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MIOPATIAS
Dr. Marco A. Reza Orozco
PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene
PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber
SUPERVISÓ: Dra. Pamela Vazquez
DEFINICIÓN


Enfermedad del musculo esquelético
Alteración de la estructura primaria o alteración en la función del
musculo.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Músculo
Músculo
Estriado
Músculo
Esquelético
Músculo
Cardiaco
Músculo
Liso
Músculo
Visceral
Guyton: textbook of Medical
Physiology, 11th ed.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Interrogatorio
 Antecedentes heredofamiliares, edad inicio, evolución

Exploración
 Contracción, relajación y reposo muscular. Fatiga.

Gabinete



Enzimas musculares
Electromiografía
Biopsia muscular


Síntomas Negativos:
Debilidad
 Proximal > distal
 Edad de presentación (década)
 Permanente vs intermitente
 Tiempo de evolución
 aguda (< 4 semanas)  miopatías inflamatorias
 Subaguda ( 4 – 8 semanas)
 Crónica ( > 8 semanas)  distrofias / congénitas
 Recaídas: monofásico vs polifásico
 Debilidad objetiva  síntoma más confiable

Síntomas positivos:
 Mialgia
 Episódicas (metabólicas)
 Constante (inflamatorias)
 No específico, es poco común

Calambre muscular
 Generalmente benigno
 EMG: descargas rápidas

Síntomas positivos:
 Mialgia
 Episódicas (metabólicas)
 Constante (inflamatorias)
 No específico, es poco común

Calambre muscular
 Generalmente benigno
 EMG: descargas rápidas

Contractura muscular
 Poco común
 Mayor duración que un calambre
 Paciente con deficiencia enzimática glagolítica
 EMG: silencio eléctrico

Miotonía
 Ausencia de relajación muscular después de una
contracción voluntaria
 Mejoran con el ejercicio repetido “calentamiento”
 Si empeoran con el ejercicio se denomina “paramiotonía”
 Empeoran con el frío
 Se debe a despolarizaciones repetitivas de la membrana
muscular
1.
Mm proximales de las extremidades



Es el más común
Poco específico
Puede involucrar a los mm flexores y extensores cervicales
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
2.
Mm distales en las extremidades superiores (mm
extensores) e inferiores (compartimento anterior y
posterior)


Más común se encuentra en neuropatías
Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal, titinopatía, zaspopatía y
miositis por cuerpos de inclusión
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
3.
Debilidad proximal superior de los músculos periescapulares y de
las extremidades inferiores del compartimento anterior
(escapulo-peroneal)


Al asociarse con debilidad facial  distrofia fascio-escapulo-humeral
Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss,
deficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitas
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
4.
MsTs (distal)  muñecas y dedos flexores; MsPs
(proximal)  cuadriceps


Patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión
La debilidad es asimétrica (poco común)
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
5.
Mm óculo-faríngeos
Ptosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea  distrofia
oculofaringea
Ptosis + oftalmoplegia sin alteración faringea prominente  miopatía
mitocondrial
Ptosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea  distrofia
miotónica
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
6.
Mm extensores del cuello



“dropped head syndrome”
Compartido por: ELA y MG
Concomitante con 1er patrón
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Antecedentes Familiares

Patrones de herencia AD, AR, ARLX y vertical materno
(mitocondrial)
IDENTIFICAR UN
PATRÓN HEREDITARIO
AYUDA AL
DIAGNÓSTICO Y EN EL
CONSEJO GENÉTICO
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA




Graduar la fuerza muscular por grupos y bilateralmente
Sentado  extensión de la rodilla y flexión de cadera
Posición prona  flexión de la rodilla
Decubito lateral  abducción de la rodilla
Medical Research Council of Great Britain (MRC) grading scale:
5 – Normal
4 – Movimiento activo contra la gravedad y la resistencia
3 – Movimiento activo contra la gravedad
2 – Movimiento activo sólo si se elimina la gravedad
1 – Se aprecia la contracción
0 – No hay contracción
Medical Research Council. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System.
Memorandum no. 45. London, Her Majesty's Stationery Office, 1981.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Observar desempeño de las actividades de la vida diaria




Sonrisa horizontal  debilidad facial baja
Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente  debilidad facial
alta
Ptosis
Voz nasal  debilidad palatina
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

