Download Síndrome de Dolor Regional Complejo

SDRC
Distrofia Simpática Refleja
Causalgia
Caso clínico de SDRC
 Silvia Campos Alanís
 Mujer de 46 años de edad de ocupación como
empleada domestica, acude al servicio de
anestesiología el viernes 8 de mayo del 2009.
 APNP: refiere no fumar ni beber alcohol
Caso Clínico
 Cirugías: intervenida quirúrgicamente por quiste
sinovial de la articulación radiocubital distal derecha
el 20 de diciembre del año 2007, inicia su
padecimiento actual en mayo del 2008.
 Fue tratada mediante terapia física durante un año en
Medicina del Deporte, sin resultados positivos.
Motivo de Consulta
 Dolor difuso en el dorso de la mano derecha, de inicio
insidioso, de calidad ardoroso, de moderado a intenso,
que se agrava con el movimiento y palpación, y se
atenúa con el reposo. El dolor estaba acompañado de
edema, calambres, disminución de la movilidad y
fuerza, además de atrofia muscular. Un año de
evolución.
 La paciente fue tratada mediante fármacos y terapias




usadas como tratamiento del dolor neuropatico como:
Lyrica (pregabalina) 75mg /12hr
Zaldiv (tramadol + paracetamol) 1/8hrs, en caso de dolor
intenso
Bloqueo del ganglio estrellado
Furamax (Calcio) 1 a la semana
SDRC
• Definición (IASP):
• Variedad de condiciones dolorosas de localización
regional, posteriores a una lesión, que presentan
predominio distal de síntomas anormales,
excediendo en magnitud y duración al curso
clínico esperado del incidente inicial,
ocasionando con frecuencia un deterioro motor
importante, con una progresión variable en el
tiempo.
Términos
Términos “Antiguos”
Términos “Actuales”
 Distrofia Simpática
 SDRC Tipo I
Refleja: “Dolor
mantenido por el
simpático”
 Dolor con hiperactividad
Simpática.
 Causalgia: Dolor urente
sin hiperactividad
simpática
 “Dolor independiente del
simpático”
 SDRC Tipo II
SDRC
 Epidemiología
 Edad media: 36-42 años
 Predominio femenino: 60-80%.
 Más frecuente la afectación de un solo miembro
 Sin predominio de:


Miembros inferiores : superiores
Izquierdo : derecho
SDRC
• Incidencia:
• 0,05%-35% de los síndromes dolorosos
– Según la población examinada y los criterios
diagnósticos empleados
• 20-35% Presentaran incapacidad
• 20-30% Recuperación funcional.
• Frecuencia:
•
SDRC-1>SDRC-2.
• Se presenta en 1 de cada 2000 traumatismos.
SDRC
• Clasificación:
• SDRC-1
– Trastorno neurológico crónico
– Después de una lesión menor
– Frecuente en brazos o piernas
• SDRC-2:
– Lesión nerviosa
• Independiente o dependiente del SN simpático
SDRC
 Factores predisponentes:
 Metabólicos
 Anomalías metabólicas, diabetes
 Tabaquismo
 Predisposición genética
 HLA-DR15, HLA-DQ1
 Psicológicos
 Ansioso-depresivos, emotivos, nerviosos e irritables.
SDRC
• Factores desencadenantes: no siempre se presentan.
• SDRC-I
• Traumático: fractura, esfuerzo o torcedura, postcirugía, lesión
•
•
•
•
•
por contusión o aplastamiento, esguinces articulares de tobillo y
muñeca, inmovilizaciones prolongadas.
Otros posibles: ACV e IM.
Iatrogénicos: reumatismo (hombro congelado, síndrome
hombro-mano)
Tx con fenobarbital, isoniacida, etionamida o yodo radiactivo.
SDRC-II
Lesión total o parcial de tronco periférico o sus ramas
principales.
Fisiopatología
 Actividad neuronal anormal
constante y mantenida
 Afecta todo el SN
 Teoría del círculo reflejo:
 La persistencia del dolor a
partir de una lesión
nerviosa periférica, produce
una desmielinización local
en las células de Schwann o
en sus propios axones.
Fisiopatología
• Circulación de
catecolaminas
• Activación de marcapasos
ectópicos
• Aumento de la descarga,
• Foco irritabilidad crónico;
Fisiopatología
• Cantidad anormal de impulsos
• Alteración de la excitabilidad de las neuronas
• Repuesta refleja de hiperactividad simpática y motora
• Favorece las condiciones periféricas para perpetuar el
dolor.
Fisiopatología
• Con componentes del SNC
• Mesencéfalo
• Tálamo
• Corteza
Fisiopatología
• Sensibilización central
• Sensibilización
persistente de neuronas
de amplio rango
dinámico.
•
las respuestas de las
neuronas del asta
posterior hasta 20 veces,
tanto en magnitud como
en duración
• Las respuestas persisten
aún después de
terminado el estímulo
periférico.
Sensibilización Central
 Contribuye a la
aparición de
alteraciones sensoriales
consecuencia de
lesiones periféricas
 Hiperalgesia secundaria
y alodinia
 En zonas alejadas de la
lesión causal
Fisiopatología
• Se originan alteraciones
funcionales extrínsecas
secundarios a la lesión
estructural
•
de la excitabilidad
neuronal
• Pérdida de la capacidad
codificadora de impulsos
nociceptivos
Fisiopatología
 Incapacidad de los sistemas
venoso y linfático
 Respuesta neurovegetativa
excesiva en intensidad y de
extensión prolongada
 Provoca acidosis local


