleas
secundarias
Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor
cefalea en la vida de una persona ( Thunderclap
headache )
Cambio en el patrón de la cefalea.
Inicio después de los 50 años.
Cefaleas agudas o subagudas progresivas.
Cefaleas que se exacerban con Valsalva
Cefaleas que despiertan al paciente
Síntomas sistémicos o neurológicos focales.
1.5 Complicaciones de la Migraña
1.5.1 Migraña crónica ( crónico significa por un periódo de al
menos tres meses o más de 15 días al mes )
1.5.2 Status migrañoso
1.5.3 Aura persistente sin infarto
1.5.4 Infarto migrañoso
1.5.5 Crisis convulsivas desencadenadas por migraña .
Duración de las crisis y cefaleas
1 a 3 seg
Neural
gia de
V
60 seg
15 minutos
60 minutos
Cefalea en
Racimos
SUNCT
Hemicranea
Paroxística
> 4 horas
Migraña cr,
tensional ,
hemicranea
continua ,
diaria
persistente
Frecuencia de las crisis y cefaleas
1 /día
Migraña cr,
tensional ,
hemicranea
continua ,
diaria
persistente
3 / día
Cefalea
en
racimos
11 / día
30-200 / día
Hemicránea
paroxística
SUNCT
Cefalea en la primera
hora
Cefalea a las horas
Cefalea en Racimos
Migraña
Cefalea por abuso de analgésicos
Presente en ≥
15 días / mes
Uso > 3 meses de:
Ergotamina ,triptanes
opiodes ≥ 10 días /
mes
Analgésicos simples >
más de 15 días / mes
Total de analgésicos >
15 días / mes
Cefalea
empeora
durante este
periódo
Cefalea en Racimos
Al menos 5 crisis
Dolor severo de 15-180 min,
unilateral ,orbitario,
supraorbitario y temporal
Frecuencia de ataques1-8 día
No atribuido a otro
padecimiento
Al menos 1 de :
a.Lagrimeo y /o inyección conjuntival
b.Congestión nasal y/o rinorrea
c.Edema palpebral
d.Sudoración facial y frente
e.Miosis y / ptosis
f.Agitación o intranquilidad
Hemicranea Continua
Indometacina
50 mg IM
25 mg tid , en 3-7 días 50 mg tid
Mejoría 1-2 días luego de dosis efectiva ( 150200 mg / día por tres días ).
Luego valorar dosis mínima efectiva ( 75 mg /
día )
Supositorios opción .
Cefalea nueva diaria persistente
Recuerdan el momento exacto de dolor .
Opresivo , bilateral , moderado , no aumenta
con la actividad física , sono o fotofobia pero
no ambas , de más de tres meses.
Cefalea primaria pre-existente 25 %
Sobreabuso de analgésicos 45 %
Si tiene carácterísticas de migraña ( NDPH-M )
peor pronóstico.
Siempre descartar :Sínd hipo o hipertensión
endocraneana ( MRI / PL )
Cefaleas autonómicas trigeminales
SUNCT
Hemicránea
paroxística
Cefalea en
Racimos
Mujer:Hombre
1:2
2:1
1:3
Duración
ataque (
promedio )
1 minuto
15 minutos
60 minutos
Frecuencia (
día )
30
11
1
indometacina
Verapamilo
Tratamiento de lamotrigina
elección
Tratamiento agudo farmacológico de la
migraña
Alternativas en tratamiento agudo
Antidopaminérgicos
metoclopramida/anti
psicóticos
Agonistas recept
serotonina
Triptanes
ANALGESICOS / ANTI-INFLAMATORIOS
ASPIRINA.
IBUPROFEN .
FLURBIPROFEN .
KETOPROFEN .
NAPROXEN .
DICLOFENACO .
PIROXICAM .
ACETAMINOFEN .
 CRISIS LEVE A MODERADA
Triptan
dosis
Vía
Sumatriptan
50,100 mg
vo
Elitriptan
40 mg
vo
Rizatriptan
10 mg
vo,sl
frovatriptan
2.5 mg
vo
Valproato de sodio
Dosis
 300 –500 mg en 100cc de solución salina a 20
mg / minuto
Ventajas
 No efectos cardiovasculares
 No interacción con triptanes o alcaloides de
ergotamina
 No sedación
 No dependencia o habituación
Corticoesteroides
En combinación para aumentar eficacia .
Dexamethasona IV o IM. ( Dosis tan altas como
10-20 mg IV a pasar en 10 minutos y luego 4 mg
c/6 horas ) [Saadah 1994) [Rapoport 1992,
Silberstein 1992).
Opiodes
En migraña con alodinia su uso se asocia a convertir al
no respondedor a los
paciente en un
triptanes y aines .( mecanismo no claro )
Indicado :
Estatus migrañoso
Embarazo
Medicamento
preventivo
%
respondedores
Menor a mayor
%
% ganancia
terapeútica
Menor a mayor
%
dosis
amitriptilina
- a 55.3
- a 21.3
100
propanolol
43-48
21-24
160
valproato
38-50
24-32
1000-1500
gabapentina
- a 46.4
- a 30.3
2400
topiramato
49-54
26-31.4
100
candesartan
- a 60
- a 40.4
16
% respondedores
Menor a mayor %
% ganancia
terapeútica
Menor a mayor %
dosis
- a 47.6
- a 33.3
300
Feverfew ( tanacetum - a 48
parthenium )
- a 24
18.75
Petasites hybridus
- a 45
- a 30
100
Riboflavina
- a 59
- a 44
400
Coenzima Q10
Indotest
Indometacina 75 mg/d/3d
 Si ineficacia, subir a 150mg/d/
 Si ineficacia, replantear diagnóstico
Hemicránea
paroxística
a.Lagrimeo y /o
inyección conjuntival
b.Congestión nasal y/o
rinorrea
c.Edema palpebral
d.Sudoración facial y
frente
e.Miosis y / ptosis
f.Agitación o
intranquilidad
Recomendaciones finales
Con una adecuada historia y exploración y (
rara vez estudios de imágenes ) se puede llegar
al Dx de los principales tipos de cefalea.
Recordar signos de alarma para estudios
complementarios.
La migraña a menudo se confunde con
sinusitis y lleva a un subdiagnóstico.
Tx agudo de más de dos días/ semana llevan
riesgo a cefalea por abuso de analgésicos
Recomendaciones
Considerar Tx preventivo .
Profilaxis hormonal en migraña menstrual que
no responda a tx estándar cíclico.
Migraña con aura evitar GO
Tx preventivo al menos por tres meses para
obtener eficacia y empezar a dosis bajas y
escalonar para mejor tolerancia
En migraña
Detonantes por comidas ( glutamato
monosodico , aspartame, quesos añejados ,
chocolate , cítricos ) y licor en la minoría.
Muchos se benefician : disminución stress,
hábitos regulares de comida y sueño más
ejercicios aeróbicos regulares.
Hacer un diario
El control completo puede no alcanzarse .
Siempre replantearse el diagnóstico
Trastorno de la presión intracraneal 10 % de
las cefaleas crónicas.
Hemicránea continua : considerar
indometacina
Cefalea cervicogénica : infiltración suboccipital
Trocleítis : infiltración de la troclea .