MARCHA




marcha miopática “de pato” con hiperlordosis (debilidad pélvica)
Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas (debilidad distal)
Levantarse de una silla o del piso (Signo de Gowers)
Subir escaleras
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Rigidez muscular


probar la incapacidad para relajar el puño
Percutir músculos con martillo de reflejos  contracción persistente
(región tenar y muñeca; grupo de músculos extensores de los dedos)
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

LABORATORIO

ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR

CPK





Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo cardiaco); BB
(cerebro)
Su ausencia no excluye miopatía
Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares
Es el marcador más sensible de enfermedad muscular
AST, ALT, DHL


Elevadas en alteraciones hepáticas
Su elevación obliga a medir la GGT y CPK
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

En reposo.
 Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe contracción
es patológico.
 Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva.

En esfuerzo,
 potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200 microV a 2
mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos).

Miopatía:
 Actividad espontánea en reposo.
 Baja amplitud, voltaje
Aminoff, M. Clinical electromyography. In: Electrodiagnosis in
Clinical Neurology, Elsevier, Philadelphia 2005. p.233.



Síntoma cardinal miopatías:
 Debilidad muscular.
Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular:
 Fatigabilidad.
Diferencia con alt neurogénica:
 Alt sensibilidad.
 Topografía déficit motor.
 Reflejos osteotendíneos.
 Fasciculaciones.
 Reflejo ideomuscular disminuido.



Se utiliza para tener el diagnóstico
Músculo moderadamente débil, no severamente (< 3/5)
Miopático vs neuropático
 Neuropático  atrofia por denervación con fibras angulares
pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras
histoquímicamente iguales
 Miopático  núcleo central, hipertrofia de células pequeñas y
grandes, degeneración y regeneración de fibras
 M Inflamatorio  células inflamatorias mononucleares en
endomisio y perimisio
 M mitocondrial  fibras rojas rasgadas en la tinción de
Gomori

Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e inmunológicas
específicas para establecer el diagnóstico

Prueba de ejercicio del antebrazo
 Sospecha de miopatía metabólica que involucra la vía
enzímpatica de la glucólisis
 Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles séricos de
lactato y amonio
 Deficiencia de fosforilasa  sin elevación de lactato

Análisis de orina
 Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos)
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Microscopía electrónica
 Evalúa los componentes ultraestructurales
 No se requiere para hacer un diagnóstico patológico
 Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones en las
microscopía de luz:
 Miopatías congénitas y mitocondriales

Genética molecular
 Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los portadores
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
MIOPATIAS
Clasificación
Miopatías
hereditarias
Distrofias
musculares
Monotonías y
canalopatías
Miopatía
congénitas
Miopatías
metabólicas
MIOPATIAS
Clasificación
Miopatías
adquiridas
Miopatías
inflamatori
as
Miopatías asociadas
a enfermedades
sistémicas
Miopatías
endocrinas
Miopatías inducidas
por drogas
MIOPATIAS CONGENITAS

M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que
se caracterizan por su comienzo congénito, curso
generalmente benigno y presencia de rasgos
morfológicos característicos.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794
Clasificacion modificada



1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular:
a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma X
b) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%)
2- Miopatías con anormalidades nucleares:
a) Miopatías centronucleares (14%)
3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y
citoesqueléticas:
a) Miopatías concores :
- Enfermedad con concores centrales(16%)
- Enfermedad con múltiples minicores (10%)
b) Miopatía nemalínica. (20%)

Comparten muchas características clínicas y patológicas, con
severidad variable.

Inicio precoz.

Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y
partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco
efectiva. Incapacidad para alimentarse.
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
Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad,
infecciones respiratorias frecuentes.

Patrón difuso, predominio proximal.

Niños pequeños y delgados.
Paresia facial, voz nasal. Raro
disfagia.


Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794






CK suele ser normal o solo ligeramente elevado.
EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o
irritabilidad.
No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular.
A veces la Bp muestra carácter distrófico como aumento de tejido
conectivo endomisial.
Suele ser necesario más de una biopsia.
Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el diagnóstico. Sí
ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina.
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MIOPATIAS MITOCONDRIALES
Abordaje diagnostico







Determinación del acido láctico
Enzimas musculares
EMG
Biopsia muscular
Microscopia electrónica
Neuroimágenes
Estudio molecular
Biopsia muscular
La fibras rojo rasgadas son caracteristicas
(tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio morfologico
secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa.


Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen
rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias.

Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica
RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales
(NARP y MILS)

Oftalmoplejia externa progresiva.

Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de
stroke-like (MELAS).

Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS).

Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE).

Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia
(SANDO)
MIOPATIAS INFLAMATORIAS
Dermatomiosistis
Polimiositis
Miositis en cuerpos de inclusion
Miopatias inflamatorias

Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por
inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y
debilidad clínica.

Existen dos categorías de miopatías.
 Idiopática.
 Infecciosa.
Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128
DIAGNÓSTICO /
CLASIFICACIÓN
1. Debilidad muscular (simétrica/proximal)
2. Incremento sérico de un componente muscular
intracelular como enzimas (CPK) o mioglobina
3. EMG con anormlidades
4. Inflamación en la biopsia de músculo
N Engl J Med 1975; 292(7):344– 7
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:
Diagnóstico = 4 elementos
Probable = 3 elementos
Posible = 2 elementos
Dermatomiositis



Cualquier edad
M>H
Alteración microangiopatica mediada humoralmente.

Depósitos vasculares de IgM, C3 que inducen un evento
inmunológico primario, es la generación de Ac anti antígenos de la
pared vascular los cuales evolucionan a daño isquémico de la fibra
muscular.

Su evolucion es de semanas a meses. Agudo (días) o progresivo.
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Dermatomiositis




Afección motora:
 La debilidad puede ser precedida meses antes de:
 Fatiga, dolor y contractura muscular, disminución de la
actividad y síndrome febril.
Debilidad:
 Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica.
 Dificultad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras.
 Predomina la debilidad proximal
Disfagia (33%),
Afección cutánea.
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Dermatomiositis




Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo
de Gottren).
Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre
hombros y espalda (signo del chal).
En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en
adultos no.
Estas lesiones son dolorosas.
Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis
amiopática.

Evaluación incluye:
 Pruebas musculares.
 Electrocardiograma.
 Biopsia de músculo.

Creatinin cinasa (CPK), marcador más seguro, sensible y específico
de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los pacientes.
Niveles sobre 50 veces el valor normal.
Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.

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







Aldolasa.
Mioglobina.
Lactato deshidrogenasa.
Aspartato aminotransferasa.
Alanina aminotransferasa
Elevados, pero
No aportan mayor
información.
ANA + en 25 a 50%.
Ac miositis específicos están asociados a HLA (limitados en
clínica).
Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad intersticial pulmonar.
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Electromiografia

Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos
leves.
 Aumento de la actividad espontánea.
 Potenciales de fibrilación.
 Positive sharp waves.
 Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o complejos
repetitivos.
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Polimiositis

Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es dentro de un
“síndrome de overlap”.

Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de
semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal
simétrico.

Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enfermedad intersticial
pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%.

Músculo cardíaco puede estar comprometido.
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




CK sérica elevada 50 veces el valor normal.
ANA + en 30%.
Ac miositis específicos +.
Ac anti Jo – 1 en 20%.
EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón
miopático de actividad espontánea aumentada,
unidades motoras polifásicas pequeñas y
reclutamiento temprano.
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DISTROFIAS MUSCULARES

Son miopatías genéticamente determinadas, usualmente
causadas por un disturbio en la síntesis de una proteína
estructural específica.

Entidades que afectan principalmente al músculo estriado y que
tienen en común un patrón distròfico de necrosis- regeneración
característico en la biopsia muscular.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816

La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades
que involucran a las llamadas proteínas estructurales.