Edema
Actividad intensa de los
fibrocitos (fibrosis).
Presentación Clínica
• Etapa 1 o Aguda(1-3
•
•
•
•
•
meses):
del crecimiento de las
uñas y el cabello
Dolor ascendente o
descendente en la
extremidad afectada
Ardor severo, alodinia,
hiperestesia
Enrojecimiento,
resequedad y
adelgazamiento de la piel
Edema
Presentación Clínica
 Etapa 2 o distrófica (3-6





meses):
del crecimiento del
cabello, uñas quebradizas
Cambios notables en la
textura y color de la piel
Diseminación del edema.
Rigidez en músculos y
articulaciones
Marcada alodinia e
hiperestesia
Presentación Clínica
• Etapa 3 o atrófica
•
•
•
•
•
(Cambios irreversibles):
Contracciones de
músculos y tendones
Movimiento limitado en la
extremidad
Dolor en toda la
extremidad
Desgaste muscular
La depresión o cambios en
el estado de ánimo
Síntomas SDRC
 Dolor:
 Síntoma Inicial del
síndrome
 Quemante ,difuso
 Agudo y espontáneo.
 Edema congestivo
 Aparición precoz,
 Blando.
 Cambios en temperatura
 Alteraciones vasomotoras
Síntomas
 Atrofia Muscular:
 Estadios muy
evolucionados de la
enfermedad
 Limitación de la
movilidad articular:
 Limitación de la cápsula
 Atrofia ósea:
 Osteoporosis en los
periodos de inmovilidad
SDRC Tipo I
 El dolor no se limita a
una distribución
metamérica, vascular, ni
radicular.
 Desproporcionado al
factor desencadenante
(como los son el origen
traumático y quirúrgico)
 Se le conoce también
como Distrofia
Simpática Refleja
SDRC Tipo II
 Las características del dolor son
más severas
 Dolor quemante y urente
 Alodinia e hiperestesia
 Lesión traumática, o iatrogénica de
un nervio periférico.
 El dolor se exacerba
 Estrés
 Tacto superficial
 Cambio de temperatura y de
posición.
 CAUSALGIA
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
 Artritis infecciosa.
 Osteoporosis.
 Artritis reumática.
 Enfermedad de
 Artropatía inflamatoria.
Dupuytren.
 Esclerodermia.
 Fascitis plantar.
 Coxitis.
 Osteonecrosis.
 Trombosis venosa.
 Arteriopatía periférica.
 Fracturas de estrés.
 Tumores óseos benignos
y malignos.
Técnicas Diagnósticas
 Historia Clínica
 Radiología:

