Download Sistema de Protección Social en Salud Seguro Popular

“Marco Legal, financiamiento y
Operación del Seguro Popular”
Samuel Vilchis Fuerte
Agosto 2014
Introducción
El SPSS cumple la función de proporcionar protección
financiera, en términos de salud, a las personas sin
derechohabiencia a las instituciones públicas de seguridad
social.
El SPSS busca disminuir el gasto de bolsillo que realizan
las familias en el momento de recibir atención médica y
que se garantice que tendrá la atención a sus
padecimientos de inicio incluyendo los medicamentos,
insumos y auxiliares de diagnóstico necesarios.
Catálogos de Servicios
SISTEMA DE PROTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD
FPGC
Sistema
Postevento
CAUSES
Sistema
Capitado
SMSXXI
Sistema
Capitado
Sistema
Postevento
• Se considerarán gastos catastróficos a los que se derivan de
aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el
Consejo de Salubridad General, que satisfagan las necesidades de
salud mediante la combinación de intervenciones de tipo preventivo,
diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios
explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con
base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a
normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un
alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el
nivel o frecuencia con la que ocurren.
Ley General de Salud, Artículo 77 bis 29
• Para la determinación de los servicios esenciales del
Sistema, la Comisión seleccionará las intervenciones
respectivas, por tipo de establecimiento para la
atención médica, de manera que progresivamente se
incrementen…
• Incluir las acciones de prevención y promoción de la
salud durante la línea de vida, así como las
correspondientes a diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, vinculadas con las necesidades de
salud…
• Para facilitar que el proceso de priorización se realice
atendiendo a criterios de aceptabilidad social, la
Comisión promoverá la participación e incorporará las
opiniones de los profesionales del Sistema Nacional de
Salud…
Reglamento para la Ley General de Salud en Materia de
Protección Social en Salud, Artículo 9
Legislación aplicada la operación
Catálogo Universal de Servicios de Salud
(CAUSES)
• Incluye 27 intervenciones dirigidas a los servicios de
detección oportuna y prevención de enfermedades;
• De una u otro forma estas intervenciones se
interrelacionan con los padecimientos que pueden
derivar en un gasto catastrófico.
ACCIONES PREVENTIVAS PARA
ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO
ACCIONES PREVENTIVAS PARA LA
MUJER 20 A 59 AÑOS
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
ACCIONES PREVENTIVAS PARA EL
HOMBRE DE 20 A 59 AÑOS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
CONDILOMAS
EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA
MUJERES DE 40 A 59 AÑOS
PROSTATECTOMÍA ABIERTA Y
TRANSURETRAL
EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA
HOMBRES DE 40 A 59 AÑOS
ESCISIÓN DE PAPILOMA FARÍNGEO
JUVENIL
ACCIONES PREVENTIVAS PARA EL
ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS EN
ADELANTE
OTRAS ACCIONES DE PROMOCIÓN A
LA SALUD Y PREVENCIÓN DE
RIESGOS
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
TRASTORNOS DE LA MAMA
EXTIRPACIÓN DE LESIÓN
CANCEROSA DE PIEL (NO INCLUYE
MELANOMA)
EXTIRPACIÓN DE TUMOR BENIGNO
EN TEJIDOS BLANDOS
Todas estas intervenciones en mayor o
menor grado contienen algún
procedimiento de diagnóstico oportuno y
la indicación de que en caso de ser un
proceso relacionado con malignidad se
deriven a su respectivo tratamiento por el
Fondo de Protección Contra Gastos
Catastróficos.