Componentes del cito esqueleto de la fibra muscular y del
sarcolema:
 Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina.
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TIPO
Duchenne
Becker
EDAD DE INICIO
CUADRO CLÍNICO
OTROS ÓRGANOS
IMPLICADOS
< 5 AÑOS
1.
DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA
2. INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR DESPUÉS DE LOS 12
AÑOS
3. CIFOESCOLIOSIS PROGRESIVA
4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA – 3RA DÉCADA
DE LA VIDA
CARDIOMIOPATÍA
RETRASO MENTAL
5 A LOS 25 AÑOS
1.DEBILIDAD
PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA
DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS
3.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS DE LA 4TA DÉCADA
CARDIOMIOPATIA
2.CAMINA
EmeryDreifuss
NIÑEZ – ADULTOS
CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO; DEBILDIAD
PERINEAL
CARDIOMIOPATIA
Limb-Girdle
NIÑEZ – ADULTOS
DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS Y DE LA
CINTURA PÉLVICA
CARDIOMIOPATIA
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TIPO
EDAD DE INICIO
CUADRO CLÍNICO
OTROS ÓRGANOS
IMPLICADOS
CONGÉNITO
AL NACIMINETO O EN LOS 1ROS
MESES
HIPOTONÍA, CONTRACTURAS
ANORMALIDADES SNC
Y OFTÁLMICAS
PROGRESIÓN A FALLA RESPIRATORIA
FASCIO-ESCÁPULOHUMERAL
< 20 AÑOS
DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE
LOS MÚSCULOS FACIALES, CINTURA
ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES
SORDERA
OCULOFARÍNGEO
5TA O 6TA DÉCADA
DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE
LOS MÚSCULOS EXTRA-OCULARES,
FARÍNGEOS Y DE LAS EXTREMIDADES
______
MIOTÓNICA
2DA DÉCADA
DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE
LOS MÚSCULOS FACIALES, CINTURA
ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES
DEFECTOS DE LA
CONDUCCIÓN
CARDIACA;
ALTERACIONES
MENTALES;
CATARATAS; ATROFIA
GONADAL
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y
BECKER





Distrofia de Duchenne:
Enfermedad de herencia recesiva ligada al
cromosoma X.
Dicho gen codifica la producciòn de distrofina.
En la distrofia de Duchenne hay total carencia
de distrofina.
Frecuencia: de 1:3.500.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816
DISTROFIA DE DUCHENNE Y
BECKER

Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor
(40%), marcha anormal (30%), transtorno del
lenguaje y el habla (8%).

Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy
precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia
temprana.

Los signos caracterìsticos son: Debilidad de
musculatura
escàpulo-pèlvica,
hipertrofia
o
seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores
del cuello.
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y
BECKER

CI lìmite y ràpida progresiòn.

Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana, escoliosis y pèrdida de
la ambulaciòn antes de los trece años.

Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo
es positivo.

La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dècada.

La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatìa
dilatada refractaria a tratamiento.
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MANIOBRA DE GOWERS
DISTROFIA DE DUCHENNE Y
BECKER





Estudios:
CK elevada: Hasta 10.000 mu/ml.
Estudios de conducciòn nerviosa: Normales.
EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilaciòn, ondas
positivas y descargas de alta frecuencia.
Patròn voluntario està compuesto por unidades motoras en
general polifàsicas, breves y de baja amplitud.
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y
BECKER

Biopsia muscular: Muestra un patròn distròfico con
intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraìdas,
diferentes grados de necrosis.

Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western
Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina.
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DISTROFIA DUCHENNE
MICROSCOPÌA
DISTROFIA DE DUCHENNE Y
BECKER





DISTROFIA DE BECKER:
Frecuencia: 1:18.450 varones.
Sintomatologìa: Se inicia generalmente a
los 5-15 años de edad, aunque los casos màs
leves son de presentaciòn màs tardìa.
Patròn de debilidad muscular similar a la de
Duchenne.
Con frecuencia existe intolerancia al
ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones
calambres.
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y
BECKER

La clìnica es menos grave que en la forma
Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn
unos 16 años despuès del comienzo de la
enfermedad o incluso màs tardiamente.

No es infrecuente la afectaciòn cardiaca,
generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada.

EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma
Duchenne.
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DISTROFIA OCULO-FARINGEA
MIOPATIAS INDUCIDAS POR
FARMACOS
Miopatías inducidas por
medicamentos




¿ Incidencia ?
Se cuenta dentro de las principales causas de mipatías
Cuadro varíable:
 mialgia leve  miopatía crónica + debilidad severa
> 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis
Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov;20(4):1017-32

Mecanismos:
 Toxicidad directa
 EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y
colchicina

Inflamación inducida inmunológicamente
 D-penicilamina

Daño muscular indirecto
 Isquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios y EtOH
 Hipokalemia (diuréticos)
 Estados hiperkinéticos (EtOH)
 Distonías (fenotiazinas)
Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56