de densidad de las
partes blandas por edema
importante,
 Osteoporosis en el sitio
afectado.
Resonancia Magnética Nuclear
 Grado de atrofia
muscular
 Detecta edema temprano
Gammagrafía ósea
 Aumento en la tasa
metabólica ósea
Teletermografía infrarroja
 Visualiza los cambios de
temperatura que se dan
en el SDRC.
 Hipotermia o
hipertermia de la región
afectada.
 “ Mapa térmico”
Electromiografía
 Uno de los métodos
diagnósticos básicos en
enfermedades
neurológicas.
 Grado y nivel de lesión
nerviosa.
Tratamiento
Multidisciplinario
 Rehabilitación
 Farmacoterapia
 Psicoterapia
 Bloqueo Simpático
 Técnicas Neuroquirúrgicas
Rehabilitación
 Fases tempranas
 Terapia física
 Prevención y Tratamiento de
SDRC-1
 Electroestimulación
 Ultrasonido
 Crioterapia
 Ejercitación Muscular
Isométrica. Aumento gradual
de ejercicio.
 En SDRC-2, no se procede con
estas opciones terapéuticas, ya
que la alodinia e hiperpatía
hace esto incompatible.
Rehabilitación
 Fase tardía
 Tratamiento de las alteraciones ya presentadas
 Termoterapia superficial y profunda
 Cinesiterapia
 Férulas
Farmacoterapia
 AINES: poco eficaces.
 Tramadol: 200-300 mg/día
 Antidepresivos Tricíclicos (amitriptilina): Dolor
Continuo
 Anticonvusivantes: Gabapentina, clonazepam (Dolor
Lancinante)
 Glucocorticoides: evita pérdida de hueso, se usa en
infiltraciones periarticulares.
 Calcitonina: Inhibe resorción osea
Farmacoterapia
 Vasodilatadores: Efecto analgésico en SDRC Tipo 1
 Beta Bloqueadores: Propranolol
 Alfa Bloqueadores: Clonidina
 Anestésicos Locales: Lidocaína
 Capsaicina
Bloqueos
 Bloqueo
 Con fentolamina
 Regional intravenoso
 Del ganglio estrellado
 Axilar perivascular
 Simpático lumbar
 Epidural
Bloqueos
Bloqueo Con Fentolamina:
• Agonista alfa-adrenérgico
competitivo
• Actua sobre los receptores
periféricos
• Se utiliza en SDRC-I
• Alivio de dolor transitorio
• Vía IV.
• Prueba diagnóstica
Bloqueos
Bloqueo regional
intravenoso:
 SDRC-I
 1. Liberación de
noradrenalina
 2. Evita recaptación de
noradrenalina a nivel de
membrana sináptica
 Guanetidina
Bloqueos Nerviosos
Bloqueo del Ganglio
Estrellado:
 Bloqueo del simpático
cervicobraquial
 Se realiza
exclusivamente con
anestésicos locales,
 Posibilidad de que el
fármaco se difunda
hacia la corteza
 Bupivacaína
Bloqueo de Ganglio Estrellado
 http://www.kellow.com/treatments/non-
surgical/stellate.php
Bloqueo Axilar Perivascular
 Una de las mejores




alternativas para el
tratamiento de SDRC-I en
extremidad superior.
Bloqueo continuo o
repetitivo de Plexo
Braquial
Catéter
Bloqueo analgésico sin
bloqueo motor, para que el
paciente realice su
rehabilitación.
Bupivacaína
Bloqueo Simpático Lumbar
 Bloqueo de cadena
simpática lumbar
paravertebral bajo la guía
de un amplificador de
imágenes
 Vasodilatación,
anhidrosis y aumento
térmico de la extremidad.
 Bloqueo de
extremidades
inferiores
Bloqueo Epidural
 Efecto prolongado de varias
semanas
 Catéter en espacio epidural
 Bupivacaína
TENS
 Estimulación eléctrica
transcutánea
 SDRC I y II
 Estimulación del cordón
posterior de la médula
mediante una onda eléctrica
de bajo voltaje
 Modifica el umbral al dolor,
mediante electrodos
(torácicos o cervicales, según
la extremidad a estimular).
SIMPATECTOMÍA
 SDRC I y II
 Pacientes que muestran
recidiva después de
bloqueo.
 Simpatectomía química
con fenol.
Administración Intradural Continua
 En casos que no responden a los tratamientos
convencionales.
 Morfina con bupivacaína
Psicoterapia
 Pacientes con SDRC
pueden desarrollar
depresión y ansiedad
 Aumenta la percepción
del dolor
 Dificulta la
rehabilitación.
 El tratamiento se basa en
técnicas de relajación
Medicina Alternativa
 Acupuntura:
 Insertar y manipular
agujas en sitios
específicos del cuerpo
 Aliviar el dolor
 Otros usos terapéuticos