Catálogo Universal de Servicios de Salud
(CAUSES) 2014
Intervenciones que cubre el Fondo
de Protección
contra Gastos Catastróficos
2006
5.Leucemia Mieloblástica Aguda
6.Astrocitoma
2004 – 2005
7.Neuroblastoma
1.Leucemia Linfoblástica Aguda < 18 años
8.Sarcoma de partes blandas
2.Cáncer Cérvico Uterino
9.Tumor de Wilms
3.VIH/SIDA (Antirretrovitrales)
10.Linfoma No Hodgkin
4.Cuidados Intensivos Neonatales
(Prematurez, Sepsis e Insuficiencia
Respiratoria)
11.Enfermedad de Hodgkin
12.Retinoblastoma
13.Meduloblastoma
14.Osteosarcoma
15.Trasplante de Médula Ósea
16.Cataratas (Todas las edades)
2007
17.Cáncer de Mama
18.Malformaciones
congénitas
cardiacas
26.Extrofia vesical
24.Atresia anal
19.Atresia de esófago
25.Hipoplasia/displasia
renal
20.Onfalocele
26.Uréter retrocavo
21.Gastrosquisis
27.Meatos ectópicos
22.Atresia/estenosis duodenal
28.Estenosis ureteral
23.Atresia intestinal
29.Ureterocele
27.Hipospadias/
Epispadias
28.Estenosis uretral
29.Estenosis del meato
uretral
30.Espina Bífida
31.Catarata Congénita
2008 “Todos los Niños Todos los
Cánceres
36.Tumores del Sistema Nervioso Central
36.Leucemias Crónicas
37.Ependimoma
37.Síndromes preleucemicos
38.Otros tumores del SNC
38.Hepatoblastoma
39.Tumores Renales
39.Hepatocarcinoma
40.Otros tumores renales
40.Sarcoma de Ewing
36.Tumores Gonadales
37.Tumores Extragonadales
38.Carcinomas diversos*
39.Histiocitosis
2011
50. Trasplante de Cornea (Todas las
Edades)
51. Infarto Agudo del Miocardio (< de 60
años)
52. Cáncer de Próstata
53. Linfoma No Hodgkin
54. Cáncer de Testículo
55. Trasplante de Médula Ósea
56. Hemofilia
57. Enfermedades Lisosomales
2012
58.Trasplante Renal (< de 18 años)
59. Hepatitis Viral Tipo C
60. Cáncer de Ovario –Germinal
61.Cáncer de Colon
Exclusión de cataratas del FPGC
• Gasto en salud de intervenciones relacionadas con el gasto
catastrófico y Cáncer entre 2012 y 2013
Patología/Grupo
Monto acumulado en 2 años
CÁNCER DE MAMA
$2,559,630,465.00
CÁNCER INFANTIL
$523,383,871.00
LINFOMA NO HODGKIN
$312,882,237.00
ANTICUERPOS MONOCLONALES
$256,054,589.00
CÁNCER CÉRVICO UTERINO
$167,477,622.00
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
$92,133,613.00
CÁNCER DE TESTÍCULO
$72,542,300.00
CÁNCER DE PRÓSTATA
$29,544,929.00
Fuente: Informe de Resultados del Sistema de Protección Social en Salud 2012 y 2013
Unidades y Servicios Acreditados
FPGC
• Artículo 77 bis 36.- Los beneficiarios del Sistema de Protección Social
en Salud tienen derecho a recibir bajo ningún tipo de discriminación
los servicios de salud, los medicamentos y los insumos esenciales
requeridos para el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos,
en las unidades médicas de la administración pública, tanto federal
como local, acreditados de su elección de los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud.
Patología
Unidades acreditadas
TOTAL
709
CÁNCER DE MAMA
54
CÁNCER INFANTIL y LLA
150
LINFOMA NO HODGKIN
21
CÁNCER CÉRVICO UTERINO
54
CÁNCER DE TESTÍCULO
26
CÁNCER DE PRÓSTATA
23
Fuente: Informe de Resultados del Sistema de Protección Social en Salud 2012 y 2013
Transito del paciente
Sospecha
Diagnóstico
Confirmación
Diagnóstica
Determinación
del Tratamiento
Reembolso
Desenlace
Continuidad de
la Atención
Ingreso al
SIGGC
Faltantes, Retos y Caminos a
seguir
• Falta actualizar los Protocolos técnicos de los padecimientos que
ocasionan Gasto Catastrófico
• Actualización de protocolos en todas sus etapas de tratamiento (La última
actualización de protocolos es de 2011);
• Falta la inclusión de medicamentos en distintas líneas opciones e
indicaciones de tratamiento entre ellos el Bevacizumab, Pertuzumab,
Trastuzumab-Emtansina (Quimioterapia Selectiva), Palbociclib,
hidralazina-Ac Valproico, Sunitinib, Axitinib, Abiraterona, entre otros no
menos necesarios;
• Inclusión verdadera de los cuidados paliativos y los
medicamentos necesarios;
• Actualización de los tabuladores para el pago de atenciones.
Retos
• Inclusión de patologías faltantes al
FPGC relacionadas con Cáncer
• Ca Pulmonar;
• Ampliación de la cobertura para el
Cáncer de Ovario (Epitelial);
• Melanoma;
• Ca de Páncreas;
• Leucemias en Adultos;
• Ca Renal en Adultos;
• Ca de Vejiga;
• Entre otros.
• Libertad de prescripción médica
• Asesoramiento para el paciente
(administrativo)
La Economía de la Salud no es pagar el precio mas bajo, es
cubrir lo que el paciente requiere, con la mejor tecnología y que
ofrezca las mejores condiciones al paciente, generando ahorros
a las instituciones, sean éstas, publicas o privadas.
SVF
Gracias
Samuel Vilchis Fuerte
sam_vilchis@yahoo.com.mx
5525407135